Prévention, diagnostic et suivi des infections per-placentaires et du per-partum : le bon usage des examens biologiques Virologue : Dr Michel Segondy Tél : 04 67 33 71 56 e-mail : m-segondy@chu-montpellier.fr Bactériologue : Dr Michel Brun Tél : 04 67 33 58 90 e-mail : m-brun@chu-montpellier.fr Parasitologue : Dr Francine Pratlong Tél : 04 99 23 26 78 e-mail : f-pratlong@chu-montpellier.fr Introduction Des infections virales, bactériennes et parasitaires peuvent être à l origine d infections per-placentaires et du perpartum. Principales infections : 1) virales Infections à Cytomégalovirus (CMV), virus de la rubéole, Parvovirus B19, virus varicelle-zona (VZV), virus hépatite B (HBV), virus hépatite C (HCV), virus herpès simplex (HSV), VIH. 2) bactériennes Infection à Listeria monocytogenes, syphilis, infections à Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptocoque groupe B. 3) parasitaires Toxoplasmose, paludisme. Parmi ces infections microbiennes, aucune n est à déclaration obligatoire, à l exception du paludisme autochtone dont fait partie le paludisme néonatal. Certaines sont soumises à une législation rendant leur dépistage obligatoire et certaines infections fœtales peuvent être dépistées in utero grâce à un diagnostic prénatal : Infections à dépistage obligatoire - Toxoplasmose - Rubéole - Hépatite B - Syphilis Infections bénéficiant d un diagnostic prénatal - Toxoplasmose - Rubéole - CMV - Parvovirus B19 - Varicelle 1
Infections virales Agent Mode de Séroprévalence Incidence Fréquence Formes Formes sévères pathogèn transmission chez la femme infection/ infection symptomatiques (mort, séquelles e mère-enfant enceinte grossesse fœtale ou n- né fœtus ou n-né lourdes) fœtus ou n-né CMV Per-placentaire 50% 2% 30-50% 20% fréquentes Virus de Per-placentaire Élevée Très rare Cf Tableau des risques en fonction du stade de la la (vaccination) grossesse Rubéole Parvoviru Per-placentaire 50% 2% 30% <10% fréquentes s B19 VZV Per-placentaire >90% <0.1% <10% <2% Rares Per-partum " " >50% 25-50% Fréquentes HBV Per-partum 2% (Ag HBs) >90% Infection chronique. Risque cirrhose et hépatocarcinome à l'âge adulte HCV Per-partum 1%? 5% Infection chronique. Risque cirrhose et hépatocarcinome à l'âge adulte HSV Per-partum 20%? 1/10000 Fréquentes Fréquentes VIH Per-partum 0.1%? Très rare si traitement antiviral pdt la grossesse? Incidence non déterminée ou variable selon les situations épidémiologiques Infections bactériennes Agent pathogène Listeria monocytogenes Treponema pallidum Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Streptocoque groupe B Mode de transmission mère-enfant Perplacentaire (Per-partum) Perplacentaire Séroprévalence chez la femme enceinte Incidence infection/ grossesse? <100cas:a n Fréquence Formes Formes sévères infection symptomatiqu (mort, séquelles fœtale ou n- né es fœtus ou n-né lourdes) fœtus ou n-né 50% 50% 30% Faible 0.5 à 2,5 0,1 % 20 % % Per-partum 10% 2-40% 50 à 70% 70% 1à 2% Per-partum 14/100000 (1990) 30 % à 42 % Per-partum 15-40 % 60 à 70 % 1 à 2 % [Devant l'absence d'observatoire épidémiologique des MST conduit sur la population française totale, il est très difficile de disposer de données chiffrées concernant l'incidence des différents types de pathologies et le nombre de consultations médicales qu'elles engendrent. Certaines données existent à l'étranger, en particulier aux États- Unis, mais ne peuvent être applicables à la France dans la mesure où ces pathologies sont très liées aux habitudes d'hygiène, aux méthodes contraceptives utilisées, aux facteurs génétiques et alimentaires et diffèrent d'un pays à l'autre. (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français http://www.cngof.asso.fr/d_cohen/cob_26.htm)] 2
Infections parasitaires Agent Mode de pathogène transmission mère-enfant Toxoplasma gondii Plasmodium falciparum Perplacentaire Per-partum Séroprévalence chez la femme enceinte Incidence infection / grossesse Fréquence infection fœtale ou n- né 44% 0,5 à 1,3% de 1% en périconceptionnel à 90% à terme Perplacentaire Très rare en France mais près de 100 % des migrants de zone d'hyperendémie Très rare en France mais 25 % en zone d'hyperendémie De 15 % au premier trimestre à 100% au troisième trimestre Formes symptomatiques fœtus ou n-né 29% dont majorité de rétinochoroïdites Peuvent apparaître au 10 e jour, rares du fait des anticorps maternels Formes sévères (mort, séquelles lourdes) fœtus ou n-né Rares Non 1) Infections virales Infections prénatales (transmission per-placentaire) - Infection à CMV - Infection à Parvovirus B19 - Rubéole - Varicelle Infections néonatales (transmission per-partum) - Varicelle - Herpes (HSV-1, HSV-2) - Hépatite B (VHB) - Hépatite C (HCV) - Infection à VIH - Infection à Papillomavirus (HPV) - Infection à Entérovirus Essentiel à retenir par infection Infection à CMV Une primo-infection à CMV en cours de grossesse peut être transmise au fœtus par voie transplacentaire et il peut en résulter une atteinte grave, la cytomégalie congénitale ou MIC (maladie des inclusions