LA VITAMINE D ET LES CHUTES

LA VITAMINE D ET LES CHUTES La recherche sur la vitamine D et ses métabolites et analogues a littéralement explosé au cours des dix dernières années. Cette recherche provoque une profonde remise en question de notre compréhension à la fois du mode d action et de l étendue du rôle de la vitamine D dans le fonctionnement d un nombre grandissant de tissus, systèmes et organes du corps humain 1,2. Citons ici, entre autres, le rôle que pourrait jouer la vitamine D sur les maladies cardio-vasculaires 3,4 et le cancer 5. Nous nous concentrerons toutefois dans ce bulletin sur le rôle de la vitamine D dans les chutes et sur la pertinence de l administrer en soins de longue durée. LES CHUTES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES Les chutes chez la personne âgée représentent un important problème de santé publique et sont en fait la principale cause de décès accidentel chez les plus de 65 ans 6. Plus de 30% des patients de plus de 65 ans et approximativement 50% des patients de plus de 80 ans tombent au moins une fois par année 6. On estime que 10% des chutes chez les personnes âgées de plus de 65 ans résulte en une blessure grave 6. Les chutes sont la première cause de décès suite à une blessure dans ce groupe d âge 6. Une évaluation épidémiologique de plusieurs études sur les chutes présente la fréquence des chutes en milieu communautaire et en milieu institutionnel (voir tableau 1) 7. La déclaration obligatoire de ce type d incident en institution ainsi que la plus grande fragilité des résidents expliquent probablement la fréquence supérieure des chutes dans ce milieu. Tableau 1 : Fréquence annuelle comparative des chutes chez les personnes âgées 7 Soins de longue durée Centre hospitalier Vivant dans la communauté 1,6 chute par personne par année 1,4 chute par personne par année 0,7 chute par personne par année 1

On estime qu environ 80% des femmes de plus de 80 ans souffrent d ostéoporose 8. Dans les Centres d hébergement et soins de longue durée (CHSLD), la proportion augmente jusqu à 85% 8. De plus, près de 80% des patients frêles hébergés en CHSLD souffrent d une carence en vitamine D 8. Les causes de cette carence sont les suivantes : la diminution de l exposition au soleil, l âge (synthèse au niveau de la peau diminuée d environ 75% chez une personne de 70 ans) et la latitude sous laquelle nous vivons 2. Au-dessus de la latitude 35 degrés nord, c est-à-dire au dessus d Atlanta, peu ou pas de vitamine D est synthétisée au niveau de la peau de novembre à février 2. D autres causes possibles d une déficience en vitamine D sont l obésité (séquestration de la vitamine D dans les gras), le syndrome de malabsorption intestinale des gras, les maladies rénales chroniques, l hyperparathyroïdie, la prise d anticonvulsivants, de corticostéroïdes, d antirétroviraux ou d autres médicaments qui augmentent le catabolisme de la vitamine D 2. En résumé, notre population en CHSLD présente un risque plus élevé de chute et souffre fréquemment d ostéoporose et d une carence en vitamine D. Elle est donc théoriquement prédisposée à un grand nombre de fractures. Est-ce que la vitamine D pourrait prévenir les chutes (et donc les fractures)? LA VITAMINE D Tableau 2 : Formulations de vitamine D disponibles sur le marché Forme Produits Vitamine D 2 = ergocalciférol D-forte, Drisdol gouttes Vitamine D 3 = cholécalciférol D-tabs, D-VISOL goutes, Euro D Calcitriol Alfacalcidol Rocaltrol One-Alpha La forme endogène de vitamine D synthétisée chez l humain lors d exposition au soleil est le cholécalciférol ou vitamine D 2 3. La vitamine D 3 synthétique disponible sur le marché est produite par l irradiation du 7-déhydrocholestérol provenant de la lanoline 2. La vitamine D 2 est exclusivement un produit synthétique dérivé de l irradiation des stérols présents principalement dans les levures 2. Jusqu à récemment, les deux formes étaient considérées comme interchangeables (d où leurs dosages similaires). Cependant, depuis l avènement de tests de laboratoire mesurant le taux sérique de 25(OH)D, il est devenu clair que la