Endoscopies ORL «il fait bon s'abriter derrière une vieille haie» -souvent une situation d intubation difficile -souvent chez un patient débilité, voire dénutri -le patient, à jeun, peut déjà présenter les symptômes d un sevrage alcoolique -si patient ambulant, vérifier que les règles de la chirurgie ambulatoire soient respectées! (ce type de patient est parfois incontrôlable) La ventilation peut être très difficile après radiothérapie : examiner le malade! «appeler quelqu un qui sait : il n'y a pas de place ici pour l'orgueil» Ne pas hésiter à se faire aider de l'orl! -toujours interroger l ORL pour évaluer la difficulté d intubation et la localisation exacte de la lésion -regarder si possible, l imagerie(scanner-irm-rx) ; ne pas hésiter à en discuter avec l ORL Plusieurs scénarios sont possibles : 1/ endoscopie diagnostique simple avec intubation L intubation se fait par la bouche (exceptionnellement par le nez lorsqu il y a extraction dentaire) On utilise un tube «5» pour micro-laryngoscopie L anesthésie est au choix de l anesthésiste. On tiendra cependant compte de ce que : La procédure est très réflexogène La procédure est de courte durée Si une curarisation est nécessaire, le curare de choix est l Esméron réversible par le Bridion. S enquérir de la durée de procédure! Une alternative est la réalisation d un bloc du nerf laryngé supérieur (cfr ci dessous) Au réveil, dès que le patient respire spontanément, dégonfler le ballonnet du tube après aspiration du pharynx ( le diamètre du tube impose un trop grand travail respiratoire) pour que le patient puisse respirer à côté du tube (sauf si il y a contre indication pas à jeun, reflux ) 2/ endoscopie diagnostique sans intubation Permet de mieux visualiser la glotte Impose l utilisation d une sonde de jet et d un ventilateur à haute fréquence La sonde de jet peut être remplacée par un cathéter transcricothyroidien (cfr ci dessous) Même remarque que ci dessus pour ce qui concerne la longueur de l intervention et la curarisation. La HFJV (high frequency jet ventilation ) est décrite ci dessous Page 1
L anesthésie doit être intraveineuse totale Une curarisation est souhaitable pour améliorer la compliance du patient, ce qui facilite la ventilation. Toujours discuter l indication avec l ORL. Toujours regarder l imagerie 3/ endoscopie avec intubation pour geste chirurgical Cette éventualité est rare, le tube étant gênant pour le chirurgien. Elle est toutefois indispensable en cas de possibilité de régurgitation et de chirurgie hémorragique La plupart des interventions sont réalisées au moyen du laser CO2 Si ce n est pas le cas, on peut utiliser un tube pour micolaryngoscopie normal. Si le laser est utilisé, il faut IMPERATIVEMENT prendre des précautions pour éviter que le tube ne s enflamme et ne provoque un feu de trachée (gravissime) Un tube spécial «laser» doit être utilisé. Vu le coût de ce tube -à usage unique- son utilisation ne peut se faire qu avec l approbation du superviseur de la salle Les ballonnets (doubles ) du tube se gonflent au moyen de serum physiologique teinté de bleu de méthylène. Si un ballonnet est percé, le tube doit être changé La FIO2 passant dans le tube doit être inférieure ou égale à 30% Un mélange oxygène-protoxyde n est pas autorisé (ce mélange est très comburant) Les halogénés peuvent être utilisés 4/ endoscopie sans intubation pour geste chirurgical Cette procédure est utilisée lorsque le tube endotrachéal compromet la vision du chirurgien (chirurgie des cordes vocales). Utiliser une sonde de jet ventilation ou un cathéter transcrico. Si laser, pas de mélange comburant! Anesthésie IV totale avec curarisation. Attention : la chirurgie de la voix demande une immobilité complète des CV. Une TIVA avec Ultiva et curarisation à l Esméron est une alternative intéressante. RESUME : Tube pas de tube Si tube et laser : utiliser impérativement un tube spécial laser.gonfler les ballonnets au serum phy avec bleu de méthylène Si pas de tube : Tiva, sonde de jet ou ventilation transtrachéale avec HFJV PAS DE MELANGE GAZEUX COMBURANT SI CHIRURGIE AU LASER! Page 2