cytomégaliques). Dans les pays occidentaux, la séroprévalence du CMV chez l'adulte jeune est de l'ordre de 50%. La moitié environ des femmes enceintes présentent donc un risque de primo-infection. Le risque d'une primo-infection à CMV pendant la grossesse est de l'ordre de 2%. La transmission peut se faire par voie sexuelle ou par voie salivaire, essentiellement par contact avec de jeunes enfants en collectivité. En cas de primo-infection pendant la grossesse, la transmission au fœtus intervient dans 30-50% des cas. Globalement, 0,5-1% des nouveaux-nés excrètent du CMV à la naissance et ont donc été infectés in utero. Une atteinte symptomatique est observée chez moins de 10% des enfants infectés. - Il peut s'agir de la forme sévère (MIC) avec atteinte multi viscérale qui représente 1 à 5 cas pour 10 000 naissances. La mortalité de cette forme sévère est élevée (20-30%). Les enfants survivants conservent généralement de lourdes séquelles neurosensorielles. - Il peut s'agir d'une atteinte mineure avec développement de séquelles tardives: déficit intellectuel, surdité 3
Le risque de transmission per-placentaire augmente avec l'âge gestationnel. Le risque d'atteinte sévère paraît cependant d'autant plus important que l'infection CMV est intervenue dans les premiers mois de la grossesse. Les infections secondaires (ré-infections, réactivation) n'entrainent que rarement une infection fœtale et le risque d'atteinte sévère dans ce cas est pratiquement nul. En raison de la fréquence des formes asymptomatiques, un dépistage de l'infection à CMV pendant la grossesse n'est pas recommandé. Le diagnostic d'une infection à CMV en cours de grossesse sera réalisé en cas de signes cliniques évocateurs. Ce diagnostic repose essentiellement sur le sérodiagnostic: présence d'igm spécifiques. Un test d'avidité des IgG mettant en évidence un indice d'avidité faible permettra de confirmer le caractère récent de l'infection (un indice d'avidité élevé [> 0,80] permet d'exclure une primo-infection de moins de 3 mois). En cas de diagnostic d'une infection à CMV pendant la grossesse, 2 attitudes sont possibles : - Surveillance échographique seule, avec recours à l'amniocentèse uniquement en cas d'apparition d'anomalies compatibles avec une infection fœtale à CMV. - Diagnostic prénatal par amniocentèse et mise en évidence du CMV dans le liquide amniotique (par PCR essentiellement). L'amniocentèse sera réalisée après la 22 e semaine d'aménorrhée et à distance (> 6 semaines) de l'infection maternelle (pour éviter le risque de faux négatif ou de contamination d'un enfant non infecté). La présence du virus dans le liquide amniotique doit faire rechercher activement la présence d'anomalies échographiques. En présence d'anomalies échographiques liées à une infection CMV, une interruption de grossesse peut être envisagée Le diagnostic d'une infection chez le nouveau-né repose essentiellement sur la mise en évidence de l'excrétion virale dans les urines (virurie). La prévention de l'infection CMV pendant la grossesse repose sur des mesures d'hygiène: éviter la transmission par voie sexuelle ou salivaire, lavage des mains Le bénéfice d'un traitement des nouveau-nés avec atteinte sévère par ganciclovir n'a pas été établi. Rubéole La rubéole est une fièvre éruptive habituellement bénigne qui peut avoir des conséquences dramatiques lorsqu'elle survient dans les premiers mois de grossesse en raison du pouvoir tératogène du virus. Grâce à la vaccination (ROR), la rubéole est devenue une maladie très rare et les cas de rubéole chez la femme enceinte sont devenus exceptionnels. En cas de rubéole maternelle, le risque de transmission à l'embryon ou au fœtus évolue en fonction de l'âge gestationnel. En cas de transmission, le risque de malformations, maximal au début, diminue ensuite pour devenir nul après la 20 e semaine (Tableau). Fréquence (% ) m alform ations Stade de la G rossesse (S A ) Fréquence (% ) in fe c tio n fœ ta le Fœ tus infectés Toutes grossesses < 11 90 100 90 11-12 80 50 40 13-16 60 50 30 16-18 45 < 20 < 10 18-22 35 # 0 # 0 22-30 30 0 0 30-36 60 0 0 > 36 100 0 0 4
Les malformations dues au virus de la rubéole touchent essentiellement le cœur (persistance du canal artériel, sténose de l'artère pulmonaire), l'œil (rétinopathie, microphtalmie, cataracte) et l'oreille interne (surdité). Des signes de fœtopathie (retard de croissance, hépato-splénomégalie, purpura thrombopénique, anémie hémolytique) s'associent généralement à ces malformations. Le sérodiagnostic de la rubéole est obligatoire lors de l'examen prénuptial. Le risque de rubéole congénitale est pratiquement nul si la mère est protégée par une infection antérieure ou la vaccination. Chez une femme enceinte séronégative ou de statut immunitaire inconnu, le diagnostic d'une primo-infection rubéoleuse peut se poser en cas de contact avec un sujet infecté ou en cas de signes cliniques évocateurs. Le diagnostic est basé sur la mise en évidence d'une séroconversion et ou la présence d'igm spécifiques. Le test d'avidité des IgG peut permettre de