vitamine D 2 était nettement moins puissante, unité pour unité, que la vitamine D 9 3. En fait, la vitamine D 2 serait de 3 à 10 fois moins puissante que la vitamine D 3 si administré en une seule dose de 50,000 unités en calculant l aire sous la courbe après quelques jours ou quelques mois 9. Il est à noter que les études citées dans ce bulletin ont été réalisées avec la vitamine D 3. Les deux types de vitamine D semblent être absorbés par l intestin et hydroxylés dans le foie avec une égale efficacité 1. Après le passage hépatique on retrouve le 25(OH)D qui est la principale forme de vitamine D circulante mais biologiquement inactive 2. C est seulement après une conversion au niveau du rein que la vitamine D est sous forme active (voir le schéma des voies métaboliques de la vitamine D en annexe) 2. 2

LA SUPPLÉMENTATION EN VITAMINE D 3 POUR PRÉVENIR LES CHUTES OU LES FRACTURES Le mécanisme d action selon lequel la vitamine D 3 agirait dans la prévention des chutes n est pas complètement élucidé 10. On rapporte que, possiblement, la vitamine D 3 (transformée sous sa forme active à l intérieur de la cellule 1 ) se lie à des récepteurs au niveau des muscles, ce qui favoriserait la synthèse des protéines et la croissance de cellules musculaires 10. Cette croissance augmenterait la force et améliorerait l équilibre, favorisant ainsi la prévention des chutes 10. De nombreux articles ont décrit la relation entre la prise de vitamine D et les chutes dans les vingt dernières années. Ces articles font état de résultats parfois contradictoires ou encore statistiquement non significatifs 6, 10-16. La saison et l endroit où avaient lieu ces études et surtout le fait que dans plusieurs de ces études aucun dosage sérique de vitamine D n a été effectué peuvent expliquer la disparité des résultats 11, 12. La revue de la littérature nous a en effet permis de constater qu un dosage sérique minimal devait être atteint pour qu un effet de la vitamine D soit observable. Dans ce contexte, nous avons cherché dans la documentation scientifique les études faisant état d un lien entre les chutes ou les fractures et le dosage de vitamine D. Une méta-analyse parue en 2006 a démontré une amélioration marquée de la vitesse de marche et de la force musculaire lorsque le taux sérique de 25(OH)D augmentait de 10 à 40 nmol/l 13. L amélioration était visible, même si moins marquée, jusqu à un dosage de 100 nmol/l 13. Ces résultats corroborent une étude des Pays-bas qui démontre que la performance physique est grandement améliorée lorsque les concentrations sériques de 25(OH)D très basses sont élevées jusqu à 50 nmol/l 13.. Une amélioration moins marquée mais continue du résultat lorsque les concentrations sont supérieures à 50 nmol/l a également été observée 13. Une étude parue dans Annals of Internal Medicine qui comprenait 800 patientes divisées en deux groupes a démontré qu une augmentation de l incidence de fracture de hanche est inversement proportionnelle au taux sérique de 25(OH)D 15. Les auteurs ont déterminé que cette hausse était indépendante de l indice de masse corporelle, de la condition physique et de la fragilité, ces deux derniers items étant mesurés à l aide d échelles spécifiques 15. Le risque augmentait de façon statistiquement significative avec chaque baisse par quartile du taux de 25(OH)D avec un p = 0,016 15. Une méta-analyse parue dans le JAMA en 2005 est arrivée à la même conclusion 17. Cette méta-analyse comprenait sept études randomisées contrôlées où on administrait un supplément de vitamine D (avec ou sans calcium) de façon à hausser la concentration de 25(OH)D jusqu à 75 à 102,5 nmol/l 17. Il a été démontré que cette hausse diminuait le risque de fracture de hanche de 26% dans 3 études avec 5572 patients, RR= 0,74 (IC 0,61-0,88) 17. Le risque de fracture non-vertébrale était quant à lui diminué de 23% dans 5 études avec 6098 patients, RR=0,77 (IC 0,68-0,87) 17. Enfin, un article paru en 2008 dans Osteoporosis International recommande de faire un dosage de 25(OH)D et de suppléer en vitamine D 3 les femmes âgées ayant subi une fracture