tns notice d'information régime frais de santé des tns relevant du Diagnostic Technique du Bâti
sommaire préambule Le régime Votre statut fiscal... 6 Le régime... 6 Qui sont les bénéficiaires de la garantie?... 6 garanties Mieux comprendre vos garanties... 10 Comment est constitué le régime?... 10 Exemples de remboursement... 11 Option Santé FIRST... 12 Option Santé GOLD... 13 Option Santé PLATINE... 14 Grille optique... 15 en pratique Signalez-nous tout changement... 18 Prestations... 18 Le tiers payant... 20 Ma garantie... 21 Cotisations... 22 généralités Plafond des remboursements... 26 Recours contre les tiers responsables... 26 Prescription des actions... 26 Informatique et libertés... 26 Service qualité... 26 Exclusions et limites des garanties... 27 adhésion Adhésion à distance... 32 Adhésion suite au démarchage de l adhérent... 34 Notice d'information TNS
notice d'information régime frais de santé des tns relevant du Diagnostic Technique du Bâti préambule La Fédération Nationale des Experts de la Construction et de l Immobilier, soucieuse d offrir aux travailleurs non salariés (TNS) exerçant dans les entreprises du secteur du diagnostic technique du bâti une protection sociale innovante et de qualité, a décidé de leur proposer une couverture «remboursement complémentaire de frais de soins de santé». À cette fin, elle s est rapprochée d AMPHITEA et de la MAPA afin qu elles élaborent, compte tenu de leur forte expérience en terme de conception d offres d assurances à destination des TNS, un régime de «remboursement complémentaire de frais de soins de santé» de qualité permettant de profiter des avantages de la loi Madelin. AG2R Prévoyance agit en tant que gestionnaire délégué pour le compte de la MAPA, société d Assurance Mutuelle à Cotisations Variables, entreprise régie par le code des Assurances, 17411 St Jean d Angely cedex. La MAPA est soumise à : l Autorité de contrôle prudentiel (ACP) 61 rue Taitbout 75436 Paris cedex 09 Quels sont les éléments à ma disposition? Un bulletin d affiliation «Travailleurs non salariés et conjoint et enfants à charge» au régime facultatif de frais de soins de santé des TNS. Après vous être assuré que toutes les pièces demandées sont présentes et que le bulletin est dûment complété, merci de renvoyer l ensemble à votre centre de gestion : AG2R Prévoyance Centre de gestion Diagnostic technique du bâti Activités prévoyance santé 55 rue de Luxembourg BP 2046 59015 LILLE CEDEX Notice d'information TNS 3
4 Notice d'information TNS "En toute sérénité, avec ma complémentaire santé"
le régime Votre statut fiscal... 6 Le régime... 6 Qui sont les bénéficiaires de la garantie?... 6 Notice d'information TNS 5
le régime VOtre statut FisCaL Afin de gérer au mieux vos spécificités fiscales, merci de vous reporter au tableau ci-dessous : STATUT FISCAL DU TRAVAILLEUR NON SALARIÉ Fiscalité appliquée Article 154 bis du cgi (Madelin) Article 62 Article 62 et article 154 bis du cgi (Madelin) Type d adhésion Individuel Collectif Collectif Paiement de la cotisation Par vos soins Par l entreprise Par l entreprise Modalités d adhésion L envoi du bulletin d adhésion à votre centre de gestion dûment complété matérialisera votre adhésion L envoi du bulletin d adhésion à votre centre de gestion permettra à AG2R PRÉVOYANCE de faire parvenir à votre entreprise un contrat collectif facultatif qui matérialisera votre adhésion. L envoi du bulletin d adhésion à votre centre de gestion permettra à AG2R PRÉVOYANCE de faire parvenir à votre entreprise un contrat collectif facultatif qui matérialisera votre adhésion. Le régime Le régime frais de santé des TNS a pour objectif de compléter les remboursements du régime de base de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. Qui sont Les BénéFiCiaires de La garantie? Peuvent être bénéficiaires des garanties du contrat : > le TNS exerçant dans le secteur du diagnostic technique du bâti, > le conjoint du TNS assuré au titre du régime, > le concubin (au sens de l article 515-8 du code Civil) d un TNS assuré au titre du régime, lié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ou non avec ce TNS. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le TNS, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs délivrée par le Greffe du tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n est pas lié par un Pacs et n est pas ayant droit du TNS au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance EDF-TELECOM au nom de chacun), 6 Notice d'information TNS