distinguer une primo-infection récente d'une ré-infection a priori sans risque. En cas d'infection avant 12 SA, le risque tératogène étant très important, une interruption de grossesse peut-être proposée. Au delà de 18 SA, le risque de malformations peut être considéré comme nul. Entre 12 et 18 SA, un diagnostic prénatal peut être proposé. Ce diagnostic prénatal repose sur la détection d'igm spécifiques dans le sang du cordon, après 22 SA. La détection de l'arn viral par PCR dans le liquide amniotique peut être réalisée par des laboratoires spécialisés. La prévention de la rubéole congénitale repose sur la vaccination systématique. Il est recommandé de vacciner les femmes séronégatives en âge de procréer ainsi que toutes les femmes séronégatives après un accouchement. Infection à Parvovirus B19 Le parvovirus B19 est l'agent étiologique du mégalérythème épidémique, maladie essentiellement infantile, se manifestant par de la fièvre et un rash cutané. Il est également responsable de crises d'érythroblastopénie chez les sujets atteints d'anémie hémolytique constitutionnelle et d'arthralgies. Chez la femme enceinte, l'infection à Parvovirus B19 est susceptible d'entraîner un anasarque fœto-placentaire avec risque de mort fœtale. La survenue de cet anasarque est liée à l'anémie fœtale intense résultant de l'infection des précurseurs érythrocytaires par le virus. Environ 50% des femmes enceintes ont des anticorps protecteurs dus à une infection antérieure. Chez les femmes susceptibles, le risque d'infection pendant la grossesse est de l'ordre de 1 à 2%. Le risque de transmission au fœtus en cas d'infection maternelle est de l'ordre de 30%. Le risque d'anasarque fœto-placentaire en cas d'infection fœtale est d'environ 10%. Globalement, le risque d'anasarque fœto-placentaire en cas d'infection pendant la grossesse est de l'ordre de 2%. Il n'y a pas de diagnostic de dépistage de l'infection à Parvovirus B19 chez la femme enceinte. Le diagnostic est essentiellement un diagnostic prénatal devant un tableau d'anasarque. Il repose sur la détection du virus dans le liquide amniotique par PCR. La transfusion in utero entraîne généralement une évolution favorable de l'anasarque. Varicelle (Transmission per-placentaire ou per-partum) Environ 95% des femmes enceintes sont immunisées par une infection pendant l'enfance. Le risque de varicelle pendant la grossesse est très faible (<1 ). La varicelle pendant la grossesse peut avoir des conséquences graves pour la mère: risque de pneumopathie (mortalité:10%). La transmission per-placentaire peut intervenir dans moins de 10% des cas, avant 25 SA. En cas de varicelle maternelle avant 25 SA, le risque de varicelle congénitale grave est de l'ordre de 2%: lésions cutanées, atteintes oculaires (microphtalmie, cataracte, choriorétinite ), atteintes neurologiques (microcéphalie ), retard de croissance En cas de varicelle survenant avant 25 SA, une surveillance échographique rapprochée sera réalisée. La recherche du virus dans le liquide amniotique pourra être réalisée en présence de signes échographiques. Lorsque la varicelle survient au moment du terme (J-5 à J+2), il y a un risque élevé de varicelle néo-natale (25-50%) avec lésions ulcéro-nécrotiques et atteintes viscérales. Le traitement antiviral par aciclovir IV a très fortement réduit le risque de mortalité de cette varicelle néonatale. En cas de zona chez la femme enceinte, il n'y a aucun risque de transmission per-placentaire. Un risque de contamination post-partum existe si le nouveau-né est au contact des lésions. Conduite à tenir en cas de contact d'une femme enceinte avec un cas de varicelle: Effectuer un sérodiagnostic le plus rapidement possible: - présence d'anticorps: protection - absence d'anticorps: risque élevé d'infection (contagiosité +++). Il peut y avoir à ce stade prévention par administration d'immunoglobulines spécifiques (Varitec, en ATU, dans les 48heures suivant le contage) ou traitement par valaciclovir (hors AMM, mais fortement recommandé si contage dans les 3 semaines avant l'accouchement). En cas de varicelle pendant la grossesse, le traitement par aciclovir IV est recommandé quel que soit le stade de la grossesse en cas de pneumopathie. Si l'éruption survient en fin de grossesse, il est recommandé de retarder l'accouchement si possible ; sinon, le traitement est recommandé chez le nouveau-né. 5
