RETRAITE de RÉVERSION

La CPS avec vous toute la vie Caisse de Prévoyance Sociale Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service retraite RETRAITE de RÉVERSION Zone réservée à la CPs nni nom prénom date de depôt du dossier date de liquidation du dossier récépissé de dépôt envoyé le................ Pournouscontacter: vous désirez des informations complémentaires, vous souhaitez nous rencontrer, appelez-nous au 0508 41 15 72 écrivez-nous : retraites@secuspm.com le numéro du service retraite 0508 41 15 72 Pour envoyer un fax, composer le 0508 41 92 27 du lundi au jeudi de 8h30 à12h & de 13h30 à 16h30 vendredi de 8h30à 12h & de 13h30 à 16h

Nos conseillers retraite sont là pour vous aider Justicatifsàjoindre r.i.b copie du livret de famille extrait d acte de naissance copie de la notification de réversion d un autre régime, s il y a lieu Sans ces documents, nous ne pourrons pas liquider votre dossier. I

Demande de retraite de réversion salarié du régime général, salarié et non salarié agricole (Msa), artisan et commerçant (rsi), professionnel libéral (CnavPl), ministre des cultes et religieux (CavnIMaC). Notice:Quelquesinformationspratiques Votreconjointouex-conjointdécédéavaitexercéuneactivitésalariée,agricole,libérale,artisanaleet/ou commercialeouculturelle. Vouspouvezobtenir,aveccetteseuledemande,votreretraitederéversionauprèsdu: Régimegénéraldessalariés, Régimedessalariésetnonsalariésagricoles(MSA), Régimesocialdesindépendants(RSI)quiregroupelesrégimesderetraitedesartisans,desindustriels etdescommerçants(anciennementavaetorganic), Régimedebaseavecdesprofessionslibéralessaufavocats(CARCDSF,CARMF,CARPIMKO,CARPV, CAVAMAC,CAVEC,CAVOM,CAVP,CIPAV,CRN,IRCEC), Régimedescultes(CAVIMAC). un seul régime à contacter : votre demande doit être remise de préférence à la caisse du régime de dernière activité de votre conjoint. toutefois, vous pouvez la déposer auprès de l un des autres régimes indiqués ci-dessus au(x)quel(s) votre conjoint a cotisé. si vous ne souhaitez pas vous déplacer, envoyez-nous votre demande complétée, signée et accompagnée des pièces à joindre. Important: cette demande ne vous permet pas d obtenir la retraite de réversion auprès d autres régimes que ceux indiqués ci-dessus, notamment les régimes spéciaux, le régime des avocats, les régimes de retraites complémentaires de salariés, les régimes de retraites complémentaires des professions libérales. Voustrouverezdanscedossiercedontvousavezbesoinpourfairevotredemandederetraitederéversion: une demande de retraite de réversion à compléter, une déclaration de ressources, des informations ci-après sur les conditions à remplir pour y avoir droit, la liste des pièces justificatives à joindre. Vousavezdroitàuneretraitederéversionauxconditionssuivantes: vous avez été marié(e) avec la personne décédée (la vie maritale et le pacs ne permettent pas d obtenir une retraite de réversion), vous avez au moins 55 ans. vous disposez de ressources ne dépassant pas un plafond autorisé. À titre indicatif, en 2011, ce plafond est fixé annuellement à : 18 720,00, si vous vivez seul(e), 29 952,00, si vous vivez en couple. Vousdevezfixerlepointdedépartdevotreretraitederéversion. si vous faites votre demande dans les 12 mois suivant le décès : le point de départ de votre retraite de réversion peut être fixé au 1 er jour du mois suivant le décès et, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant vos 55 ans. si vous faites votre demande au-delà des 12 mois suivant le décès : le point de départ de votre retraite de réversion peut être fixé au 1 er jour du mois suivant le dépôt de votre demande et, au plus tôt, au 1er jour du mois suivant vos 55 ans. Important: si vous ne fixez pas le point de départ, votre retraite de réversion prendra effet au plus tôt au 1 er jour du mois suivant le dépôt de votre demande. II

