CELLULITES (Partie 1) En règle générale quand on a un foyer infectieux dans notre organisme, il essaie de le circonscrire de le limiter pour que l'on puisse faire face à ce phénomène. Chez un individu sain qui n'a pas d'anomalie, dans une grande majorité des cas ces accidents infectieux se limitent se collectent et se circonscrivent et c'est tant mieux, car c'est plus facile à traiter. Ces cellulites circonscrites sont en général des pathologies bénignes, par contre elles peuvent se compliquer, et sur certains terrains être beaucoup plus problématiques, c'est ce qui amènera ce foyer infectieux à ne pas se limiter et à diffuser ce que l'on appellera une cellulite diffuse qui est grave et qui peut être fatale pour le patient. On peux avoir des complications qui sont des causes de décès de patient avec la cellulite diffuse, c'est ce que l'on appelle la thrombophlébite des maxillaires qui est une atteinte vasculaire qui va permettre la propagation d'un foyer infectieux à distance, c'est dire de quitter la sphère oro- faciale pour aller à distance et provoquer des septicémies. I. Cellulites circonscrites aiguës La cellulite est une inflammation septique du tissu cellulaire périmaxillaire autrement dit, à la périphérie des structures osseuses. Elle peut intéresser le maxillaire, la mandibule, atteindre toutes les loges de la face et ces foyers infectieux. Ils vont être circonscrits et vont envahir des territoires limités physiologiquement par des aponévroses qui différencient les loges de la face. La cellulite circonscrite est une réaction périfocale, c'est à dire que l'on va avoir une limitation de l'extension par une coque collagénique. Ces cellulites circonscrites ont comme tout incident infectieux une progressivité, le premier signe clinique du passage des bactéries dans le tissu cellulaire est l inflammation. L'inflammation ce sera toujours le stade séreux, un stade où on a une expression clinique importante, de gros œdème, une extravasation plasmatique des éléments de défense. Deuxième étape, le foyer infectieux se circonscrit, il commence à se limiter, on a plus le gros œdème qui a des répercussions cutanées sur les muscles peaucier, mais une répercussion plus locale, plus rouge plus érythémateuse, plus limité et une composition qui n'est plus la même. Dans le séreux ce sera du plasma, de la lymphe, alors que dans la suppuré ce sera du pus, des débris nécrotiques. 1
A. Siège Les sièges sont nombreux et ce sont eux qui vont différencier les diverses formes cliniques. Les loges les plus classiquement atteintes sont les loges géniennes avec des cellulites à évolution génienne haute, génienne basse. Elles pourront être labiale supérieure, inférieure, mentonnière sous mentale, massétérine, temporale quand elle vont de la loge massétérine à la loge temporale, et ensuite tout un lot de cellulites issues des dents de sagesse, qui vont intéresser les parties postérieures, pharyngiennes, elle commence par être sus ou sous mylo- hyoïdienne c'est a dire elles ont une expression clinique endobuccale, dans ce cas de figure elle peuvent descendre dans les loges pharyngiennes, et elle peuvent créer des cellulites avec des composantes très graves puisque qu'elles vont être compressives et asphyxiques. Ces foyers infectieux en règle générale, ils se limitent dans ces loges, mais ils peuvent passer d'une loge à l'autre et du coup créer des expressions cliniques de plus en plus grave fonction du temps de réaction que le patient va avoir pour venir consulter. Comment se répartissent les infections en fonction des dents? A la mandibule : la plupart des racines sont sus mylo- hyoïdiennes, donc quand on a l'évolution d'un foyer infectieux endobuccal dans ce cas les cellulites seront plutôt mylo- hyoïdiennes jusqu'à la dents de six ans et elles peuvent être parfois sous mylo- hyoïdienne au niveau de la 7 et 8 parce que le foyer infectieux cheminera verticalement dans la région sous mylo- hyoïdienne. Autre élément important, les foyers infectieux vont toujours essayer d'aller vers le chemin le plus facile et le plus court. Pour tout ce qui est incisives et canines voire prémolaires, les dents sont proches le table osseuse externe donc globalement les foyers iront plutôt vers la table externe, donc les incisives vont donner