COMPLÉMENTAIRE SANTÉ :

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ : Ce que vous devez savoir pour bien négocier votre accord d entreprise!

A partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective doit être proposée par l employeur à tous les salariés n en disposant pas déjà dans leur entreprise ou leur convention collective de branche, en complément des garanties de base d assurance maladie de la Sécurité sociale. La loi du 14 juin 2013 prévoit en effet la généralisation de la couverture santé à l ensemble des salariés du secteur privé et instaure un délai de négociation. À défaut d accord entre les partenaires sociaux dans les branches professionnelles, l employeur doit négocier un accord avec les délégués syndicaux de l entreprise. Si ces négociations n ont pas abouti (ou en l absence de syndicat), l employeur doit mettre en place par consultation des salariés (référendum) ou par décision unilatérale une couverture santé collective obligatoire avant le 1er janvier 2016. Cette couverture sera assurée par un organisme assureur désigné dans l accord négocié ou au choix de l employeur en cas de référendum ou de décision unilatérale. PREAMBULE Ce dossier est destiné aux militant(e)s CGT qui vont négocier dans leur entreprise cet accord en l absence d accord conventionnel. Actuellement 4 conventions collectives sont en cours de négociation sur un accord «frais de santé» : chaussure, maroquinerie, cordonnerie et blanchisserie. Nous conseillons aux syndicats de ces branches de prendre contact avec la fédération THCB en cas d'ouverture de négociation au niveau de leur entreprise afin que le patronat n'essaie pas de peser sur le contenu des négociations de la branche. Quelques arguments pour la négociation à l'entreprise : La prévoyance collective est complémentaire au régime général de sécurité sociale. Pour la CGT la sécu est la base fondamentale de la solidarité, du droit d'accès aux soins. Sa couverture doit être du plus haut niveau possible. Compte tenu des attaques répétées contre l'ensemble de la sécurité sociale la négociation de l'accord frais de santé peut être l'occasion d'informer et de débattre avec les salariés de la sécu. C'est l'occasion de prendre contact avec les administrateurs CGT des différents organismes de la sécu et notamment des CPAM et des agences régionales de santé (ARS). l L'objectif de la négociation est de couvrir le maximum de salariés, leur famille au mieux de leurs besoins. Le détail des prestations et le niveau de prise en charge est essentiel. La législation et la réglementation encadrent une partie des prestations mais laisse une marge relativement importante qu'il nous faut occuper au mieux. l Pour répondre aux besoins il est nécessaire de tenir compte des situations des salariés dans le travail (chaleur, bruit, expositions aux produits nocifs etc.). Le CE et le CHSCT sont des outils permettant d évaluer ces risques. Les actions de prévention peuvent intervenir sur ces champs. l En cas de mise en place de ces garanties par décision unilatérale de l'employeur dans une entreprise où la CGT est présente nous vous conseillons de prendre contact avec la fédération THCB l Conformément à la législation les syndicats représentatifs 2 3 dans l'entreprise doivent demander l ouverture de négociation afin de préciser la composition de la délégation, le calendrier de négociation, proposer l assistance d un actuaire conseil indépendant de tout organisme assureur dont sa prise en charge financière par l entreprise ou le régime doit être préciser. l L'accord d'entreprise désignera un organisme assureur avec lequel l'employeur signera un contrat. La CGT considère que les intermédiaires (courtiers, société de gestion) sont inutiles. L'assureur choisi doit rendre des comptes en direct. l Ce contrat pourra bénéficier des exonérations sociales et fiscales s'il respecte les critères de solidarité (pas de questionnaire médical, pas de critère de santé applicable aux salariés et pas de fixation des cotisation en fonction de l'état de santé) et de responsabilité (respect des interdictions, des obligations et des prises en charges plancher et plafond). La taxe d'assurance applicable est de 7% au lieu de 14%.

