Maladies chroniques et travail

Maladies chroniques et travail Une étude sur les troubles musculosquelettiques (TMS) et les rhumatismes inflammatoires chroniques dans la sphère du travail en France Etude conduite par «The Work Foundation» dans le cadre du programme européen «Fit for Work» Tatiana Quadrello Stephen Bevan Robin McGee (Traduction française du rapport original, Juin 2009)

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Sommaire 1. Synthèse 5 2. Introduction 11 2.1 Pourquoi la santé des travailleurs en France est-elle importante? 11 2.2 Les TMS : contexte européen 13 2.3 Objectif de l'étude 14 2.4 Remarques sur les définitions 16 2.5 Structure du rapport 17 3. Le travail et les TMS en France 19 3.1 Le contexte des données 19 3.2 L'impact des TMS sur la capacité de travail 21 3.3 L'impact des conditions de travail sur les TMS 30 3.4 L'impact économique et social général des TMS 34 3.5 Synthèse 41 4. Interventions 43 4.1 Scénario d'intervention précoce 43 4.2 Le régime de sécurité sociale pour les personnes en incapacité de travail 45 4.3 Interventions spécifiques à certaines affections 47 4.4 Le modèle biopsychosocial et l'emploi 51 4.5 Le rôle des employeurs 53 4.6 Synthèse 57 5. Conclusions et recommandations 59 5.1 Recommandations pour les employeurs 59 5.2 Recommandations pour les employés 61 5.3 Recommandations pour les médecins généralistes 62 5.4 Recommandations pour les professionnels de la médecine du travail 62 5.5 Recommandations pour le gouvernement 63 Références 65 Annexe 1 : Interviews et consultation de spécialistes 75 3

Liste des encadrés, figures et tableaux Encadré 1 : Principes de gestion des TMS non spécifiques 55 Figure 1 : Nombre de cas de TMS déclarés et indemnisés par la Sécurité sociale entre 2004 et 2007 23 Figure 2 : Modèle CIF appliqué à l'invalidité professionnelles en cas de PR 52 Tableau 1 : Résumé des facteurs de risque propres aux TMS non spécifiques 31 Tableau 2 : Coûts directs associés aux TMS, à l'ar et à la lombalgie 38 4

1. Synthèse La récession économique touche notablement la France. Ses répercussions en matière d'emploi sont particulièrement prononcées, le taux de chômage ayant notamment fortement augmenté, entraînant dans son sillage un certain nombre de difficultés bien connues, d ordre individuel, social et économique. L état de santé des travailleurs français doit également être analysé. Un proportion importante de la population active présente un état de santé général probablement insuffisant pour faire face à l enjeu de croissance de productivité dont la France a besoin pour rester compétitive lors de la reprise d une économie de plus en plus mondialisée. Par ailleurs, il est de plus en plus évident que le chômage en lui-même nuit à un bon état de santé général, alors que le maintien en activité et la réhabilitation professionnelle, en évitant la précarité, ont un effet positif sur la santé physique et le bien-être psychologique.. Parmi toutes les causes de maladies professionnelles, les troubles musculosquelettiques (TMS) de type lombalgies ont fait l objet de plus de 34 000 indemnisations par la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés en 2007. Plus de 7 millions de journées de travail ont été perdues à cause des TMS la même année, générant un coût supporté par la société évalué à de plus de 736 milliards d'euros. Par ailleurs, les affections rhumatismales inflammatoires chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR) et les spondylarthropathies (SpA) concernent 2,6 pour cent des patients en «affections longue durée» (ALD). Le coût de la prise en charge des PR et des spondylarthrites ankylosantes (SA) sous-catégorie de SpA a été estimé, pour les PR, entre 9400 et 40 700 euros par patient et par an (en fonction de la sévérité de la maladie), et pour les SA à 5828 euros par patient et par an. Le projet "Fit for Work?" Le présent rapport, (données nationales issues d une vaste étude menée dans 24 pays européens et non-européens) analyse l'impact des TMS sur les conditions de travail de milliers de travailleurs français, l'adéquation des traitements et des prises en charge, le vécu des troubles, leurs répercussions sur la vie familiale et les relations professionnelles, ainsi que leurs conséquences financières. L analyse a plus particulièrement porté sur les lombalgies et les troubles musculosquelettiques des membres supérieurs (TMS-MS) deux catégories d'affections généralement caractérisées par des épisodes de douleurs et d'invalidité temporaire non spécifiques ainsi que les PR et les SpA, affections spécifiques évoluant vers l invalidité. 5

Ce rapport a été rédigé sur la base d une revue des données de la littérature examinant le lien entre TMS et activités professionnelles et d interviews de spécialistes du domaine. L'impact des TMS sur la population active française Les TMS ont un impact significatif sur la capacité de travail des employés, d'un point de vue individuel mais également collectif. Ces troubles affectent la productivité et la capacité à être maintenu dans la vie active de milliers de Français : - près de 22 pour cent des travailleurs français déclarent souffrir de lombalgies liées à leurs conditions de travail ; en général, les femmes en souffrent plus fréquemment et plus gravement que les hommes, et la lombalgie a de fortes répercussions sur la vie professionnelle des individus qui en sont atteints, provoquant des départs en retraite anticipés ou des arrêts maladie ; - près d'un travailleur français sur cinq souffre de douleurs musculaires au niveau de la nuque, des épaules et des membres supérieurs. Les TMS-MS sont la première cause de maladie professionnelle en France, et leur prévalence est plus forte chez les travailleurs les plus âgés et chez les ouvriers ; - la prévalence des PR au sein de la population française varie entre 0,31 et 0,62 pour cent. Les PR réduisent l'espérance de vie de six à dix ans, et plus d'un tiers des patients souffre d'une forme aiguë de PR. Cela provoque un recours accru au système de santé et un départ à la retraite anticipé dans près de 34 pour cent des cas, aggravant ainsi l impact des PR sur la vie des individus, de leur famille et sur la société ; - la prévalence des SpA en France est de 0,30 pour cent. Les SA, la sous-catégorie des SpA la plus étudiée, a une prévalence de 0,1-0,2 pour cent, avec un ratio hommesfemmes de 3:1 à 2:1. Le taux d'emploi chez les Français atteints de SA est de 72 pour cent, et les SA sont la cause de six jours d'arrêt maladie en moyenne. La douleur et l'invalidité provoquées par les TMS peuvent avoir un impact sur différents aspects des performances au travail : - endurance et résistance ; - capacité cognitive ou concentration ; 6

- rationalité/humeur ; - mobilité ; - adresse. Il est de plus en plus certain que les individus atteints de TMS sont également susceptibles de souffrir de dépression ou d'anxiété liée à leur état de santé. Cela peut avoir un impact sur la gravité de la maladie, l aptitude au travail, la durée de l'arrêt de travail et la facilité avec laquelle le malade se réintègrera. Une part importante des médecins généralistes, des employeurs et des personnes souffrant de TMS n'a pas pleinement conscience de l'impact du "stress" sur la gravité de l'invalidité physique. Le modèle biopsychosocial de santé met l'accent sur l'interaction entre le biologique (la maladie, les douleurs ou lésions articulaires), le psychologique (le tempérament, l'anxiété) et le social (les exigences professionnelles, l'aide apportée par la famille) : il constitue un moyen efficace d'évaluer les causes de certains TMS, de mettre en place le traitement et la gestion de la maladie, et d'aborder la réhabilitation à l activité professionnelle. Cependant, il n'est pas encore suffisamment utilisé car de nombreux médecins généralistes et employeurs ont des difficultés à tenir compte de facteurs autres que les symptômes cliniques immédiats. Le travail peut à la fois être la cause et la solution. Alors que les conditions de travail peuvent provoquer ou aggraver les symptômes des troubles musculosquelettiques, l'impact ou conséquences des TMS sur les sujets atteints (absences professionnelles et invalidité) sont fortement associées à des facteurs psychosociaux. Certains éléments laissent à penser que le travail peut contribuer à ralentir la progression de nombreuses affections et aider au rétablissement. Toutefois, nombre de médecins généralistes et d'employeurs commettent l'erreur de croire que les travailleurs atteints de TMS doivent être remis à 100 pour cent avant tout retour à l activité professionnelle. Lorsque l'on envisage l'avenir, avec pour perspectives une population active vieillissante, une augmentation de l'obésité, une diminution de l'activité physique et de façon générale de la forme physique de la population générale, il est vraisemblable que l'incidence et les effets des TMS vont s'intensifier et s'aggraver plutôt que l'inverse sur le moyen terme et le long terme. Cela aura des répercussions sur la qualité de vie professionnelle de nombreux travailleurs français et affectera la productivité de la France au moment même où le pays devra être le plus compétitif possible. 7

Quelles décisions peuvent être prises? Il existe cinq grands principes que les médecins généralistes, les employeurs, les employés et le gouvernement devraient mettre en œuvre pour améliorer les conditions de travail des individus atteints de TMS. - Intervenir précocement est essentiel. Il faut considérer avec attention les coûts directs, indirects et totaux des TMS pour la société française. Il devient de plus en plus clair que le fait de ne pas travailler pendant de longues périodes n'est pas profitable aux individus souffrant de TMS plus un individu reste longtemps sans travail, plus son retour à l emploi est difficile. Investir dans la prévention et dans une intervention précoce contribuera à réduire les coûts sociétaux liés à ces affections. Il est important de s'assurer que la disponibilité des services de santé et la consommation de soins est la même dans tout le pays. - Se concentrer sur la capacité à travailler et non sur l'invalidité. Il se peut que les employeurs et les employés considèrent les TMS comme une "catastrophe", imaginant que leurs effets sont bien plus graves et insurmontables que ce qu'ils sont réellement. La plupart des travailleurs atteints de TMS peuvent continuer à apporter leur contribution s'ils sont autorisés à travailler. En effet, il n'est pas nécessaire qu'ils soient remis à 100 pour cent pour reprendre leur travail : si les employeurs adoptaient raisonnaient ainsi, ils pourraient confier aux personnes atteintes de TMS des tâches utiles à réaliser les aidant à retrouver progressivement leur complète productivité. Ainsi, s il était demandé aux médecins généralistes de remplir une fiche d'aptitude au travail plutôt qu'une feuille d'arrêt maladie, il serait probable que le travailleur reste en capacité d'accomplir son activité professionnelle. Cette approche, qui commence à être instaurée au Royaume-Uni, devrait également être envisagée en France. - Réviser la définition des TMS dans la classification des maladies professionnelles, actuellement trop restreinte. Il faut reconnaître de façon formelle que nombre de TMS et autres affections chroniques (telles que les PR, SpA et la sclérose en plaques) n ont pas pour origine le travail mais peuvent enfreindre la capacité de travailler. - Une conception «imaginative» du travail est la clé de la réhabilitation. Les employeurs peuvent modifier l organisation du travail (par exemple, en faisant de simple changements quant à l'organisation physique ou en réaménageant les horaires de 8

travail) afin d'éviter une aggravation des TMS et d'aider les personnes qui en souffrent à conserver leur emploi ou y revenir. Ces changements doivent intervenir de façon à préserver la qualité du travail, en évitant toute exigence professionnelle excessive ou préjudiciable, et doivent respecter les bonnes pratiques en matière d'ergonomie. - Penser au-delà des seuls symptômes physiques. Les médecins devraient s'appliquer à comprendre le modèle biopsychologique et saisir les limites du modèle biomédical lors du diagnostic et du traitement du patient, et surtout lors de l'évaluation du rôle du travail, afin que le patient reste actif et ne soit pas isolé. Les médecins généralistes sont les mieux placés pour identifier les premiers signes des TMS. Ils devraient envoyer, dès que possible, leurs patients consulter des équipes spécialisées afin de leur permettre de gérer l'affection. Ce rapport met en évidence qu'une grande part des individus en âge de travailler en France sont, ou seront, directement affectés par des troubles musculosquelettiques (TMS) au cours des prochaines années, ce qui aura des répercussions sociales et économiques conséquentes pour les individus et leur famille. Cela freinera également la productivité de l'ensemble de la population française active et d'une partie des entreprises, ce qui pourrait entraver fortement les ressources du système de santé et de sécurité sociale. De nombreuses données cliniques, épidémiologiques, psychologiques et économiques, ainsi que l'avis de spécialistes sur la nature, l'importance et les conséquences des TMS en France ont été rassemblés. Toutefois, on note encore un manque de cohérence ou une absence de réflexion et d'action communes considérant le patient atteint de TMS comme un travailleur. Alors que le nombre de personnes favorables au modèle biopsychosocial appliqué de façon générale aux TMS augmente, certains de ceux qui peuvent avoir la plus forte influence pour que les patients atteints de TMS continuent à travailler restent à convaincre quant à l'ensemble des principes de ce modèle. 9

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2. Introduction 2.1 Pourquoi la santé des travailleurs en France est-elle importante? La crise financière mondiale n épargne pas l économie française qui est aujourd hui confrontée à une grave récession. Selon l OCDE (2009), après une chute brutale au 4ème trimestre 2008, l activité économique devrait continuer de baisser tout au long de l année. Les chiffres récents fournis par le Ministère de l Économie, de l Industrie et de l Emploi prévoient un déficit global du budget de l État d environ 52 milliards d euros en 2009 ; le montant total des dépenses s élève à près de 278,5 milliards d euros dont 44 milliards sont destinés à prendre en charge la dette publique et 120 milliards sont consacrés aux salaires. Avec un haut niveau de dépenses de protection sociale (31,1 % du PIB 1 en 2006), des dépenses de santé élevées (11 % du PIB 2 en 2006) et un taux de chômage à 7,8 % en 2008 (contre 7 % dans l Europe des 27), la santé et le bien-être des travailleurs français ont un rôle essentiel à jouer dans la capacité de la France à enclencher une reprise. L amélioration de la santé et du bien-être des travailleurs suppose de réduire les dépenses sans toutefois compromettre le droit de chacun à accéder aux services de santé et de soins, conformément à la Charte européenne des droits du patient 3. Dans le cadre de ce processus, il convient de réduire la dépense sociale destinée à l indemnisation des maladies professionnelles, d améliorer la productivité au travail, de renforcer la compétitivité des entreprises privées et publiques pourvoyeuses d emploi, éviter les pertes d expérience professionnelle et réduire les coûts de recrutement et de formation des nouveaux employés. Naturellement, une politique visant à faciliter l accès au travail pour les personnes de santé précaire ou souffrant de maladies chroniques est une condition également indispensable pour redynamiser une économie stagnante. Les chiffres disponibles sur la santé de la population française montrent les éléments suivants : En 2006, le nombre d entrées en invalidité était de 75 000 pour une population active estimée à 19,9 millions de personnes. Les principales causes de ces mises en invalidité 1 http://epp.eurostat.ec.europa.eu/guip/introaction.do?profile=cpro&theme=eurind&lang=en 2 http://ocde.p4.siteinternet.com/publications/doifiles/302009011p1t110.xls 3 http://www.activecitizenship.net/images/stories/media/europeancharter/carta_ing_def.pdf 11

