TEST DE PROVOCATION NASALE (TPN) J.F. DESSANGES Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Cochin Paris «Quand un peu de pollen, juste assez pour jaunir le bout des doigts, était appliqué sur la muqueuse nasale, certains des symptômes du rhume des foins apparaissaient de façon constante». Charles H. BLACKLEY 87 Depuis cette remarquable première expérimentation «les doigts dans le nez» la technologie de la provocation nasale s est améliorée. Ce test consiste en l exposition contrôlée de l organe-cible, la muqueuse nasale, à une substance supposée responsable des troubles des voies aériennes du patient. La première ligne de défense des voies aériennes est assurée par le nez. S il n est pas bouché, il joue un rôle important dans la filtration, l humidification, le réchauffement de l air inspiré. La muqueuse nasale est exposée aux pollutions atmosphériques, chimiques, physiques ou allergéniques. Chez les sujets atopiques comme l avait montré BLACKLEY, le dépôt d allergènes sur cet organe cible déclenche une cascade de manifestations. Dès la première minute sensation de prurit nasal et/ou oculaire précédent des éternuements, puis une rhinorrhée antérieure voire aussi postérieure? enfin quand le nez ne coule plus on peut établir des scores cliniques, malheureusement la subjectivité des patients est aléatoire vis-à-vis de l obstruction nasale : des méthodes d évaluation sont alors souvent nécessaires pour objectiver ce trouble : la mesure de la résistance nasale des voies aériennes (RNA) en inspiration qui va quantifier la gêne à l écoulement de l air et plus simplement la mesure du Peak-Flow nasal inspiratoire (PNIF). Matériel : La rhinomanométrie : elle consiste en l enregistrement simultané de la différence de pression narinochoanale (ΔP) et du débit aérien nasal (V) au cours du cycle ventilatoire. Le rapport ΔP/V détermine la résistance nasale (RN). Le débit est mesuré par un pneumotachographe (PNT) et la différence de pression par un capteur relié à une sonde buccale maintenue entre les lèvres serrées. La rhinomanométrie est dite postérieure (RP) quand la respiration se fait à l aide d un masque nasal de ce fait on mesure la résistance des deux narines : résistance nasale totale (RT). La rhinomanométrie est dite antérieure (RA) quand on ne mesure que la résistance d une seule narine, l autre étant artificiellement obstruée, puis mesure la résistance de l autre narine. La résistance totale est calculée selon la formule : /RT = /R droite + /R gauche
2 La RA met en évidence le cycle nasal. Au repos la respiration nasale s effectue par une seule narine, l autre étant plus ou moins bouchée par un mécanisme vasomoteur : vasodilatation des plexus veineux de la muqueuse nasale (effet «Air Bag»). Toutes les deux heures environ changement de narine, celle qui est bouffée se débouche et inversement l autre se bouche! Il faut connaître ce phénomène, car lors de test de provocation nasale, certains patients déclarent avoir une narine bouchée, ce qui peut fausser le score clinique. Par contre la RA permet de dépister des anomalies des conduits lesquelles persistent après usage de pulvérisation de vasoconstricteurs. Le Peak-Flow Nasal Inspiratoire fonctionne à l inverse du peak-flow classique. Il suffit de faire une inspiration nasale maximum, bouche fermée. L appareil est muni d un masque facial étanche. Comment pratiquer un test de provocation nasale (TPN) Le test sera pratiqué en dehors des périodes d exposition à l allergène. Ex : le TPN pollen de graminée se fera en hiver.. Demander au patient d arrêter la prise d antihistaminique 7 jours avant le test. 2. Reconvoquer après traitement, les patients souffrant de rhinopathie infectieuse ou d une obstruction nasale.. Mesurer le VEMS avant le TPN : s il existe une obstruction bronchique nette, le TPN est déconseillé car il peut lors d une fausse manœuvre (inhalation bronchique) provoquer un bronchospasme sévère. 4. Préparer la solution allergénique (Laboratoires Allerbio et Stallergenes), l allergène lyophilisé est mis en solution avec du sérum physiologique dans des flacons munis d un bouchon aérosolisateur qui à chaque activation manuelle nébulise (, ml) d un aérosol dont les particules ont un diamètre favorable au dépôt nasal par impaction (MMD : 57,4 micromètres). 5. Les solutions sont préparées à des dilutions croissantes exprimées en IR/ml (IR : Indice de Réactivité) En général, la dose de départ est de IR et la dose cumulée maximum est de à 5 IR. 6. Les poudres non solubles peuvent être déposées à l aide d un écouvillon sur la muqueuse du cornet inférieur de chaque narine. Déroulement du test de provocation nasal. Le patient doit être assis et au repos pendant minutes avant le TPN. Le patient est informé sur le déroulement du test, en insistant particulièrement sur le fait qu il ne doit pas respirer par le nez, ni renifler, lors de l administration des solutions sinon le TPN deviendra un TP bronchique! ce qui est beaucoup plus gênant et dangereux. Il sera prévenu des différents symptômes qui apparaîtront : picotements, éternuements, écoulement et obstruction nasale.