CE QUE TOUT ACCORD DEVRAIT CONTENIR 1/ LES PRESTATIONS a) Obligations et interdictions de prise en charge Les obligations de prise en charge s 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant et du médecin correspondant ; s 30 % du tarif des médicaments «vignette blanche» prescrits par le médecin traitant ou par le médecin correspondant ; L'accord collectif doit être complet, précis et pour cela il détaille : 1) Les prestations : les obligations et les interdictions de prise en charge, le panier minimum de soins, les prestations complémentaires (optiques avec les planchers et les plafonds) le dentaire, l'auditif 2) les salariés couverts : l'ancienneté requise, la couverture des ayants droits, les dispenses d'adhésion, 3) La répartition de la cotisation 4) Le montant de la cotisation qui sera déterminée par la désignation de l'organisme assureur 5) Le choix de l'organisme assureur (OA), détermination du cahier des charges, sélection des OA, désignation de l'oa, réexamen de la désignation, 6) La commission de suivi du régime : composition, mission, 7) Examen du contenu du projet de contrat par les partenaires sociaux. s 35 % du tarif des analyses ou actes de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou par le médecin correspondant ; s La totalité de la participation de l assuré pour au moins deux prestations de prévention. Les interdictions de prise en charge : s La participation forfaitaire de 1 euro par consultation d un généraliste (franchise limitée à 50 par an et par personne). s Les franchises : - 50 cts par médicament et acte paramédical, s 2 euros par transport sanitaire (franchise limitée à 50 par an et par personne) s Des pénalités sont prévues en cas de non respect du parcours de soins : s La minoration du remboursement du ticket modérateur ; s La minoration du remboursement des honoraires ; s Des minorations de remboursement sont prévues si le patient refuse l'accès à son dossier médical au médecin traitant (ce dispositif n'est pas opérationnel). b) Le panier de soins minimum obligatoire comprend : s couvrir l'intégralité de la participation de l'assuré (ticket modérateur) sur les tarifs de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. s couvrir le forfait journalier des établissements hospitaliers prévus à l article L.174-4 du code de la Sécurité sociale, sans limitation de durée. s prendre en charge les frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel, s prendre en charge les frais d optique forfaitaire par période de 2ans (annuellement pour les enfants ou en cas d évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 pour une correction simple s la participation financière de l employeur des prestations du panier de soins minimum doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le salarié en payant le reste). Commentaires : l Les prises en charge des prestations non obligatoires tels les cures thermales, les médicaments et l'homéopathie doivent être précisés en dehors du panier de soins obligatoire. Ces prestations ne sont pas obligatoires. l le minimum de 100 de prise en charge des frais d'optique peut être amélioré. Ce qui placera cette prestation également en dehors du panier de soins l les interdictions et les obligations de prise encharge ajoutées au panier de soins obligatoire constituent la couverture minimale frais de santé que devront obligatoirement appliquer les entreprises au plus tard au 1er janvier 2016 (décret paru au JO du 10 septembre 2014). C'est nettement insuffisant au regard des besoins des salariés et de la responsabilité des employeurs vis-à-vis de la santé 4 5

des salariés (dégradation de la santé due aux mauvaises conditions de travail, au stress..). Il est nécessaire de négocier un accord en complétant ces prestations c) Les prestations supplémentaires s Les dépassements d'honoraires (consultations et actes techniques) sont encadrés: Une distinction est opérée entre les médecins ayant souscrit un contrat d'accès aux soins et les autres. Les médecins ayant adhéré au contrat d'accès aux soins s'engagent à le respecter. Pour les médecins n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins : s le plafond est fixé à 100% à partir de 2017 (125% pour les années 2015 et 2016) du tarif de la Sécurité sociale, soit une prise en charge maximale des dépassements à hauteur d'une fois le tarif conventionnel ; s la garantie retenue devra en outre être inférieure de 20 points à celle proposée pour les médecins ayant adhéré au contrat d'accès aux soins. Frais d optique : Ces garanties sont encadrées par des planchers et des plafonds: Le décret instaure six planchers et plafonds de remboursement, suivant les difficultés de vision : a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ; c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs ; d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 660 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au f ; e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros par équipement comportant un verre mentionné au c et un verre mentionné au f ; f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux 6 ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 s Quel que soit le niveau de correction, le remboursement des