Bloc du nerf laryngé supérieur : Très simple à réaliser, il va anesthésier le plan SUPERIEUR des cordes vocales. Ne pas le réaliser chez quelqu un qui n est pas à jeun. Le Nerf laryngé supérieur est un nerf sensitif et moteur. Sa seule branche motrice est le tenseur des CV (une soprane ne sait plus monter dans les aigues) Pour une intubation vigile (?) et une endoscopie, utiliser du Linisol 1 à 2 %. 2-3 ml de chaque côtés suffisent. Peut favorablement être complèté par un bloc transtrachéal (injecter 2-3 ml de linisol par la membrane transcrico en injectant vers le haut). Attention de ne pas léser les CV et la trachée! Page 3
La ventilation jet à haute fréquence Ce type de ventilation nécessite un ventilateur spécial. Il est essentiel de pouvoir régler les alarmes de surpression afin d éviter les barotraumatismes. Le respirateur que nous utilisons est simple. Les réglages sont minimaux. Le respirateur se connecte au mur au moyen des connecteurs oxygène et air. Le protoxyde n est pas utilisé. Il y a également une alimentation électrique. Les seuls réglages à effectuer avant de ventiler un malade sont : -la FIO2 (même remarque que plus haut, si utilisation du laser) -la pression motrice (entre 2 et 2,5 bar chez la femme et entre 2,5 et 3 bar chez l homme) -la fréquence (généralement 150) -le rapport I/E (généralement 30%) -les alarmes (mises au plus bas) ATTENTION : il n y a pas d alarme de déconnection. Observer en permanence l expansion thoracique! Le circuit patient est connecté au moyen d un raccord Huer à la sonde de jet ou au cathéter transcrico. En cas de chirurgie sanglante, la jet n est pas utilisée, car elle vaporise du sang sur le microscope. NE JAMAIS UTILISER UNE JET MANUELLE EN DEHORS DE L URGENCE! Page 4
La ventilation transtrachéale : Elle se fait au moyen d un cathéter transcricothyroidien et d un appareil de jet ventilation à haute fréquence. Le cathéter, spécialement conçu à cet effet est introduit à travers la membrane crico-thyroidienne. Les repères peuvent être difficiles à prendre. La région est très vascularisée. En cas de difficulté de repérage ne pas hésiter à utiliser la scopie.elle permet de repérer le conduit aérique de la trachée et de s'orienter pour piquer. L idéal est un contrôle direct par le chirurgien au moyen d une optique droite. SAUF URGENCE, LA VENTILATION TRANS TRACHEALE NE PEUT ETRE MISE EN ROUTE QUE EN PRESENCE D'UN SUPERVISEUR. EN ORL ET STOMATO CARCINO, TOUJOURS DEMANDER SI LA TUMEUR S ETEND EN SOUS-GLOTTIQUE. CECI EST UNE CONTRE-INDICATION A PIQUER DANS LA MEMBRANE CRICO-THYROIDIENNE (POUR EVITER DE PIQUER DANS LA TUMEUR). La ventilation transtrachéale est utile en cas de : -chirurgie des cordes vocales pour assurer une liberté de vision -tumeur importante de l'étage sus-glottique (situation d'id) -en cas d'intubation difficile PREVUE L'insertion d'un cathéter de Ravussin peut se faire sous anesthésie locale La ventilation trans trachéale n'est pas recommandée chez l'enfant Seuls les cathéters de Ravussin bleus (adultes) doivent être utilisés! Ne pas oublier de régler les larmes du respi HFJV! Page 5
