Facteurs locaux Frottement (port de vêtements trop serrés), en particulier sur les zones d appui (fesses, dos) Macération (défaut d hygiène, obésité, plis) Hypersudation Grattage Rasage Épilation Application inadaptée de topiques irritants, exposition professionnelle à des huiles Traitement par dermocorticoïdes Traitement par isotrétinoïne par voie générale ou locale Facteurs généraux Obésité Diabète Déficit immunitaire congénital ou acquis (corticothérapie générale, traitement immunosuppresseur, infection par le VIH) Insuffisance rénale dialysée
Indication d ATB infections folliculaires à S Aureus Furoncles disséminés ou survenant sur un terrain immunodéprimé Furoncle médio-facial Anthrax (associé à un drainage chirurgical en cas de fluctuation) Folliculites profondes et étendues Sycosis staphylococcique Staphylococcie de la face
FOLLICULITE Folliculites superficielles et peu étendues : antiseptiques locaux deux applications quotidiennes pendant 7 à 10 jours +/- antibiotiques locaux Folliculites profondes et/ou étendues : l adjonction au traitement local d un antibiotique per os est nécessaire. L incision et le drainage chirurgical peuvent être indiqués en cas de folliculite profonde et douloureuse. Sycosis staphyloccocique : les soins locaux comportent des soins antiseptiques et antibiotiques en topiques biquotidiens, la coupe des poils de barbe aux ciseaux. L antibiothérapie per os est quasi systématique. Un traitement du portage nasal à S. aureus est nécessaire. Folliculites récidantes : en plus du traitement de la folliculite, un traitement des gîtes microbiens, en particulier narinaires, est indispensable.
FURONCLES Furoncles isolés : soins locaux antiseptiques. exérèse du bourbillon éventuelle incision du furoncle.(pas systématique) L antibiothérapie qu elle soit locale ou générale n est pas conseillée. Furoncles disséminés et récidivants : traitement des gîtes. Staphylococcie maligne de la face : hospitalisation en urgence, antibiothérapie intraveineuse (bi-antibiothérapie synergique) et une anticoagulation efficace. Furonculose chronique : évaluer le terrain sur lequel survient la furonculose en recherchant : les facteurs locaux et généraux favorisants; origine de la contamination par S. aureus (infection à S. aureus dans l entourage, sports de contact, auto-inoculation ; un portage nasal de S. aureus.
Mesures Générales lavage fréquent des mains (en particulier après avoir touché le visage) ; coupe des ongles ras et le brossage soigneux des espaces sous-unguéaux ; éviter l utilisation répétée de produits irritants tels que certains savons détergents ou déodorants ; lavage fréquent à haute température des vêtements, sous-vêtements (en coton de préférence) et linges de toilette ; l utilisation de linge de toilette personnel ; le changement quotidien des sous-vêtements ; le port de vêtements amples visant à diminuer le frottement et la macération utilisation quotidienne de produits antiseptiques moussants, savons liquides ou shampooings (Hibiscrub, Cyteal, Septivon, Plurexid ) en insistant sur les gîtes microbiens (aisselles, périnée, pubis, cicatrices de furoncles), en rinçant abondamment après le bain éliminer le portage chronique de S. aureus des gîtes narinaires., le traitement des vestibules narinaires par : Mupiderm : 4 applications quotidiennes, 5 jours par mois Fucidine : 2 applications quotidiennes pendant 1 semaine toutes les 4 semaines ;
Infection cutanée aigue Streptococcique: streptocoque B hémolytique du groupe A Derme et hypoderme Adulte de plus de 40 ans En augmentation constante en France Membres inférieurs (insuffisance lymphatique et veineuse)
Diagnostic Signes cliniques: Grosse jambe rouge aigue fébrile unilatérale Début brutal Fièvre élevée 39-40 C, frissons Placard cutané inflammatoire: plaque érythémateuse, douloureuse, oedémateuse bien circonscrite Bourrelet périphérique face Décollements bulleux superficiels ADP inflammatoires régionales Lymphangite Porte d entrée: 50-70% des cas: intertrigo, plaie, ulcère
Diagnostic Examens complémentaires Hyperleucocytose à PNN Syndrome inflammatoire: CRP élevée Pas de prélèvement bactériologique Hémocultures peu sensibles
