Stage de médecine générale DCEM3 21 Septembre 2010 YOGESPARAN Kirushaanthy
Cas clinique 1 Ce nourrisson de 6 mois présente depuis l'âge de 2 mois ces lésions très prurigineuses des convexités faciales, de la face d'extension des coudes et des genoux, évolution par poussées. Quel est votre diagnostic? Que ditesvous aux parents? Quels sont les principes du traitement?
Dermatite atopique du nourrisson (entre 0 et 2 ans): Lésions suintantes des zones convexes du visage. Age de début vers 23 mois Terrain atopique+++ (asthme,rhinite et/ou conjonctivite) Diagnostic clinique (front, joues, menton): placards érythémateux à limites émiettées, prurigineux, suintants puis croûteux Examens complémentaires: inutiles au diagnostic positif Diagnostics différentiels: Dermatite seborrheique du nourrisson Gale du nourrisson
Evolution par poussées avec des périodes de rémissions Facteurs déclenchants ou aggravants: aggravation hivernale et amélioration estivale, infections, choc émotionnel. Complications: Infectieuses: bactérienne: staphylocoque doré impétiginisation Virales: herpes simplex pustulose varioliforme de KaposiJuliusberg+++ Autres: affectif, retard de croissance
Traitement Mesures générales: Hygiène quotidienne: savon surgras, eau tiède Emollients++ Education thérapeutique, PEC psychologique Vêtements en coton, vaccinations à jour Soutien psychoaffectif blanchiment des lésions, décroissance progressive. Tacrolimus topique: CI avant 2 ans Antibiothérapie si infection AntiH1 si prurit féroce
Cas clinique 2 Cet enfant habitué des "bacs à sable" des jardins d enfant de son quartier est amené par sa maman qui s inquiète pour ses "gros boutons". Il pleure et se gratte depuis plusieurs jours. A quoi pensezvous?
staphylocoque doré ou au streptocoque betahémolytique du groupe A. Diagnostic positif clinique: Enfant en âge scolaire (contagiosité+++) Facteurs favorisants: gale, pédiculose, eczéma, varicelle Clinique: début périorificiel+++(bouche, narines) Lésion: initialement bulle superficielle, claire, flasque, en peau saine devenant pustule puis ulcération arrondie avec croûtes jaunâtres méllicériques+++ Autres signes: prurit modéré, ADP satellites
Examens complémentaires: prélèvements bactériologiques si doute clinique Diagnostic différentiel: Varicelle surinfectée, dermatoses bulleuses Evolution: Guérison en quelques jours sous traitement sans cicatrice Traitement: ATB générale quasisystématique après prélèvements bactériologiques pdt 10 j: péni M ou macrolide ou synergistines (Pyostacine) Local: bain quotidien, désinfection locale avec antiseptique, pommade antibiotique Lavage des mains,ongles coupés ras
Prévention: jacente Désinfection des foyers ORL en cas de portage asymptomatique Complications: Infectieuses GNA poststreptococcique Jamais de RAA+++ Epidermolyse staphylococcique du nourrisson Récidives
Cas clinique 3 Ce petit garçon âgé de 3 ans a plein de curieux boutons qui sont apparus depuis 2 jours. Il se gratte, a un peu de fièvre et
Varicelle: Enfant entre 2 et 10 ans+++ croûtes Contamination aréienne ou cutanée Diagnostic clinique: macules érythémateuses, prurigineuses, puis vésicules, pustules du 2 ème au 4 ème jour, croûtes brunâtres tombant vers le 8eme sans laisser de cicatrices; 2 à 3 poussées successives (éléments Début au niveau du cuir chevelu, de la face, du tronc, puis généralisation (avec atteinte palmoplantaire et des muqueuses buccale et génaitale) Guérison en 10 à 15j
Evolution le plus souvent bénigne et sans séquelles+++ Complications: Surinfection cutanée (impétiginisation, favorisée par le grattage) Complications neurologiques (ataxies cérebelleuse aiguë, syndrome de Traitement: symptomatique Prevention de la surinfection cutanée: ongles courts, soins antiseptiques, éviter les poudres Lutte contre le grattage: antihistaminique (polaramine)
Cas clinique 4 John, âgé de deux ans et demi, en bon état général, présente sa mère, il avait des boutons dans la bouche il y a 3 jours.