étaient les affections psychiatriques (28,1 pour cent), les maladies du système ostéoarticulaire (23,8 pour cent) et les cancers (13,2 pour cent) 4. En 1998-1999, 15 pour cent des personnes entrées en invalidité étaient incapables d exercer une activité professionnelle ou avaient dû renoncer à leur emploi ou modifier leurs conditions de travail en raison de leur invalidité 5. La majorité des personnes invalides sans emploi ont entre 30 et 44 ans (Centre européen de recherche en politique sociale, 2008). Une personne souffrant d affection chronique court un risque quatre fois plus important d être exclue du marché du travail, du fait de leur statut de chômeur ou d invalide 6. En 2006, plus de 800 000 personnes ont perçu une allocation pour adultes handicapés (AAH) et 110 000 ont reçu une allocation supplémentaire d invalidité (ASI) 7. En 2007, les prestations de protection sociale versées pour cause d invalidité représentaient 6,6 pour cent du montant total des prestations, soit un pourcentage légèrement supérieur à celui des années 2005 et 2006 (respectivement de 6,5 pour cent et 6,4 pour cent). Leur part dans le PIB est passée de 1,73 pour cent en 1990 à 1,75 pour cent en 2000 et 1,91 pour cent en 2007 (Bourgeois et Duée, 2009). Le pourcentage de personnes souffrant de maladies ostéoarticulaires chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR) et les spondylarthropathies (SpA) touchant une pension d invalidité passe de 10,1 pour cent à 17,1 pour cent, respectivement trois ans et dix ans après le début de l affection. Pour les spondylarthropathies, ce taux est de 8 pour cent (après trois ans de maladie) et de 12,5 pour cent (après 10 ans de maladie) 8. En 2004, les patients atteints de PR et de spondylarthropathies représentaient 2,6 pour cent des personnes souffrant d une affection de longue durée (ALD) 9. En 2006, 32 500 cas de troubles musculosquelettiques (TMS) étaient indemnisés 10 par la Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). En 2007, ce nombre était en augmentation de 5,4 pour cent, soit 34 280 cas. 11 4 http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/points_de_repere_n 16.pdf 5 www.insee.fr 6 Voir la note 4 7 http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=natsos04604 8 Voir la note 4 9 http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/pointreperen_1.pdf 10 http://www.info-tms.fr/les-chiffres-cles.html 11 http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/atmp_media/tms2007mpindemnisees.pdf 12

En 2006, plus de 5 millions de jours d arrêt étaient accordés pour incapacité temporaire de travail due à des TMS lié aux activités professionnelles (CNAMTS, 2006). En 2007, ce nombre atteignait presque 7,5 millions, engendrant pour la société un coût de plus de 736 millions d euros 12. En 2007, 4 pour cent des chômeurs en recherche d emploi déclaraient avoir perdu leur précédent travail pour cause de maladie ou d invalidité 13. 710 millions d euros de coûts engendrés par les TMS étaient couverts par les cotisations des entreprises 14. Ces informations renvoient un tableau préoccupant de la situation qui donne à penser que la France doit investir davantage de ressources pour la détection, la prévention et le traitement précoce des TMS. L adoption de mesures dans ce sens est fortement conseillée non seulement pour protéger les patients souffrant de ces troubles et leur permettre de mener une vie professionnelle active, mais aussi pour réduire le poids économique de la maladie et des pensions d invalidité. 2.2 Les TMS : contexte européen Dans le contexte de l Union européenne (UE), la Commission européenne et les partenaires sociaux sont de plus en plus préoccupés par la prévalence et l impact des TMS liés au travail. On estime à 100 millions le nombre de personnes en Europe souffrant de douleurs musculosquelettiques chroniques (Veale, Woolf et Carr, 2008) ; les TMS touchent plus de quatre millions de travailleurs et représentent près de la moitié des affections liées au travail dans les pays de l UE (Institut syndical européen, European Trade Union Institute - ETUI, 2007), correspondant pour la société à un coût estimé de 2,6 à 3,8 pour cent du PIB. La quatrième enquête européenne sur les conditions de travail (European Working Conditions Survey, EWCS) publiée par la Fondation européenne pour l amélioration des conditions de vie et de travail (Parent-Thirion, Fernandez Macias, Hurley et Vermeylen, 2005) rapporte que 24,7 pour cent des travailleurs de l Europe des 27 souffrent de lombalgie et 22,8 pour cent de douleurs musculaires. Pour sa part, la Commission européenne estime que les TMS représentent 49,9 pour cent de tous les arrêts de travail d au moins 3 jours et 60 pour cent des invalidités de travail permanentes. Pour que l économie européenne basée sur la connaissance redémarre et affronte la concurrence des États-Unis et des économies émergentes d Asie, la santé et la 12 http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/media/tms2007bilanfinancier.pdf 13 http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=natccf03305 14 See footnote 9 13

productivité des travailleurs de l UE doivent figurer en tête des priorités. Le présent rapport présente la situation de la France dans ce contexte européen élargi et évalue ses points forts et ses points faibles. 2.3 Objectifs de l étude Plus particulièrement, ce projet aborde les questions suivantes : 1. Quel est l impact des TMS sur l emploi et les performances économiques de la France? Quelle évolution peut-on attendre compte tenu des changements qui vont prochainement affecter la démographie, la main d œuvre et les modes de vie? 2. Quelle est la relation entre le travail et les TMS? Quel impact les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, y compris les facteurs liés aux conditions de travail, ont-ils sur les TMS? 3. Quelle perception les employeurs, les institutions gouvernementales, les médecins généralistes (MG) et les professionnels de la médecine du travail ont-ils des TMS liés aux conditions de travail et comment les traitent-ils? Les services de santé sont-ils suffisamment équipés pour présenter des offres de prise en charge précoce, de réadaptation professionnelle et d autres formes de soutien aux personnes concernées? 4. Quelles interventions précoces les décideurs et les employeurs peuvent-ils offrir pour que les personnes atteintes de TMS a) gardent leur emploi, b) améliorent leur qualité de vie professionnelle et leur contribution à la société et c) se maintiennent en activité ou, le cas échéant, effectuent un retour à l emploi? Pour remplir les objectifs définis ci-dessus, nous avons appliqué les méthodes suivantes : 1. Recherche documentaire basée sur des études publiées existant dans la littérature relative aux problèmes de médecine, d'économie sanitaire et de santé au travail. Ces données ont fournit des éléments sur la nature et l'importance des TMS ainsi que leur impact et leurs coûts sur l'économie française, les employeurs et les individus. L examen d une série de TMS, a permis de tenter de déterminer comment leur impact varie et quels étaient les points forts et les points faibles des politiques et des pratiques en matière de prévention et d intervention. 2. Analyse de données secondaires extraites d'études et d'enquêtes nationales et européennes afin d analyser la prévalence et les coûts des TMS dans la population active en France. 14

3. Interviews d'experts en ergonomie et en médecine du travail pour identifier les principaux domaines d action auxquels les décideurs, les professionnels de santé et les employeurs doivent se consacrer. Outre un tableau général de la situation, il a été décidé, pour resserrer cette enquête, de présenter plus particulièrement quatre catégories ou groupes de TMS, à savoir : les lombalgies ; les troubles musculosquelettiques du membre supérieur (TMS-MS) ; la polyarthrite rhumatoïde (PR) ; les spondylarthropathies (SpA). Les lombalgies et la plupart des TMS-MS sont considérés comme des affections non spécifiques et épisodiques souvent provoquées ou aggravées par le travail. Elles se manifestent de diverses manières et peuvent causer des périodes de forte gêne et d invalidité susceptibles d affecter la capacité du travailleur à exercer son activité. Elles peuvent aussi disparaître pendant de longues périodes. Bon nombre de personnes atteintes de ces troubles, tels que des lombalgies, ne cherchent jamais à se soigner et la majorité d entre elles se rétablissent d ellesmêmes, mais ces états peuvent entraîner des absences au travail ou une baisse de productivité non négligeables. Les lombalgies et les TMS-MS sont souvent cités dans la documentation et les guides de sécurité et de santé au travail. Ces affections sont généralement traitées par les médecins du travail. En revanche, la PR et les SpA sont des maladies rhumatismales spécifiques et évolutives qui ne sont pas provoquées par le travail mais qui peuvent être aggravées par celui-ci et qui sont souvent traitées par des médecins généralistes et par des spécialistes, en dehors du cadre de la médecine du travail. Il s agit d affections faisant l objet d un diagnostic clinique, qui évoluent de manière généralement prévisible si elles ne sont pas traitées. Elles peuvent avoir un impact significatif sur les aptitudes fonctionnelles au travail et, à long terme, sur la participation au marché du travail. Pour la plupart des personnes souffrant de ces maladies, des interventions cliniques sont nécessaires pendant une période prolongée et la gestion de ces affections dans la population en âge de travailler doit inclure la participation fréquente et active des cliniciens, des employeurs et des professionnels de la médecine du travail. Ensemble, ces TMS illustrent les effets d affections dont un grand nombre de travailleurs français déclarent souffrir à un moment de leur vie. Une meilleure compréhension de ces effets, 15

l évaluation des avantages liés au maintien en activité et la recherche de moyens pour réduire globalement l impact des TMS peuvent avoir des conséquences bénéfiques considérables en termes économiques et sociaux. 2.4 Remarque sur les définitions En l absence de consensus sur une définition clinique de nombreux TMS, la consultation de la documentation existante sur leur prévalence, leur incidence, les diagnostics, l épidémiologie, le traitement et le coût pour la société française est une tâche ardue. L absence de normalisation et de validation tant de la terminologie que du classement des TMS explique en partie l existence de conclusions contradictoires dans la littérature relative à ces affectations et concernant le diagnostic, l épidémiologie, le traitement et la réadaptation (Groupe scientifique de l OMS, 2003). Certains cliniciens distinguent les «affections musculosquelettiques» des «maladies musculosquelettiques». Les premières désignent toutes les pathologies cliniques affectant le système musculosquelettique et les secondes, pour emprunter une définition de l Institut syndical européen (ETUI - European Trades Union Institute, 2007), désignent «toute affection du système musculosquelettique qui apparaît au travail et provoque une gêne, des difficultés ou des douleurs pendant le travail». En France, la reconnaissance des maladies professionnelles (MP) est régulée par le Code de la Sécurité Sociale, Titre IV du Livre VI. L article L.461-1 de ce document stipule explicitement : «Est présumée d origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau». Ces tableaux annexés au Livre IV du code de la Sécurité Sociale fournissent donc une liste restrictive des maladies professionnelles connues et servent par conséquent de référence pour définir des pathologies se présentant comme des TMS liés au travail. Actuellement, cinq tableaux incluent les TMS : Le tableau 57 : «Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail» ; Le tableau 69 : «Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon, de la main sur des éléments fixes» ; Le tableau 79 : «Lésions chroniques du ménisque» ; Le tableau 97 : «Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier» ; 16

Le tableau 98 : «Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention de charges lourdes». Il convient de noter que le code de la Sécurité Sociale concerne uniquement les salariés du secteur privé non agricole (régime général de la Sécurité Sociale). Pour les personnes relevant du régime agricole, les maladies professionnelles sont définies dans les Tableaux fournis en annexe du décret 55-806 du 17 juin 1955 : les Tableaux 39, 57 et 57bis sont l équivalent des tableaux 57, 97 et 98 du régime général. Les salariés du secteur public ne sont pas couverts par ces dispositions. 2.5 Structure du rapport Le rapport est organisé comme suit : La section 3 examine l ampleur des TMS en France et leur impact sur la productivité et la présence au travail, sur la participation au marché du travail et globalement sur l économie française. La section 4 examine les différentes interventions, y compris la réadaptation professionnelle, qui peuvent améliorer le maintien en activité et la participation au marché du travail des personnes souffrant de TMS. La section 5 présente des recommandations pour les employeurs, les employés, les médecins généralistes, les professionnels de la médecine du travail et le gouvernement français. L'annexe 2 fournit une grille d'analyse comparative dans laquelle un certain nombre d'indicateurs concernant le marché du travail, le système de sécurité sociale et le système de santé, sont présentés pour chaque pays impliqué dans le projet "Fit for Work". 17

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3. Le travail et les TMS en France Cette section présente l état des connaissances concernant l impact des TMS sur la population française en âge de travailler. Cette analyse s appuie sur des données, des études et des interviews de sources françaises lorsque celles-ci sont disponibles et expose les défis auxquels les travailleurs français d aujourd hui et de demain devront faire face, ainsi que leurs familles, leurs employeurs et, pour finir, les administrations. Les quatre points suivants sont plus particulièrement examinés : 1. l insuffisance des données sur les TMS en France et leurs conséquences ; 2. l impact qu ont les TMS sur la capacité de travail du personnel ; 3. l impact que le travail peut avoir sur les TMS ; 4. l impact social et économique global des TMS en France. La qualité des données sera abordée en priorité. 3.1 Le contexte des données Les principales sources d information concernant les TMS en France sont les données produites chaque année par la Caisse nationale d assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Ces données récapitulent la totalité des maladies professionnelles déclarées sur la base des tableaux mentionnés au paragraphe 2.4 (pour les salariés du secteur privé non agricole). Cependant, les données publiées par la CNAMTS ne détaillent pas l ensemble de ces informations tableau par tableau : les données selon l âge, le sexe, l activité et la durée d exposition englobent la totalité des maladies professionnelles (tous tableaux confondus). Les secteurs d activité sont regroupés en neuf unités générales (relativement hétérogènes) appelées CNT (Comités techniques nationaux) et le nombre des maladies avec arrêt, le nombre des maladies avec invalidité permanente et le nombre de jours perdus (et le nombre des décès) sont fournis tableau par tableau sans détails sur la localisation des pathologies. Au-delà de ces données descriptives nationales, l essentiel des connaissances sur les TMS provient d études épidémiologiques, ainsi que d études sur les conditions de travail et de l enquête SUMER (Surveillance médicalisée des risques) dont le but est de décrire les conditions de travail susceptibles d affecter la santé des travailleurs en recueillant des données auprès des médecins du travail et des employés. 19