Hépatite B L'hépatite B peut être transmise à l'enfant lors de l'accouchement. Le risque de transmission en cas d'hépatite maternelle (surtout hépatite chronique, car l'incidence de l'hépatite B aiguë pendant la grossesse est très faible) est >90%. Les nouveaux-nés infectés vont être porteurs chroniques du virus dans 90% des cas, avec un risque accru à l'âge adulte de cirrhose et de carcinome hépatique. En France, la prévalence de l'hbs chez la femme enceinte est variable en fonction de l'origine géographique: moins de 1% chez les femmes d'origine métropolitaine, plus de 5% chez les femmes d'origine africaine ou asiatique. Le dépistage de l'antigène HBs est obligatoire lors du 6 e mois de grossesse. La recherche des marqueurs de réplication, AgHBe, ADN viral, sera réalisée en cas de positivité de l'hbs. La prévention de la transmission à l'enfant repose sur la séro-vaccination à la naissance. L'efficacité de cette mesure est pratiquement de 100%, excepté dans les très rares cas de transmission prénatale du VHB. L'allaitement maternel est possible si la séro-vaccination a été correctement réalisée. Hépatite C L hépatite C chronique touche environ 1% de la population. En cas d'hépatite C chez la femme enceinte, le risque de transmission au nouveau-né est relativement faible, de l'ordre de 5%. Ce risque est accru en cas de co-infection par le VIH (15%). Il n'y a pas de dépistage obligatoire de l'hépatite C chez la femme enceinte. Ce dépistage est conseillé chez une femme présentant un facteur de risque d'hépatite C. Il n'existe pas de mesure de prophylaxie pour réduire le risque de transmission. Le traitement antiviral (en particulier la ribavirine, tératogène) est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et l'allaitement. Le risque de transmission lié à l'allaitement maternel paraît nul ou faible. L'allaitement n'est pas contre-indiqué. Herpès L'herpès génital, dû principalement au virus herpes simplex de type 2 (HSV-2), mais aussi dans plus de 10% des cas à HSV-1, peut être transmis à l'enfant lors de l'accouchement. L'herpès néo-natal est une forme très grave d'herpès avec une mortalité élevée en l'absence de traitement. L'herpès néo-natal peut se manifester sous forme disséminée dans les premiers jours de vie ou sous forme méningo-encéphalitique, plus tardive, qui apparaît dans le premier mois de vie. Il existe aussi des formes superficielles moins sévères. Malgré la relative fréquence de l'herpès génital (séroprévalence de HSV-2 d'environ 20% chez les adultes jeunes), l'herpès néo-natal est rare: environ 1 cas pour 10 000 naissances. L'herpès néo-natal résulte dans la majorité des cas d'une primo-infection asymptomatique d'herpès génital en fin de grossesse. Les risques liés à une récurrence sont beaucoup plus faibles. L'accouchement par césarienne est préconisé en cas de primo-infection avérée d'herpès génital dans le mois précédant l'accouchement ou de récurrence dans la semaine précédant l'accouchement. Un traitement par valaciclovir ou aciclovir peut être administré dans ces cas là. Des lésions évocatrices d'herpès doivent être recherchées chez toute femme lors de l'accouchement. La recherche du virus dans les lésions suspectes doit être réalisée. L'accouchement par césarienne est préconisé en cas de lésions. Si l'accouchement a lieu par voie basse, un traitement prophylactique du nouveau-né (aciclovir IV) doit être envisagé. Chez un nouveau-né à risque avéré d'herpès néo-natal, il faut surveiller l'apparition de lésions et traiter par aciclovir IV le plus rapidement possible. Infection à VIH En cas d'infection à VIH chez la mère non contrôlée par la thérapeutique antivirale, le risque de transmission à l'enfant est compris entre 20 et 40%. L'immunodépression majeure et une charge virale élevée augmentent considérablement le risque de transmission. Sous traitement antiviral efficace, le risque de transmission devient extrêmement faible. Quel que soit le traitement maternel, pendant la grossesse, une perfusion de zidovudine est mise en place lors de l'accouchement, celui-ci réalisé par césarienne programmée si la charge virale VIH est détectable à l'issue de la grossesse. Le nouveau-né est traité par zidovudine pendant 6 semaines. Le dépistage de l'infection VIH chez la femme enceinte n'est pas obligatoire, mais il est obligatoire pour le médecin de proposer ce dépistage. Infection à Papillomavirus (HPV) Il existe plus d'une centaine de types de Papillomavirus humains qui sont des virus à tropisme cutané ou muqueux. Une trentaine de types de virus ont un tropisme génital. Parmi ces virus, on distingue les Papillomavirus dits à bas risque (HPV-6, HPV-11 ) qui sont essentiellement responsables des végétations vénériennes (condylomes acuminés) siégeant dans la région ano-génitale, et les Papillomavirus à haut risque (HPV-16, HPV-18). La papillomatose laryngée, survenant chez l'enfant au cours des premières années de vie, résulte d'une contamination per-partum par un HPV responsable de condylomes chez la mère (essentiellement type 6 ou 11). 6