> les enfants à charge d un TNS assuré au titre du régime, répondant à la définition suivante : les enfants de moins de 21 ans à charge du TNS ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension : les enfants de moins de 26 ans à charge du TNS au sens de la législation fiscale à savoir : les enfants du TNS, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants du TNS auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes à charge au sens de la législation fiscale (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ou bénéficiaires d une pension alimentaire que le TNS est autorisé à déduire de son revenu imposable. À compter de 26 ans, les enfants infirmes sont toujours considérés à charge, cependant, ils sont redevables d une cotisation «adulte». La MAPA se réserve le droit, à tout moment, de demander à l assuré de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus, des personnes concernées (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Sésame vitale, avis d imposition). attention Si votre époux ou épouse est conjoint collaborateur, il doit compléter son propre bulletin d adhésion. Retrouvez-le sur le site : www.fneci-prevoyance.fr rubrique TNS, ou disponible sur simple demande Notice d'information TNS 7
8 Notice d'information "Protéger ma famille, grâce à ma complémentaire santé"
Garanties Mieux comprendre vos garanties... 10 Comment est constitué le régime?... 10 Exemples de remboursement... 11 Option Santé FIRST... 12 Option Santé GOLD... 13 Option Santé PLATINE... 14 Grille optique... 15 Notice d'information 9
Garanties MieuX COMprendre VOs garanties Prenons l exemple d une consultation chez un médecin généraliste en secteur 1 dans le respect du parcours de soins pour définir quelques termes techniques. FRAIS RÉELS (FR) = 23 R bt Sécurité sociale (RSS) = 23 x 70 % = 16,10 1 = 15,10 Ticket modérateur (TM) = 23-15,10 = 7,90 COMMent est COnstitué Le régime? le régime frais de santé se compose de trois formules de garanties qui sont : pour les adhérents à la FNeCi : FNECI Santé FIRST, FNECI Santé GOLD, FNECI Santé PLATINE, pour les non adhérents : DIAG Santé FIRST, DIAG Santé GOLD, DIAG Santé PLATINE. comment souscrire? Pour adhérer vous devez indiquer votre choix sur votre bulletin d adhésion en cochant l option sélectionnée. comment changer de formule de garantie? Le changement d option devra concerner l ensemble des personnes assurées et entraînera l application des délais d attente prévus en page 21. Pour une amélioration du niveau de garantie Le changement est possible au 1 er janvier ou au 1 er juillet de chaque année, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Pour une baisse du niveau de garantie Le changement est possible au 1 er janvier de chaque année, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Un tel changement ne peut intervenir qu après 2 années complètes d adhésion. 10 Notice d'information TNS
Quel est votre niveau de garanties? Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base obligatoire de la Sécurité sociale au titre des législations «maladie», «accidents du travail / maladies professionnelles» et «maternité» ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expressément mentionnés dans le tableau de garanties de la formule choisie. maternité - adoption En cas de naissance d un enfant de l assuré (viable ou mort-né), il est versé une allocation égale au forfait en vigueur au jour de l événement (voir au résumé de la garantie). Cette allocation est également versée en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours à l exception des naissances gémellaires ou de l adoption. Les dates prises en compte pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours sont les dates de naissance respectives de chaque enfant. exemples de remboursement Montant des remboursements effectués par la Sécurité sociale et vos garanties complémentaires (Santé FIRST, Santé GOLD, Santé PLATINE) d après la législation et les tarifs en vigueur au 1 er janvier 2011. FRAIS RéELS BASE DE REMBOURSEMENT REMBOURSEMENT SéCURITé SOCIALE Consultation chez un généraliste dans le cadre du parcours de soin OPTION REMBOURSEMENT COMPLéMENTAIRE RESTE À CHARGE Santé