Les connaissances sur les TMS et les facteurs de causalité s appuient essentiellement sur deux grandes enquêtes épidémiologiques. L une a été réalisée dans six régions (parmi 21 régions françaises) entre 1991 et 1996 par l Institut national des études et de la recherche médicale - INSERM) et l ANACT (Agence nationale pour l amélioration des conditions de travail) sur différents secteurs d activité couvrant 1755 salariés. Puis en 2002, l Institut national de la veille sanitaire (INVS) a lancé un programme pilote pour une région (Pays de la Loire) dont le but était de constituer un organe d observation pour les TMS liés au travail et qui devait : décrire la fréquence et le développement des principaux TMS et les conditions de travail qui leur sont associées, leur répartition par secteur d activité et par profession, dans l ensemble de la population et dans les entreprises ; déterminer la proportion des TMS imputables à divers types de facteurs professionnels ; analyser l utilisation des données médico-administratives (données de la CNAMTS) relatives aux TMS à des fins de surveillance épidémiologique. Selon l Eurogip (2007), la France a connu ces dernières années une forte augmentation des TMS. La progression du nombre de cas signalés dans les années 1990 est due non seulement au développement des TMS mais aussi à la prise de conscience accrue des problèmes que posent ces pathologies. Suite à l étude pilote de trois ans dans la région du Pays de la Loire, l État a mis en place un programme national de surveillance épidémiologique des TMS qui s inscrit dans les priorités du Plan santé au travail pour 2005-2009 : réduction de 20 pour cent du nombre de TMS déclarés et reconnus, et réduction de 20 pour cent du nombre de travailleurs soumis à des contraintes articulaires plus de 20 heures par semaine, par rapport à la prévalence estimée à partir de l enquête SUMER 2003. Bien qu en France les TMS soient la première cause reconnue de maladie professionnelle 15, la quatrième enquête européenne sur les conditions de travail (EWCS) (Parent-Thirion et al., 2005) montre que, par rapport aux autres États-membres de l UE, une proportion relativement faible des travailleurs français déclare des lombalgies ou des douleurs musculaires régulières. Tout en tenant compte de la faiblesse des données, nous pouvons avancer qu avec l augmentation du taux de vieillissement et du nombre de personnes en surpoids ou obèses (26,5 pour cent et 10,5 pour cent respectivement en 2006, selon les chiffres de l OCDE), le nombre des TMS en France va augmenter de manière considérable. Cependant, à l échelle mondiale, certains éléments montrent que des politiques de retour à l emploi contribueraient efficacement à 15 http://europa.eu/rapid/pressreleasesaction.do?reference=stat/08/119 20

inverser les tendances concernant les maladies professionnelles (Fondation européenne pour l amélioration des conditions de vie et de travail, 2007). De même, pour les affections chroniques, l offre d une intervention précoce et de l accès aux traitements reste la stratégie la plus appropriée pour améliorer la vie des individus et réduire le poids social et économique engendré par ces affections. 3.2 L impact des TMS sur la capacité de travail L impact des TMS sur les personnes et leur capacité de travail varie largement selon les individus. En 2007, les chiffres de la CNAMTS (2008) révèlent que les TMS classés dans les tableaux 57, 69, 97 et 98 sont responsables de 1803 cas d invalidité permanente et de 933 232 cas d incapacité temporaire. Cependant, ces estimations n incluent pas l'évaluation de la perte de productivité au travail. Les TMS peuvent provoquer des douleurs et une fatigue invalidantes que de nombreuses personnes peinent à reconnaître. Les études montrent que 30 pour cent au moins des travailleurs souffrant d affections telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR) hésitent à en parler à leur collègues et à leurs supérieurs par crainte de discrimination (Gignac, Cao, Lacaille, Anis, et Badley 2008) et 22 pour cent des travailleurs ne disent rien à leurs employeurs (Gignac et al., 2004). Les TMS, comme indiqué dans la section 2, peuvent être spécifiques ou non spécifiques. Les effets des TMS spécifiques sont abordés plus loin, plus particulièrement de la PR et des spondylarthropathies (SpA). D autres TMS non spécifiques sont décrits en rapport avec les deux principales catégories auxquelles ils appartiennent : les lombalgies et les troubles musculosquelettiques du membre supérieur (TMS-MS). La douleur provoquée par les TMS peut avoir un impact sur les aspects suivants des performances de la personne au travail : endurance et résistance ; capacité cognitive ou concentration ; clarté de pensée/humeur ; fatigue ; mobilité ; adresse. Un TMS peut aussi avoir des répercussions sur la sécurité au travail. Si l affection ou la douleur modifient la concentration ou les mouvements, elles risquent dans certaines activités de nuire à la sécurité. Il faut également noter que, suivant le diagnostic, certains traitements ont des effets 21

secondaires qui influent sur les gestes et l adresse du patient. En cas de risques particuliers, par exemple dans l utilisation de machines lourdes ou la conduite de véhicule, la sécurité de réalisation des tâches devra également être prise en compte. 3.2.1 Les troubles musculosquelettiques du membre supérieur (TMS-MS) Les TMS-MS sont des TMS qui touchent la partie supérieure du corps ou qui sont aggravés par le travail et l environnement professionnel. Cependant, il existe un large débat quant à la définition et aux critères de diagnostic des TMS-MS, également appelés «entorses ou foulures», «lésions attribuables au travail répétitif» ou «traumatismes provoqués par la répétition de contraintes physiques». Cette catégorie englobe des troubles et des symptômes aussi bien spécifiques que non spécifiques. Van Eerd et al. (2003) ont identifié 27 systèmes de classement pour les TMS liés au travail dont aucun ne se ressemble. Le fait qu un même trouble soit souvent décrit de plusieurs manières renforce le problème. Notamment, Van Eerd et al. (2003) ont découvert que les différents systèmes de classement étaient contradictoires. Compte tenu de ce problème de définition, il est difficile d évaluer le nombre de personnes atteintes de TMS-MS et d élaborer une analyse commune des facteurs de risque associés. S il n existe pas de classement faisant consensus, il est généralement admis que les symptômes des TMS-MS peuvent se manifester au niveau des tendons, des muscles, des articulations, des vaisseaux sanguins et/ou des nerfs et s accompagner de douleurs, de gêne, d engourdissement et de fourmillements dans la zone concernée. Les TMS-MS sont des affections spécifiques et non spécifiques (Aptel, Aublet-Cuvelier et Cnockaert, 2002) et les tentatives de classification s appuient le plus souvent sur la localisation ou sur la cause. Voici des exemples de TMS-MS classés selon leur localisation : Coude : épicondylite et épitrochléite (coude du joueur de tennis et coude du golfeur) ; Main, poignet et avant-bras : syndrome du canal carpien, lésion traumatique de contrainte répétitive, tendinite de Quervain ; Épaule : tendinite de l épaule ; Cou : cervicalgies. Le classement par catégorie professionnelle renvoie à des affections induites par certaines actions, telles que la vibration de la main et du bras, qui peuvent entraîner par exemple un syndrome de Raynaud. Vu le nombre de troubles qui figurent dans la catégorie des TMS-MS, presque tous les symptômes des TMS et leur impact sur le travail sont associés à des TMS-MS. 22

Par conséquent, les symptômes et les impacts spécifiques des TMS seront traités plus en détail ci-après, dans le cadre des lombalgies, de la polyarthrite rhumatoïde et des SpA. Comme le montre la figure 1, les TMS-MS sont les TMS les plus déclarés et indemnisés en France. Figure 1 : Nombre de cas de TMS déclarés et indemnisés par la Sécurité sociale entre 2004 et 2007 Affections périarticulaires 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 2004 2005 2006 2007* Affections provoquées par des vibrations et des chocs Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention de charges lourdes Total * Provisoire Source CNAMTS (2009) Plusieurs études sont consacrées aux TMS-MS. Selon la quatrième enquête européenne sur les conditions de travail (EWCS) (Parent-Thirion et al., 2005), moins de 19 pour cent des travailleurs français interrogés font état de douleur musculaire au niveau du cou, des épaules et des membres supérieurs. Les études nationales telles que celle de Cassou, Derriennic, Monfort, Norton et Touranchet (2002) indiquent qu en 1994, les TMS-MS représentaient 50 pour cent de toutes les maladies professionnelles en France. Concernant les douleurs chroniques au niveau du cou et de l épaule, leur prévalence parmi les 21 378 personnes interrogées en 1990 était de 23

7,8 pour cent pour les hommes et près du double pour les femmes. Des facteurs psychologiques tels qu une faible maîtrise du travail ou au contraire des exigences excessives jouent un rôle à la fois dans le développement des douleurs et dans leur disparition, tout comme l âge ou des conditions de travail défavorables. En revanche, l étude de Chiron et al., (2008) souligne que les TMS-MS sont la première cause de maladie professionnelle en France. Parmi la population interrogée, il apparaît que le nombre des travailleurs souffrant de TMS-MS augmente avec l âge et que les ouvriers sont les plus touchés, suivis par les employés. Après 50 ans, l exposition des ouvriers aux facteurs de risque des TMS-MS est de 77 pour cent chez les hommes et 72 pour cent chez les femmes. De même, la surveillance épidémiologique effectuée depuis 2002 dans la région du Pays de la Loire par Y. Roquelaure et al. révèle que, parmi les 2865 participants, la prévalence des TMS-MS diagnostiqués par examen clinique est élevée (13 pour cent des travailleurs souffrent au moins d un des TMS-MS cités). L affection la plus fréquente est la tendinite de la coiffe des rotateurs, suivie par le syndrome du canal carpien et l épicondylite latérale ; en outre, plus de la moitié des travailleurs sont exposés à au moins deux facteurs de risque des TMS-MS. La prévalence des TMS-MS augmente avec l âge et varie largement d un secteur économique et d une activité professionnelle à l autre (Roquelaure et al., 2006). Une étude sur le syndrome du canal carpien (SCC) en Maine et Loire (Roquelaure et al., 2008) montre que le taux moyen d incidence du SCC pour 1000 personnes-an est plus élevé chez les personnes en activité que chez les chômeurs (1,7 contre 0,8 chez les femmes et 0,6 contre 0,3 chez les hommes). Sur les 1168 participants, le risque accru de SCC est statistiquement important pour les ouvriers, hommes et femmes, et pour les employées (femmes) non qualifiées. 3.2.2 Lombalgie La lombalgie est une affection fréquente en France. La quatrième enquête européenne sur les conditions de travail (Parent-Thirion et al., 2005) rapporte qu environ 22 pour cent des travailleurs français font état de lombalgie liée au travail. Chez la grande majorité des patients souffrant de lombalgie, aucun diagnostic spécifique n est établi. Une enquête nationale réalisée auprès de 1289 personnes âgées de 30 à 64 ans montre une prévalence de la lombalgie de 7,9 pour cent chez les hommes et de 7,5 pour cent chez les femmes (Leclerc, Chastang, Ozguler et Ravaud, 2006). La même enquête montre qu en dépit de limitations fonctionnelles, la plupart des personnes souffrant de douleurs lombaires travaillent dans des emplois «normaux», en particulier les hommes (77,7 pour cent de la population générale). Dans leur 24

analyse de la lombalgie auprès de travailleurs de petites entreprises parisiennes, Alcouffe, Manillier, Brehier, Fabin et Faupin (1999) ont montré que les femmes souffrent de douleurs lombaires plus souvent et plus gravement que les hommes. En ce qui concerne l impact de la lombalgie sur la vie active, Alcouffe et al. soulignent que 12 pour cent des employés interrogés réduisent leur activité professionnelle, environ 5 pour cent bénéficient d une adaptation de leurs conditions de travail ou changent de poste, près de 9 pour cent cessent leur activité et environ 8 pour cent prennent un congé maladie. La lombalgie est une affection fréquente, épisodique, souvent récurrente et se résolvant généralement spontanément. Elle est dite «récurrente» si plusieurs épisodes douloureux surviennent dans l année pendant moins de 6 mois, elle est «aiguë» si un épisode dure moins de six semaines, «sub-aiguë» de 7 à 12 semaines et «chronique» si elle dure plus de 12 semaines. La lombalgie est un problème récurrent pour beaucoup d individus, même si les symptômes ne s aggravent pas nécessairement. Chez la plupart des gens, la douleur disparaît d elle-même au bout de 4 à 6 semaines. Dans une enquête européenne sur les personnes consultant leur médecin pour lombalgie, 65 pour cent n avaient plus de symptômes dans les 12 semaines suivant l apparition de la douleur (van der Hoogen et al., 1998 dans Bekkering et al., 2003). L absence déclarée la plus importante se rencontre chez la minorité des personnes souffrant de lombalgie chronique ou récurrente. La plupart des personnes ayant «mal au dos» ne cessent pas de travailler ou, en cas d arrêt, reprennent rapidement leur travail. Près de 85 pour cent des personnes s arrêtent moins de sept jours ; cependant ce chiffre ne représente que la moitié des jours de travail perdus. Le reste est lié aux 15 pour cent qui s absentent plus d un mois (Bekkering et al., 2003). Il convient d admettre qu il y a une différence entre la manifestation des symptômes, la recherche de soins, la perte de productivité et l incapacité, et les facteurs qui y contribuent (Burton, 2005). Ainsi, chez les personnes qui souffrent de troubles musculosquelettiques (lombalgie par exemple), il est impossible de savoir comment ils traiteront la maladie ou le traumatisme (recherche de soins médicaux par exemple), dans quelle mesure leurs performances professionnelles en seront affectées, s ils prendront des jours de congé maladie et si, en définitive, ils finiront par rejoindre la petite minorité d individus handicapés en permanence par leur affection. La question importante est donc de savoir pourquoi, alors qu autant de personnes souffrent de lombalgies, l affection a un effet néfaste sur certains et pas sur d autres? Il est de plus en plus admis que les facteurs psychologiques sont un élément de différenciation dans la mesure où ils sont fortement associés à l évolution de l affection qui, 25

d aiguë, devient chronique et affecte 2 à 7 pour cent des personnes (Burton, 2005), jusqu à conduire à l invalidité (Burton, 2005; Bekkering et al., 2003). 3.2.3 Polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un exemple de TMS spécifique. Il s agit d une forme de rhumatisme inflammatoire avec une prévalence de 0,3 pour cent dans la plupart des pays industrialisés (Groupe scientifique de l OMS, 2003). Les données sur la prévalence de la PR proviennent pour la plupart d études réalisées aux États-Unis et en Europe. En France, plusieurs estimations concernant la prévalence de la PR ont été avancées. Guillemin, Saraux, Guggenbuhl, Roux, Fardellone, Le Bihan et al. (2005) signalent une prévalence de 0,31 pour cent (0,51 chez les femmes et 0,09 chez les hommes) ; Lundkvist et al. (2008) évoquent une prévalence de 0,45 pour cent ; de leur côté, Saraux, Guedes, Allain, Devauchelle, Valls, Lamour, et al., (1999) parlent de 0,62 pour cent. La maladie touche des personnes de tout âge, bien qu un pic d incidence soit observé dans la tranche d âges intermédiaire (25 à 55 ans) de la population. Des études épidémiologiques montrent que la PR réduit souvent l espérance de vie d environ 6 à 10 ans et, d après une étude incluant des patients français, la maladie est active dans 13 pour cent des cas et grave dans plus d un tiers des cas (Sany, Bourgeois, Saraux, Durieux, Lafuma, Daurès et al., 2004). En général, la population souffrant de PR a plus fréquemment et plus intensivement recours aux services de santé que la population générale. En France, la PR génère une augmentation de 30 pour cent de la consommation de médicaments (remboursés dans une proportion de 98 pour cent par le système de Sécurité Sociale français) ; par ailleurs, chez ce groupe de patients, on constate des disparités géographiques dans l accès à l offre de soins et leur utilisation (Girard, Guillemin, Novella, Valckenaere, Krzanowska, Vitry et al., 2002) L origine exacte de la PR n est pas connue. Pour certains, il s agit d une réaction auto-immune se présentant sous la forme d une inflammation des articulations et d autres tissus. Les facteurs de risque sont le sexe, les antécédents familiaux de polyarthrite et la présence d antigènes spécifiques (HLA) (Groupe scientifique de l OMS, 2003). Si l évolution clinique de la PR est extrêmement variable selon les individus, les caractéristiques générales de la maladie sont la douleur, une raideur des articulations et la fatigue, en particulier matinales ou après des périodes d inactivité, la perte de poids et des épisodes fiévreux ou pseudo-grippaux. Elle touche les articulations synoviales, provoquant des douleurs et éventuellement une déformation et une invalidité. La maladie peut évoluer rapidement, entraînant un gonflement et une détérioration du 26