de hanche 18. Dans leur cohorte de 110 femmes ayant subi une fracture de hanche, 85% présentaient un taux sérique inférieur à 50 nmol/l et 38% un taux inférieur à 22,5 nmol/l 18. Seulement 4% avaient un taux dit «souhaitable» supérieur à 80 nmol/l 18. Les données de cette étude suggèrent qu un taux sérique plus élevé au moment de la fracture est associé à une incidence de chute diminuée à un an et à une amélioration des résultats sur l échelle LEGS (lower extremity gain scale), échelle qui évalue la vitesse de marche, monter et descendre quatre marches, se lever d une chaise, enfiler un bas et une chaussure sur la jambe affectée, atteindre un item sur le plancher à partir d une position assise et s asseoir sur un banc de toilette et s en relever 18. Il faut donc être vigilant avec les patients en réadaptation post-fracture et ne pas hésiter à corriger rapidement une carence en vitamine D puisqu un bienfait supplémentaire est observable à long terme 18. 3

DE LA VITAMINE D, OUIS MAIS COMBIEN? Il appert maintenant en 2009 que les différents bienfaits de la vitamine D sont associés à une concentration sérique optimale de 25(OH)D 1-6, 13-15, 17-19. Par exemple, on évalue qu au moins 75 nmol/l de 25(OH)D est nécessaire pour diminuer de moitié le risque d infarctus du myocarde chez les hommes 3. Le dosage cible supérieur à 75 nmol/l pour une santé optimale est supporté par plusieurs experts et publications, et ce dans diverses indications 1, 2, 14, 19. Certains ont même recommandé un taux optimal plutôt autour de 90-100 nmol/l 13. Tableau 3 : Concentrations sériques de 25(OH)D à viser 19 Statut en 25(OH)D Concentration Carence grave < 30 nmol/l (12 ng/ml) Carence modérée 30-75 nmol/l (12-30 ng/ml) Taux souhaitable >75 nmol/l (30 ng/ml) Taux toxique >220 nmol/l (88 ng/ml) Les articles parus ces dernières années font état d une carence en vitamine D (selon les taux sériques présentés dans le tableau ci-haut) chez un grand pourcentage de la population. Pour corriger cette carence, diverses posologies ont été proposées 2, 16. Certains auteurs ont cherché à trouver une dose sécuritaire à donner sans faire de dosage préalable chez les personnes âgées de plus de 65 ans 16. Une dose de 2000 unités par jour de vitamine D 3 serait sécuritaire même lorsque le dosage sérique du 25(OH)D est élevé au départ 13, 16. Cette dose permettrait de viser un taux moyen entre 75 et 100 nmol/l pour la population en général et ferait en sorte que seulement 10 à 15% des patients n atteindraient pas le taux de 75 nmol/l 13. CONCLUSION De nombreuses études sont en cours et pourront alimenter dans le futur le débat sur la dose appropriée de vitamine D 3 à donner et sur les différents bienfaits de cette dernière. Suite à la revue de la documentation scientifique effectuée, le département de pharmacie veut être pro-actif et juge que les données à ce jour sont assez probantes pour donner 10,000 unités de vitamine D 3 une fois par semaine (soit 1428 unités par jour) aux patients chez qui la vitamine D 3 ou D 2 est prescrite. Cette dose rejoint d ailleurs la dose recommandée dans le New England Journal of Medicine en 2007 pour les patients de plus de 50 ans ne s exposant pas suffisamment au soleil (50,000 unités par mois) 2. Si, pour certains patients, on n atteint pas le taux «souhait» de 80 nmol/l, on sait que la hausse de taux sérique engendrée aura au moins un effet sur la vitesse de marche et la force musculaire. À cette dose, nous demeurons en deçà d une possible dose toxique tout en augmentant de 1,8 à 3,6 fois la dose actuellement prescrite (de 400 à 800 unités par jour). Cette règle de substitution sera appliquée aux ordonnances provenant des patients en hébergement et aux lits polyvalents et 4

