DEMANDE DE VALIDATION D UNE LICENCE CONFORME A L OACI POUR DES TACHES SPECIFIQUES D UNE DUREE LIMITEE CONFORMEMENT A L ANNEXE III DU REGLEMENT (CE) 1178/2011 Rév : 0 Page : 1/6 CONDITIONS GENERALES / General conditions : Seules peuvent être prises en compte en vue d obtenir une validation de licence conformément aux dispositions de l Annexe III du règlement EASA AIRCREW (CE) 1178/2011, les licences délivrées conformément aux exigences de l annexe 1 de la convention de Chicago délivrées par ou au nom de pays tiers à l Europe. Only licences issued in compliance with the requirements of Annex 1 to the Chicago Convention by a third country may be validated in accordance with the provision of Annex III to the EASA AIRCREW regulation (EU) 1178/2011 by the competent authority. Une licence ne pourra être validée que si les qualifications pertinentes en vue de la validation y sont mentionnées en état de validité. Before a licence is validated, it must have the aircraft type(s)/class(es) ratings for which the validation is required, specified in the aircraft ratings. Les demandes de validation devront être transmises via l employeur/opérateur ayant son lieu principal d activité en France ou exploitant des appareils immatriculés au registre Français, au profit du pilote détenteur d une licence professionnelle émise par un Etat tiers à l Europe participant à l exploitation des aéronefs visés par la demande de validation. Aucune demande individuelle ne sera acceptée. La décision de validation devra ensuite être transmise à l intéressé qui devra être en mesure d en présenter à tout moment une copie avec sa licence à la demande de toute personne autorisée. Applications for a certificate of validation may be submitted via the employer/operating company whose principal place of business is in France or whose aircraft are French-registered, on behalf of the holders of a non-eu professional pilot s licence whose service they whish to utilise. No individual request will be accepted. Certificates of validation, when issued, must be passed to the licence holder who should retain it with the licence to which it relates, so that both may be produced on request to a person so authorised. Les postulants à toute demande de validation sont invités à consulter l Annexe III du règlement (UE) n 1178/2011 et plus particulièrement son paragraphe 6. Applicants are strongly advised to read Annex III to the EASA AIRCREW regulation (EU) 1178/2011 paragraph 6. Veuillez noter que toute demande retournée non correctement renseignée, ou non accompagnée de tous les documents exigés par le présent formulaire entraineront un retard dans le traitement du dossier qui pourra aussi être rejeté. Please note that failure to submit a correctly completed application form with the required supporting documents will lead to a delay in the treatment of your application which can lead to it rejection. 06FORMLIC
DEMANDE DE VALIDATION D UNE LICENCE CONFORME A L OACI POUR DES TACHES SPECIFIQUES D UNE DUREE LIMITEE CONFORMEMENT A L ANNEXE III DU REGLEMENT (CE) 1178/2011 Rév : 0 Page : 2/6 PIÈCES À FOURNIR / Documents to join to your request: une copie intégrale de la licence professionnelle émise par un Etat tiers à l Europe, qui doit faire apparaître la compétence linguistique en langue anglaise, la qualification de type/classe/vol aux instruments (si applicable) pertinente en état de validité, ainsi qu une copie du médical associé certifiés conformes par l opérateur, A copy of all of the professional third country licence on which must appear the relevant valid type/class/instrument rating, English language proficiency and a copy of the medical certificate, certified by Operator, l original ou une copie certifiée conforme par l opérateur d un certificat médical de classe 1 en état de validité conforme aux exigences OACI The original or a copy certified by Operator of the last medical certificate (class 1) issued in accordance with ICAO, une copie certifiée conforme par l opérateur du dernier contrôle de compétence sur le type/la classe considérée incluant le vol aux instruments (si applicable), A copy certified by Operator o f the last skill test on the relevant class/type rating including the instrument rating (if relevant), une copie certifiée conforme par l opérateur d une pièce d identité en état de validité, A copy certified by Operator of your valid passport or identity card, l authentification de la licence par l Etat ayant émis la licence professionnelle, Letter of verification from issuing Non-EU National Aviation Authority. une preuve d emploi par la compagnie ou par l avionneur, A copy of work permit certified by the operator/manufacturer. la présente demande dûment renseignée, This form correctly filled in, Remarque : la validation d une licence est soumise à une redevance. Dès que la décision sera établie, vous serez contacté(e) pour adresser un chèque, payer par carte bancaire ou faire un virement à la DGAC (Ne pas adresser de paiement tant que vous n avez pas été contacté). The validation is under a fee. As soon as the decision is ready to be sent you will be contacted in order to make a transfer or to pay by cheque or credit card (Do not pay in advance). ENVOI DU DOSSIER : Le dossier complet sera envoyé au format PDF à l adresse suivante (dans le cas d un dossier n excédant pas 2Mo) : All PDF documents will be sent by e-mail to the following address (for files not exceeding 2Mo): licences-navigants@aviation-civile.gouv.fr Un support électronique (ex : CD, clé USB ) sera utilisé pour tout dossier dont la taille excède 2Mo, envoyé par courrier à l adresse : Soft copy (CD, USB drive ) will be sent at the following address for any file exceeding 2Mo: Direction générale de l aviation civile Direction de la sécurité de l aviation civile Direction des personnels navigants - Pôle licences 50 rue Henry Farman 75720 PARIS Cedex 15