cartilage et de l os au niveau des articulations. Elle peut affecter n importe quelle articulation, mais elle atteint surtout les articulations des mains, des pieds et des poignets. Des signes extraarticulaires de la PR se manifestent au niveau du cœur, des yeux, des poumons, du sang et de la peau. L évolution de la PR varie ; d affection bénigne à guérison spontanée, elle peut en très peu de temps devenir une maladie grave et destructrice (Young et al., 2000). La PR est en général chronique (persistante) et les personnes qui en souffrent ont souvent des «poussées» de douleur intense fréquemment associées à de la fatigue, quoique la raison n en soit pas connue. Du fait de ces «poussées», le sujet peut très bien exercer ses activités professionnelles normalement un jour et en être incapable le lendemain. Les collègues et les supérieurs hiérarchiques ont parfois du mal à comprendre un tel comportement et celui-ci peut compliquer l organisation du travail. La gestion de ces «poussées» dans le contexte professionnel exige une étroite communication et une parfaite concertation entre employés et employeurs. Les effets de la maladie peuvent par conséquent rendre difficile l exécution des tâches quotidiennes, obligeant souvent les travailleurs à quitter leur emploi. Chez la plupart des individus, la capacité de travail se modifie notablement dans les cinq ans suivant le diagnostic initial (Groupe scientifique de l OMS, 2003). Une étude sur la perte de productivité liée à la PR estime que 36 à 85 pour cent des personnes présentant des signes de PR active au cours de l année précédente s absentent, à raison d une moyenne de 39 jours (Burton, Morrison, Maclean et Ruderman, 2006). Young et al. (2002) indiquent que 22 pour cent des patients diagnostiqués arrêtent de travailler au bout de cinq ans en raison de leur PR. En France, Kobelt, Woronoff, Richard, Peeters et Sany (2008) indiquent que 34 pour cent des personnes de moins de 60 ans partent en retraite anticipée à cause de la PR ; sur celles qui ont un score de 2 ou plus au questionnaire d évaluation du handicap fonctionnel lié à la PR (score HAQ, sur une échelle de 0 à 3), seules 15 pour cent travaillent. Cependant, dans certains cas, l affection elle-même n est pas la principale ou la seule cause d absentéisme. En effet, Young et al. (2002) font état de répondants qui arrêtent de travailler à cause de la PR mais aussi d autres facteurs personnels associés, ce qui permet d estimer à 40 pour cent le nombre des personnes atteintes de PR qui ne travaillent pas en raison de leur pathologie. 3.2.4 Spondylarthropathies Les spondylarthropathies (SpA) sont une famille de maladies inflammatoires chroniques qui incluent : 27

la spondylarthrite ankylosante (SA) ; l arthrite réactionnelle / la maladie de Reiter (RS) ; le rhumatisme psoriasique(rpso) ; la spondylarthropathie associée à une maladie inflammatoire chronique de l intestin (MICI) ; la spondylarthrite indifférenciée (USpA). Selon une étude récente, la prévalence des SpA dans la population européenne est depuis longtemps sous-estimée et elle serait proche de celle de la PR (Akkoc, 2008). Saraux, Guillemin, Guggenbuhl, Roux, Fardellone, Le Bihan et al. (2005) font état d une prévalence des SpA en France de 0,30 pour cent. La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique spécifique et évolutive qui touche principalement le rachis mais aussi les articulations, les tendons et les ligaments. Sa prévalence dans la population générale se situe le plus souvent autour de 0,1 à 0,2 pour cent, avec un rapport homme-femme de 3:1 à 2:1 (Dagfinrud, Mengshoel, Hagen, Loge et Kvien, 2004). Le premier diagnostic intervient à l adolescence et au début de la vingtaine (âge moyen pour le début de la maladie : 26 ans). Selon l étude, un facteur génétique est souvent associé. Certes, tout le monde peut développer une SA, mais celle-ci touche différemment les hommes, les femmes et les enfants (Dagfinrud et al., 2004). Chez les hommes, le bassin et le rachis sont le plus souvent atteints, ainsi que le thorax, les hanches, les épaules et les pieds. Chez les femmes, la maladie débute plus tardivement, son évolution serait plus lente et les périodes de rémission plus longues, et ses manifestations seraient davantage extraspinales. Le diagnostic précis peut souvent être tardif car les premiers symptômes sont souvent confondus avec les douleurs articulaires liées au sport par exemple ; Sieper, Braun, Rudwaleit, Boonen et Zink (2002) évoquent une moyenne de sept ans entre le début de la maladie et le diagnostic. Les symptômes classiques de la SA sont la douleur articulaire (notamment tôt le matin), la perte de poids (surtout au début), la fatigue, la fièvre et des sueurs nocturnes, avec une amélioration en cas d activité physique. Là encore, comme pour la PR, l aspect épisodique de l affection exige la mise en place d une bonne prise en charge pour permettre aux personnes d exercer leur activité, sans toutefois rendre tout travail impossible. Environ la moitié des individus sont gravement atteints alors que l autre moitié signale peu de symptômes. La SA est généralement jugée comme une maladie lors de laquelle les patients 28

conservent souvent une assez bonne capacité fonctionnelle (Chorus, Boonen, Miedema et van der Linden, 2002) ; toutefois, les taux de chômage identifiés sont trois fois plus élevés chez les malades souffrant de SA que dans la population générale (Boonen et al., 2001). Une étude comparative entre les Pays-Bas, la France et la Belgique (Boonen, van der Heijde, Landewé, Spoorenberg, Schouten, Rutten-van Mölken et al. 2002) indique que le taux d emploi chez les personnes souffrant de SA est de 72 pour cent en France et en Belgique et bien inférieur (55 pour cent) aux Pays-Bas. De même, le nombre moyen de jours d arrêt lié à la SA est supérieur aux Pays-Bas, suivi par la Belgique (19,9) et la France (6). Une étude récente a montré que la qualité de vie des personnes atteintes de PR (Chorus, Miedema, Boonen et van der Linden, 2003) et de SA (Gordeev et al., 2009) est favorablement influencée par le travail. Selon Chorus et al., le travail «pourrait être un facteur déterminant influant positivement sur la perception qu ont les patients de leurs performances physiques». Cette conclusion rejoint celle de Waddell et Burton (2006a) selon lesquels, globalement, un travail exercé dans de bonnes conditions a des effets bénéfiques et positifs sur les travailleurs. Les effets positifs ou négatifs que les conditions de travail exercent sur le développement des TMS seront analysés plus loin dans le document. Le rhumatisme psoriasique (RPso) est un rhumatisme inflammatoire articulaire qui touche entre 0,2 et 1 pour cent de la population générale (Wallenius et al., 2008) et entre 10 et 20 pour cent des personnes atteintes de psoriasis. Aucune donnée française sur les RPso n a été identifiée. Sous l action de l inflammation, les articulations deviennent sensibles, elles gonflent et les mouvements sont douloureux. Elles sont généralement raides après le repos, en particulier le matin ou le soir après un repos. Les tissus tels que les ligaments, les tendons autour des articulations peuvent être touchés. L inflammation des tendons ou des muscles (comme l épicondylite et les douleurs de la cheville) est également une manifestation du rhumatisme psoriasique. Dans près de 80 pour cent des cas, l arthrite se développe après l apparition d un psoriasis. La maladie touche également les hommes et les femmes et des études comparatives ont montré que l impact de la maladie pour les sujets atteints de RPso est similaire à celui des patients souffrants de PR ou de SA (Wallenius et al., 2008). Plusieurs caractéristiques distinguent le rhumatisme psoriasique des autres formes d arthrite : l une des formes de l inflammation touche l articulation de l extrémité des doigts. Une autre forme, appelée spondylite (similaire à la spondylarthrite ankylosante) touche les articulations sacro-iliaques et la colonne vertébrale. Des douleurs cervicales et la raideur du cou sont 29

d autres manifestations, ainsi que le gonflement ou l inflammation d un orteil ou d un doigt (dactylite). On constate aussi une tendance à l ankylose (raidissement) des articulations qui parfois se soudent. De manière importante, l absence de «facteur rhumatoïde» au niveau sanguin aide à distinguer le RPso de la PR. L affection se développe fréquemment à l adolescence. Chez les femmes, on observe une incidence accrue au moment de la grossesse ou à la ménopause. Du fait que le RPso affecte à la fois la peau et les articulations, il a des répercussions négatives sur la qualité de vie des patients ; ces derniers peuvent en outre, pour des raisons émotionnelles, souffrir davantage de douleurs et du handicap fonctionnel que les personnes atteintes de PR (Husted, Gladman, Farewell et Cook, 2001). Enfin, le taux de mortalité est plus élevé chez les malades atteints de RPso que dans la population générale (Wallenius et al., 2008). 3.3 L impact des conditions de travail sur les TMS Les facteurs de risque des TMS sont nombreux. Malgré l opinion générale des experts pour lesquels le travail est un facteur de risque dans les TMS, les activités extra-professionnelles telles que le sport ou les tâches ménagères peuvent favoriser un stress musculosquelettique. Ainsi, certaines études notent qu une plus grande prévalence de la douleur musculosquelettique chez les femmes en activité est souvent imputable au fait que ces dernières assument l essentiel des tâches ménagères (Punnett et Wegman,2004). Des facteurs de risque intrinsèques jouent également un rôle dans l apparition et l aggravation des TMS. Certains de ces facteurs sont modifiables ; d autres, tels que la prédisposition génétique, ne le sont pas. Le vieillissement de la population est un sujet de préoccupation en France. Des projections récentes fournies par Eurostat 16 montrent qu en 2035, près d un quart de la population française aura plus de 65 ans et plus de 8 pour cent auront plus de 80 ans. Le tableau 1 récapitule les facteurs de risque propres aux TMS non spécifiques. 16 http://europa.eu/rapid/pressreleasesaction.do?reference=stat/08/119 30

Facteurs intrinsèques Obésité, poids Anomalies du rachis Prédisposition génétique Grossesse Stress psychosocial : perception de soi Images liées à la santé : locus de contrôle, connaissance de ses propres capacités, perception de l incapacité et attentes Stress familial Stress psychologique : somatisation, anxiété et dépression Vieillissement Source adaptée du Groupe scientifique de l OMS (2003) Tableau 1. Récapitulatif des facteurs de risque intrinsèques des TMS non spécifiques Concernant les éléments et les facteurs de risque pris en compte pour évaluer l impact du travail sur les TMS, il convient d établir une distinction entre troubles «liés au travail» et maladies «professionnelles» (Punnett et Wegman, 2004). Certains TMS sont reconnus comme maladies professionnelles par certains États européens, par exemple les ténosynovites du poignet, l épicondylite du coude, le syndrome de Raynaud (induit par des vibrations) et le syndrome du canal carpien (Eurostat, 2004). À vrai dire, le fait que le travail puisse provoquer et aggraver ces affections est largement admis et le recours à des évaluations du risque au travail en vue de réduire l incidence de ces affections est entré dans la pratique. Il est clair que le travail n est pas la cause des maladies rhumatismales telles que La PR et les SpA, bien qu il existe des éléments prouvant que les conditions de travail, le manque de soutien, l auto-stigmatisation et le manque de flexibilité au travail peuvent rendre plus difficile le maintien en activité ou la réadaptation (der Tempel et van der Linden, 2001; Gignac et al., 2004). Les éléments reliant d autres TMS non professionnels et le travail ne sont pas concluants et il est difficile d établir un lien de cause à effet entre les aspects spécifiques du travail et certaines parties du corps. Cependant, bon nombre des facteurs de risque définis susceptibles d aggraver le développement de TMS non spécifiques sont observables au travail ; même si le travail ne provoque pas une affection, il peut avoir un impact sur celle-ci. En outre, en envisageant les facteurs de risque au-delà des facteurs «physique», l impact du lieu de travail sur les TMS est probablement plus important. Les facteurs de risque les plus souvent cités pour les TMS rencontrés sur le lieu de travail incluent : 31

les cadences rapides et les mouvements répétitifs ; les efforts manuels et la manipulation de charges lourdes ; les positions non neutres du corps (dynamiques ou statiques), rotations ou flexions fréquentes ; l exercice de pressions mécaniques concentrées ; les vibrations répercutées dans certaines parties ou dans la totalité du corps ; l exposition partielle ou totale au froid ; un temps de récupération insuffisant (Punnett et Wegman, 2004). Les TMS touchent les travailleurs quels que soient l activité et le secteur industriel, bien que certains soient plus exposés que d autres et que certaines activités sollicitent plus particulièrement une partie précise du système musculosquelettique. Un grand nombre d emplois impliquent des activités susceptibles d être un facteur de risque pour les TMS. Selon la quatrième enquête EWCS, 17 pour cent des travailleurs européens déclarent être exposés à des vibrations induites par des outils ou des machines pendant au moins la moitié de leur temps de travail, 33 pour cent doivent supporter des positions douloureuses ou fatigantes pendant le même temps, 23 pour cent portent ou déplacent des charges lourdes, 46 pour cent exécutent des mouvements répétitifs du bras ou de la main et 31 pour cent travaillent sur ordinateur (Parent-Thirion et al., 2005). Le plus souvent, les employeurs s intéressent au problème des TMS et à l impact des conditions de travail sur leur apparition ou leur aggravation dans le but d éviter tout litige et d exercer leur devoir de prudence, en évaluant les conditions de travail et en fournissant des consignes de manutention par exemple. Ce faisant, ils négligent une autre dimension du problème, qui est que d autres facteurs peuvent favoriser les TMS. Ces aspects ne figurent généralement pas dans la littérature ou les consignes relatives à la santé et à la sécurité. Même lorsque le stress est mentionné, le lien entre les facteurs psychologiques et les conditions physiques est omis, au profit d un surcroît de préoccupation sécuritaire. Généralement, le risque de préjudice augmente lorsqu il y a combinaison des facteurs physiques sus-mentionnés ou accumulation d éléments psychosociaux, personnels ou professionnels négatifs (Devereux, Rydstedt, Kelly, Weston et Buckle, 2004). Les facteurs psychologiques et organisationnels peuvent aussi se cumuler avec des facteurs physiques, augmentant la probabilité d abandon prématuré de l emploi. Selon une enquête consacrée à la 32

lombalgie, l employé a déjà une idée préconçue de l influence du travail sur la douleur au moment où la maladie se manifeste, ce qui constitue un facteur de risque pour une invalidité chronique (Werner, Lærum, Wormgoor, Lindh et Indhal, 2007 ; Lefevre-Colau, Fayad, Rannou, Fermanian, Coriat, Mace et al., 2009). Sokka et Pincus (2001) ont analysé 15 études et montré qu un travail exigeant, l absence d autonomie, des douleurs intenses ainsi qu un niveau de statut professionnel et d éducation faible constituent autant de facteurs prédictifs d un arrêt précoce du travail chez les personnes souffrant de PR. Les témoignages recueillis par Sokka et Pincus (2001) soulignent que les aspects physiques du travail ne sont pas seuls à influencer la capacité fonctionnelle d une personne à travailler ni la probabilité qu elle reste dans le marché du travail. Il convient aussi de tenir compte des facteurs psychologiques et organisationnels du travail. Les facteurs psychologiques et organisationnels associés aux TMS incluent : des cadences rapides ou une intensification de la charge ; un travail perçu comme étant monotone ; une faible attractivité de l emploi ; un faible niveau de décision et d autonomie ; un faible soutien social ; le stress professionnel. Le stress professionnel est une expression générique et il peut avoir différentes origines telles que des exigences élevées ou une inadéquation entre compétences et profil du poste. En outre, le stress peut provenir de comportements hostiles ou violents au travail, comme la discrimination. Là encore, il est important d admettre la relation entre le psychologique et le physique. Si le stress professionnel, y compris la violence et la discrimination au travail, peut conduire à une perte de productivité liée à des problèmes de stress ou de santé mentale, il peut aussi engendrer des TMS sous l effet de la tension ou de la pression environnante. Par ailleurs, un soutien social défaillant, un faible ancrage social ou une faible participation sociale augmente la probabilité d un niveau de douleur élevé (Katz, 2002). Un «bon travail» et l offre d emplois de qualité sont par conséquent des éléments primordiaux (Coats et Max, 2005, Coats et Lehki, 2008). 33