Demande de retraite de réversion salarié du régime général, salarié et non salarié agricole (Msa), artisan et commerçant (rsi), professionnel libéral (CnavPl), ministre des cultes et religieux (CavnIMaC). Quellessontlesressourcesquevousdevezdéclarer? Vousvivezseul(e) : vous devez déclarer vos ressources en france et/ou à l étranger. Vousvivezencouple (suite à remariage, pacs, concubinage) : vous devez également déclarer les ressources de votre conjoint actuel ou concubin ou partenaire pacs perçues en france et/ou à l étranger car nous retenons les ressources du ménage. en règle générale, vos ressources seront examinées pour les 3 mois que vous déclarez. toutefois, si cet examen aboutit au rejet de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période de 12 mois. Important: certainesressourcesd originefrançaiseouétrangèrenesontpasàdéclarer, notamment : Pourvous-mêmeetvotreconjointactuel(ouconcubinoupartenairePACS) : l allocation de veuvage la pension d invalidité de veuf ou de veuve la pension de veuve de guerre les rentes de réversions des contrats madelin et les rentes de survie des régimes complémentaires d invalidité décès les retraites de réversion complémentaire associées au régime général, agricole, rsi (régime social des indépendants), aux régimes des professions libérales (sauf avocats) et au régime des cultes. Deplus,pourvous-même : les majorations pour enfants rattachées à vos retraites personnelles du régime général, du régime agricole, du rsi (régimes social des indépendants), du régime des cultes. Concernantvotreconjointdécédé,sontexclus : ses revenus d activité, de remplacement et ses retraites d origine française ou étrangère, l ensemble de ses biens mobiliers et immobiliers (ex : assurance-vie/décès). Vousnedevezpasindiquerlesbiensissusdelacommunautésuiteaudécès. Sontàdéclarerles: 1et2 salaires,gainsassimilésetrevenusprofessionnelsnonsalariaux, remarque : à partir de 55 ans, vos revenus d activité feront l objet d un abattement de 30% par nos soins. 3et4 revenusderemplacement : indemnités versées par la caisse d assurance maladie ou pôle emploi. 5 retraitesderéversionetretraitesderéversioncomplémentaires autres que celles à exclure (voir point «important» ci-dessus). dans tous les cas, veuillez nous préciser le nom du conjoint décédé vous donnant droit à retraite de réversion. 6 pensions,retraites,rentesetretraitescomplémentaires personnelles tous régimes. ainsi que les prestations diverses telles que les pensions d invalidité, les rentes d accident du travail, les rentes d ascendant, etc 7 allocations: l allocation spéciale, le revenu de solidarité active (rsa) ou le revenu minimum d insertion (rmi), l allocation amiante, l allocation aux adultes handicapés, etc 8 autresrevenus, tels que : prestations compensatoires suite à divorce, rentes viagères obtenues à titre personnel issues d un contrat d assurance vie ou d une vente en viager, revenus de la mise en gérance d un commerce ou d un fonds artisanal, avantages en nature (si ces avantages en nature vous sont versés sous la forme d une indemnité compensatrice, précisez son montant), etc 9et11 biensimmobiliers, ce sont notamment les maisons,appartements,immeublesetterrains (y compris ceux mis en location) dont vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire pacs) êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation, à l exclusion de votre habitation principale et des bâtiments exploitation agricole. - si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale du bien, votre part et/ou celle de votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire pacs). - si vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire pacs) êtes commerçant(s) ou artisan(s) ou exploitant(s) agricole(s) en activité ou si le commerce/l entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur des murs. 10et11 biensmobiliers dont vous et/ou votre conjoint actuel (ou concubin ou partenaire pacs) êtes propriétaires ou avez l usufruit ou avez fait donation. ce sont principalement des placements d argents, d actions ou d avoirs tels que les sicav, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ attribuées à certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente d un bien, etc III