des cellulites sous mentales, les prémolaires des cellulites géniennes basses parfois des sus mylo- hyoïdienne. Par contre au niveau des 6, 7 et 8, elles vont plutôt être sous mylo- hyoïdienne à évolution linguale et donc à complication pharyngienne beaucoup plus prononcé. D'où l'intérêt de bien prendre compte les péricoronarites d'origine des dents de sagesse, ne pas négliger ce genre de pathologies et assurer tout de suite des voies de drainage endobuccales par voies postérieures pour ne pas que le foyer est tendance a se balader vers l'arrière et le dedans. Remarque du prof : Souvent on vous le dit, vous avez l'impression que l'on exagère, des patients qui ont des dents de 6 ans qui ont des reconstitutions énormes avec 2 ou 3 canaux pas du tout obturés, ces canaux présentent des belles lésions apicales, le patient vient consulter avec une cellulite, si vous n'allez pas chercher le facteur étiologique et créer une voie de drainage endodontique vous ne soulagerez pas 2
le patient et le problème c'est que l'antibiothérapie ne suffira pas à circonscrire le processus infectieux. Donc toujours avoir une action locale, car si on a du pus dans un canal ou dans une lésion apicale et que ce pus est en train de comprimer et que l'on ne le laisse pas s'échapper par voir endo le pus va pousser vers le bas et envahir les tissus cellulaires et on passe de quelque chose qui n'est pas grand chose à quelque chose de beaucoup plus embêtant. Donc quand on a un foyer infectieux avec un accident cellulaire déjà constitué ça prouve que les bactéries elles ont déjà cheminé elles sont déjà dans les loges et il faut leur créer des voies de drainages intra buccales. Donc important de toujours prendre en compte la cause! B. Étiologie Les étiologies sont multiples : d'origine infectieuses surtout à point de départ dentaire pulpaire la plupart du temps, parodontale par parodontite agressive, abcès parodontal, infection du septum. Il y a des cause physiques : ça peut être dû à des traumas importants de la face qui vont donner de l œdème et des cellulites, car qui dit trauma dit éléments étrangers qui vont contaminer et envahir les tissus cellulaire et de fait provoquer des cellulites plus ou moins importantes. Après on va avoir aussi tout ce qui est micro traumas, des patients qui viennent avec des cellulites dans la région antérieure importante, ça peut être des bruxomanes qui vont avoir à un moment donné une nécrose d'une des dents antérieures d'abord aseptique puis qui devient septique par anachorèse par exemple, et au bout de quelques semaines, ils vont déclencher un accident cellulaire sur des dents qui lors de l'examen clinique vous paraissent absolument pas abîmées, donc penser a ces micro trauma. Trouver la dent causale, c'est la que le test de la percussion est très important, la dent causale est toujours excessivement douloureuse, les dents adjacentes peuvent l'être également mais en général, elles le sont moins. Il faut toujours être assez uniciste dans vos diagnostic, c'est à dire que c'est rare que vous ayez 5 ou 6 dents à la fois qui vont se nécroser et s'infecter, en général, il y en a une et les autres sont sensible parce qu'il y a de l'inflammation locale. Il y a des causes chimiques : des dépassement de pâtes, on pousse des bactéries à l'apex. Et des causes générales la encore on retrouve des gens qui déclenchent des cellulites sur des dents qui sont préalablement nécrosées, mais asymptomatiques et qui se manifesteront lors de barotraumatismes. La bactériémie joue un rôle important puisque les bactéries iront se fixer préférentiellement sur les tissus nécrosés. 3
C. Microbiologie Les bactéries que l'on va rencontrer dans ce type de lésion ce sont toujours des bactéries saprophytes de la cavité buccale qui sont génératrices de problèmes infectieux, on retrouvera un polymorphisme bactérien important avec des streptocoques, lactobacilles, actinomyces,.et aussi quelques bactéries anaérobies spirochète, bacteroïdes, fusobacterium nucleatum, actinomyces commitans. D'où l'intérêt d'associé parfois des médications antibiotiques spécifiques de la flore anaérobie. D. Clinique D'un point de vue clinique, la cellulite séreuse est assez peu symptomatique, ce sont des gens qui viennent parce qu'ils sont gonflés et qu'il trouve