Anesthésie pour chirurgie fonctionnelle des sinus et rhinoplastie Permettre au chirurgien d opérer dans un champ qui saigne peu doit être notre principale préoccupation. 1/3 de notre débit cardiaque est destiné à la tête et au cou. La physiopathologie du saignement au niveau du nez, des fosses nasales et des sinus est complexe. Plusieurs niveaux sont impliqués : artériel- dépendant des résistances vasculaires et du débit cardiaque, capillaire -dépendant des sphincters pré capillaires (dont le status est modifié par l état inflammatoire, le tonus local et la pco2) et veineux. L hypotension délibérée est définie comme étant une réduction de la TAM de 30 %. Plusieurs agents médicamenteux peuvent être utilisés pour atteindre ce but. Parmi ceux-ci, citons : - les anesthésiques par inhalation - la nitroglycerine - les bloquants calciques - les beta-bloquants - la clonidine - les inhibiteurs de l enzyme de conversion - le remifentanil Dans la chirurgie fonctionnelle des sinus (FESS-functional endoscopic sinus surgery) les facteurs prédictifs d un saignement important sont la sévérité de la maladie sinusienne préexistante et la durée de la chirurgie. Dans ce cas particulier, une hypocapnie délibérée et une TAM basse n aura pas d effet. Les techniques d hypotension contrôlée actuellement recommandées sont l utilisation de l effet hypotensif qui accompagne nos agents utilisés en anesthésie. Des publications (BJA 2008 Jan ;100(1) :50-54, Rhinology 2007 mar ; 45 (1) : 72-8, Eur J Anaesthesiology 2007 may ; 24 (5) : 441-446) suggèrent d utiliser le remifentanil associé, soit au propofol, soit à l isoflurane, au sevoflurane ou au desflurane. Ces associations sont d autant plus intéressantes qu elles permettent une utilisation en ambulatoire et que ces chirurgies sont peu douloureuses en post opératoire. POUR RAPPEL : Un vasoconstricteur est souvent utilisé par le chirurgien dans l anesthésique local qu il injecte pour réduire le saignement. Il y a une dose maximale d adrénaline à ne pas dépasser en association avec des halogénés! Page 6
5,4 mcg/kg avec Isoflurane 10 mcg/kg avec Sevoflurane 10 mcg/kg avec Desflurane Il est évident que l utilisation du remifentanil, peu utilisé dans le service de par son implication dans les phénomènes d hyperalgésie post-opératoire, peut être sujet à discussion. Son utilisation doit être discuté avec le superviseur de la salle. En plus des agents pharmacologiques, le positionnement du patient va induire naturellement un effet hypotensif dont nous profiterons pleinement tout en tenant compte du type de chirurgie et du risque d embolie gazeuse que peut entraîner ce positionnement. IL Y A DES CONTRE INDICATIONS RELATIVES A L HYPOTENSION INDUITE : -la maladie cerebrovasculaire ischémique -la maladie coronarienne -l hypovolémie -l anémie -l hypertension -les ages extrêmes de la vie Des complications de thrombose cérébrale, de thrombose coronarienne et d insuffisance rénale sont décrites. AU MOMENT DE LA FIN DE LA CHIRURGIE, IL EST IMPORTANT QUE L HYPOTENSION INDUITE SOIT REDUITE AFIN DE PERMETTRE UNE HEMOSTASE CHIRURGICALE CORRECTE. La question de l utilisation d un masque laryngé dans la chirurgie du nez reste posée. Rappelons que le masque laryngé CORRECTEMENT positionné protège des saignements qui viennent d au dessus de lui. Il est donc parfaitement utilisable, même dans les chirurgies qui peuvent modérément saigner. De plus, il semble que son utilisation entraine Page 7
-une réponse respiratoire réduite -des réflexes cardiovasculaires réduits -une toux réduite lors du réveil (et donc moins de saignement) -une meilleure récupération (fitness) des patients AA 1999 ;88 :421-5 Quelque soit le dispositif utilisé (tube ou ml) celui doit être fixé sur la lêvre inférieure en position médiane pour ne pas gêner le chirurgien et si il s agit de chirurgie esthétique du nez, une position centrale du tube est souhaitable pour ne pas modifier l anatomie du nez lors de la fixation. Un tube ou un masque laryngé armé est idéal dans ces indications. ENFIN, IL FAUT RAPPELER QUE DANS TOUTE CHIRURGIE OU LA TÊTE N EST PAS TOURNEE DU COTE DE L ANESTHESISTE, UN SOIN TOUT PARTICULIER DOIT ETRE APPORTE A LA PROTECTION DES YEUX!!! Page 8