Formes cliniques Symptomatiques Placard purpurique, ecchymotique, pétéchial Topographiques Visage 5%: placard unilatéral oedémateux avec un bourrelet périphérique Membre sup Abdomen, fesses Evolutives Formes subaigues (pas de fièvre)
Problème majeur: Forme Fasciite nécrosante Syndrome septique majeur: fièvre 39 C persistant sous antibiotiques, hypothermie, confusion, hypotension, oligo anurie Signes locaux: douleur intense, induration,taches cyaniques ou nécrotiques, crépitation Exploration chirurgicale qui confirme le diagnostic, excision de la nécrose nécrosante
Evolution Favorable sous antibiotiques en 10 jours Complications locales: 5-10% des cas: Abcès localisées superficiels, parfois profonds Complications systémiques rares Récidive: + fréquent Terrain insuffisance veineuse ou lymphatique Porte d entrée persistante
Traitement Hospitalisation si Signes généraux marqués Complications locales Comorbidité Contexte social Absence d amélioration en 72h
Traitement Antibiothérapie anti-streptococcique B lactamines Pénicilline G injectable: 10 à 20MU/ j en 4 à 6 perf Peni V per os (4 à 6 MU/j) Péni A: amoxicilline: 3 à 4,5g/j en 3 prises Synergistines: pristinamycine 3g/ j Clindamycine: 600 à1200 mg/j en 3 à 4 prises glycopeptides
Traitement Repos strict au lit jusqu à régression des signes inflammatoires locaux Antalgiques Anti-inflammatoires sont déconseillées
Prévention des récidives Traitement de la porte d entrée Traitement des troubles circulatoires: contention Hygiène cutanée soigneuse Pénicillinothérapie au long cours: Extencilline 2,4MU en IM toutes les 3 semaines Penicilline V 250 mg x 2/j
VALACICLOVIR indications Infections à virus Herpes simplex (HSV) : Traitement et prévention des infections cutanées et muqueuses à HSV, incluant : Traitement du premier épisode d'herpès génital chez l'adulte et l'adolescent immunocompétents et l'adulte immunodéprimé. Traitement des récurrences d'herpès génital chez l'adulte et l'adolescent immunocompétents et l'adulte immunodéprimé. Prévention des récurrences d'herpès génital chez l'adulte et l'adolescent immunocompétents et l'adulte immunodéprimé. Traitement et prévention des infections récurrentes oculaires à HSV
VALACICLOVIR HSV Poussées Adulte et adolescent (>= 12 ans) immunocompétents : La posologie est de 500 mg 2 fois par jour Dans le cas des épisodes récurrents, la durée du traitement sera de 3 à 5 jours. Dans le cas des premiers épisodes, lesquels peuvent être parfois plus sévères, il peut s'avérer nécessaire de prolonger la durée de traitement jusqu'à 10 jours. Le patient doit débuter le traitement aussitôt que possible. De préférence, le traitement des épisodes récurrents doit débuter durant la phase prodromique ou dès l'apparition des premiers signes ou symptômes. Lorsqu'il est pris dès les premiers signes et symptômes d'une infection récurrente à HSV, Zelitrex peut empêcher la formation de lésions. Herpès labial : Le valaciclovir administré à la dose de 2000 mg 2 fois par jour pendant 1 jour constitue un traitement efficace de l'herpès labial (boutons de fièvre) chez l'adulte et l'adolescent. La seconde dose doit être prise environ 12 heures après la première dose. Le recours à ce schéma posologique impose une durée de traitement n'excédant pas 1 jour dans la mesure où il a été démontré que la prolongation du traitement au-delà de cette période n'apporte aucun bénéfice clinique supplémentaire. Le traitement doit être instauré dès la survenue du tout premier symptôme de bouton de fièvre (par exemple : picotement, démangeaison ou sensation de brûlure). Adulte immunodéprimé : La posologie recommandée dans le cadre du traitement des infections à HSV chez les adultes immunodéprimés est de 1000 mg 2 fois par jour pendant au moins 5 jours, après évaluation de la sévérité de l'état clinique et du statut immunologique du patient. Dans le cas des premiers épisodes, lesquels peuvent être parfois plus sévères, il peut s'avérer nécessaire de prolonger la durée de traitement jusqu'à 10 jours. Le patient doit débuter le traitement aussitôt que possible. Pour un bénéfice clinique maximal, le traitement doit être instauré dans les 48 heures. Il est recommandé de surveiller étroitement l'évolution des lésions.