FIRST 6,90 1,00 23,00 23,00 15,10 Santé GOLD 18,90 1,00 Santé PLATINE 18,90 1,00 Consultation chez un spécialiste dans le cadre du parcours de soin Santé FIRST 6,90 28,00 50,00 23,00 15,10 Santé GOLD 29,90 5,00 Santé PLATINE 33,90 1,00 Dentaire - Couronne spr 50 Santé FIRST 107,50 567,25 750,00 107,50 75,25 Santé GOLD 268,75 406,00 Santé PLATINE 483,75 191,00 Dentaire - Implants Santé FIRST 0 1000,00 1000,00 0 0 Santé GOLD 250,00 750,00 Santé PLATINE 500,00 500,00 Optique - Monture Santé FIRST 206,22 61,93 270,00 2,84 1,85 Santé GOLD 235,68 32,47 Santé PLATINE 268,15 0,00 Optique Verres multifocaux (lpp 2291183) Santé FIRST 79,54 160,93 250,00 14,64 9,52 Santé GOLD 88,38 152,10 Santé PLATINE 147,30 93,18 Prothèses auditives Santé FIRST 99,86 970,33 1200,00 199,71 129,81 Santé GOLD 99,86 970,33 Santé PLATINE 599,13 471,06 Médecine douce (4 actes maxi par an) Santé FIRST 0 / Acte 50,00 50,00 0 0 Santé GOLD 20 / Acte 30,00 Santé PLATINE 100 / Acte 0,00 Notice d'information TNS 11
Option Santé First Lexique FR (Frais Réels) Dépenses réellement engagées par l assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d hospitalisation. TC (Tarif de Convention) C est le tarif servant de base à la Sécurité sociale pour rembourser les actes médicaux pratiqués en secteurs conventionnés. BR (Base de Remboursement) La base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale. RSS (Remboursement de la Sécurité sociale) Montant remboursé aux assurés par la Sécurité sociale moins la contribution forfaitaire de 1. Taux de remboursement C est un pourcentage variable selon les actes pratiqués du tarif de convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins. TM (Ticket Modérateur) Différence laissée à la charge de l assuré, entre le tarif de convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Sécurité sociale. Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par la complémentaire santé. DH (Dépassement d honoraires) Différence entre les frais réels engagés et le tarif de convention ou la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces DH ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour 100 % du TM 100 % du TM Actes de chirurgie (ADC) 100 % du TM 100 % du TM Actes d'anesthésie (ADA) 100 % du TM 100 % du TM Actes d'obstétrique (ACO) 100 % du TM 100 % du TM Actes d'échographie (ADE) 100 % du TM 100 % du TM Actes techniques (ATM) 100 % du TM 100 % du TM Chambre particulière (1) (*) 1 % du PMSS par jour Néant Forfait hospitalier engagé (par jour) DIAG SANTÉ FIRST Prestations complémentaires à la SS POSTES Secteur conventionné Secteur non conventionné 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Frais d'accompagnement (EAC < 16 ans sur présentation d'un justificatif) 1 % du PMSS par jour Néant Transport (accepté SS) 100 % du TM 100 % du TM ACTES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes 100 % du TM 100 % du TM Consultations et visites de spécialistes 100 % du TM 100 % du TM Actes de spécialistes (ADC, ADA, ACO, ADE et ATM) 100 % du TM 100 % du TM Actes d'imagerie médicale (ADI) 100 % du TM Néant Auxiliaires médicaux 100 % du TM Néant Analyses 100 % du TM Néant ACTES MEDICAUX NON REMBOURSES SS Densitométrie osseuse crédit annuel par bénéficiaire 45,00 Euros 45,00 Euros Chirurgie de la myopie (par œil) crédit annuel par bénéficiaire 10 % du PMSS 10 % du PMSS PHARMACIE (ACCEPTEE SS) Vignettes blanches 100 % du TM 100 % du TM Vignettes bleues 100 % du TM 100 % du TM Vignettes oranges 100 % du TM 100 % du TM DENTAIRE Soins dentaires 100 % du TM 100 % du TM Inlay core et inlay à clavette 100 % du TM 100 % du TM Prothèses dentaires remboursées par SS 100 % du TM 100 % du TM Inlay simple et Onlay 100 % du TM 100 % du TM Prothèses dentaires non remboursées par SS Néant Néant Orthodonthie acceptée par la SS 150 % de la BR 150 % de la BR Orthodonthie refusée par la SS (*) Néant Néant OPTIQUE (CREDIT ANNUEL PAR BENEFICIAIRE) Monture 7 % du PMSS 7 % du PMSS Verres (la paire) Cf grille optique (article 10.4) Cf grille optique (article 10.4) Lentilles acceptées par la SS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Lentilles refusées par la SS - jetable 7 % du PMSS 7 % du PMSS AUTRES FRAIS DIVERS Prothèses auditives 50 % de la BR 50 % de la BR Orthopédie 50 % de la BR 50 % de la BR Autres prothèses 50 % de la BR 50 % de la BR CURE THERMALE (ACCEPTEE SS) Frais de traitement et honoraires 100 % du remboursement de la SS 100 % du remboursement de la SS Frais de voyage et hébergement Néant Néant MATERNITE Forfait par enfant déclaré 15,00 % du PMSS 15,00 % du PMSS Chambre particulière 1 % du PMSS par jour Néant ACTES HORS NOMENCLATURE Parodontologie (crédit annuel par bénéficiaire) Implants dentaires (crédit annuel par bénéficiaire) Vaccins non remboursés SS (anti-grippe et autres sur présentation prescription et facture) crédit annuel par bénéficiaire 2 % du PMSS 2 % du PMSS Acupuncture, Chiropractie, Ostéopathie (4 consultations maximum par année civile et par bénéficiaire. Intervention uniquement dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée) Actes de Prévention : Détartrage 100 % du TM 100 % du TM Actes de Prévention : DT Polio 100 % du TM 100 % du TM 12 Notice d'information TNS
Option Santé GOLD (*) Remboursement selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. Les postes exprimés en crédit annuel s entendent par année civile. BR = base de remboursement de la Sécurité sociale. RSS = remboursement de la Sécurité sociale. TM = ticket modérateur. PMSS = plafond mensuel de la Sécurité sociale (2946 au 01/01/2011). HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements Actes de chirurgie (ADC) 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements Actes d'anesthésie (ADA) 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements Actes d'obstétrique (ACO) 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements Actes d'échographie (ADE) 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements Actes techniques (ATM) 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements Chambre particulière (1) (*) 2 % du PMSS par jour Néant Forfait hospitalier engagé (par jour) 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Frais d'accompagnement (EAC < 16 ans sur présentation d'un justificatif) 1,50 % du PMSS par jour Néant Transport (accepté SS) 100 % du TM 100 % du TM ACTES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements Consultations et visites de spécialistes 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements Actes de spécialistes (ADC, ADA, ACO, ADE et ATM) 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 100 % de la BR sur les dépassements Actes d'imagerie médicale (ADI) 100 % du TM Néant Auxiliaires médicaux 100 % du TM Néant Analyses 100 % du TM Néant ACTES MEDICAUX NON REMBOURSES SS Densitométrie osseuse crédit annuel par bénéficiaire 75,00 Euros 75,00 Euros Chirurgie de la myopie (par œil) crédit annuel par bénéficiaire 15 % du PMSS 15 % du PMSS PHARMACIE (ACCEPTEE SS) Vignettes blanches 100 % du TM 100 % du TM Vignettes bleues 100 % du TM 100 % du TM Vignettes oranges 100 % du TM 100 % du TM DENTAIRE Soins dentaires 100 % du TM 100 % du TM Inlay core et inlay à clavette 100 % du TM 100 % du TM Prothèses dentaires remboursées par SS 250 % de la BR 250 % de la BR Inlay simple et Onlay 250 % de la BR 250 % de la BR Prothèses dentaires non remboursées par SS 150 % de la BR 150 % de la BR Orthodonthie acceptée par la SS 250 % de la BR 250 % de la BR Orthodonthie refusée par la SS (*) Néant Néant OPTIQUE (CREDIT ANNUEL PAR BENEFICIAIRE) Monture 8 % du PMSS 8 % du PMSS Verres (la paire) Cf grille optique (article 10.4) Cf grille optique (article 10.4) Lentilles acceptées par la SS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Lentilles refusées par la SS - jetable 10 % du PMSS 10 % du PMSS AUTRES FRAIS DIVERS Prothèses auditives 50 % de la BR 50 % de la BR Orthopédie 50 % de la BR 50 % de la BR Autres prothèses 50 % de la BR 50 % de la BR CURE THERMALE (ACCEPTEE SS) Frais de traitement et honoraires 150 % du remboursement de la SS 150 % du remboursement de la SS Frais de voyage et hébergement Forfait de 150,00 Euros Forfait de 150,00 Euros MATERNITE Forfait par enfant déclaré 15,00 % du PMSS 15,00 % du PMSS Chambre particulière DIAG SANTÉ GOLD Prestations complémentaires à la SS POSTES Secteur conventionné Secteur non conventionné 1 % du PMSS par jour + crédit annuel de 62,00 Euros par bénéficiaire 1 % du PMSS par jour + crédit annuel de 62,00 Euros par bénéficiaire ACTES HORS NOMENCLATURE Parodontologie (crédit annuel par bénéficiaire) Implants dentaires (crédit annuel par bénéficiaire) 250,00 Euros 250,00 Euros Vaccins non remboursés SS (anti-grippe et autres sur présentation prescription et facture) crédit annuel par bénéficiaire 2 % du PMSS par jour 2 % du PMSS par jour Acupuncture, Chiropractie, Ostéopathie (4 consultations maximum par année civile et par bénéficiaire. Intervention uniquement dans le cadre 20,00 Euros par consultation 20,00 Euros par consultation de praticien inscrit auprès d'une association agréée) Actes de Prévention : Détartrage 100 % du TM 100 % du TM Actes de Prévention : DT Polio 100 % du TM 100 % du TM Notice d'information TNS 13