3.4 L impact économique et social général des TMS En raison de leurs répercussions sur la capacité professionnelle et l absentéisme, les TMS engendrent des coûts non négligeables pour la personne, la famille, l employeur et, au final, la société. Il n est pas simple de calculer ces coûts avec précision (Lundkvist et al., 2008). Plusieurs facteurs sont à prendre en compte et l obtention de chiffres précis, fiables et cohérents est presque impossible. En France, il est difficile de trouver des évaluations des coûts directs ou indirects des TMS non spécifiques. Les organismes de la Sécurité sociale prennent en compte les effets des TMS en termes de taux d incapacité de travail et en nombre de jours d absence. Cependant, certains chiffres concernant l impact économique des TMS spécifiques et basés sur des approximations conservatives montrent que les TMS sont un fardeau économique important pour la France. Pour calculer le coût des TMS (ou de toute autre maladie), il convient d estimer les facteurs suivants : - Coûts directs comprenant les frais médicaux, comme le coût de prévention, de détection, de traitement, de réadaptation, les soins à long terme et les dépenses médicales et privées permanentes. Ils sont souvent divisés en deux catégories : les coûts médicaux relevant du secteur des soins de santé et les coûts non médicaux appartenant à d autres secteurs (Lundkvist et al., 2008); - Coûts indirects comprenant la perte de rendement attribuable à une capacité de travail réduite, telle que la perte de productivité, la perte de revenu, la perte d opportunités et de revenu pour les membres de la famille, ainsi qu une perte de recettes fiscales ; - Coûts intangibles comprenant la charge psychologique engendrée par une bonne qualité de vie altérée, le stress économique, le stress familial et la souffrance (Groupe scientifique de l OMS, 2003). Ces coûts varient considérablement selon l affection, la gravité des symptômes et les conséquences, à savoir une absence de courte ou longue durée ou encore une invalidité. De plus, ils varient selon les méthodes de calcul utilisées pour les évaluer. Les facteurs qui ont une incidence sur les calculs sont notamment les suivants : la gravité de l affection du patient ; les caractéristiques démographiques des patients dans une étude ; la méthode de calcul de la productivité ; 34

les définitions de l invalidité ; les coûts de traitement ou les résultats des traitements (la prise en compte des coûts annuels est également un facteur, notamment parce que les procédés de traitement peuvent changer) ; l évolution des systèmes de financement des soins de santé ; les estimations de coût basées sur l incidence ou la prévalence. Les coûts intangibles sont rarement inclus dans les calculs de coût car il est quasiment impossible de les traduire correctement en termes financiers (Sieper et al., 2002). Cependant, leur évaluation fournit des informations utiles concernant le prix payé par les personnes atteintes de TMS en termes de qualité de vie ; de plus, les mesures de qualité de vie servent d indicateurs supplémentaires pour évaluer l efficacité des interventions (Leardini, Salaffi, Montanelli, Gerzeli et Canesi, 2002). Actuellement, les deux mesures largement utilisées sont : 1. Années de vie ajustées sur l incapacité (DALY en anglais - Disability adjusted life years). Cet indicateur, qui mesure le poids global de la maladie, tente de tenir compte de l ensemble du fardeau lié à une pathologie. Les éléments clés incluent l âge auquel la maladie ou l incapacité survient, la durée des effets associés et son impact sur la qualité de vie. Par conséquent, un DALY équivaut à une année de vie en bonne santé perdue. Par exemple, la PR représente 0,81 pour cent de tous les DALY perdues en France (Lundkvist et al., 2008). 2. Années de vie ajustées par la qualité (QALY en anglais - Quality adjusted life years). Cet indicateur mesure aussi le poids de la maladie en englobant la qualité de vie et l espérance de vie gagnée. Il est utilisé pour déterminer la valeur financière des interventions médicales et il s appuie sur le nombre d années de vie que ces interventions font gagner. Le QALY indique combien de mois ou d années de vie améliorée une personne peut gagner suite à un traitement et il aide à évaluer le coût utilitaire de ce traitement. Le cout par QALY évalue le cout par année de vie gagnée et par conséquent le cout/utilité d une intervention. Ces deux indicateurs de mesure sont matière à débat, mais ils sont de plus en plus jugés utiles pour réaliser des évaluations comparatives des différentes affections et de leurs manifestations d un pays à l autre. 35

3.4.1 Coûts directs Comme indiqué plus haut, les estimations du coût de la maladie exigent la prise en compte de plusieurs facteurs et on constate à cet égard une grande disparité dans les différentes études. Pour la lombalgie, les coûts directs les plus importants sont liés à la kinésithérapie, aux soins hospitaliers, aux médicaments et aux soins de santé primaire (Dagenais, Caro et Haldeman, 2008). D après Nachemson, Waddell et Norlund (2000), près de 80 pour cent des coûts de soins de santé sont générés par les 10 pour cent de personnes souffrant de lombalgie chronique et d incapacité. Pour la PR, alors que les coûts de soins directs étaient jusqu à présent relativement peu élevés (Lundkvist et al., 2008), plusieurs études soulignent qu ils augmentent à mesure que la capacité fonctionnelle diminue, de sorte que la capacité fonctionnelle devient un important inducteur de coûts (Huscher, Merkesdal, Thiele, Schneider et Zink, 2006 ; Kobelt, 2007 ; Leardini et al., 2002). Les études ont également quantifié les coûts directs de la PR en France. Selon Lundkvist et al. (2008), les coûts directs, à l exclusion des médicaments, sont de 7425 euros par patient et par an. Kobelt et al. (2008) les estiment à 11 757 euros du point de vue sociétal et à 9216 euros sur le plan de l assurance maladie. En outre, les coûts directs non médicaux (y compris les services de proximité) sont respectivement de 4857 euros et de 136 euros. Rat et Boissier (2004) fournissent une estimation qui varie entre 1812 et 11 792 par patient et par an ; dans leur enquête sur une population souffrant de rhumatisme inflammatoire chronique pendant environ trois ans, Flipon, Brazier, Clavel, Bourmier, Gayet, Le Loët et al. (2009) estiment les coûts directs annuels à 4137 euros par patient pour la PR (ce coût augmente de près de 1000 euros après 10 ans de maladie), à 3254 euros par patient pour le rhumatisme psoriasique et à 4165 euros par patient pour la spondylarthrite ankylosante. Boonen, van der Heijde, Landewé, Guillemin, Rutten-van Mölken, Dougados et al. (2003) estiment les coûts directs annuels pour la société à 2640 euros par patient pour la spondylarthrite ankylosante. D un point de vue strictement financier, les coûts sociétaux sont considérablement plus élevés que les coûts directs annuels (évalués à 1402 euros par patient). Comparés aux coûts indirects, les coûts directs représentent une part minoritaire des coûts totaux (Dagenais et al., 2008; Kavanaugh, 2005 ; Kobelt, 2007 ; Lundkvist et al., 2008). Cependant, pour la PR, il existe dans la littérature de grandes variations d estimations des coûts directs d un pays à l autre, en raison de la diversité des traitements dans les différents pays (Lundkvist et al., 2008). 36

Le tableau 2 présente certains coûts directs spécifiques associés aux troubles musculosquelettiques (TMS) en général, et à la PR et à la lombalgie en particulier, selon les éléments trouvés dans la littérature (Woolf, 2004, cité dans The Bone and Joint Decade, 2005 ; Kavanaugh, 2005 ; Dagenais et al., 2008). Source Woolf, 2004 cité dans The Bone and Joint Decade 2005 ; Kavanaugh, 2005 ; Dagenais et al., 2008 Tableau 2. Coûts directs associés aux TMS, à l AR et à la lombalgie 37

TMS PR Lombalgie Consultation médicale Consultation médicale Consultation médicale Coûts des soins de santé Chirurgie ambulatoire Service des urgences Recours à des services de rééducation (kinésithérapeute, ergothérapeute, assistant social) Prescription de médicaments Diagnostic / procédures thérapeutiques et analyses Consultation d autres professionnels de santé Chirurgie ambulatoire Service des urgences Prescription de médicaments (y compris coûts administratifs) Imagerie Contrôle en laboratoires Toxicité (diagnostic, traitement) Consultation de chiropractie Chirurgie ambulatoire Service des urgences Kinésithérapie et recours à des services de rééducation Médecine complémentaire et alternative Prescription de médicaments Imagerie Appareillage et aide médicale Appareil d assistance médicale Installations hospitalières pour pathologies aiguës (avec et sans chirurgie) Installations hospitalières pour pathologies non aiguës Transport Hospitalisation (en rapport avec l AR ou son traitement), chirurgie orthopédique, installations de rééducation / soins prolongés Coûts personnels Temps du patient Temps du soignant Services de soins à domicile Services de santé mentale Autres coûts liés à la maladie Adaptations de l environnement Équipement médical Recours à la médecine alternative 38

En France, le calcul des coûts de traitement cherche à évaluer les coûts cliniques et les bénéfices des traitements. L impact du maintien en activité des personnes atteintes de TMS ou de leur retour rapide à l emploi a des répercussions biopsychosociales et économiques sur les personnes en activité et sur la réduction des coûts supportés par la sécurité sociale et d autres administrations publiques. Une approche concertée plus globale pour analyser les coûts de traitement de la maladie en général et des TMS en particulier permettrait d évaluer de manière différente et peut-être plus réaliste les coûts et les avantages des traitements. 3.4.2 Coûts indirects Il existe essentiellement deux types de coûts indirects, généralement mesurés par rapport au mauvais état de santé des employés. Il s agit de l absentéisme et de ce que l on désigne par le terme de «présentéisme», ou la perte de productivité d un employé lorsqu il travaille tout en étant malade ou en état d incapacité. Le présentéisme est très difficile à mesurer et il n existe en France aucune donnée sur les coûts qui lui sont associés ; les études en font plutôt une évaluation au cas par cas. Aussi, la plupart des estimations des coûts indirects sont basées sur les données relatives aux absences. Cependant, il convient de noter certaines limites quant aux données collectées sur l absence au travail. L enregistrement d une absence pour maladie est rarement précis. Chaque méthode a des limites : par exemple, dans les enquêtes par autodéclaration, les employés peuvent se déclarer en maladie les jours où en général ils ne travaillent pas. Dans les enquêtes auprès des employeurs, les réponses sont limitées par la qualité des enregistrements d absence que l employeur conserve (par exemple, les employés n enregistrent pas toujours leurs absences avec précision ou les catégories regroupant les motifs d absence ne sont pas adaptées). Les enquêtes auprès des employeurs sont également susceptibles de contenir des biais de réponse et seules les organisations dotées de moyens adéquats pour mesurer l absence sont capables de répondre rapidement à l enquête. Dans tous les cas, les enregistrements et les déclarations peuvent être altérés. Les dirigeants par exemple ont tendance à sous-déclarer leurs absences. Les coûts indirects ne sont pas seulement associés aux congés maladie et au présentéisme, ils sont également associés aux départs en retraite anticipée des personnes atteintes de TMS (Dagenais et al., 2008 ; Alavinia et Burdorf, 2008). Il apparaît dans la littérature que les taux de retraite anticipée varient de facon importante selon le pays, l année de l étude et l échantillon concerné. Cependant, dans la plupart des enquêtes, ce taux est compris entre 30 et 50 pour cent (Lundkvist et al., 2008). 39

De plus, plusieurs études fournissent une estimation des coûts indirects de la PR en France. Lundkvist et al. (2008) les estiment à 5127 euros par patient et par an. Kobelt et al. (2008) estiment la perte de productivité à 5076 euros, avec un montant d indemnisation de 1944 euros. Rat et Boissier (2004) estiment que les coûts indirects varient entre 1260 et 37 994 euros par personne et par an, tandis que Flipon et al. (2009) font état d une perte de productivité de 7217 par patient et par an. Pour la SA, Boonen et al. (2002) appliquent la méthode du Capital humain 17 et estiment les coûts indirects à 3188 euros par patient et par an. Cependant, ces chiffres sous-estiment encore le coût véritable des affections telles que les TMS. La plupart des personnes souffrant de TMS ne deviennent pas invalides. Bien qu il y ait une assez forte prévalence des TMS en milieu professionnel, la plupart des individus (même ceux chez qui l affection a été diagnostiquée) continuent de travailler (Waddell et Burton, 2006a). D autres coûts non négligeables sont associés à la perte de productivité due au fait que les travailleurs restent en activité malgré leur souffrance en attendant une intervention ou l amélioration de leurs conditions de travail. Comme nous l avons indiqué, les coûts indirects dus à un mauvais état de santé vont bien au-delà de la perte de productivité de chaque individu, avec bien souvent des répercussions sur la participation au travail d autres membres de la famille (Pugner, Scott, Holmes et Hieke, 2000). Aux coûts indirects liés au travail viennent s ajouter aussi des coûts supplémentaires imputables au recrutement d aides à domicile (Kavanaugh, 2005) et aux services de proximité. Bien que ces derniers soient difficiles à identifier et à quantifier (ce que certaines personnes considèrent comme des «services de proximité» peut être jugé «normal» par d autres), Lundkvist et al. (2008) estiment que pour la PR, le coût annuel des services de proximité en Europe s élève à 2562 euros par patient. Ce chiffre varie considérablement en fonction des services fournis par les systèmes sociaux ou sanitaires et les caractéristiques du marché du travail dans chaque pays. En France, Lundkvist et al. (2008) estiment le coût des services de proximité à 3422 euros par personne et par an. 3.4.3 Coûts totaux Le calcul des coûts des TMS spécifiques présente les mêmes difficultés que pour les TMS dans leur ensemble. La plupart des études évaluant le poids économique de la PR fournissent des estimations spécifiques à la population et au système de santé des États-Unis (Cooper, 2000). 17 La méthode du Capital humain inclut les coûts de productivité du premier au dernier jour d absence et les coûts de productivité du premier jour d incapacité au dernier jour d incapacité ou jusqu à l âge légal de la retraite 40