Infection à Entérovirus Une infection à Entérovirus (coxsackievirus A, coxsackievirus B, échovirus) peut être transmise par voie perplacentaire, ou per ou post-partum. La gravité de ces infections est très variable. Des morts fœtales ont été décrites et des infections graves avec atteintes viscérales chez le nouveau-né peuvent résulter d'une infection maternelle dans les jours précédant la naissance. Le rôle des entérovirus dans des malformations congénitales reste discuté. A consulter pour approfondir les connaissances - F. Denis. Les virus transmissibles de la mère à l'enfant. John Libbey Eurotext, Paris, 1999. - L. Grangeot-Keros & F. Audibert. Infections virales et toxoplasmose maternofœtales. Éditions scientifiques et médicales Elsevier, Paris, 2001. 2) Infections bactériennes Infections prénatales (transmission per-placentaire) -Listériose - Syphilis Infections néonatales (transmission per-partum) (par voie ascendante, mais le plus souvent lors du passage de la filière génitale) - Infections à Streptocoque B - Escherichia coli (K81) - Mycoplasme - Chlamydia - Gonocoque - Vaginose non spécifique (Gardnerella mobiluncus ) Essentiel à retenir par infection Infection à Listeria monocytogenes Germe ubiquitaire, saprophyte, contaminant les aliments à partir de son réservoir tellurique (eau, sol, végétation). L'homme (et les animaux) ont souvent un portage intestinal asymptomatique et transitoire (5 à 25 % des sujets). Petit bacille Gram positif, se développe bien entre + 3 C et + 45 C, bactérie intracellulaire. 3 e cause d'infection néonatale après le Streptocoque B et E.coli K1. L'infection de la mère est bénigne (bactériémie), pseudo-grippale et passe souvent inaperçue. De là, colonisation du placenta, chorio-amniotite et infection du nouveauné in utero. L'infection néonatale se traduit soit par une septicémie (granulomatosis infantiseptica), ou des manifestations pulmonaires (+/- signes neurologiques et cutanés) dès la naissance, soit retardée (~10 j) avec signes neuro-méningés (méningite). Les prélèvements chez la mère : - hémoculture devant toute fébricule inexpliquée pendant la grossesse, seul moyen de faire un diagnostic précoce. 7
- placenta (granulomes : follicules blanchâtres dans la zone d'implantation du cordon), liquide amniotique, lochies Les prélèvements chez le nouveau-né : - sang, liquide céphalo-rachidien. liquide gastrique (prélèvement très fiable), méconium. Prévention : éviter les aliments non cuits ou recuits avant consommation et conservés à +4 C (fromages, charcuterie (rillettes), salades, etc. ) Traitement : bétalactamines- aminosides Infection à Treponema pallidum Agent de la syphilis, maladie strictement humaine. Spirochète, forme hélicoïdale, ne prend pas le Gram, observable par examen au microscope à fond noir, ne se cultive pas. La maladie évolue en 3 phases : 1aire (chancre), 2aire (septicémie), latente pouvant dans 30% des cas environ évoluer vers la syphilis, 3aire (qui fait toute la gravité de la maladie). La syphilis peut être transmise de la mère à l'enfant par voie transplacentaire, à partir du 4 e mois de la grossesse jusqu'à l'accouchement : c'est la syphilis congénitale. En milieu de grossesse, l'infection peut provoquer la mort du fœtus par atteinte polyviscérale. En fin de grossesse, l'infection peut provoquer les manifestations de la syphilis acquise ou des stigmates tardifs (dentaires, osseux, oculaires...). Diagnostic biologique : (la recherche de Tréponèmes sur les lésions muqueuses aux stades primaires et secondaires ne peut que très rarement être effectuée. C est donc un diagnostic sérologique, basé sur deux recherches : - les anticorps anti-tréponémiques (TPHA, ou FTAabs), dont la présence est le témoin d'une infection tréponémique - les anticorps anticardiolipides (VDRL), non spécifiques mais dont le titre permet, couplé à la recherche des IgM (FTAabs IgM le plus souvent), d'évaluer le stade le plus probable de l'infection. Sérologie du nouveau-né : l'enfant possède à la naissance des lgg élaborées par sa mère (passage placentaire). Si l'enfant n'a pas été contaminé (mère traitée, stade tardif) les anticorps transmis, disparaissent totalement en 4 à 6 mois. Si l'enfant a été contaminé par sa mère, on observe alors, dans les semaines suivant la naissance, une baisse des anticorps maternels puis une réascension globale correspondant aux anticorps synthétisés par l'enfant (la présence d'anticorps du type Ig M signe également l'atteinte de l'enfant car les lg M ne franchissent pas la barrière placentaire). Prévention : dépistage systématique (examens sérologiques prénuptiaux, prénataux, etc.) et le traitement précoce des sujets porteurs de lésions contagieuses (penser à traiter également les sujets contacts). Traitement : Pénicilline, Pénicilline retard. (Traiter les partenaires) Infection à Chlamydia trachomatis Bactéries à multiplication intra-cellulaire obligatoire (cycle complexe). Souches des sérovars D à K (D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J et K) IST (Infection Sexuellement Transmissible) En France, l'incidence est mal connue (de l'ordre de 3% dans la population suivie dans le réseau de surveillance des laboratoires) 8