ça anormal, inesthétique, ça les inquiète, on retrouve peut de signes fonctionnels, la simple gène de l'ouverture buccale parce que c'est tendu. Peu de signe généraux, on ne retrouve pas de patients très fatigués, anorexiques, le teint pâle ou en sueur, juste un peu fatigué. Et on va retrouver des signes locaux à ce stade séreux, tout ce qui est tuméfaction est peu limité, on voit un œdème que l on n arrive pas bien à délimiter. A ce stade, la particularité c'est que les tissus sont assez peu érythémateux, un peu plus rouge que les téguments voisins, mais pas franchement rouge comme les lésions suppurées. Au stade séreux, il ne faut pas drainer, car il n'y a rien à drainer car ce n'est pas collecté. La peau est tendue par l œdème, elle est lisse, chaude, elle n'a pas le signe du godet. Le signe du godet, c'est ce qui se passe quand on utilise le Cryogel par exemple, gel que l'on met au frigo pour soulager les entorses, quand vous enfoncez votre doigt, il reste marqué, c'est parce que le gel a une certaine consistance, c'est épais, donc le signe du godet. Il marque quelque chose qui est épais dans la lésion. Donc, quand vous palpez une cellulite séreuse, que vous appuyer dessus ça rejette votre doigt pas de signe du godet. Et la palpation est assez peu douloureuse. C'est piégeant, car on peut avoir des cellulites endobuccales qui vont donner un bel œdème de la joue ça ne veux pas dire qu'elle va se drainer ici, ça veut juste dire qu'il y a de l œdème dans toute la région génienne. Donc, tuméfaction mal limitée, peau lisse, tendue, très peu érythémateux, consistance à la palpation élastique et très peu douloureuse quand on la touche. Quand on va faire ouvrir la bouche, il va y avoir une amplitude limitée, plus ça touchera le région postérieure plus ça touchera la loge masséterrine et ça fera des spasmes réactionnels qui vont limiter l'ouverture buccale. 4
La différence avec la cellulite suppurée, c'est que c'est l'étape suivante, on va avoir une réaction du tissu conjonctif pour limiter l'extension du processus infectieux, à l œil, elle est plus limitée, l œdème périphérique a diminué, l'érythème a augmenté, plus circonscrit, les signes fonctionnels sont plus importants, le patient a mal, il a du mal à s'alimenter, les signes généraux augmentent, plus pales, fatigué, s'alimente mal, dort mal, et si on lui faisait une biologie à ce moment la on noterai une hyperleucocytose et une polynucléose qui serait proportionnelle à l'ancienneté de sa lésion. Les signes locaux sont la tuméfaction, les téguments plus rouges plus inflammatoires, palpation douloureuse, on retrouve progressivement notre signe du godet, une certaine rénitence à la palpation, une certaine adhérence de la muqueuse et de la peau aux tissus osseux sous- jacents, on va avoir du mal à la mobiliser. Cas typique : Le patient ne s'est pas alimenté depuis 10 heures, il ne s'est pas brossé les dents, on retrouve un enduit blanchâtre sur les muqueuses, une odeur pas très agréable, et on va trouver une dent dyschromique, cariée ou porteuse d'une grosse reconstitution ou d'une vieille prothèse, mais, il y a des signes d appels. Quand on a repéré ce signe d'appel, avec une sonde on a aller essayer de bouger les dents, la dents responsable est toujours plus mobiles que les dents adjacentes, et ensuite on va percuté la dents avec le dos de sonde métallique, de façon axiale et transversale. Et on retrouvera une percussion positive axiale et transversale, plus important sur la dent causale, et après on va faire appel à la radiographie et on retrouvera une lésion apicale, une dents mal obturée, porteuse de couronnes avec grosse lésions, et ça peut arriver que sur des dents traumatisée de ne pas avoir d'image radio particulière. * Ana-path : Dans la cellulite séreuse on a simplement une réaction vasculaire vasodilatation, diapédèse, phagocytose. Chaleur, rougeur, la douleur, l œdème des signes caractéristiques de l inflammation. C'est là que les excès d'anti inflammatoires que les patient prennent eux même par automédication, par exemple un anti prostaglandine, un Advil, ils gonflent, en fait il y a une action immunosuppressive avec leurs AINS et c'est tout seul qu'ils s'amènent à des complications et c'est très important de ne pas laisser un patient avec une cellulite séreuse sans thérapeutique. La cellulite suppurée, c'est un abcès avec des débris tissulaires, avec des germes, avec du pus et une petite couronne de fibroblastes qui s organisent assez rapidement autour de la lésion. Quand on cherche une thérapeutique antibactérienne, une concentration plasmatique tissulaire d'un antibiotique, quand on est au stade séreux cette concentration on va l'avoir, mais quand on veux donner une antibiothérapie sur quelque chose qui est suppuré et bien nous avons notre couronne fibroblastique qui empêche l'accès de votre médicament au centre de la lésion, la seule façon d'avoir accès 5