Le coût sociétal de la SA est moins bien établi (Chorus et al., 2002). Cependant, comme nous l avons signalé, en France, des études sur le coût de la maladie ont été réalisées pour la PR et la SA en particulier, et les chiffres montrent le fardeau économique que représentent ces affections pour la société. Lundkvist et al. (2008) estiment que le coût total de traitement des patients souffrant de PR en France est de 21 908 euros par patient et par an, soit 6,2 millions d euros. Ces montants incluent les coûts médicaux, les médicaments, les coûts non médicaux, le coût des services de proximité et autres coûts indirects, mais les données ne font pas de distinction entre personnes en âge de travailler et personnes ayant franchi l âge de la retraite. Ces chiffres sont supérieurs, par patient, à ceux des autres pays d Europe de l Ouest. Kobelt et al. (2008) font état d un coût de la PR qui, pour la société, va de 9400 euros dans les cas de maladies bénignes à 40 700 euros dans les cas graves, et pour les payeurs publics, de 6000 à 19 000 euros. En ajoutant les coûts directs et indirects tels qu ils apparaissent dans Boonen et al. (2003) et Boonen et al. (2002), nous pouvons estimer le coût total de la SA pour la société à 5828 par patient et par an. Pour les TMS non spécifiques, la seule estimation de coût trouvée renvoie à une étude commandée par l Agence française pour l amélioration des conditions de travail (ANACT) à l Institut de socio-économie des entreprises et des organisations (ISEOR) dans le but de sensibiliser les décideurs en entreprise 18. Selon cette étude, le coût total des TMS liés au travail se situe entre 6800 euros et 11 200 euros par personne et par an. Ces coûts importants augmentent en raison de l absentéisme fréquent des employés et de la baisse de productivité, qui est d environ 7 pour cent. 3.5 Synthèse Dans cette section du rapport, l analyse a porté sur l impact des TMS sur la capacité de travail, en lien avec l affection et également aux effets associés tels que la perte de concentration et la douleur. L impact des conditions de travail sur les TMS, au début de la maladie et pendant son développement, a aussi été étudié. Même s il existe de nombreux facteurs de risques intrinsèques aux TMS, il est clair que les conditions de travail peuvent exposer les employés à d autres facteurs de risque, tant physiques que psychologiques. Certains facteurs de risque nettement identifiés et liés aux conditions de travail sont reconnus par de nombreux employeurs 18 http://www.eurofound.europa.eu/ewco/2004/02/fr0402nu03.htm 41

et évalués, de façon à réduire leur impact (réduction des vibrations, ergonomie du poste de travail). Cependant, le retentissement d autres facteurs tels que la qualité de travail n est pas aussi largement compris et pris en compte. Pour traiter le problème de la productivité et permettre à la main d œuvre de rester productive à tout âge, le gouvernement et les employeurs devraient davantage coopérer afin que chaque actif soit apte à travailler. À cette fin, il est important que tous les acteurs concernés (employeurs, médecins, l État et les employés) admettent l impact des facteurs physiques, psychologiques et sociaux liés au travail sur l aptitude d un individu à l emploi. Il est également important d établir une distinction entre les facteurs de risque au début des TMS et les facteurs de risque relatifs aux maladies chroniques et à l invalidité. En admettant que les conditions physiques de travail puissent provoquer ou aggraver les symptômes des troubles musculosquelettiques, le retentissement sur les individus (absentéisme et incapacité) est fortement imputable à des facteurs psychologiques (Waddell et Burton, 2006a). Certaines informations laissent penser que le travail peut contribuer à ralentir la progression des affections (Breen, Langworthy et Bagust, 2005) et aider au rétablissement lorsque les conditions sont favorables (Feuerstein, Shaw, Lincoln, Miller et Wood, 2003 ; Chorus et al., 2003). Cette caractéristique du travail est à prendre en compte pour le développement de stratégies et d interventions visant à permettre le maintien des individus en activité et à assurer une vie active normale et productive. Enfin, l impact économique et social des TMS a été examiné et les coûts directs, indirects et totaux de ces maladies ont été décrits. Malheureusement, les estimations de coûts totaux identifiées dans la littérature ne tiennent pas compte des coûts intangibles considérables supportés par les malades. Ceci vient de la difficulté à traduire les coûts intangibles en termes financiers. Cependant, des données concernant plus particulièrement la PR montrent comment les coûts directs et indirects augmentent à mesure que la maladie progresse. En conséquence, il est nécessaire de développer des stratégies et de prendre des mesures afin d arrêter cette progression et permettre aux personnes souffrant de TMS de mener une vie active normale et productive. La section suivante traite du rôle que les interventions précoces peuvent jouer pour permettre aux personnes atteintes de TMS de rester en activité ou de retourner rapidement au travail. 42

4. Interventions Les TMS peuvent avoir un impact considérable sur les personnes qui en sont atteintes, sur les employeurs et sur la société dans son ensemble. Leurs répercussions sur la main d oeuvre font depuis peu l objet d une plus grande reconnaissance. Bien qu il soit largement admis qu une intervention précoce est essentielle pour traiter la maladie dès son apparition et limiter l absentéisme qu elle engendre, il reste encore fort à faire pour que les personnes atteintes de TMS se voient offrir le meilleur soutien possible pour rester en activité ou reprendre leur emploi au plus vite. Les longs délais d attente avant de recevoir des soins, les disparités géographiques dans l accès et le recours aux services de santé (Girard et al., 2002), l incapacité de certains employeurs à faire face à la maladie et une prise de conscience insuffisante de la part des employés de la maladie et de sa gestion, des messages mitigés sur l efficacité des méthodes d intervention au lieu de travail ou des programmes de réinsertion sont autant d obstacles à résoudre avant que les personnes souffrant de TMS puissent exercer un travail efficace dans un bon état de santé. Cette section du rapport examine tous les types d intervention le mieux à même d aider les travailleurs souffrant de TMS à poursuivre leur activité, retrouver un emploi, rester productif, profiter des effets bénéfiques du travail sur la santé et continuer à prendre part à la vie sociale. 4.1 Scénario d intervention précoce Garantir aux travailleurs atteints de TMS l accès à un traitement et à un soutien approprié aussi rapidement que possible doit être la priorité des employeurs et des professionnels de la santé. Les études épidémiologiques relatives aux employés absents pour lombalgies ont montré que plus le congé maladie est long, plus il est difficile pour l employé de retourner au travail et plus le coût économique est élevé (Frank et al. 1998 Meijer, Sluiter, Heyma, Sadiraj et Frings-Dresen, 2006). Le congé maladie semble aussi avoir un impact psychologique négatif sur les travailleurs (Meijer, Sluiter et Frings-Dresen, 2005). L intervention précoce s avère donc décisive pour le rétablissement et la prise en charge des personnes et elle peut contribuer à réduire le nombre de jours de travail perdus et la baisse de productivité imputables aux TMS (bien que les éléments relatifs à la rentabilité des programmes spécifiques de réadaptation ne soient pas concluants). 43

Un exemple français d intervention précoce auprès de personnes souffrant de PR est présenté ci-après (Mathieux, Marotte, Battistini, Sarrazin, Berthier et Miossec, 2009). Dans leur étude, Flipon et al. (2009) indiquent qu une force de préhension amoindrie de la main dominante est le signe avant-coureur d un futur impact économique lié à la PR ; l étude ci-dessous quant à elle montre comment une intervention précoce mise en œuvre sous la forme d un programme d ergothérapie peut aider à réduire le poids économique et social de la PR sur la société et sur les malades. Le programme d ergothérapie précoce augmente la force de préhension de la main au bout de 3 mois : résultats d une enquête randomisée contrôlée, réalisée en aveugle sur la polyarthrite rhumatoïde But : L objectif de l ergothérapie est de faciliter les modifications du mode de vie et d empêcher la perte de fonctionnalité. Cette étude évalue les effets d un programme d ergothérapie précoce en cas de polyarthrite rhumatoïde précoce (PR). Méthodes : enquête randomisée contrôlée en aveugle auprès de 60 patients souffrant d un début de PR, répartis en deux groupes. Au départ, le Groupe Un a béneficié du programme complet d information et le Groupe Deux n a rien reçu. Dans la phase suivante, les patients du Groupe Deux ont bénéficié du programme d information complet au bout de trois mois et ils ont été soumis à une évaluation au bout de six mois. Les principales évaluations étaient un score pour la force de préhension des mains (comme objectif d évaluation) et la note du questionnaire d évaluation du handicap fonctionnel (Health Assessment Questionnaire) (évaluation subjective) Résultats : À trois mois, la force de préhension de la main dominante et de la main non dominante avait davantage augmenté dans le Groupe Un que dans le Deux (p = 0.021 et 0.047 respectivement). La note du questionnaire HAQ avait diminué de façon plus importante dans le Groupe Un que dans le Deux (p<0.001). Dans la phase d approfondissement, les modifications des notes pour la force de préhension et le questionnaire HAQ dans le Groupe Deux étaient similaires à celles observées dans le Groupe Un entre la phase de départ et la fin de la période de trois mois. Conclusions : Cette étude de comparaison de deux scénarios du programme d ergothérapie a montré qu un programme complet d information à un stade précoce de la maladie améliorait la fonction de la main chez les patients en début de PR. Il est aussi de l intérêt de l employeur d agir précocement s il veut réduire les coûts associés à la santé des employés et à l absentéisme. Sur la base d une analyse des témoignages disponibles, Breen et al. (2005) recommandent que les employés et les employeurs se concertent et adaptent l activité dès la première semaine. Si les employés ont des inquiétudes sur leur affection, ils doivent consulter un professionnel de santé et, après une orientation ou un diagnostic, des conseils et l organisation de la marche à suivre, il convient de revoir la situation au bout de quatre semaines. 44

Coutarel (2004) suggère des stratégies préventives basées sur la notion de marge de manœuvre, à savoir les moyens et les occasions dont dispose l employé dans une situation de production donnée pour influencer et corriger le déroulement du travail. Cela lui donne la possibilité de contrôler sa situation professionnelle et d utiliser ses capacités personnelles. Selon Douillet et al. (2002) cités dans une étude de Daniellou (2005) «la discrétion croissante des travailleurs (...) devient une priorité de la prévention : non seulement pour réduire les facteurs de stress physiques et psychologiques, mais aussi comme moyen de reconnaître la créativité de la personne au travail». Les modifications organisationnelles visant à prévenir les TMS doivent donc intégrer toutes les parties prenantes. Par conséquent, la notion de marge de manœuvre exige des stratégies préventives basées sur des interventions précoces dans la conception des conditions de travail dans le cadre d une approche participative, dont l intitulé et la structure peuvent varier d un pays à l autre. Des programmes de maintien en activité et de retour au travail sont subordonnés à la prescription de soins médicaux aux patients aussi rapidement que possible. Cependant, employés et employeurs se plaignent fréquemment du délai qui précède la consultation d un professionnel de la santé. En outre, du fait que les médecins généralistes sont les premiers référents des personnes atteintes de TMS et qu ils signent les certificats médicaux, ils ont un rôle crucial à jouer pour donner aux patients les moyens de gérer leur affection et ils constituent un élément pivot lorsqu il s agit de bloquer ou au contraire de faciliter le retour à l emploi. En France cependant, on constate qu une forte proportion d adultes en âge de travailler et souffrant de lombalgie aiguë continuent de ressentir des douleurs après trois mois et que l opinion des médecins influe sur la manière dont les patients suivent leurs conseils concernant les activités physiques et professionnelles (Poiraudeau, Rannou, Le Henanff, Coudeyre, Rozenberg, Huas et al., 2006). La formation des médecins étant très hétérogène en France, Poiraudeau et al. (2006) recommandent des programmes d enseignement standard à l échelle nationale sur la lombalgie. 4.2 Le régime de sécurité sociale pour les personnes en incapacité de travail Il est clair que, dans la plupart des États membres de l Union européenne, les interventions réalisées par le système de sécurité sociale peuvent avoir une importance capitale pour les citoyens en âge de travailler et souffrant d affections à long terme, chroniques et invalidantes. En France, le congé maladie doit être assorti d un certificat médical. La rémunération du congé maladie est versée à partir du 4ème jour et représente 50 pour cent du salaire brut moyen au 45

cours du premier mois, puis 66 pour cent ensuite. La durée maximale d un congé maladie est d un an, bien que dans certains cas exceptionnels, comme les maladies chroniques, il puisse aller jusqu à trois ans. Durant cette période, le médecin-conseil de l Assurance Maladie peut autoriser le travail à mi-temps. Au-delà d une ou de trois années de congé maladie, une pension d invalidité peut être accordée sur décision d un conseil de médecins-conseils (désignés par la Sécurité sociale et la COTOREP, qui est une commission spéciale de la Sécurité sociale) si la personne présente une invalidité réduisant sa capacité de gain d au moins 2/3. Lorsque la personne est jugée incapable d exercer une activité professionnelle, une pension d invalidité égale à 50 pour cent de son précédent salaire lui est versée (avec un montant minimum et un montant maximum ainsi qu une majoration pour tierce personne) (Boonen et al., 2002). Le système de santé repose essentiellement sur une médecine payante à l acte, pratiquée par des spécialistes pour les soins ambulatoires et dans les hôpitaux publics pour des soins aigus ; les patients sont libres de choisir et ils sont remboursés par leur caisse d assurance maladie. Tous les individus sont automatiquement inscrits auprès d un fonds d assurance en fonction de leur statut professionnel. En outre, 90 pour cent de la population souscrit une assurance santé complémentaire pour le remboursement des frais non couverts par la Sécurité sociale. Une autre caractéristique du système de santé français est le secteur hospitalier, le plus important en Europe, qui est accessible à tous les patients assurés. Enfin, il existe peu de contrôle pour réguler l accès aux spécialistes et aux hôpitaux. L assurance-maladie est obligatoire, personne ne peut la refuser. Les caisses d assurance-maladie ne peuvent pas se faire concurrence en réduisant les primes ou en essayant de gérer à leur échelle les soins de santé. Pour les soins ambulatoires, tous les programmes d assurance-maladie fonctionnent sur le modèle d indemnisation traditionnel, à savoir le remboursement des services rendus. Pour les services hospitaliers, le système prévoit des allocations budgétaires et des remboursements forfaitaires (per diem). Le modèle français d indemnisation autorise le paiement direct des médecins par les patients, la coassurance et le dépassement d honoraires, pratiqué par environ un tiers des médecins. Le système national d assurance-maladie fait partie intégrale du système français de Sécurité sociale, que l on peut imaginer sous la forme d un arbre à trois branches : (1), les assurances vieillesse, (2) les allocations familiales et (3) l assurance maladie et les accidents du travail. Les deux premières branches sont gérées par une caisse nationale unique ; la troisième activité est gérée par trois caisses d assurance : une pour les salariés (Caisse nationale d assurance 46

