Société Française d Hygiène Hospitalière Bordeaux 2010 Particularités de l abord vasculaire en néonatologie sous l angle hygiène Dr J. Sarlangue Hôpital des Enfants -Bordeaux
Nouveau né : pas un adulte en miniature Croissance «explosive» à terme (3,3 kg) : PN x 2 en 5 mois prématuré 1200g : PN x 2 en 2,5 mois Achèvement différenciation et maturation des divers organes : cerveau+++ Besoins nutritionnels élevés et spécifiques ( 200 ml/kg )
Nouveau né : pas un adulte en miniature Immaturité des systèmes d assimilation et d excrétion : Nutrition parentérale exclusive ou d appoint Instabilité naturelle ou pathologique des fonctions vitales : «réanimation» Utilisation fréquente des cathéters vasculaires
spécifiques au nouveau né Cathéter ombilical veineux ou artériel Voie idéale en urgence : simplicité, rapidité, calibre élevé (possible double voie)
spécifiques au nouveau né Cathéter ombilical veineux ou artériel
spécifiques au nouveau né Cathéter ombilical veineux ou artériel Limites : disparition du cordon en 1-2 semaines Complications : - mécaniques (perforation veine ou péritoine, malposition) - thrombose portale - bactériémie : 4% ou 7,2/1000j KT Chien, Pediatr Infect Dis J 2002;21:505-11
spécifiques au nouveau né Cathéter ombilical veineux ou artériel Cathéter ombilical veineux ou artériel incidence infection : C.CLIN Paris et Ouest, enquête 2008, 18 USI NN, 1606 KT ombilicaux, incidence bactériémie 3,2/1000j KT proportionnelle à durée de maintien médiane date survenue : 5 jours inversement proportionnelle à âge gestationnel < 750g : 9,7/1000j KT > 2500g : 2,7/1000j KT Leboucher, Catheter related bloodsstream infections in neonates: results from a french surveillance network 28th ESPID Nice, May 4-8 2010
spécifiques au nouveau né Cathéter ombilical veineux ou artériel bactériémies : staph coagulase - : 50%, autres cocci Gram +, Leboucher, 28th ESPID Nice, May 4-8 2010 prévention : utilisation < 5j Bouissou, le cathéterisme veineux ombilical et épicutanéocave chez le nouveau-né, Arch Pédiatrie 2008; 15:1447-53 Note personnelle : plutôt< 3j! et ablation immédiate si sepsis
TDM pelvienne Abcès du psoas Epanchement articulaire
Ostéo-arthrite multifocale à S. aureus : radius Dt, épaule Dte, coude G
Ostéo-arthrite multifocale à S. aureus : 2 hanches, 2 genoux, 2 chevilles, calcaneum Dt
non spécifiques au nouveau né Cathéter veineux «court» au niveau du scalp (veines épicraniennes), des mains et pieds
non spécifiques au nouveau né Cathéter veineux «court» Limites : faible calibre, fragilité veine et fixation, osmolarité/agressivité perfusats (< 850 mosm) attention à glucose > 15%, calcium, bicarbonate 4,2%, paracetamol, aciclovir Complications : infection rare (? )
non spécifiques au nouveau né Cathéter artériel «court» au niveau du poignet en vue de prélèvements artériels itératifs Utilisation très limitée
non spécifiques au nouveau né Cathéter veineux central après ponction veine sous clavière, jugulaire ou fémorale Intérêt :vaisseau gros calibre, Limites : nécessité d anesthésie générale Complications : - blessure plèvre, poumon, artère, - malposition - thrombose - infection
non spécifiques au nouveau né Cathéter veineux central inséré par voie périphérique après ponction veine main,bras, jambe voire scalp
non spécifiques au nouveau né Cathéter veineux central inséré par voie périphérique Intérêt : extrémité dans vaisseau gros calibre, durée possible de plusieurs semaines Complications : - malposition - thrombose - bactériémie : 13,1/1000j KT
non spécifiques au nouveau né Cathéter veineux central inséré par voie périphérique incidence infection : C.CLIN Paris et Ouest, enquête 2008, 1107 KTC, incidence bactériémie 9,6/1000j KT (double de KTO) proportionnelle à durée de maintien médiane date survenue : 14 jours inversement proportionnelle à âge gestationnel < 750g : 18/1000j KT > 2500g : 5,3/1000j KT Leboucher, Catheter related bloodsstream infections in neonates: results from a french surveillance network 28th ESPID Nice, May 4-8 2010
non spécifiques au nouveau né Cathéter veineux central inséré par voie périphérique bactériémies : staph coagulase - : 89%, Leboucher, 28th ESPID Nice, May 4-8 2010 prévention : prophylaxie par vancomycine IV ou antifungiques oraux non recommandée Bouissou, Arch Pédiatrie 2008; 15:1447-53 En fait, pas de risque, en particulier infectieux, supérieur à l utilisation de la voie veineuse périphérique répétée Cochrane Database Syst Rev 2008
au nouveau né Cathéter intra osseux - théoriquement plus rapide et plus facile que le cathéter veineux ombilical - pas d utilisation courante, cas isolés (800g!) - risque ostéomyélite mais surtout fractures et troubles de croissance Haas, Clinical review: vascular access for fluid infusion in children, Critical Care 2004, 8:478-84
Choix de l abord vasculaire Effets indésirables potentiels Bénéfice attendu Décision Cette évaluation bénéfice risque doit être répétée, au moins quotidienne
Particularités de l abord vasculaire en néonatologie, sous l angle hygiène
Bactériémies et cathéters 1 cause d infection nosocomiale en réanimation et soins intensifs chez le nouveau né et l enfant Enquêtes REAPED 1992, 1994-95, 2000-01 densité d incidence: 7,2 pour mille jours KT grande variabilité (0-22) entre les Unités même après stratification