au centre la lésion c'est le drainage. Il faut faire un drainage et au besoin on irriguera pour permettre une action locale. Radiologiquement il n'y aura pas de différence d'image entre le stade séreux et suppuré, souvent un élargissement ligamentaire et une image ostéolytique sur une racine. Quand on traite une molaire en urgence souvent c'est un des canaux qui est infecté, quand on accède aux canaux, il y en a un qui va suppuré, c'est pas la peine de préparer les deux autres vous le ferez la prochaine fois quand il y aura moins d œdème, pas de trismus. La radio nous pilotera un peu l'élargissement ligamentaire sera plus important, une image apicale plus circonscrite et plus important sur une racine, la percussion si elle est plus distale ou mésiale sur la dent pluriradiculée, et quand on va ouvrir la dents on va voir un processus carieux qui aura envahit plus la racine distale que les racines mésiales par exemple pour une 6 du bas. E. Formes topographiques 1. Mandibule a) Cellulite génienne basse C'est la cellulite de référence, le pus va passer de l'apex au travers de la table osseuse puis envahir le tissus cellulaire soit en exobuccal soit en endobuccal, quand c'est suppuré la problématique est différente un coup de bistouri en endobuccal ce n'est pas un soucis par contre on va pas mettre un coup de bistouri au niveau de la joue. C'est une tuméfaction génienne basse qui est en arrière de la commissure labiale, qui est assez peu déformé, elle va créer de l œdème jusqu'à l'angle mandibulaire et en général une cellulite génienne basse a pour origine une prémolaire ou une molaire et en général mandibulaire. b) Cellulite labiale inférieure La cellulite labiale inférieure a deux façon de se drainer, soit elle passe sous les muscles abaisseur de la lèvre inférieure et muscle carré du menton ou muscle de la houppe du menton, soit ça passera au dessus de ces muscles et on aura un œdème qui va tuméfier la lèvre inférieure qui viendra se développer dans le fond du vestibule. Les dents causales seront : incisive centrale, latérale ou canine. Deux expressions cliniques, une endobuccuale, une exobuccale. 6
c) Cellulite du plancher buccal = sub linguale. Sus mylohyoïdienne C'est une cellulite assez grave car le plancher buccal n'est pas cloisonné donc quand le pus passe en sus ou sous mylo- hyoïdienne, il part tout de suite dans le pharynx, il y a donc un risque d'asphyxie. Elle se draine par voie endobuccale. Signes cliniques : On a une tuméfaction rouge, qui repousse la langue du coté opposé au coté infecté. Elle est douloureuse, planquée le long du bord interne de la mandibule On retrouve de la dysphagie, des troubles de la déglutition, de l élocution. d) Cellulite du plancher buccal. Sous mylo-hyoïdienne Elle sera à évolution cutanée. Se draine dans le menton en regard de l'angle mandibulaire. Se sont souvent des molaires (7/8) responsables. Signes cliniques : on retrouve toujours un trismus (besoin de faire une anesthésie Akinosi qui permet d anesthésier le nerf massétérin et donc de lever le spasme du masséter). La région sub- linguale est œdèmatiée mais pas d'œdème au niveau de la joue. Tuméfaction adhérente au bord basilaire et interne. e) Cellulite à point de départ 8 inférieure Classiquement l évolution des ces cellulites sont des cellulites antérieures géniennes basses parce que le foyer infectieux va se collecter le long du muscle buccinateur et donc va se drainer en avant. Elle est à expression exobuccale. Mais elle peut évoluer vers une cellulite massétérine : le pus chemine dans la loge massétérine. Elle donne des trismus très serrés avec des douleurs intenses. Elle évolue vers le plancher buccal en avant (sus ou sous mylo- hyoïdienne). Elle peut aussi évoluer vers une cellulite pharyngienne ou buccinatrice. f) Cellulite massétérine Le pus envahit l angle goniaque. Les dents causales sont les 8 ou 6. On a un très fort trismus avec des douleurs intenses. Le problème, c est la communication avec la loge temporale, c est embêtant parce que les drainages ne peuvent se faire que par voie externe. 