maladie des travailleurs salariés ou CNAMTS), une pour les travailleurs agricoles (Mutualité sociale agricole ou MSA) et une pour les travailleurs indépendants (Caisse nationale d assurance maladie des professions indépendantes ou CANAM). En outre, il existe 11 caisses plus petites pour les travailleurs (et leur famille) appartenant à des secteurs d activité spécifiques, chacune défendant leur système de prestations «légitimes», appelés régimes spéciaux. Toutes les caisses d assurance-maladie sont légalement des organismes privés qui doivent assurer un service public. Dans la pratique, ce sont des organisations quasi-publiques contrôlées par le ministère d État chargé de la Sécurité sociale. Les principales caisses d assurance-maladie ont un réseau de caisses régionales et locales qui gèrent les remboursements pour les prestataires de soins, contrôlent les fraudes ou les abus et proposent différents services à leurs assurés. L assurance-maladie en France couvre de nombreux services qui englobent les soins hospitaliers, la médecine ambulatoire, la prescription des médicaments (y compris homéopathiques), les cures thermales, les soins infirmiers à domicile, les prestations en espèces et, dans une moindre mesure, les soins dentaires et les frais d optique. Entre les différentes caisses d assurance-maladie, on observe de légères différences de couverture. Les plus petites caisses avec une population de cotisants âgés et à risques (agriculteurs, travailleurs agricoles et mineurs par exemple) sont pris en charge par la CNAMTS et par l État, sur la base d un mécanisme dit de «compensation géographique». Les retraités et les chômeurs sont automatiquement couverts par la caisse correspondant à leur catégorie professionnelle (Rodwin, 2003). Le système français d assurance-maladie assure le remboursement à 100 pour cent de toutes les dépenses de santé supportées par les personnes souffrant d affections de longue durée (ALD) (31 affections au total) à l exception de certains traitements tels que les soins pédicures, l ostéopathie et les honoraires qui dépassent un certain plafond. Depuis le 1er janvier 2005, un forfait de un euro est déduit des remboursements. Durant le printemps 2008, la France a organisé un débat sur les ALD. Dans le but de réaliser des économies, la caisse d assurancemaladie prévoyait de réduire les taux de financement pour les soins de longue durée. Largement désavoué par la population, ce projet a été abandonné. 4.3 Interventions spécifiques à certaines affections Pour les personnes atteintes de troubles musculosquelettiques, l orientation rapide vers le spécialiste approprié pour investigation et traitement est un processus essentiel. Les malades peuvent rencontrer de nombreux problèmes associés aux soins à long terme, parmi lesquels 47

des délais d attente prolongés, l impossibilité de suivre une approche pluridisciplinaire, l insuffisance de conseils pour gérer la douleur et l absence de parcours de soins clairs. Néanmoins, il existe des interventions spécifiques à certaines affections, qui se sont avérées efficaces pour améliorer le maintien en activité et le retour à l emploi. 4.3.1 Polyarthrite rhumatoïde L importance d un traitement précoce et efficace de la PR pour réduire la progression des dommages articulaires et l invalidité est aujourd hui largement reconnue (Pugner et al., 2000). Étant donné que la PR ne se «guérit» pas, du moins pour l instant, le traitement est avant tout symptomatique afin de permettre au patient de gérer son état et améliorer sa qualité de vie. Les traitements médicaux de la PR visent à supprimer une partie des processus qui endommagent les articulations et, ces dernières années, leur efficacité s est améliorée. Il est clairement démontré que les capacités fonctionnelles des malades souffrant de PR déclinent avec le temps et, par conséquent, il est vital qu ils soient traités aussi vite que possible avec des traitements de fonds (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs : DMARDS) pour contrôler les symptômes et la progression de l affection (Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2000). Selon une enquête, il existe un risque de 73 pour cent d érosion articulaire chez les patients qui attendent plus d un an entre l apparition des symptômes et l orientation vers un centre de rhumatologie (Irvine, 1999 dans Luqmani et al., 2006). Les éléments cliniques sont par ailleurs de plus en plus nombreux à démontrer que les thérapies par «anti-tnf alpha» peuvent être plus performantes que les DMARD, notamment pour améliorer le maintien en activité et la participation au travail (Halpern, Cifaldi et Kvien, 2008). Il semble que la consommation de traitements anti-tnf alpha en France soit proche de la moyenne européenne (Jönsson, Kobelt et Smolen, 2008) Toutefois, les interventions médicales sous la forme de traitement médicamenteux pour contrôler l inflammation et la progression de la maladie, et sous la forme chirurgicale pour réparer les dommages structuraux, ne sont qu une partie du processus de gestion de la maladie. Les autres éléments importants à prendre en considération sont notamment l éducation et la responsabilisation des patients, la pratique de l autogestion pour mieux contrôler les symptômes et le soutien d un spécialiste pour mieux accompagner la maladie et ses conséquences. Pour être efficace, la prise en charge de la PR doit non seulement s appuyer sur une équipe de cliniciens (médecins généralistes, rhumatologues, kinésithérapeutes, ergothérapeute, orthopédistes, pharmaciens, infirmiers en soins généraux et chirurgiens orthopédistes), et aussi 48

prévoir la participation du patient et, dans l idéal, de l employeur. Les travailleurs sociaux ont également un rôle à jouer. 4.3.2 Spondylarthropathies L orientation rapide vers des spécialistes en vue de confirmer le diagnostic et de commencer le traitement est également déterminante pour les personnes atteintes de SA et autres affections rhumatismales. Du fait que la SA, comme la PR, ne se guérit pas, le but de l intervention thérapeutique est de réduire l inflammation, de contrôler la douleur et la raideur, de réduire les symptômes systémiques comme la fatigue et de ralentir, voire arrêter, la progression à long terme de la maladie. La prescription d anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d anti-tnf alpha associée à des séances régulières de kinésithérapie constitue la base actuelle du traitement de la SA. La SA touchant souvent des personnes relativement jeunes, le risque qu elle perturbe ou même écourte la participation du malade au marché du travail n est pas négligeable. Comme cela a été expliqué précédemment, il existe des avantages cliniques, sociaux et économiques importants à maintenir ces sujets en activité aussi longtemps et judicieusement que possible et de manière la plus cohérente possible. Selon la gravité de l affection, les patients souffrant de SA peuvent bénéficier d une adaptation de leurs conditions de travail, d un aménagement des horaires, de programmes d exercice physique et de kinésithérapie (Boonen et al., 2001). 4.3.3 TMS non spécifiques L objectif premier de ce rapport a été d étudier les interventions et autres facteurs qui influent sur le maintien en activité, la participation au marché du travail et la qualité de l emploi pour les personnes souffrant de TMS. En effet, une infirmité physique peut constituer un obstacle à tous ces processus, mais bon nombre de personnes, même gravement touchées ou invalides chroniques, peuvent et doivent s épanouir dans leur vie active. Sachant que la lombalgie et la plupart des TMS du membre supérieur ne se guérissent pas et que, par ailleurs, les preuves d une prévention possible sont très peu nombreuses, il est communément admis que le traitement doit viser le retour à un niveau d activité et d intégration dans l emploi le plus élevé possible, ainsi que la prévention des symptômes chroniques et des récurrences (Burton, 2005; Bekkering et al., 2003) plutôt que de chercher à éradiquer la cause du problème ou à revenir à un état normal. 49

Bien que le traitement pour soulager les symptômes des TMS non spécifiques reste toujours prioritaire, l intervention médicale n est pas obligatoirement l unique ou la meilleure voie pour aider les personnes à se rétablir ou à mieux gérer leur affection. En fait, dans le cas des troubles non spécifiques, une «surmédicalisation» risque de fortement compromettre le rétablissement de la personne et ses chances de reprendre son activité. Les limites imposées par les certificats médicaux, les congés maladie règlementaires et des programmes formels de reprise d emploi peuvent aggraver la «maladie» du patient et empêcher l employeur d agir. Sachant que les facteurs psychologiques sont un élément déterminant de la chronicité et de l invalidité chez les personnes souffrant de lombalgies, il existe de bonnes raisons pour reconceptualiser cette affection et son traitement, ce qui permettra de tirer des leçons pour d autres types de TMS non spécifiques (Burton, 2005). Waddell et Burton (2006b) résument très clairement l enjeu dans leur étude sur la réadaptation professionnelle. Ils indiquent que même si bon nombre de TMS non spécifiques ne présentent pas de caractéristiques cliniques clairement définies et qu ils ont une forte prévalence dans la population en âge de travailler, la plupart des épisodes se résolvent spontanément et la plupart des patients touchés restent en activité ou reprennent le travail très rapidement. De leur point de vue, il serait inutile de se concentrer sur l invalidité uniquement : «...la question n est pas de savoir ce qui fait que certaines personnes développent une invalidité à long terme, mais pourquoi certaines personnes ayant des problèmes de santé courants ne se rétablissent pas comme prévu? Il est désormais largement admis que des facteurs biopsychosociaux contribuent au développement et à la persistance de douleurs chroniques et de l invalidité. Fondamentalement, ils peuvent aussi agir comme obstacles au rétablissement et à la reprise de l emploi. La logique de la réadaptation change alors : il ne s agit plus de traiter l infirmité résiduelle mais de s attaquer aux obstacles biopsychosociaux qui retardent ou empêchent le rétablissement attendu.» (Waddell et Burton, 2006b, p.7) [en gras dans le texte] Le modèle biopsychosocial est un cadre explicatif qui reconnaît l importance des facteurs psychologiques et sociaux pour déterminer comment les personnes souffrant de TMS font face à leur affection. La section suivante offre une brève présentation du modèle biopsychosocial et souligne ses implications pour la main d œuvre. 50

4.4 Le modèle biopsychosocial et l emploi Selon le modèle biopsychosocial, les cliniciens, les spécialistes de la médecine du travail et autres professionnels doivent évaluer l interaction qui existe entre le biologique (maladie, lésions articulaires), le psychologique (prédisposition, anxiété) et le social (exigences au travail, soutien de la famille). Manifestement, la prédisposition psychologique et le comportement du patient peuvent avoir un impact décisif sur la manière dont une «atteinte» physique (telle que la lombalgie) est «accueillie» par le patient. Dans certains cas, celui-ci risque d entrer dans un cycle d auto-entretien de son incapacité qui retarde le rétablissement et entraîne même un état dépressif si la réponse dominante à la douleur consiste à la «dramatiser». Naturellement, de nombreux facteurs peuvent influer sur la prédisposition de l individu à «dramatiser», notamment la personnalité, les antécédents médicaux familiaux, le niveau de soutien de l entourage ou l attractivité de l emploi (Sullivan et D Eon, 1990). Il est clair que l interaction entre les dimensions biologiques, psychologiques et sociales peut avoir un impact important sur le développement et la progression d un trouble musculosquelettique et la récupération du malade. Un nombre croissant de preuves s est accumulé en faveur du modèle biopsychosocial, qui a été proposé pour la première fois à la fin des années 1970. Ainsi, une enquête rapporte que le degré d insatisfaction au travail peut être un facteur de prévision important d une reprise plus ou moins rapide et réussie de l activité (Bigos, Battie et Spengler, 1992). Sur la question du soutien social, les études montrent que les limitations fonctionnelles imputables aux TMS peuvent stresser l entourage familial jusqu à provoquer des conflits si le patient ne parvient pas à remplir ses obligations familiales (Hamberg, Johansson, Lindgren et Westman, 1997 ; MacGregor, Brandes, Eikermann et Giammarco, 2004 ; Kemler et Furnée, 2002). En revanche, un excès de sollicitude de la part de la famille (et, par extension, de l employeur ou des collègues) peut renforcer la passivité du patient et encourager celui-ci à adopter une attitude d handicapé (Kerns, Haythornthwaite, Southwick et Giller, 1990 ; Block, Kremer et Gaylor, 1980). De Croon et al. (2004) ont étudié les travaux réalisés sur l invalidité chez les personnes atteintes de PR et ont conclu que les facteurs psychosociaux étaient souvent un meilleur facteur prédictif d incapacité que les facteurs biomédicaux standard. Dans la figure 2 ci-dessous, les auteurs montrent dans quelle mesure les facteurs environnementaux et personnels renforcent la capacité explicative de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) en cas d invalidité et de PR. 51

Polyarthrite rhumatoïde (PR) Fonctions et structures corporelles (infirmité) Activité (limitations) Participation (restrictions) ; (in)validité Facteurs environnementaux Facteurs personnels Source de Croon et al. (2004) Figure 2. Modèle CIF appliqué à l invalidité pour la PR Certaines critiques du modèle biopsychosocial (McLaren, 2006) ont porté sur ce dernier point, leurs auteurs estimant que cette approche peut encourager ou «autoriser» une attitude d impuissance chez certains patients ou, dans d autres cas, tenir à l écart ceux qui pensent être considérés comme des malades imaginaires. Bien évidemment, les cliniciens et autres spécialistes doivent se montrer prudents dans la manière dont ils atténuent ces risques, mais la tendance générale dans la littérature (et dans l opinion émise par les spécialistes au cours de nos interviews) est la reconnaissance du modèle biopsychosocial et de son rôle pour informer les responsables d entreprise sur les TMS, tant dans ses aspects cliniques que professionnels (Smyth, Stone, Hurewitz et Kaell, 1999 ; Carter, McNeil et Vowles, 2002 ; Zampolini, Bernardinello et Tesio, 2007). En fait, il constitue la base de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l OMS, laquelle a été largement accueillie comme document faisant autorité pour la réadaptation professionnelle (Groupe scientifique de l OMS, 2001). Comme l avancent Waddell et Burton (2006b), les objectifs du modèle biomédical sont de soulager les symptômes ; les objectifs d une gestion clinique appuyée par le modèle 52