Le patient étant informé on procède au protocole suivant : - mesure des résistances nasales (RN) de base et/ou du PNIF - TPN-placebo, le sujet étant en apnée, bouche ouverte : Pulvérisation de,ml de sérum physiologique, ou dépôt de lactose (poudre inerte)dans chaque narine et immédiatement mise en place d un pince-nez qui est enlevé au bout de minutes : mouchage (ce temps peut être raccourci) pause de 2 minutes puis mesure des RN Les RN ne doivent pas ou peu varier. Cette phase est utile et nécessaire car elle permet de tester l effet placebo mais aussi de bien expliquer ce qu il faut faire et ne pas faire pendant la provocation pour éviter le passage de l allergène dans les bronches ce qui peut entraîner un bronchospasme sévère. Si RN post-sérum physiologique 2,9 cmh 2 O.L.s - pour un débit de,25 L s - : TPN allergène. TO Pulvérisation ou dépôt de l allergène non soluble (ex farine) dans chaque narine - Pose du pince nez T + min - pince-nez retiré - faire moucher le patient - attendre 5 voire T + 5 à 2 min - mesure des RN ou du PNIF - score clinique de J.Bousquet TEST POSITIF : - DOUBLEMENT DES RN - Chute du PNIF > 4 % de la valeur initiale - Réponse dose-dépendante Et score clinique 5 Si test négatif on double la dose d allergène.
4 CONCLUSION : Si l on suit un protocole rigoureux, les risques de bronchospasme sont nuls. Certes le nez est bouché mais les bronches restent libres. A la fin du test on peut améliorer le confort des patients en leur donnant un antihistaminique. Grâce à sa relative facilité son innocuité et sa spécificité le TPN apporte la solution en cas de discordance entre la clinique, le test cutané et un RAST douteux. Il est souhaitable de toujours associer au score clinique une mesure objective de l obstruction nasale : RN ou PNIF.. Pour en savoir plus : Ghaem A., Dessanges J.F., Lockhart A., Martineaud J.P. Exploration par rhinomanométrie des malades atteints d allergie respiratoire. Bull Eur Physiopath 986 ; 22 : 44-449. Ghaem A. La rhinomanométrie. Rev Mal Resp 996 ; : 9-92. Druce H.M., Schumacher M.J. Nasal provocation challenge. J Allergy Clin Immunol 99 ; 86 : 26-264. Lebel B., Bousquet J, Morel A., Chanal I., Godard P., Michel F.B.Correlation between symptoms and the threshold for release of mediators in nasal secretions during nasal challenge with grass-pollen grains. J Allergy clin Immuno 988 ; 82 : 869-77. Phagoo S.B., Watson R.A., Pride N.B. Use of nasal peak-flox to assess nasal patency. Allergy 997 ; 52 : 9-98. SerranoE,KlossekJM,DidierA,DreyfusI,SevenierF,DessangesJF.Evaluation prospective de la methode de mesure du flux inspiratoire nasal par le PNIF dans la rhinite allergique.resultats de l observatoire <Pratic en ORL>Rev Laryngol Otol Rhinol 27 ;28 :7-77,
5 TEST DE PROVOCATION NASALE Nom et prénom Date d examen SCORE CLINIQUE (BOUSQUET SYMPTOMES EVALUATION SCORE ETERNUEMENTS < à 4 > 4 RHINORRHEE Absence Antérieure et modérée Postérieure Antérieure et postérieure Antérieure, postérieure importante OBSTRUCTION Aucune gène Gène modérée narine obstruée 2 narines obstruées PRURIT Nasal Oculaire Gorge et/ou palais 2 2 CONJONCTIVITE TOTAL