Demande de retraite de réversion salarié du régime général, salarié et non salarié agricole (Msa), artisan et commerçant (rsi), professionnel libéral (CnavPl), ministre des cultes et religieux (CavnIMaC). Justificatifsàjoindre Danstouslescas,vousdevezfournir: Unrelevébancaire(RIB)oudecaissed épargne(rice) Unephotocopiedel actededécèsdevotreconjoint(e)ouex-conjoint(e)décédé(e), comportantlesmentionsmarginales Une photocopie de votre dernier avis d impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage,unephotocopiedudernieravisd impôtdevotreconcubin. Enfonctiondevotresituation Si vous êtes de nationalité française, ou ressortissant(e) de l Union européenne, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse Si vous êtes d une nationalité étrangère vous devez présenter l original ou fournir une photocopie de : Votre carte d identité, ou passeport, ou toute autre pièce justificative d état civil et de nationalité Toute pièce justifiant de votre état civil et de la régularité de votre séjour, en cours de validité : titre de séjour ou récépissé de votre demande Si vous êtes veuf(ve), divorcé(e), séparé(e), remarié(e) Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé des enfants Pour les enfants recueillis Votre livret de famille tenu à jour ou un jugement de séparation ou une attestation d enregistrement d un pacte civil de solidarité Votre livret de famille tenu à jour ou extrait d acte de naissance des enfants La décision de justice vous confiant le ou les enfants Pournouscontacter: vous désirez des informations complémentaires, vous souhaitez nous rencontrer, APPELEZ-NOUSau0508411572 IV

Demande de retraite de réversion salarié du régime général, salarié et non salarié agricole (Msa), artisan et commerçant (rsi), professionnel libéral (CnavPl), ministre des cultes et religieux (CavnIMaC). ❶RENSEIGNEMENtSD étatcivil 1.1DEMANDEUR vous même Madame Monsieur Votrenom(de naissance). Votrenomd épouse(s il y a lieu)... Sivousportezunautrenom,indiquezle... Vosprénoms(soulignez votre prénom courant)... Votredatedenaissance Votrenationalité... Communedenaissance... Département... Pays... téléphone email... Votreadresse... BP... CodePostalCommune... Pays... Votren desécuritésociale votre situation de famille actuelle Veuf(ve)le Séparé(e)le Divorcé(e)le Votreconjoint(e)estporté(e)disparu(e)depuisle Vousêtesremarié(e)depuisle VousavezconcluunPACSdepuisle votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e), décédé(e) ou disparu(e) cette rubrique concerne : votreconjoint(e)décédé(e) > sivousêtesveuf(ve) votreex-conjoint(e)décédé(e) > sivousêtesdivorcé(e)ouremarié(e) Sonnom(de naissance)... Sonnomd épouse... Sesprénoms(soulignez son prénom courant)... Sadatedenaissance Sanationalité... Communedenaissance... (indiquez l arrondissement pour paris, lyon ou marseille) Département... Pays... DatedemariageSadatededécèsoudedisparition Sonn desécuritésociale 1

Demande de retraite de réversion salarié du régime général, salarié et non salarié agricole (Msa), artisan et commerçant (rsi), professionnel libéral (CnavPl), ministre des cultes et religieux (CavnIMaC). ❶RENSEIGNEMENtSD étatcivil 1.1DEMANDEUR vos enfants et ceux que vous avez élevés mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux de votre conjoint ou de votre (ou vos) précédent(s) conjoint(s), les enfants recueillis, adoptés, y compris les enfants morts-nés ou décédés. Période durant laquelle vous avez élevé l enfant Nom de naissance* Prénom Lien de parenté Date de naissance Date de décès Date de naissance, d adoption ou de prise en charge Date de fin de prise en charge ou au plus tard date du 16 ème anniversaire vous avez actuellement des enfants À charge une majoration peut vous être versée sous certaines conditions. Nom de naissance de l enfant Prénom Percevez-vousdesprestations d orphelinserviesparun régimederetraitedebase? Date de naissance Oui Non 2