VALACICLOVIR Récurrence Adulte et adolescent (>= 12 ans) immunocompétents : La posologie est de 500 mg 1 fois par jour. Le traitement doit faire l'objet d'une réévaluation 6 à 12 mois après son initiation. Adulte immunodéprimé : La posologie est de 500 mg 2 fois par jour. Le traitement doit faire l'objet d'une réévaluation 6 à 12 mois après son initiation.
ACICLOVIR Oral Chez le sujet immunodéprimé : Prévention des infections à virus Herpes simplex : 4 comprimés par jour, à prendre à intervalles réguliers, tout au long de la phase d'immunodépression pendant laquelle une prophylaxie antiherpétique est souhaitée. Chez le sujet immunocompétent : -- Infections cutanées ou muqueuses : - Traitement des infections herpétiques cutanées ou muqueuses sévères : 5 comprimés par jour, à prendre à intervalles réguliers, pendant 5 à 10 jours. - Traitement des récurrences d'herpès génital : 5 comprimés par jour, à prendre à intervalles réguliers, pendant 5 jours. Le traitement doit être commencé le plus tôt possible, dès l'apparition des symptômes. - Prévention des infections à virus Herpes simplex, chez les sujets souffrant d'au moins 6 récurrences par an : 4 comprimés par jour, répartis en 2 prises. Le traitement sera réévalué à des intervalles de temps de 6 à 12 mois, afin d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution naturelle de la maladie.
ACICLOVIR IV Chez le sujet immunodéprimé : Infection à virus Herpes Simplex (HSV). Chez le sujet immunocompétent : -Infections à HSV :. primo-infection génitale herpétique sévère,. traitement des gingivo-stomatites herpétiques aiguës, lorsque la gêne fonctionnelle rend la voie orale impossible,. traitement du syndrome de Kaposi Juliusberg,. traitement de la méningo-encéphalite herpétique
VALACICLOVIR Infections à virus varicelle-zona (VZV) : Traitement du zona et du zona ophtalmique chez l'adulte immunocompétent Traitement du zona chez le patient adulte présentant une immunodépression légère ou modérée (Infections à virus varicelle-zona (VZV) - zona et zona ophtalmique : Une fois le diagnostic de zona établi, les patients doivent être informés de la nécessité de débuter le traitement le plus tôt possible. Aucune donnée n'est disponible concernant un traitement instauré plus de 72 heures après l'apparition des manifestations cutanées. Adulte immunocompétent : Chez le patient immunocompétent, la posologie est de 1000 mg 3 fois par jour pendant 7 jours (soit une dose journalière totale de 3000 mg). Cette posologie devra être diminuée en fonction de la clairance de la créatinine). Adulte immunodéprimé : Chez le patient immunodéprimé, la posologie est de 1000 mg 3 fois par jour (soit une dose journalière totale de 3000 mg) pendant au moins 7 jours et pendant 2 jours suivant la formation des croûtes. Cette posologie devra être diminuée en fonction de la clairance de la créatinine Chez le patient immunodéprimé, un traitement antiviral est recommandé dans la semaine suivant l'apparition de vésicules, ou alors à n'importe quel moment avant formation complète des croûtes.
ACICLOVIR IV Chez le sujet immunodéprimé :. Infections à virus Varicelle Zona (VZV), Chez le sujet immunocompétent : --Infections à VZV :. zona grave par l'extension ou par l'évolutivité des lésions,. varicelle chez la femme enceinte dont l'éruption survient dans les 8 à 10 jours avant l'accouchement,. varicelle du nouveau-né,. le nouveau-né avant toute éruption, lorsque la mère a débuté une varicelle dans les 5 jours précédents et les 2 jours suivant l'accouchement,. formes graves de varicelle chez l'enfant de moins de 1 an,. varicelle compliquée, en particulier de pneumopathie varicelleuse.