Chez la femme, la cervicite passe souvent inaperçue et peut se compliquer de salpingite aiguë clinique ou silencieuse, pouvant entraîner stérilité et grossesse extra-utérine. Le nouveau-né se contamine au moment du passage par la filière génitale et présente, quelques jours après la naissance, une conjonctivite généralement bénigne. Dans 10% des cas, cette infection peut se compliquer d'une pneumopathie tardive. Les prélèvements chez la mère : - Prélèvement endocervical sous spéculum à l'écouvillon, déposé en milieu de transport. Les prélèvements chez le nouveau-né : - prélèvements de conjonctives à l écouvillon - si pneumopathie, on introduira un écouvillon monté dans la narine, le rhino-pharynx étant généralement riche en Chlamydia Diagnostic : - Culture cellulaire spécifique peu sensible, longue - Méthodes antigéniques IFD ELISA EIA sensible, rapide, manquant de spécificité - Méthodes moléculaires spécifique et sensible - Pas de sérodiagnostic dans ce cadre (uniquement lors d'infections "profondes" (parenchymateuses) Prévention : Lutte contre les maladies vénériennes Traitement : (tétracycline) azithromycine, érythromycine, amoxicilline, collyre à l'oxytétracycline ou rifampicine. Traiter les partenaires. Infection à Neisseria gonorrhoeae (Gonocoque) Pathogène strict et obligatoire de l'espèce humaine Diplocoques à Gram négatif accolés par une face aplatie, cultures sont assez délicates, germe très fragile La blennorragie féminine est souvent asymptomatique. Chez le nouveau-né : conjonctivite suppurée, ophtalmie Prélèvement chez la femme : endocol, urètre, anus, conjonctive Traitement : amoxicilline, spectinomycine, ceftriaxone, cefixime Traiter les partenaires Prévention : Lutte contre les maladies vénériennes Infection à Streptocoque groupe B (Streptococcus agalactiae) Cocci à Gram positif en chaînette. Le sérotype III prédomine dans les méningites et les formes graves. Le streptocoque B colonise l'intestin et le tractus génital féminin, le plus souvent de façon asymptomatique. La colonisation vaginale existe chez près de 10 à 20 % des femmes enceintes au moment du travail. Si, dans ces conditions, un enfant sur deux est colonisé, 1 % seulement sera infecté. Responsable de chorioamniotites, endométrites du post-partum Chez le nouveau-né, l'infection peut être : - précoce (< 24 heures), septicémie, pneumopathie et/ou méningite, plus fréquentes chez le prématuré, consécutives à une transmission verticale in utero ou au moment de l'accouchement. - tardive (> 7 e jour), (contamination d'origine maternelle ou nosocomiale), méningite de pronostic grave. Prélèvements : vaginal, liquide amniotique, placenta, liquide gastrique (mise en évidence d'une colonisation), sang, LCR 9
Traitement : antibioprophylaxie du per-partum (ampicilline, érythromycine). Prophylaxie : dépistage systématique du portage de Streptococcus agalactiae entre 34 et 38 SA (semaines d'aménorrhée). Autres : Infection à Entérobactéries (E. coli K81), Streptocoques, anaérobies (Vaginose non spécifiques), Mycoplasmes etc. (cf. ED leucorrhées) peuvent provoquer des infections néonatales du per-et post-partum. Leur recherche s'effectuera sur les prélèvements vaginaux, placentaires, liquide amniotique et chez le nouveau-né : gastrique, sang (hémoculture), LCR. De même, du fait de sa fréquence et du nombre élevé de formes asymptomatiques, il faudra tout au long de la grossesse rechercher chez la mère une infection urinaire afin d'en prévenir les complications. À consulter pour approfondir les connaissances Impératifs : sur un plan clinique E. Pili 20 e édition bactériologique http://www.microbes-edu.org/ Recommandés bactériologique http://www.2m2.fr/ouvrage/pdf_remic.htm Conseillés bactériologique Bacteriologie médicale (collection azay) clinique http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-gynecoobst/cycle2/poly/2400faq.asp 3) Infections parasitaires Infections prénatales (transmission per-placentaire) - Toxoplasmose - Paludisme Infections néonatales (transmission per-partum) plus rarement - Toxoplasmose - Paludisme Essentiel à retenir par infection Toxoplasmose Infection à Toxoplasma gondii, Protozoaire parasite, cosmopolite et ubiquitaire, parasitant les Mammifères y compris l Homme, et les Oiseaux. Chez l Homme, la toxoplasmose est le plus souvent inapparente (80 à 90 %). Dans 10 à 20% des cas, forme patente caractérisée par des adénopathies à prédominance cervicale avec fièvre et asthénie (atteint généralement le grand enfant ou l adulte jeune). Evolution de l infection : - phase aiguë lymphatico-sanguine. Dissémination du parasite dans tout l organisme avec risque de passage à travers le placenta chez la femme enceinte, responsable de toxoplasmose congénitale (TC), - mise en place de la réponse immunitaire (immunité cellulaire +++ et immunité humorale +), dissémination du parasite arrêtée, persistance du parasite dans certains organes ou tissus (y compris le placenta), 10