d orientation communautaire dans le but de diminuer le risque de chutes et de fractures au sein de notre établissement. Le comprimé de 10,000 unités est remboursé par la Régie de l assurancemaladie du Québec et par les compagnies d assurance. Les médecins ont la liberté de donner une dose plus élevée et de faire un dosage de 25(OH)D s ils le jugent nécessaire : ce dosage est disponible à l Hôpital Laval au coût de 18,00$. La majorité des patients admis reçoivent de la vitamine D 3 suite à un diagnostic d ostéoporose. Comme une chute chez ces patients fragilisés augmente d avantage le risque de fracture, une augmentation de leur apport en vitamine D 3 pour diminuer les chutes devrait théoriquement diminuer les fractures. Nous osons donc espérer que notre intervention pourra éviter quelques chutes et fractures! RÉFÉRENCES 1. Heaney RP. Vitamin D in health and disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1535-41. 2. Holick MF. Vitamin D deficiency, N Eng J Med 2007; 357(3): 266-81. 3. Giovannucci E, Liu Y, Hollis B, Rimm B, 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men. Arch Intern Med 2008; 168(11): 1174-1180. 4. Wang T, Pencina M, Booth S, Jacques P, Ingelsson E, Lanier K et coll. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008 : 117 : 503-11. 5. Lappe J, Travers-Gustafson D, Kavies K, Recker R, Heaney R, Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J clin Nutr 2007; 85 : 1586-91. 6. Fosnight S, Zafirau W, Hazelett S. Vitamin D supplementation to prevent falls in the elderly: Evidence and Practical Considerations. Pharmacotherapy 2008; 28 (2) : 225-34. 7. Rubinstein LZ, Josephson KR. The epidemiology of falls and syncope. Clin Geriatr Med 2002; 18:141-5. 8. Roy-Petit J, Arcand M. Prévention des fractures ostéoporotiques en soins de longue durée. L utilisation de la médication est-elle pertinente pour tous les patients? Pharmactuel 2008;41s : 26-31. 9. Armas LAG, Hollis BW, Heany RP. Vitamin D 2 is musch less effective than Vitamin D 3 in humans. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(11) : 5384-91. 10. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hugues B, Willett W, et coll. Effect of vitamin D on falls. JAMA 2004; 291:1999-2006. 11. Jackson C, Gaugris S, Sen SS, Hosking D. The effect of cholecalciferol (vitamin D 3) on the risk of fall and fracture: a meta-analysis. Q Med J 2007; 100 : 185-192. 12. Grant AM, Avenell A, Campbell MK, Cooper C, Donaldson C, Francis RM et coll. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-truma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD) : a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365 : 1621-28. 13. Bischoff-Ferrari H, Giovannuci E, Willet W, Dietrich T, Dawson-Hugues B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84 : 18-28. 14. Cherniack E, Levis S, Troen R, Hypovitaminosis D : a stealthy epidemic that requires treatment. Geriatrics 2008;64(4):24-30. 15. Cauley J, Lacroix A, Wu L, Danielson M, Bauer D, Lee J et coll Serum 25-hydroxycitamin D concentrations and risk for hip fractures. Ann Intern Med 2008; 149: 242-250. 16. Sherman F, Vitamin D deficiency is rampant in older adults. Treatment based on risk-factor stratification may be costeffective. Geriatrics 2008; 63(4); 9. 17. Bischoff-Ferrari H, Willett W, Wong J, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hugues B. Fracture prevention with vitamin D supplementation. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293 : 2257-64. 18. Leboff M, Hawkes W, Glowaocki J, Yu-Yahiro J, Hurwitz S, Magaziner J. Vitamine D-deficiency and post-fracture changes ini lower extremity function and falls in women with hip fractures. Osteoporosis Int 2008: 19(9): 1283-1290. 19. Bayard J, Riand R. La vitamine D. Caduceus express. Institut Central des Hôpitaux Valaisans. 2008; 10(8):1. [En ligne]. Adresse URL: www.ichv.ch/fr/ichv/documentationdoc/c2008-08_logo_vitamine_d_f.pdf Ce bulletin a été rédigé par Louise Lévesque, pharmacienne et révisé par Susie Dallaire, pharmacienne. 5

ANNEXE Les voies métaboliques de la vitamine D 2 Voie endogène Voie exogène 7-hydrocholestérol Vitamine D 2 ou D 3 (suppléments, diète) Peau UV Prévitamine D3 Vitamine D3 (ou Cholécalciférol) Vitamine D* Foie Calcifédiol (ou 25-hydroxycholécalciférol ou 25(OH)D) forme inactive Enzyme 1-alpha-hydroxylase Rein, tissus Calcitriol (ou 1,25-hydroxycholécalciférol ou 1,25(OH) 2 D forme active * Pour simplifier, la Vitamine D représente la D 2 et D 3 6