montures est désormais plafonné à 150. s La prise en charge est limitée à un équipement tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, cas pour lesquels un équipement peut être remboursé tous les ans. Frais dentaires Attention le poste dentaire prend une place importante dans le montant de la cotisation. Il est conseillé d'exprimer le remboursement en complément du régime général et de fixer un montant maximum par an et par personne Frais auditifs : La place des coûts des prothèses peut être important surtout si les conditions de travail comportent des expositions aux bruits et si les salariés y sont exposés pendant de longues périodes. Le forfait pris en charge se fait en général sur la base de 3, 4 fois la base de remboursement de la sécu. 2/ LES SALARIES COUVERTS ET LEURS FAMILLES Pour la CGT l objectif de la négociation est que tous les salariés bénéficient d une couverture complémentaire frais de santé. Pour cela il est indispensable de veiller à quelques dispositions importantes et notamment : l L ancienneté : de nombreux accords propose l adhésion au régime à partir de 3 ou 6 mois d ancienneté dans l entreprise. Il est possible d améliorer en diminuant cette période. Dans tous les cas il faudra examiner avec attention les parts de cotisations demandées aux salariés les plus précaires (temps partiel etc.) l Exclure si possible la référence aux catégories objectives. Un décret de janvier 2012 permet à l employeur de déterminer des socio-catégories au sein de celles existant parmi les conventions collectives (ouvriers, employés, agents de maîtrise, cadres ou même au sein de catégorie cadres et non cadres). Ces catégories pourraient bénéficier de prestations différentes des autres salariés. L employeur doit justifier ces décisions. Ces dispositions laisse en fait à l employeur la liberté de favoriser certains salariés. Nous devons combattre ces propositions. En effet en matière de santé l égalité de traitement entre les salariés justifie que les mêmes prestations s appliquent à tous (seul le montant et le mode 7

de calcul de la cotisation nécessite de prendre en compte notamment les niveaux de salaire) l La diversité des contrats (CDD, temps partiel ) qui peuvent concerner un nombre assez important de salariés l La prise en compte de la portabilité des droits qui proroge le maintien obligatoire du salarié licencié dans le régime à condition d'avoir l'ancienneté requise déterminée dans l'accord et de bénéficier des indemnités de chômage. Les droits du salarié licencié seront maintenus pendant un temps proportionnel à son contrat de travail compter par mois et pendant 1 an et sans contrepartie financière puisque le régime est mutualisé c'est-à-dire que les salariés actifs et l'entreprise cotisent pour financer ces droits. Les structures d affiliation. Il s'agit de déterminer qui sera pris en charge: les salariés, les ayants droits: conjoints (mariés, concubins, pacsés) les enfants à charge. Ce choix implique également de réfléchir aux dispenses d'adhésion au régime. Parmi les choix possible il existe : l la couverture des salariés de l'entreprise en excluant les ayants droit, l les salariés et les ayants droits au choix du salarié et à sa charge financière totale, l les salariés et les ayants droits avec une participation financière de l employeur Les conditions de dispense d adhésion au régime L'accord doit préciser les situations permettant de dispenser des salariés d'être adhérents au régime. Pour la CGT l'objectif de l'accord est de couvrir au maximum les salariés et leur famille. Il prévu que l'employeur PEUT prendre en charge la totalité de la cotisation des salariés si celle ci représente plus de 10% du salaire Cette disposition doit être utilisé au maximum notamment pour les apprentis et les salariés à temps partiel. Toutefois nous devons tenir compte de la situation des salariés qui en contrat de travail précaire qui ont besoin d'une complémentaire santé permanente et ne peuvent pas remettre en cause cette couverture à chaque contrat de travail. Il est nécessaire de recenser ces salariés et d'examiner les conditions qui correspondent à leurs besoins. Salarié bénéficiaire de la CMUC, de l'acs ou d'une complémentaire individuelle Si il est bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), de l'aide complémentaire santé (ACS) ou d'une complémentaire individuelle, il peut choisir de ne pas adhérer si l'accord collectif prévoit cette faculté. Il doit demander par écrit une dispense d'adhésion. À noter : la dispense d'adhésion joue jusqu'à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), de l'acs ou de sa complémentaire individuelle. Le salarié bénéficiant par ailleurs d'une couverture collective Il peut choisir de ne pas adhérer, y compris en tant qu'ayant droit, si les 2 conditions suivantes sont remplies : L'accord collectif de l'entreprise le prévoit et le salarié ou son conjoint justifie de la couverture dont il bénéficie par ailleurs. Il doit demander par écrit une dispense d'adhésion. 