Vaccination Vaccins à virus vivant atténué: varivax et varilrix 2 doses Efficacité: 65 à 100% Contre indications: femme enceinte, déficit immunitaire Indications: Adulte immunocompétent sans ATCD de varicelle exposé (3 j) Professionnels de santé, petite enfance, en contact avec immunodéprimé sans antécédents de varicelle 6 mois avant greffe organe solide enfant
ORF Parapoxvirus Transmission par ovins et caprins Incubation 3 à 13 j Macule érythémateuse > papule > nodule > croute > disparition sans cicatrice 1 à 10 lésions Diagnostic clinique
Dermatophytie de la peau glabre, traitement Intertrigos interorteils Antifongiques locaux (derivés azolés ou ciclopiroxolamine) 1 à 2 x par jour 3 à 4 semaines; terbinafine 1 semaine Suppression des facteurs de macération Désinfection des foyers de réensemencement (chaussures, chaussons, tapis de bains ) Intertrigo grands plis Antifongiques locaux (derivé azolé) 1 à 2 x par jour 1 à 3 semaines Suppression des facteurs de macération Désinfection des foyers de réensemencement Hérpes circiné : Origine animale, humaine tellurique à préciser par prélèvement et traitement de la source (veterinaire) Lésions unique traitement local (derivé azolé)1 à 2 x par jour Peau glabre 2 semaines. zones pileuses : 4 à 6 semaines Lésions palmo-plantaires : Antifongiques locaux 1 à 2 x par jour 2 à 4 semaines traitement systémique (griséofulvine, terbinafine, kétoconazole)
Patient de 32 ans Marié Consulte pour une lésion du gland asymptomatique évoluant depuis quelques jours
Chancre unique, indolore, superficiel, propre syphilis précoce Rechercher adénopathies inguinales et autres localisations muqueuses du chancre
Quel est votre bilan?
Bilan à réaliser VDRL, TPHA, FTA abs dans les 7 premiers jours du chancre Recherche HSV 1, HSV 2 : culture ou PCR (PCR non remboursée) Sérologie VIH, antigénémie P24 (et contrôle à 3 mois de la sérologie) PCR Chlamydia trachomatis sur 1 er jet d urine Selon le contexte : grattage à la curette pour examen direct et culture bactériologique
Syphilis : épidémiologie Recrudescence en France Épidémie chez les homosexuels (80%) Plus de 50% sont VIH+
Syphilis : clinique Syphilis précoce : 1 aire, 2 aire et latence précoce < 1an Syphilis tardive : latente tardive >1an, tertiaire Diagnostic à évoquer devant toute ulcération génitale, buccale ou anale Manifestations identiques chez les VIH (sauf chancres multiples)
Syphilis : diagnostic TPHA et VDRL sont les 2 tests à demander en routine Peuvent être négatifs au début chancre Toujours positif au stade 2 aire Seul test pour la surveillance = VDRL quantitatif
Traitement?
Syphilis précoce Traitement (1) 2.4 millions IU de benzathine-pénicilline en IM (en l absence de CI) Surveillance clinique et biologique (VDRL quantitatif à 3, 6, 12 et 24 mois) Syphilis précoce et VIH+ Idem + s assurer de l absence d atteinte neurologique ou ophtalmologique Syphilis précoce et allergie à la pénicilline Doxycyline 100 mg x 2 /jour pendant 15 jours
Traitement (2) Syphilis précoce et femme enceinte Si pas de CI aux IM ou d allergie à la pénicilline : 2.4 millions IU de benzathine-pénicilline en IM (éventuellement 2 ème injection à J8) Prévention du Herxheimer (0,5 mgkg / j de J-1 à J3) Si allergie à la pénicilline désensibilisation Surveillance échographique mensuelle Traitement du nouveau-né : penig 100 000UI/kg/j à la naissance
Traitement (3) Syphilis tardive (exceptée neurosyphilis) Si pas de CI aux IM ou d allergie à la pénicilline : 2.4 millions IU de benzathine-pénicilline en IM à J0, J7, J15 Prévention du Herxheimer Si allergie : doxycycline (100 mg x 2 / j pendant 28 jours)
55 ans Diabète type 2 Intoxication éthylique Consulte aux urgences pour une éruption évoluant depuis 3 semaines
- 10 kg en 4mois BMI 21 Subfébrile
Anémie normocytaire 8.4 g/dl Formule leucocytaire normale Hyponatrémie 126 meq/l Hypoalbuminémie 18 g/dl TGO x 2, ggt 204 CRP 29 g/dl
Sérologie VIH + VDRL positif à 16 et TPHA positif à 2560 CD 4 166