Option Santé PLATINE (*) Remboursement selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. Les postes exprimés en crédit annuel s entendent par année civile. BR = base de remboursement de la Sécurité sociale. RSS = remboursement de la Sécurité sociale. TM = ticket modérateur. PMSS = plafond mensuel de la Sécurité sociale (2946 au 01/01/2011). HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais de séjour 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements Actes de chirurgie (ADC) 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements Actes d'anesthésie (ADA) 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements Actes d'obstétrique (ACO) 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements Actes d'échographie (ADE) 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements Actes techniques (ATM) 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 400 % de la BR sur les dépassements Chambre particulière (1) (*) 5 % du PMSS par jour Néant Forfait hospitalier engagé (par jour) 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Frais d'accompagnement (EAC < 16 ans sur présentation d'un justificatif) 3 % du PMSS par jour Néant Transport (accepté SS) 100 % du TM 100 % du TM ACTES MEDICAUX Consultations et visites de généralistes 100 % du TM + 200 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 200 % de la BR sur les dépassements Consultations et visites de spécialistes 100 % du TM + 200 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 200 % de la BR sur les dépassements Actes de spécialistes (ADC, ADA, ACO, ADE et ATM) 100 % du TM + 200 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 200 % de la BR sur les dépassements Actes d'imagerie médicale (ADI) 100 % du TM Néant Auxiliaires médicaux 100 % du TM Néant Analyses 100 % du TM Néant ACTES MEDICAUX NON REMBOURSES SS Densitométrie osseuse crédit annuel par bénéficiaire 95,00 Euros 95,00 Euros Chirurgie de la myopie (par œil) crédit annuel par bénéficiaire 30 % du PMSS 30 % du PMSS PHARMACIE (ACCEPTEE SS) Vignettes blanches 100 % du TM 100 % du TM Vignettes bleues 100 % du TM 100 % du TM Vignettes oranges 100 % du TM 100 % du TM DENTAIRE Soins dentaires 100 % du TM 100 % du TM Inlay core et inlay à clavette 100 % du TM 100 % du TM Prothèses dentaires remboursées par SS 100 % du TM + 420 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 420 % de la BR sur les dépassements Inlay simple et Onlay 100 % du TM + 420 % de la BR sur les dépassements 100 % du TM + 420 % de la BR sur les dépassements Prothèses dentaires non remboursées par SS 350 % de la BR 350 % de la BR Orthodonthie acceptée par la SS 350 % de la BR 350 % de la BR Orthodonthie refusée par la SS (*) Néant Néant OPTIQUE (CREDIT ANNUEL PAR BENEFICIAIRE) Monture 10 % du PMSS 10 % du PMSS Verres (la paire) Cf grille optique (article 10.4) Cf grille optique (article 10.4) Lentilles acceptées par la SS 15 % du PMSS 15 % du PMSS Lentilles refusées par la SS - jetable 15 % du PMSS 15 % du PMSS AUTRES FRAIS DIVERS Prothèses auditives 300 % de la BR 300 % de la BR Orthopédie 300 % de la BR 300 % de la BR Autres prothèses 300 % de la BR 300 % de la BR CURE THERMALE (ACCEPTEE SS) Frais de traitement et honoraires 200 % du remboursement de la SS 200 % du remboursement de la SS Frais de voyage et hébergement Forfait de 250,00 Euros Forfait de 250,00 Euros MATERNITE Forfait par enfant déclaré 15,00 % du PMSS 15,00 % du PMSS Chambre particulière POSTES DIAG SANTÉ PLATINE Prestations complémentaires à la SS Secteur conventionné 1 % du PMSS par jour + crédit annuel de 120,00 Euros par bénéficiaire Secteur non conventionné 1 % du PMSS par jour + crédit annuel de 120,00 Euros par bénéficiaire ACTES HORS NOMENCLATURE Parodontologie (crédit annuel par bénéficiaire) 10 % du PMSS 10 % du PMSS Implants dentaires (crédit annuel par bénéficiaire) 500,00 Euros 500,00 Euros Vaccins non remboursés SS (anti-grippe et autres sur présentation prescription et facture) crédit annuel par bénéficiaire 2 % du PMSS par jour 2 % du PMSS par jour Acupuncture, Chiropractie, Ostéopathie (4 consultations maximum par année civile et par bénéficiaire. Intervention uniquement dans le cadre 100,00 Euros par consultation 100,00 Euros par consultation de praticien inscrit auprès d'une association agréée) Actes de Prévention : Détartrage 100 % du TM 100 % du TM Actes de Prévention : DT Polio 100 % du TM 100 % du TM 14 Notice d'information TNS