- phase chronique avec persistance de kystes parasitaires dans le cerveau, œil, muscles à durée de vie très longue (toute la vie), leur présence entretient l immunité, la sérologie reste positive à vie (anticorps de type IgG à titre faible, sans IgM). En France, en moyenne 56% des femmes enceintes ne sont pas immunisées et donc à risque toxoplasmique (il existe en réalité des disparités régionales). Parmi elles, le taux de séroconversion est de 0,5 à 1,3%. Le risque de passage du parasite à travers le placenta augmente progressivement du début à la fin de la grossesse (de 1 à 90 %). La gravité de l atteinte pour le fœtus varie en sens inverse (mort fœtale in utero, TC grave : encéphalo-méningo-myélite, TC bénigne dégradée ou retardée : retard psychomoteur, hydrocéphalie, convulsions, choriorétinite pigmentaire, TC latente inapparente : 80% des TC en France, avec toujours un risque de choriorétinite à distance). Le nombre de cas annuels de TC en France est estimé à 600. Prévention de la TC Pour prévenir la TC, il faut sélectionner les patientes à risque. Cette prévention est basée sur le sérodiagnostic. Les patientes à risque sont celles qui ont une sérologie négative avant la grossesse et pendant la grossesse. Dans ce cas, en cours de grossesse, la conduite à tenir est : - une sérologie par mois jusqu à l accouchement et un mois après l accouchement, - conseils hygiéno-diététiques : consommation de viande bien cuite, consommation de fruits et légumes parfaitement lavés ou cuits, lavage des mains après contact avec de la terre et au cours de la préparation des repas, éviter de manipuler la litière du chat et éviter le contact avec les excréments (si impossible : ports de gants), nettoyage des litières à l eau bouillante. En pratique, en France, le principal facteur de risque d acquisition de la toxoplasmose chez les femmes enceintes séronégatives est la prise quotidienne d un repas en dehors du domicile. Pour dépister et dater une contamination toxoplasmique chez la femme enceinte de manière à évaluer le risque fœtal, le seul moyen est le sérodiagnostic. Celui-ci est basé sur la recherche simultanée d IgM et d IgG spécifiques par des techniques de dépistage. La séroconversion, c est-à-dire l apparition d IgM et d IgG spécifiques chez une patiente préalablement négative, permet de dater avec précision la contamination. Dans les autres cas, c està-dire sérologie d emblée positive avec présence d IgM spécifiques, un test complémentaire est utile pour aide à l interprétation : test d avidité des IgG. Une avidité élevée exclut une toxoplasmose récente. NB : les patientes qui ne sont pas à risque sont celles présentant une sérologie positive avant toute grossesse, ou celles présentant, en cours de grossesse, des IgG à titre faible sans IgM, sur 2 prélèvements espacés d au moins 3 semaines (ceci en dehors de tout contexte d immunodépression). À souligner l'intérêt de demander un test sérologique avant toute grossesse (ex : examen prénuptial, consultation gynécologique ). Il n'est pas toujours réalisé ; or, s'il est positif, cela évitera de nombreuses prescriptions inutiles par la suite. Législation : textes régissant en France la surveillance toxoplasmique chez la femme Pour la prévention de la TC, basée sur la sélection des patientes à risque et leur suivi, les législateurs français ont élaboré quelques textes : Examen prénuptial : obligation de faire pratiquer une sérologie de la toxoplasmose pour les femmes dont l âge est inférieur à 50 ans. (Décret du 17/03/78) Examen prénatal : obligation de faire pratiquer une sérologie de la toxoplasmose au premier trimestre de la grossesse, en l absence de résultats permettant de considérer l immunité comme acquise. (Arrêté du 19/04/85) Une sérologie toxoplasmique sera répétée chaque mois à partir du 4 e mois de grossesse si l immunité n est pas acquise. (Décret du 14/02/92). Conduite à tenir face à une séroconversion toxoplasmique gravidique. Indications et stratégie du diagnostic prénatal, choix thérapeutiques proposés en cas de diagnostic positif. En cas de séroconversion toxoplasmique en cours de grossesse, la conduite à tenir est la suivante : Traitement de la mère par spiramycine (Rovamycine ) 9M ui/j jusqu à l accouchement ou jusqu au résultat du diagnostic prénatal. Surveillance échographique mensuelle. 11
Prescription d un diagnostic prénatal pour toute contamination maternelle après la période périconceptionnelle et avant le mois précédant l accouchement. Stratégie du diagnostic prénatal : amniocentèse qui peut-être effectuée à partir de la 18 e semaine d aménorrhée (pour des raisons obstétricales) et en principe au moins quatre semaines après la date présumée de la contamination (pour des raisons biologiques). Une recherche du Toxoplasme est effectuée, sur le liquide amniotique, par PCR complétée par inoculation à la Souris (ou plus rarement culture cellulaire). En cas de diagnostic prénatal positif (présence de Toxoplasmes dans le liquide amniotique), et poursuite de la grossesse, ou bien en cas de contamination en fin de grossesse, prescrire à la mère un traitement associant : Pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique (Malocide + Adiazine + Lederfoline ) ou Pyriméthamine + sulfadoxine + acide folinique (Fansidar + Lederfoline ) Être en mesure, chez des nouveaux-nés à risque toxoplasmique confirmé (séroconversion maternelle gravidique), de programmer une surveillance parasitologique et immunologique à la naissance et durant la première année. Dans un contexte de séroconversion maternelle en cours de grossesse, chez un nouveau-né à risque toxoplasmique confirmé, la surveillance parasitologique et immunologique est la suivante : à la