2. Maxillaire Les cellulites sont plus fréquentes dans le secteur postérieur, ce sont souvent les racines vestibulaires qui sont en causes. Ces racines sont souvent courtes donc donne des cellulites à évolution endobuccale qui diffusent sous les insertions du buccinateur Elles donnent des tuméfactions en regard de la dent causale. 7
Elles peuvent être à évolution endo ou exobuccale. Signes cliniques : région érythémateuse, plus ou moins fluctuante en fonction du stade séreux ou suppuré. La dent causale dyschromique, mobile, sensible à la percussion, pas vitale. a) Cellulite labiale supérieure et sous narinaire Le muscle myrtiforme guide l'évolution de l'infection. On a une grosse tuméfaction de la lèvre supérieure. La plupart du temps les incisives centrales sont les dents causales. b) Abcès sous-périosté Tuméfaction fluctuante, douloureuse. Muqueuse hyperhémiée, tendue Adénopathies régionales Signes généraux présents. F. Traitement 1. Cellulite séreuse 1- Prise en charge de la dent causale. En 2 temps : - en urgence : drainage du foyer infectieux (ouverture de la chambre pulpaire, passage des US... Même si à ce stade là on ne sortira pas de pus). 2- Traitement médicamenteux : antibiothérapie, pénicilline A (Amoxicilline) ou macrolide (Spiramycine) 3- Après 3-4 jours, on évalue l efficacité de notre traitement et on fait un pronostic : soit on eut conserver la dent soit non (en fonction de examen clinique, de l hygiène et la motivation du patient). Question posée en cours : On laisse la dent ouverte ou fermée? Le prof nous dit que sur une cellulite aiguë, il ne ferme jamais parce que on arrive jamais a faire une asepsie parfaite donc si on referme et le processus infectieux se remet en route et ne pouvant pas se drainer vers la haut, il va vers les apex. Pour le prof c'est comme si on n avait pas traité la cause. Donc on laisse ouvert 48 h. 8
2. Cellulite suppurée 1- Traiter la dent causale 2- Traitement chirurgical : incision, drainage 3- Traitement médical : antibiotique 4- Diagnostic : extraction ou soins conservateurs 5- Drainage exobuccal / cutané, drainage endobuccal Le drainage d'une collection suppurée se fait toujours au point le plus déclive de la lésion (l endroit le plus bombé), avec peu d anesthésie. On insiste avec une lame 11 (très pointue). Les collections suppurées sont souvent polylobées, donc il faut passer un instrument dans la lésion qui vient dilacérer les loges. Drainage endobuccal : lame 11 dans la région la plus déclive, puis on draine la collection jusqu'à ce que du sang apparaisse. La lésion ne perd pas de volume mais de la pression ce qui libère le patient. Mais la réaction immunitaire ne s arrête pas forcement donc on mèche pour maintenir la plaie ouverte (24-48 h) ce qui a une double action : action antiseptique et garder ouverte la voie de drainage. En général on contrôle à 48h si tout est bien drainer on enlève la mèche, ou on change la mèche Drainage cutané : le problème c'est la cicatrice. Donc on fait un drainage filiforme, c'est a dire qu'on passe un fil (à gros diamètre : 0) dans la lésion, on fait 2 ou 3 passages de haut en bas de la collection suppurée. Et on bouge notre fil pour assurer le drainage, on laisse le fil et on met un pansement. G. Cellulite subaiguë et chronique Le passage de la cellulite aiguë à subaiguë et chronique se remarque par la diminution des signes cliniques et généraux. C'est la suite d'une cellulite suppurée mal ou pas traitée. On retrouve des petits nodules qui deviennent plus fermes, plus circonscrits et plus petits. Sous une peau amincie et violacée sans augmentation de température. La palpation est indolore, consistance ferme avec des zones molles au centre. Ces nodules adhèrent à la peau, et sont libre des tissus sous- jacents. On a peu ou pas de signes généraux. Cela évolue vers une fibrose ou fistule permanente. 9