Grille optique Les prestations de la grille optique sont exprimées sous la forme d un crédit annuel par bénéficiaire valable par année civile. Unifocaux (simple foyer) / multifocaux (progressif) Santé First Santé Gold Code LPP Adulte Code LPP Enfant Montant en % du PMSS Santé Platine Unifocaux 2203240 : verre blanc 2261874 : verre blanc 1,70 % 2 % 4 % 2287916 : verre teinté 2242457 : verre teinté 2280660 : verre blanc 2243540 : verre blanc 2,50 % 3 % 5 % 2282793 : verre blanc 2297441 : verre teinté 2263459 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2265330 : verre teinté 2291088 : verre teinté 2235776 : verre blanc 2273854 : verre blanc 5,20 % 6 % 7 % 2295896 : verre teinté 2248320 : verre teinté 2259966 : verre blanc 2200393 : verre blanc 2,50 % 3 % 5 % 2226412 : verre teinté 2270413 : verre teinté 2284527 : verre blanc 2283953 : verre blanc 5,20 % 6 % 7 % 2254868 : verre teinté 2219381 : verre teinté 2212976 : verre blanc 2238941 : verre blanc 5,20 % 6 % 7 % 2252668 : verre teinté 2268385 : verre teinté 2288519 : verre blanc 2245036 : verre blanc 5,20 % 6 % 7 % 2299523 : verre teinté 2206800 : verre teinté Multifocaux 2290396 : verre blanc 2259245 : verre blanc 2,70 % 3 % 5 % 2291183 : verre teinté 2264045 : verre teinté 2245384 : verre blanc 2238792 : verre blanc 4,30 % 5 % 7 % 2295198 : verre teinté 2202452 : verre teinté 2227038 : verre blanc 2240671 : verre blanc 5 % 6 % 8 % 2299180 : verre teinté 2282221 : verre teinté 2202239 : verre blanc 2234239 : verre blanc 5,50 % 6 % 8 % 2252042 : verre teinté 2259660 : verre teinté PMSS = plafond mensuel de la Sécurité sociale (2 946 au 01/01/2011). Notice d'information TNS 15
"Envisager l'avenir sereinement, avec ma complémentaire santé" 16 Notice d'information TNS
en PratiQUe Signalez-nous tout changement... 18 Prestations... 18 Le tiers payant... 20 Ma garantie... 21 Cotisations... 22 Notice Notice d'information TNS 17
en PratiQUe signalez-nous tout ChangeMent Modification de situation En cas de modification, comme un changement d adresse par exemple, informez votre centre de gestion par simple courrier. Un formulaire «avis de changement de situation» est également disponible auprès du centre de gestion. Selon les modifications, une nouvelle carte tiers payant Terciane pourra être émise pour que vous puissiez continuer de bénéficier des mêmes services. prestations comment s effectuent vos remboursements? La télétransmission NOÉMie AG2R Prévoyance a conclu un accord d échanges de données informatiques (télétransmission «NOÉMIE») avec les Caisses Primaires d Assurance Maladie (CPAM). Ces dernières transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements. La télétransmission «NOÉMIE» permet le versement des prestations sous 5 jours à compter de la transmission des éléments de votre dossier par la Sécurité sociale et sous réserve du contrôle éventuel des pièces justificatives. Si vous ne bénéficiez pas de ce service, vous devrez transmettre les décomptes originaux du régime de base au centre de gestion AG2R Prévoyance (accompagnés, le cas échéant, du décompte original de remboursement émis par votre première mutuelle) pour que nous intervenions éventuellement en complément. À la réception de chaque décompte de Sécurité sociale, vérifiez que le message suivant figure pour chaque ligne de paiement : «copie de ce décompte transmise à votre organisme complémentaire» attention Si ce message n est pas indiqué sur les décomptes de Sécurité sociale, l original du décompte doit être adressé au centre de gestion pour le remboursement de la part complémentaire. Paiement des prestations Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire. AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées : > soit sur votre adresse mail si vous avez demandé l envoi des décomptes en ligne sur www.terciane.fr, espace assurés, rubrique votre compte en ligne, > soit à votre domicile. 18 Notice d'information TNS