Syndrome piedsmainbouche: Maladie infectieuse bénigne causée le plus souvent par un virus coxsackie Contamination aérienne ou digestive Diagnostic clinique: petite macule érythémateuse centrée par une vésicule ovalaire ou linéaire de couleur grisâtre, inférieure à 5 mm habituellement. Ces lésions sont rapidement érosives dans la cavité buccale, occasionnant quelques fois une dysphagie. Signes généraux discrets. Guérison spontanée en 7 à 10 jours Traitement : paracétamol si fièvre ou douleurs.
Cas clinique 5 Fillette de 9 ans. Depuis deux jours, état légèrement fébrile avec conservation de l'état général. Elle présente une inflammation des joues intenses et bien limitée, asymptomatique. L'érythème prend un aspect discrètement réticulé aux membres. Absence de prise médicamenteuse. Plus bas, patient âgé de 10 ans, même anamnèse. Quel est votre diagnostic?
Mégalérythème épidémique ou 5 ème maladie: Dû au Parvovirus B19 Diagnostic clinique: Puis exanthème en 3 tps: Atteinte initiale du visage avec aspect souffleté du visage en «paire de gifles» 2 à 3 jrs plus tard, exanthème morbiliforme à la racine des cuisses, prenant un aspect réticulé en arabesques Guérison en 6 à 10 jours Evolution spontanément favorable, ttt symptomatique.
Cas clinique 6 Cette maman vous amène son bébé, qui a des petits boutons sur les pieds et des lésions plus importantes au niveau des aiselles; ceuxci ont l air de le gèner beaucoup, et il pleure la nuit.
Gale humaine ou sarcoptique du nourrisson: Due à un acarien Sarcoptes scabiei hominis Contagiosité +++ Transmission par contact direct et rapproché le plus souvent Lésions spécifiques de gale: Vésicules perlées Nodules scabieux: nodules infiltrés, brunviolacé, très prurigineux et parfois excoriés Particularité du nourrisson: vésiculopustules palmoplantaires et nodules scabieux axillaires et de la région des langes, atteinte possible du visage et du cuir chevelu
Diagnostic positif essentiellement clinique, mise en évidence du parasite dans le produit de grattage possible. Traitement: Hospitalisation souhaitable avant 1 an Bandages des mains Benzoate de benzyle (Ascabiol) dilué au moins à demidose, ou Pyrethrinoïdes de synthèse (Spregal) avec une seule application pendant 6 à 12h maximum. Evolution après ttt: Disparition du prurit en quelques heures Les nodules scabieux peuvent persister plusieurs semaines.
Cas clinique 7 Docteur, depuis que j ai changé de marque de couches, mon bébé a des rougeurs sur les fesses, qui persistent malgré la pommade que je lui mets à chaque change. Qu en pensezvous? Que conseillezvous à cette maman?
Psoriasis des langes: Forme particulière du nourrisson, apparition vers 3 mois Diagnostic clinique: Atteinte des plis et des convexités, lésions élémentaires typiques «en gouttes», rassemblés en macarons, vernissées. Aspect homogène et bien limité. Fixité des plaques. Pas de véritable psoriasis développé à long terme Diagnostic différentiel: candidose, dermite seborrhéique, dermite irritative Traitement: dermocorticoïde de classe faible
Cas clinique 8 Chloé, 4 mois, est amenée par sa maman car "elle a mal aux fesses depuis 1 semaine, docteur"
Erythème fessier ou dermite du siège: Dermite irritative érythémateuse débutant aux zones de frottement de la couche, atteignant les fesses, les OGE, les cuisses, dessinant un W et respectant les plis. Diagnostic clinique Facteurs favorisants: 1. Des urines et les selles particulièrement irritantes. 2. Des changements de couches pas assez fréquents. 3. Des soins inadéquats du siège. 4. Une allergie ou une intolérance à certains types de couches et/ou à certains produits. 5. Une infection mycosique ou microbienne.