Demande de retraite de réversion salarié du régime général, salarié et non salarié agricole (Msa), artisan et commerçant (rsi), professionnel libéral (CnavPl), ministre des cultes et religieux (CavnIMaC). ❶RENSEIGNEMENtSD étatcivil 1.1DEMANDEUR l activité en france et/ou À l étranger de votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) ou disparu(e) Complétez selon la situation. 3

❷REtRAItEPERSONNELLE Si vous avez au moins 60 ans et si vous réunissez au moins 37 ans 1/2 d assurance (SOIT 150 TRIMESTRES) aux différents régimes de retraite de la sécurité sociale, vous pouvez obtenir une pension entière. Dans le cas contraire, vous pouvez prétendre à une pension proportionnelle à votre nombre de trimestres d assurance selon votre âge. 2.1FAItES-VOUSVOtREDEMANDEàL UNDEStItRESéNONCéSCI-DESSOUS: 60 ans ou plus et 150 trimestres validés aux différents régimes de retraite de la sécurité sociale? oui non 60 ans ou plus et moins de 150 trimestres? oui non moins de 65 ans et : - inapte au travail reconnu médicalement? oui non - si oui, votre inaptitude est-elle due à un accident causé par un tiers? oui non ancien combattant, ancien prisonnier de guerre interné, déporté politique ou de la résistance? (Si oui, vous devez joindre une copie certifiée conforme de votre carte de combattant et de votre livret militaire ou de votre été signalétique et des services, etc.) oui non ouvrière mère de trois enfants (vous devez avoir exercé un travail manuel pendant 5 ans au cours des 15 dernières années et réunir 120 trimestres d assurance) oui non 2.2RENSEIGNEMENtSCONCERNANtVOtREACtIVIté 2.2.1 À quel âge avez-vous commencé À exercer une activité professionnelle?... ans si vous avez été salarié(e) au cours des 2 dernières années, vous devez joindre : vos bulletins de salaire en cours et ceux de l année précédente. une attestation certifiée conforme aux livres de paye établie par votre ou vos employeurs. 2.2.2 au cours des deux années précédant votre demande, avez-vous interrompu votre travail : 2.2.2.1 Pourchômageoupréretraite? oui non Si OUI, vous devez joindre vos attestations d ASSEDIC 2.2.2.2 Pourmaladieouaccidentdutravail? Si OUI, indiquez les périodes ayant donné lieu au paiement d indemnités journalières oui non du au du au du au du au 2.2.3 au cours de votre carrière avez-vous interrompu votre activité pour raison personnelle? oui non Si OUI, indiquez les périodes du au du au du au du au 4

❶RENSEIGNEMENtSD étatcivil 1.3ENFANtS 2.2.4 avez-vous appartenu ou appartenez-vous À un autre régime de retraite en france? (à l exception des régimes complémentaires) oui non Si OUI, complétez les zones ci-après : régime local d alsace lorraine avant le 1 er juillet 1946 régime des salariés agricoles autres régimes des salariés : fonctionnaires, marins, mines, sncf, edf-gdf, etc. régimes de non salariés, commerçants industriels, artisans, professions libérales, exploitant agricoles. oui oui oui oui Périodes du au du au nom de l organisme adresse de l organisme n de cotisant n de pension Date d attribution Pour le régime des fonctionnaires et assimilés, précisez : LE GRADE:... LE DERNIER LIEU D AFFECtAtION:... 2.2.5 avez-vous exercé une activité professionnelle À l extérieur? oui non Si OUI, complétez les zones ci-après : Naturedel activité:... Périodes du au Paysetlieudel emploi:... 2.2.6 avez-vous demandé ou percevez-vous une des prestations suivantes? pension de réversion oui non allocation spéciale a.a.h oui non Si OUI, complétez les zones ci-après : N depensionoud allocation:... Nomdel organisme:... Adressedel organisme:............ 5