Demande de justificatifs Les demandes de remboursement sont adressées à votre centre de gestion. À défaut de télétransmission par les organismes de base, chaque dossier adressé doit comprendre : > les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale, > les originaux des décomptes des organismes complémentaires qui seraient éventuellement intervenus, et, dans tous les cas : > les notes d honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant, les devis, > en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin, > en cas de prise en charge de frais au titre d une des garanties acupuncture / ostéopathie / chiropractie, la note d honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l exercice de la discipline concernée, accompagnée de la facture acquittée et datée, > en cas de prise en charge des vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien, > en cas de maternité, un extrait d acte de naissance avec mentions en marge relatives à la filiation de l enfant, > en cas d adoption, un extrait d acte de naissance comportant la mention d adoption ou dans l attente du jugement d adoption, une attestation des services de l enfance et de la famille du Conseil Général du département, > en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par la MAPA auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux ). nota Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane. Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de la prestation, est tenu à la disposition des assurés sur simple demande. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d un experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription peut en outre résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assureur à l adhérent en ce qui concerne le paiement des cotisations et par l adhérent à l assureur en ce qui concerne la règlement des prestations. Notice d'information TNS 19
Le tiers payant Il est remis à l assuré une carte Santé permettant la pratique du tiers-payant avec certaines professions de santé. Cette carte Santé reste la propriété de la MAPA. L assuré s'engage, si la carte Santé est en cours de validité, à en assurer la restitution à la MAPA dans le délai de quinze jours suivant la résiliation de son affiliation ou suivant la démission du régime. L assuré restituera les sommes payées par la MAPA, relatives à des soins postérieurs à la cessation de la garantie, dans la mesure où il n aura pas respecté son obligation précitée. Chez le pharmacien Le tiers payant est possible dans la plupart des pharmacies. Chez les autres professionnels de la santé Des accords départementaux ou individuels ont été signés avec d autres professionnels de santé tels que les laboratoires d analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes. Vous pouvez consulter sur www.terciane.fr les professionnels de santé proche de votre domicile avec lesquels AG2R Prévoyance à des accords. À l hôpital ou en clinique En cas d'hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance délivre un «accord de prise en charge» garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux normalement laissés à la charge de l assuré dans la limite des garanties. Si l'hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, AG2R Prévoyance délivre une prise en charge dans les conditions habituelles. En cette circonstance, l assuré est tenu de fournir à AG2R Prévoyance les éléments permettant d'exercer un éventuel recours auprès des organismes d'assurances concernés. Chez l opticien Estimation des remboursements et tiers payant Des accords de tiers payant ont été signés avec près de 3 500 opticiens. Pour connaître le plus proche de chez vous, consultez : www.terciane.fr Avant l achat d un équipement optique, votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion. Il recevra en retour un document lui indiquant précisément le montant du remboursement du régime de base, d AG2R Prévoyance et du reste à charge éventuel. AG2R Prévoyance règle l opticien de la part complémentaire. L assuré avance la part Sécurité sociale et règle la part restant éventuellement à sa charge. 20 Notice d'information TNS