Rév : 0 Page : 3/6 Réception le : Observations : Cadre réservé à l administration Nom patronymique* / Name Prénom(s) / First names Date de naissance / Birth date Lieu de naissance / Place of birth Nationalité / Nationality Adresse postale / Postal address Téléphone / Phone number : : Courriel / E-mail address *Une copie certifiée conforme par l opérateur de votre passeport/carte d identité en état de validité devra accompagner votre demande. / A copy of your valid passport/id certified by the operator must accompany your application. Détails concernant votre employeur / Details of operating company/employer Nom de la compagnie/opérateur/ Name of operating company/employer Nationalité / Nationality Adresse postale / Postal address Téléphone / Phone number : : Courriel / E-mail address Type(s)/Classe(s) et immatriculation(s) du/des appareils concernés par la demande / Class(es)/ type(s)and registration of relevant aircraft (ex/e.g : A320 F-OXXX)
Rév : 0 Page : 4/6 Licence actuelle à valider / Current licence to be validated ATPL n Type / Type ou / or CPL n Etat de délivrance /*** Issuing state Date de délivrance et d expiration / Issuing and expiry date Qualifications de classe/type (mentionner la validité)/ class(es)/type(s) ratings (mention the validity)* Date du dernier test/ Date of the last skill test** Validité de l IR / Instrument rating validity Date du dernier test IR / Date of last check** Validité du certificat médical de classe 1 / Validity of the class 1 medical certificate Compétence linguistique en langue Anglaise / English language proficiency Niveau / Level : Validité / validity : Certificat de radiotéléphonie / Radio telephony Operator s licence Numéro / Number : Restrictions / Limitations or endorsements *Dans le cas d une qualification de vols d essais, préciser la catégorie et la fin de validité In the case of flight test ratings, mention the category and validity of each privilege **fournir une copie du test A copy of the skill test must accompany your application *** une authentification de votre licence par l Etat d émission devra accompagner votre demande, A letter of verification from the issuing Non-EU National Aviation Authority must accompany your application
Rév : 0 Page : 5/6 Nature de la validation / Validation requirements Qualité en tant que membre d équipage de conduite du postulant / Capacity in which flight crew member will be employed Type d activité nécessitant la validation / Activity for which validation is required Commandant de bord / Pilot in command (PIC) Copilote / Co-Pilot Vol d acceptance technique / Acceptance flight Vol de convoyage / Ferry flight Vol en ligne/ Initial line flying Vol d essais / Test flight Vol de démonstration / Demonstration flight Vol d instruction pour entrée en service initiale / Instruction flight for entry into service Autre activité commerciale / Other commercial activity Décrire le type d activité / description of the activity : Date de fin de l opération/ End date for validation
Rév : 0 Page : 6/6 Expérience/ Experience** Candidats/ Applicants Tous candidats / All applicants Expérience totale / Total pilot experience Avions / Aeroplanes Expérience totale / Total flying experience PIC Copilote / Co-pilot Type appareil / Aircraft type Hélicoptères / Helicopters Expérience dans les 12 derniers mois dans l activité / Hour in activity in preceding last 12 month* TOTAL *Si applicable (par exemple : vols d essais)/ If relevant (e.g. test flight) **La Direction Générale de l Aviation Civile se réserve le droit de réclamer éventuellement le ou les carnets de vol du navigant / The Direction Générale de l Aviation Civile reserves the right to examine the pilot s flying logbooks. Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions de l article 441-1 du Code pénal, reproduites ci-dessous, relatives aux faux. De plus, en cas de violation de ces dispositions, nonobstant les sanctions pénales susceptibles de m être infligées, je reconnais avoir été informé(e) que la décision d acceptation fera l objet d une décision de retrait immédiat. I recognize to have acquainted with provisions of the article 441-1 of the Penal code, reproduced below, relative to the false. Furthermore, in case of violation of these measures, in spite of the penalties susceptible to be imposed on me, I recognize to have been informed that the decision of acceptance will be the object of a decision of immediate withdrawal. «Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de 45 000 euros d amende.» Forgery consists of any fraudulent alteration of the truth liable to cause harm and made by any means in a document or other medium of expression of which the object is, or effect may be, to provide evidence of a right or of a situation carrying legal consequences. Forgery and the use of forgeries is punished by three years imprisonment and a fine of 45.000. DATE: SIGNATURE :