❸POINtDEDéPARtDELAREtRAItE La date du point de départ à la retraite, toujours fixée au premier jour du mois, ne peut pas se situer avant 60 ans. Vous pouvez fixer cette date mais elle ne sera retenue que si cette demande parvient à la Caisse avant la date choisie. Inscriveziciladatechoisiepourvotredépartàlaretraite: ATTENTION En règle générale, pour percevoir votre pension à compter de cette date, vous devez définitivement rompre tout lien professionnel avec votre employeur ou cesser votre activité non salariée. Avez-vous cessé votre activité professionnelle? oui non Si OUI, à quelle date? Le Si NON, à quelle date cesserez-vous? Le 01 ❹MODEDEPAIEMENt Je désire être payé(e) par virement : (joindre un R.I.B) à mon ccp à mon compte bancaire sur mon livret de caisse d épargne J attestesurl honneurl exactitudedesdéclarations Jem engage: -àfacilitertouteenquêtefaitepourlesvérifier -àvousfaireconnaîtretoutemodificationdemasituation Fait à... le votre signature : la loi rend passible d amende ou (et) d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations. article l.377.1 du code de la sécurité sociale, art. l.150 du code pénal. Vieillesse la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme d assurance. vous venez de remplir votre demande de retraite personnelle. vous devez : la déposer à la Caisse de Prévoyance sociale en présentant votre livret de famille (ou à défaut toutes autres pièces justificatives d état civil) l adresser directement à la Caisse de Prévoyance sociale soit accompagnée d une fiche d état civil, soit après avoir fait compléter le cadre réservé à cet effet. Pour que votre dossier soit complet, vous devez obligatoirement joindre les pièces indiquées dans les «justificatifs à joindre» (page 1) 6

1 2 3 4 5 6 Pour nous permettre de poursuivre l examen de votre demande de retraite, nous vous prions de compléter et signer le présent questionnaire relatif à toutes les activités professionelles que vous avez exercées. Périodes du au nature de l activité nom de l entreprise Nom... Prénom... Adresse............ ville et Pays d emploi a) régime d assurance b) numéro d immatriculation c) nature de l assurance lieu de résidence pendant la période d activité

7 8 9 10 11 12 Périodes du au nature de l activité nom de l entreprise ville et Pays d emploi a) régime d assurance b) numéro d immatriculation c) nature de l assurance Fait à... le votre signature : lieu de résidence pendant la période d activité

Notes 9

Nom... Prénom... Adresse............ tél.... Mail... Le À... ATTESTATION DE CESSATION D ACTIVITé Je soussigné(e)..., né(e) le à, atteste avoir cessé toute activité à saint-pierre et Miquelon depuis le votre signature : 10

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service Prestations, Vieillesse, Cotisations Tél. : 0508 41 15 72 Fax : 0508 41 92 27 numéro de dossier :... Dossier suivi par :... secteur : retraites Téléphone : 0508 41 15 72 ATTESTATION DE CESSATION D ACTIVITé SALARIéE (à remplir par l employeur) ❶IDENtIFICAtIONDEL EMPLOyEUR Nom et Prénoms :... ou dénomination sociale :... adresse :......... n siret : ❷AttEStAtION L employeur ci-dessus déclare sur l honneur que : Madame Monsieur Nom de naissance :... Nom marital (s il y a lieu) :... Autre nom d usage (facultatif) :. Prénoms :... Numéro d immatriculation sécurité sociale : Employé(e) en qualité de :... a été radié(e) des effectifs de l entreprise le : sera radié(e) des effectifs de l entreprise le : Fait à... le Cachet de l entreprise signature de l employeur