naissance - Surveillance parasitologique Recherche du Toxoplasme dans le placenta et le sang du cordon systématiquement, dans le LCR ou l humeur aqueuse. La recherche du Toxoplasme s effectue par PCR et/ou par inoculation à la Souris. éventuellement - Surveillance immunologique Sérologies comparatives mère-nouveau-né : Recherche et dosage des isotypes : IgG, IgM et IgA (techniques : IFI, ELISA, MEIA, ISAGA). Techniques de choix : profils immunologiques comparés (ELIFA) et immunoempreinte (Western-Blot). durant la première année Surveillance sérologique régulière du nouveau-né jusqu à confirmation ou infirmation d une toxoplasmose congénitale au cours de la 1 re année de vie : - confirmation : mise en évidence d une synthèse d anticorps spécifiques propre à l enfant : IgG et/ou IgM et/ou IgA. - infirmation : mise en évidence de la disparition progressive des IgG maternelles transmises passivement à l enfant, par catabolisme, jusqu à négativation complète de la sérologie. Paludisme Infection par un Protozoaire, parasite des hématies, appelé Plasmodium. Quatre espèces spécifiques de l'homme : P. falciparum (l'espèce «qui tue», de loin la plus fréquente), P. vivax, P. ovale et P. malariae. Période de patence (minimum-maximum) respective de ces 4 espèces dans l'organisme : 7 jours à 2 mois (exceptionnellement 6 mois à 1 an), 10 jours à 3 ans, 10 jours à 5 ans, 18 jours à 30 ans (très rare). Bien que les quatre espèces puissent être incriminées chez la femme enceinte, P. falciparum est très largement majoritaire et c'est sur cette espèce que sera centré notre exposé. Prévalence très élevée dans les pays d'holo- et hyper-endémicité : > 75% de porteurs de parasites circulants en Afrique Noire. «Prémunition» (semi-immunité) dans ces zones, efficace contre les 12
formes graves, à partir de l'âge de 4 ans; elle disparaît en 2 ans en l'absence de nouvelles piqûres d'anophèles infectés (séjour en France). En France : environ 7000 cas importés par an. Le paludisme chez la femme enceinte peut se rencontrer au décours d'un voyage ou plus souvent chez la migrante ou au retour d'un séjour prolongé en pays d'endémie palustre. Cliniquement: accès de primo-invasion = syndrome pseudo-grippal. Evolution vers l'accès «franc», caractérisé par la rythmicité de la fièvre (tierce ou quarte) et installation d'une anémie et splénomégalie. Durée : 3 semaines; mais risque constant d'évolution vers l'accès pernicieux (en particulier le neuro-paludisme), fatal dans tous les cas en l'absence de traitement. Chez la femme enceinte : la femme enceinte est un sujet à risque : - incidence du paludisme en général plus élevée, - risque accru de formes graves; - risque d'anémie catastrophique; - risque de fausses couches et d'accouchement prématuré +++; - fréquence plus élevée de «petit poids à la naissance»; Transmission : per-placentaire; se produit dans 25 % des cas d accès palustres surtout chez la primipare, augmente avec l'âge de grossesse et chez les patientes VIH+. La transmission au cours de l'accouchement est théoriquement possible mais rarissime. Chez le nouveau-né : le nouveau-né sera protégé contre le paludisme, et a fortiori contre les formes graves, par les anticorps transmis par la mère et, à un moindre degré, par l'hémoglobine F; il peut développer une forme «avortée», quasi-asymptomatique, de paludisme, ou plus rarement un accès palustre franc. Le danger se situe pendant la grossesse. Indication : penser systématiquement au paludisme en cas de fièvre chez une femme enceinte ayant voyagé en pays endémique dans les 5 dernières années. Une sérologie anticipée est ici inutile. Diagnostic : parasitologique. Prélèvement : sang (prélevé au doigt ou sur tube EDTA). Technique : frottis coloré au Giemsa, éventuellement complété par une goutte épaisse ou un test rapide de recherche d'antigènes. La sérologie ne présente qu'un intérêt rétrospectif. Prévention : penser aux indications ci-dessus. En zone d'endémie, une chimioprophylaxie (adaptée) est fortement recommandée. Sur notre territoire, le paludisme néo-natal, rare (moins de 10 cas par an), est considéré comme autochtone et, à ce titre, soumis à Déclaration obligatoire. À consulter pour approfondir les connaissances - ANOFEL (Association Française des Enseignants et Praticiens Hospitaliers Titulaires de Parasitologie et Mycologie Médicale), 2002.-Parasitologie-Mycologie. C. & R. Format Utile, Saint-Maur. 494p. - ANOFEL (Association Française des Enseignants et Praticiens Hospitaliers Titulaires de Parasitologie et Mycologie Médicale), 2004. Banque d images numériques ANOFEL 3. ANOFEL et Silck Informatique, Angers. - ANOFEL (Association Française des Enseignants et Praticiens Hospitaliers Titulaires de Parasitologie et Mycologie Médicale), 2005. Cours Polycopié de Parasitologie et de Mycologie en ligne. Site de l Université Virtuelle Médicale Francophone : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie. - Pratlong F. Toxoplasmose et grossesse : le point sur le suivi sérologique. Gynécologie Obstétrique Fertilité, 2002, 30, 237-243. 13