3/ LA REPARTITION DE LA COTISATION ENTRE L EMPLOYEUR ET LE SALARIE ET SES AYANTS DROITS La part de l employeur pour couvrir le panier de soins obligatoire doit être au moins de 50% du total de la cotisation. Si la négociation permet une répartition de la cotisation de 50% ou plus pour l'ensemble des prestations, il y aura un seul contrat. Si par contre le niveau de participation de l'employeur est différente entre le panier de soins obligatoire et le reste des prestations il y aura deux contrats, deux comptes de résultats sans que le caractère responsable soit mis en cause. La CGT a retenu comme critère la répartition existant pour la sécurité sociale: 60% employeur, 40% salarié. Attention, depuis 2014, la part versée par l employeur rentre dans le revenu imposable du salarié. La cotisation peut être calculée sur des critères différents : l un forfait calculé sur le plafond de la sécurité sociale plus un % en fonction du salaire plafonné. Cette formule permet de moduler la cotisation pour les bas salaires sans sanctionner les hauts salaires, l un forfait pour l'employeur, le reste à la charge du salarié. La proposition qui répond à cet objectif est : la cotisation salarié isolé (avec la cotisation correspondante) et la cotisation famille au sens de la sécurité sociale : c'est à dire des personnes à charge du salarié (son conjoint sans emploi, les enfants à sa charge) part à laquelle participe l'employeur. 8 9

Quelle que soit la formule de calcul de la cotisation nous conseillons qu'un % garantisse l'importance de la part de l'employeur. 4/ LE MONTANT DE LA COTISATION Elle sera le résultat du choix de l'organisme assureur. L'accord doit préciser le montant de la cotisation dans un article distinct car cette cotisation pourra être modifiée, progressée (par avenant) en fonction de l'équilibre financier du régime. 5/ CHOIX DE L ORGANISME ASSUREUR L'accord frais de santé doit être assuré soit par institution de prévoyance (code de la sécurité sociale, but non lucratif), soit par une mutuelle (code de la mutualité, but non lucratif), soit par une société d'assurance (code des assurances, but lucratif.) L'accord sera la base du contrat d'assurance que l'employeur signera avec l'assureur désigné. 10 L'appel d'offre : Un cahier des charges rédigé par les négociateurs est envoyé aux assureurs sélectionnés, la réponse doit être faite dans un temps limité (2 ou 3 semaines). Ce cahier comprend la totalité des éléments négociés, les questions concernant les assureurs sollicités (présentation de leur organisme, leur gouvernance, leur expérience dans le domaine de la gestion des frais de santé, leur implantation régionale, leurs pratiques en matière de liquidation des dossiers ainsi que les services proposés aux assurés tels que aide à l'évaluation des devis proposés par les professionnels de santé (optique, dentaire, auditif.), l'action sociale etc. La sélection des organismes assureurs destinataires du cahier des charges se fait sur la base de critères : p La CGT est favorable aux OA à but non lucratif. p Une liste est faite sur la base des propositions des partenaires sociaux. p Il est souhaitable que les organisations syndicales représentatives s'entendent pour limiter le nombre d'assureurs sollicités à 3 ou 4 par exemple. L'employeur peut faire des propositions mais pour éviter le conflit d'intérêt il faut éviter qu'il propose l'assureur de l'entreprise. L'analyse des réponses est faite par l'ensemble des négociateurs. Ils peuvent être assistés par l'actuaire conseil qui dit éclairer les choix et non décider. Attention le moins disant en niveau de cotisation n'est pas forcément le meilleur. Le dumping donne à terme des régimes déficitaires extrêmement difficiles à redresser. Les choix doivent être basés sur la qualité des propositions, le sérieux et les engagements contrôlables. L'accord doit comporter un article décrivant le contenu du cahier des charges, la procédure de l'appel d'offre. L'organisme désigné doit figurer dans l'accord et préciser que, conformément à la loi le réexamen de la désignation se fera dans une période de 5 ans maximum. 6/ COMMISSION DE SUIVI DU REGIME La commission est composée de membres désignés par les organisations syndicale représentatives signataires u non de l'accord. En effet les dispositions s'appliquent à tous les salariés donc elle doit comprendre toutes les organisations représentatives dans l'entreprise. La mission de cette commission est d'examiner les comptes présentés par l'assureur, leur justesse, leur transparence ainsi que les différents intervenus sur l'application de l'accord. Elle examine l'équilibre du régime et peut faire des propositions 11 aux négociateurs en cas de bénéfices ou de déséquilibres financiers. Cette commission ne peut avoir de compétence en matière de modification de l'accord. Seuls les partenaires sociaux réunis conformément au code du travail peuvent négocier un avenant modifiant l'accord. L accord peut prévoir à titre consultatif la présence du CHSCT et du CE au moment de la présentation des comptes par l assureur. 7/ L ACCORD PRECISE QUE LE PROJET DE CONTRAT SERA EXAMINE PAR LES PARTE- NAIRES SOCIAUX AVANT SIGNATURE Entrée en vigueur Le texte entre en vigueur à compter du 1er avril 2015, à l'exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels la modification devra intervenir, à la date d entrée en vigueur de la première modification de l'acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017.