Une région amie des aînés : les enjeux actuels et à venir entre le domicile et l hôpital Monthey, le 7 octobre 2010 Continuité et coordination des soins: un défi Dr. Stéfanie Monod Service de Gériatrie et Réadaptation Gériatrique, Lausanne Plan Introduction Démographie et santé des personnes âgées Continuité et coordination des soins Exemples Disease management et Case management Les développements locaux 1
INTRODUCTION Démographie et santé des personnes âgées Les baby-boomers arrivent à l âge de la retraite 2
Démographie et santé Augmentation de la prévalence et de l incidence de la plupart des maladies chroniques avec l âge 3
Dépendance fonctionnelle Horizon 2030 100 80 60 % augmentation 65 65 50 70 50 70 75 80 40 20 0 Augmentation de l utilisation des services de santé (Paccaud F et al. Vieillissement: Eléments pour une politique de Santé Publique, 2006) Un des enjeux majeurs de santé publique sera la continuité et la coordination des soins. 4
Les personnes âgées: des besoins hétérogènes Dépendance fonctionnelle Fragilité Bonne santé La coordination des soins? Simple..! Médecin famille Bonne santé 5
La coordination des soins?. Infirmier CMS Médecins spécialiste Physioth. Fragilité Médecin famille La coordination? devient très compliquée.! Auxiliaire CMS Infirmier CMS Ergoth. Aumônier Physioth. Besoins complexes Diététicienne Médecin famille Représentant thérapeutique Assureur!! Médecin spécialiste 6
Continuité des soins Quelques exemples Réadaptation Hôpital aigu EMS Domicile 7
Continuité de l information: Exemples Med traitant Médecins spécialistes 1. Transfert d information entre médecins Près d un tiers des médecins traitants rapportent ne pas recevoir de rapport de consultation de la part des médecins spécialistes chez qui leurs patients sont adressés. Ce qui peut poser problème en ce qui concerne les traitements médicamenteux introduits par les spécialistes et qui peuvent augmenter le risque d interactions médicamenteuses. Byrd, J Gen Intern Med, 1987 8
Réadaptation Transfert d information! Hôpital aigu Long séjour Domicile 2. Continuité des soins à la sortie de l hôpital L exemple des médicaments Les changements de traitements sont fréquents lors d une hospitalisation: Exemple: 9
2. Continuité des soins à la sortie de l hôpital L exemple des médicaments Arrivée à l hôpital Au cours du séjour Sortie de l hôpital 7 5 9-2 Médicaments +4 Médicaments Personnes âgées Crotty, Am J Geriatr Pharmacoth, 2004 2. Continuité des soins à la sortie de l hôpital L exemple des médicaments Etude locale.. N=230 patients Moyenne du nombre de médicaments prescrits à la sortie: 10.0 ±3.3 Concordance entre le contenu de l ordonnance et la liste de médicaments rapportées sur le rapport médical était relevée dans seulement 33% des cas Marquès G, 2010 10
3. Continuité de l information à la sortie des urgences Entre 46 et 71% des patients ayant eu une consultation aux urgences n auraient pas de consultation de suivi chez leur médecin traitant suite à cet épisode. Baren J, Ann Emerg Med, 2001 Dans près de 43% des cas de patients ayant consulté aux urgences, aucune mention de cette visite n était identifiable dans le dossier médical du médecin traitant. Vinker, BMC Fam Pract, 2004 3. Continuité des soins à la sortie de l hôpital Les personnes âgées qui sortent de l hôpital aigu sont à haut risque de réadmission et à haut risque de complications médicamenteuses. Hôpital aigu Domicile 11
Taux de réadmission chez les patients de + 65 ans Programme Medicare: 11'855'702 patients de + 65 ans!! 1 patient sur 5 est réadmis à l hôpital dans les 30 jours 1 patient sur 3 est réadmis à l hôpital dans les 90 jours Facteurs de risque: L âge La dépendance fonctionnelle Une durée de séjour hospitalière initiale plus longue Une insuffisance rénale avancée Taux de réadmission chez les patients de + 65 ans Parmi les patients réhospitalisés dans les 30 jours: La moitié de ces patients n avaient pas eu de consultation médicale chez leur médecin traitant entre le moment de leur sortie de l hôpital et leur réadmission. 12
Les réponses possibles Le «Disease mangement» Le «Case management» Le «Disease management»: une réponse? Infirmier CMS Médecins spécialiste Physioth. Filière insuffisance cardiaque Obj. spécifiques Médecin famille Coordination spécifique Fragilité Répond à la question de la continuité et au besoin de coordination 13
Exemple Un suivi post hospitalier de personnes âgées souffrant d insuffisance cardiaque a montré des bénéfices en termes de diminution du risque de réadmission à l hôpital (RR 0.75, 95%CI 0.64-0.88) amélioration de la qualité de vie (tendance) Phillips CO, Méta-analyse, JAMA, 2004 Le «Disease management»? Filière troubles cognitifs Coordination spécifique Médecins spécialiste Infirmier CMS Médecin famille Physioth. Filière insuffisance cardiaque Coordination spécifique Médecins spécialiste Infirmier CMS Médecin famille Physioth. Filière diabète Coordination spécifique Médecins spécialiste Infirmier CMS Physioth. Besoins complexes Médecin famille N est pas adapté aux personnes âgées dont les besoins sont complexes. 14
Le Case management / Gestion de cas Répondre aux enjeux de coordination lors de besoins complexes. Une approche globale, centrée sur les aspects fonctionnels et non pas sur une seule pathologie. Besoins complexes Case management/gestion de cas Evaluation fonctionnelle Plan d intervention Suivi et surveillance Réévaluation régulière des objectifs Coordination par un gestionnaire de cas qui travaille en binôme avec le médecin traitant 15
Bénéfices du case management Chez des patients âgés qui sortent de l hôpital Amélioration de la probabilité de maintien à domicile Moins de réadmission à l hôpital Diminution du placement en EMS Stewart S, JAGS 1998; Naylor MD, JAMA 1999; Coleman EA, JAGS 2004 Les développements actuels du Service de Gériatrie Services CHUV Unité SAS Continuité Coordination Développement du rôle de case manager Geri-A- Com Urgences CHUV Filière SAS Geri-A- Com 16
Conclusion Les politiques et les professionnels de la santé devront être créatifs pour répondre adéquatement aux enjeux de santé publique liés au vieillissement démographique. Optimiser et garantir la continuité et la coordination des soins est un des enjeux majeurs. Le développement de modèles de coordination propres aux systèmes de soins (cantonaux!) est impératif. Merci! 17