Non traitée, une surinfection candidosique (érythème confluant à desquamation périphérique et contours émiettés) ou bactérienne (dermite papulo erosive) peut survenir. Traitement: Changement fréquent de couches Lutte contre les facteurs favorisants (frottement,macération)
Cas clinique 9 Cette maman vous amène son enfant de deux ans qui se plaint de la gorge depuis huit jours. "Elle a eu une grosse fièvre, puis est devenue toute rouge, c est surement un truc qu elle a mangé...
Scarlatine: Toxidermie infectieuse, due le plus souvent au streptocoque A, plus rarement B ou G, secrétant des toxines érythémateuses Tableau brutal avec une angine rouge et fièvre à 3940 exanthème débutant sur le tronc et la racine des membres, légèrement granité, qui se généralise avec un aspect souffleté du visage et une atteinte plus importante des plis de flexion. Enanthème avec une gorge rouge et une langue blanche, qui va desquamer de la pointe et des bords vers la base, prenant un aspect framboisé en 4 à 6 jours. lambeaux entre le 10 ème et 20 ème jour (aspect en doigts de gants des mains et pieds)
Signes associés: fièvre, tachycardie, angine rouge, vomissements, céphalées, adénopathies sous maxillaires, douleur pharyngée, odynophagie Complications: glomérulonéphrite posstreptococcique, rhumatisme articulaire aigu, chorée Diagnostic clinique Strepto test positif (sinon prélèvement de gorge)
Traitement: ATB antistreptococcique pendant 10 jours: pénicilline V PO, en cas Repos au lit et isolement pendant 15 jours, éviction scolaire Alimentation molle et non agressive Traitement des sujets contacts pendant une semaine Recherche à distance de protéinurie Evolution: Disparition des symptômes généraux en une semaine, des symptômes pharyngés en 2
Cas clinique 10 John est allé hier soir aux urgences en raison d une fièvre avec des douleurs abdominales. Le médecin de garde après examen l a renvoyé à la maison avec un diagnostic de gastro- entérite. Ce matin, sont apparues des taches au niveau des jambes. Il a du mal à marcher en raison de douleurs des genoux et se plaint du poignet droit.
PURPURA RHUMATOIDE OU PURPURA DE HENOCH SCHOENLEIN Vascularite de l'enfant caractérisée par une triade clinique : purpura arthralgies douleurs abdominales Pic de fréquence maximal entre 4 et 7 ans, origine immunologique Manifestations cutanées: Purpura pétéchial pouvant confluer en plaques ecchymotiques. Parfois associé à des macules, des papules, des plaques urticariennes, De type orthostatique : prédominant aux membres inférieurs, pouvant toucher les coudes et les avants bras, rare sur le tronc et la face. Evoluant par poussées, souvent déclenchées par la reprise de l'activité (lever).
Manifestations articulaires: Arthralgies des grosses articulations pouvant précéder, accompagner ou suivre l'atteinte cutanée, résolutive en quelques jours. Manifestations abdominales: Etat général conservé Diagnostic avant tout clinique microscopique, protéinurie Evolution: guérison sans complication en 23 semaines. Des poussées successives de purpura sont possibles pendant plusieurs semaines, spontanément ou provoquées par l'orthostatisme, devant faire vérifier l'absence d'atteinte rénale.
Complications: digestives: Invagination intestinale aigue, hématomes intra muraux Rénales: 25% des cas hématurie+ protéinurie minime fréquente Traitement: Absence de traitement spécifique. Mise au repos jusqu'à disparition des lésions cutanées puis reprise progressive d'une activité normale Antalgiques Formes digestives sévères : corticothérapie et nutrition parentérale. Formes rénales : en fonction des résultats de la biopsie rénale, discussion entre l'abstention thérapeutique, la corticothérapie et les immunosuppresseurs.
Verrue vulgaire
Teigne microsporique
Scarlatine: doigts de gant
Candidose buccale
Gingivo-stomatite herpétique aiguë
eczéma atopique compliqué d'impetigo
Impétigo causé par une pédiculose du scalp
Références Photothèque du DMG de Paris 7 (Dr AUBERT) Polycopié national du collège des enseignants de Dermatologie Intermed Dermatologie (VG) Polycopié national du collège des enseignants de Pédiatrie (Masson) http://dermatologie.free.fr/ http://wwwsante.ujfgrenoble.fr http://www.esculape.com
Merci de votre attention!