biopsychosocial, notamment dans ses aspects professionnels, doivent être de contrôler les symptômes et de rétablir les fonctions. Ceci suggère que les employeurs contribuent à la part «sociale» du modèle biopsychosocial et leurs actions peuvent peser sur les résultats pour les personnes souffrant de TMS. 4.5 Le rôle des employeurs 4.5.1 Prise de conscience et gestion des affections De nombreux employeurs n ont toujours pas pris conscience de la nature des TMS, à la fois en ce qui concerne leur impact immédiat sur la capacité fonctionnelle au travail et, le cas échéant, les manifestations et la progression des affections. Par exemple, les employés souffrant de PR ou de SpA sont parfois sujets à des «poussées» inflammatoires et des douleurs intenses suivies de fatigue et d humeur dépressive. Tant que les employeurs n ont pas pris conscience que ces symptômes sont prévisibles ou «normaux», ils risquent d adopter une attitude déplacée ou trop circonspecte en termes de retour à l emploi. Certes, de nombreux employeurs ont entendu le message relatif à l ergonomie du poste de travail ou aux risques de la manutention, mais l idée que l absence, ou simplement des exigences professionnelles réduites peuvent s avérer contre-productives est loin d être répandue. L évolution des attitudes et une meilleure prise de conscience concernant la gestion des TMS font partie du processus nécessaire pour réduire leur impact sur les employeurs et la société. Cependant, les employeurs ne sont pas seuls à être mal informés sur les TMS et leur traitement. Ainsi, l idée que l alitement constitue la meilleure solution en cas de lombalgie est l un des dogmes les plus persistants (et les plus pernicieux). Des campagnes de promotion de la santé ont efficacement fait passer le message que la douleur ne signifie pas obligatoirement une aggravation de la maladie ni que, dans ce cas, l activité est néfaste (Buchbinder, Jolley et Wyatt, 2001). Ce qui prouve qu avec un engagement et des investissements suffisants de l État, des campagnes de ce type peuvent avoir un impact sur l opinion publique concernant les TMS courants. 4.5.2 Intervention et adaptation des exigences au travail Les témoignages montrent non seulement que le travail est bénéfique, mais aussi que la reprise d une activité adaptée peut aider au rétablissement (Feuerstein et al., 2003 ; van Duijn et Burdorf, 2008). Chez les professionnels de la médecine du travail, la réadaptation professionnelle est un dispositif depuis longtemps reconnu pour garantir que les personnes malades, blessées ou invalides reprennent une activité (même dans des conditions adaptées) 53

aussi vite et aussi durablement que possible. Des craintes ont été exprimées au motif que la réadaptation serait mal intégrée dans la pratique clinique dominante et que les cliniciens sont peu nombreux à voir dans la reprise du travail une issue valorisante pour le patient (Frank et Chamberlain, 2006). Il est important de souligner aussi que la réadaptation professionnelle n est pas l affaire des seuls professionnels. En réalité, une gestion efficace est aussi importante, si ce n est plus, que la réadaptation formelle. Malgré tout, les employeurs pensent invariablement (quand ils y pensent) aux exigences professionnelles physiques qu un employé souffrant d un TMS doit remplir. Or, le modèle biopsychosocial requiert que les exigences mentales du travail soient également prises en compte dans le cadre du retour à l emploi. Il existe un nombre croissant de travaux indiquant que l adaptation des diverses exigences professionnelles peut favoriser le retour à l emploi des personnes atteintes de TMS (Schultz, Stowell, Feuerstein et Gatchel, 2007 ; de Croon et al., 2004 ; Feuerstein, Shaw, Nicholas et Huang, 2004 ; Chorus, Miedema, Wevers et van der Linden, 2001). Le degré de réussite de la gestion de la réadaptation lors du retour à l emploi dépend aussi de l idée que se font les deux parties, employeur et employé, du rôle du travail comme cause (du moins partielle) de l incapacité ou de son lien avec elle. Il existe plusieurs types d interventions basées sur le travail pour aider les personnes atteintes de TMS, que ce soit des adaptations ergonomiques, une offre de soins de kinésithérapie, la modification des programmes de travail ou la thérapie comportementale et cognitive, ou un ensemble de plusieurs stratégies. Les preuves du succès de ces interventions concernant les TMS non spécifiques sont mitigées (Meijer et al., 2005) 19. Par exemple, selon une étude sur les traitements pluridisciplinaires des patients souffrant de lombalgie, même si le traitement améliore la capacité fonctionnelle des individus et réduit la douleur, il est impossible de démontrer que les employés l ayant suivi reprennent l activité plus tôt que ceux qui ne l ont pas suivi (Guzman et al., 2001). Bien que les facteurs biomécaniques ou ergonomiques soient en rapport avec l apparition de la lombalgie, il est difficile de prouver que des interventions basées sur ces principes empêcheront le mal de réapparaître ou de devenir chronique (Burton, 1997). En fait, il s avère quasiment impossible de déterminer si un traitement est largement plus efficace qu un autre (Ekberg, 1995). Même pour des affections spécifiques comme la PR, les 19 Les résultats d une évaluation portant sur l efficacité des programmes de traitement de retour à l emploi se sont avérés contradictoires. 54

preuves de l efficacité de la réadaptation professionnelle sont minces (Backman, 2004 ; de Buck, Schoones, Allaire et Vliet Vlieland, 2004) 20. Néanmoins, il existe un large consensus sur les principes de gestion des TMS non spécifiques, en particulier la lombalgie (voir l encadré 1 ci-dessous). Ces principes comportent des conseils et un certain nombre de mesures relativement simples à suivre par les employés et les employeurs pour traiter le problème de la lombalgie. Il convient de rechercher un traitement précoce de la lombalgie. La plupart des lombalgies ne sont pas dues à une affection grave. Une simple douleur lombaire doit être traitée avec des antalgiques et des exercices de mobilisation. Il est important de rester actif à la fois pour prévenir et traiter la lombalgie. Un retour rapide au travail aide à éviter que la lombalgie devienne chronique. Adoptez une posture correcte pendant le travail. Tous les équipements sur le poste de travail doivent être réglables. En cas de tâches répétitives ou de postures maintenues, prenez des pauses. Evitez la manutention et utilisez des équipements de levage autant que possible. Il convient d informer clairement les employés sur le traitement de la lombalgie. Des politiques de sécurité et de santé doivent être mises en oeuvre pour couvrir tous les aspects du travail quotidien et être régulièrement contrôlées. Source Health and Safety Executive (HSE), 1999 Encadré 1. Principes de gestion des TMS non spécifiques Dans cette perspective, les employeurs doivent aller au-delà de leur devoir règlementaire de gérer les risques sanitaires et de sécurité et reconnaître que la gestion des congés maladie, des programmes étudiés de retour à l emploi et la réadaptation sont, de fait, des principes de gestion efficaces (Waddell et Burton, 2006b). Le processus exige de sensibiliser les employeurs et les employés à la manière de gérer les symptômes des TMS et de veiller, en ce qui concerne les employeurs, à ce qu ils possèdent les connaissances et la confiance nécessaires pour soutenir les employés au travail. En France, la notion d espace de travail doit être améliorée. Les employés ne sont pas suffisamment entourés socialement, ils ne sont pas impliqués au niveau organisationnel (organisation du processus productif, formation professionnelle, rotation des activités, etc.) et ils perçoivent une détérioration des conditions de travail au cours des 15 20 Backman (2004) n a trouvé que six études pour la période allant de 1980 à 2001 55

dernières années. 21 Un des spécialistes interviewés déclare que «sans changement d attitude de la part des supérieurs hiérarchiques envers leurs employés, aucune prévention ne sera mise en place en France». 4.5.3 Les supérieurs hiérarchiques Très clairement, le rôle des supérieurs hiérarchiques dans une stratégie d intervention précoce est décisif, tant pour le maintien de l emploi que la réadaptation. Toutefois, bon nombre de responsables se sentent démunis pour gérer l absence et l invalidité à long terme. Ils éprouvent des difficultés et une gêne à parler directement des troubles mentaux ou de l invalidité chronique ; ils s interrogent sur l opportunité de contester ou de demander des détails sur les certificats délivrés par les généralistes, de rendre visite aux personnes ou de téléphoner au risque d être accusés de harcèlement ou d entrer en conflit avec la justice et de se retrouver devant les tribunaux. Ils ignorent le concept de réadaptation ou celui-ci les met mal à l aise. Bien que le principe d égalité de traitement dans l emploi exige de l employeur qu il prenne les «mesures d accommodement raisonnables» pour aider les employés atteints de maladie de longue durée, la plupart des responsables jugent le processus d adaptation difficile, irritant et perturbant. Etant donné que les TMS sont l affection liée au travail la plus courante et compte tenu de l importance des facteurs psychosociaux pour savoir si un employé doit rester en activité ou reprendre le travail dès que possible, les responsables hiérarchiques doivent avoir les connaissances nécessaires pour traiter avec leur personnel ; à défaut, les coûts supportés par l entreprise risquent d être élevés, notamment pour les PME. Les petits patrons connaissent aussi des problèmes avec les employés atteints de TMS car leur absence peut avoir un impact non négligeable sur le service client, la productivité et les performances de l entreprise. 4.5.4 Amélioration du dialogue employeur-clinicien Dans ce contexte, de nombreux retours à l emploi vécus par les employés atteints de TMS pourraient être améliorés si employeurs et cliniciens parvenaient à une meilleure compréhension mutuelle. L appréciation clinique de la plupart des TMS par les employeurs est assez superficielle. Il est souvent avancé par ailleurs que la plupart des médecins généralistes eux aussi évaluent mal, voire pas du tout, la dimension professionnelle des TMS. Les étudiants français en médecine consacrent peu de leur temps à la médecine du travail et l absence de 21 Interviews de spécialistes 56

formation aux troubles musculosquelettiques pour les généralistes est un fait (Akesson, Dreinhofer et Woolf, 2003). De nombreux médecins généralistes se prononcent sur le retour à l emploi sans clairement connaître les exigences professionnelles, les adaptations éventuellement possibles, ni même sans savoir si une reprise rapide et adaptée de l activité présentent des avantages psychologiques (et économiques). Sans cette connaissance des tâches remplies par les employés et de leur adaptation possible, les médecins généralistes peuvent penser qu un retour à l emploi ne ferait qu exacerber l affection, à moins que la personne ne soit apte à 100 pour cent. Pour leur part, les employeurs remettront rarement en question un certificat médical ou demanderont un deuxième avis sur la capacité de retour à l emploi du patient. En conséquence de ce manque de compréhension mutuelle et de concertation, il est fréquent que le malade souffrant de TMS reste au milieu du gué, sans savoir vers où se diriger et, surtout, sans écoute. Une approche proactive, inclusive, pluridisciplinaire et orientée vers les capacités, étayée en outre par le modèle biopsychosocial et par une gestion attentive de chaque cas, apparaît généralement comme la démarche la plus appropriée et la plus performante pour prendre en charge les cas de TMS liés au travail. Bien souvent, les employeurs et les médecins généralistes se focalisent sur les aspects du travail qu une personne souffrant de TMS ne peut pas gérer, au lieu de s attacher aux aspects gérables. Un des intérêts du modèle biopsychosocial est qu il permet de «joindre» les trois aspects du vécu des malades de TMS et de gérer l affection. Il offre un cadre global avec lequel examiner le diagnostic et le traitement d un ensemble de TMS, notamment lorsque l issue pour l individu est le maintien en activité ou le retour à l emploi. 4.6 Synthèse Dans cette section du rapport, a été abordé les bénéfices de l intervention précoce, en premier lieu pour améliorer la santé des personnes atteintes de TMS mais aussi pour veiller à ce qu elles restent des acteurs productifs du monde du travail. Un exemple d intervention précoce pour des malades souffrant de PR a été présenté et a tenté de démontrer que l intervention devrait (dans l idéal) commencer avant même que les patients consultent leur généraliste et se poursuivre audelà de la mise en congé maladie. Le modèle biopsychosocial illustre clairement la nécessité de mieux appréhender les facteurs qui contribuent au développement des TMS non spécifiques, en prenant en compte les facteurs personnels ou psychologiques ainsi que le milieu social des individus. Dans cette optique, employeurs, employés et médecins doivent se concerter plus 57

efficacement. Ce dialogue aujourd hui est loin d être une pratique courante et la tâche est sans doute complexe, mais l absence de mesures pour résoudre le problème engendre aujourd hui des coûts. 58

5. Conclusions et recommandations Sans ambiguïté aucune, le travail est bénéfique pour la santé (Coats et Max, 2005 ; Waddell et Burton, 2006a). Il fournit à tous un revenu, génère du capital social et donne du sens à notre vie. Même en cas de maladie ou en mauvaise santé, il est souvent plus bénéfique de rester en activité (au moins dans les limites de certaines capacités) que de prendre des congés prolongés. Pour que les travailleurs français soient productifs et compétitifs dans l économie mondiale et que la qualité de leur vie professionnelle soit améliorée, il est primordial qu une large proportion de la main d œuvre soit, autant que possible, apte au travail. Les preuves exposées dans ce rapport montrent qu une grande partie de la population en âge de travailler en France est, ou sera, directement touchée par des TMS. Cette situation peut avoir des conséquences sociales et économiques sensibles pour les individus et leur famille, faire obstacle à la capacité de production de certains secteurs de l industrie française et enfin, peser lourdement sur les ressources des régimes d assurance. Malgré la nécessité d améliorer la connaissance du sujet, il existe en France comme ailleurs suffisamment d éléments cliniques, épidémiologiques, psychologiques et économiques sur l ampleur et les conséquences des TMS. Cependant, on peut observer un manque de cohérence ou de concertation dans la réflexion et les actions du gouvernement, des médecins et des employeurs, qui se concentrent sur le patient atteint de TMS en tant que travailleur. Bien que l application du modèle biopsychosocial aux TMS soit de plus en plus fréquente, certains acteurs, en mesure pourtant d avoir un réel impact sur la participation à l emploi des travailleurs atteints de TMS, n ont pas encore adopté ses principes autant qu ils le pourraient. «The Work Foundation» propose un certain nombre de recommandations pour les différentes parties intéressées. L objectif est d aider les acteurs clé à prendre conscience du chemin à parcourir encore pour convaincre qu une participation active à l emploi est presque toujours un facteur fortement positif pour la santé, l épanouissement et la prospérité. 5.1 Recommandations pour les employeurs Inclure un discours sur la santé et le bien-être dans la sensibilisation des dirigeants et leur formation. Les managers sont directement confrontés aux absences du personnel, ils sont bien placés pour détecter les signes précurseurs d un problème et faciliter la 59

réadaptation des employés après un congé maladie. Malgré l accent mis sur le «stress», il est important que les chefs d entreprise en France prennent conscience que les TMS peuvent devenir un véritable fléau pour le personnel et pour l entreprise. Favoriser la réadaptation à l aide d une conception imaginative de l emploi. Les responsables peuvent changer l organisation du travail (ce qui va de simples modifications à la restructuration des horaires de travail) pour éviter l aggravation des troubles et aider les personnes atteintes de TMS dans leur retour à l emploi. Pour ce faire, préserver la qualité de l emploi, éviter de fixer des exigences professionnelles excessives ou risquées et tenir compte des bonnes pratiques ergonomiques sont essentiels. Interroger les médecins généralistes. Si les certificats médicaux accordés par les généralistes ne sont pas assez clairs sur la nature du trouble dont souffre un employé et son impact sur sa capacité à travailler, l employeur se doit de clarifier l évaluation du généraliste, au moins pour mieux déterminer les tâches désormais réalisables par l employé ou l aide dont il aurait besoin en cas de retour à l emploi. Intervenir sans tarder car un excès de prudence et d attente ne fait qu aggraver la situation. Dans la mesure où l employeur adopte un comportement compréhensif et prend des décisions fondées sur des preuves et avis d expert, son intervention ne peut pas être interprétée comme un harcèlement et elle peut souvent accélérer le rétablissement ou la réadaptation. Demander conseil aux médecins du travail. Une réadaptation professionnelle soigneusement organisée et adaptée à l individu peut tout changer en matière de retour à l emploi, de productivité, de moral et de maintien des performances. Il faut impliquer les professionnels de la médecine du travail aussi tôt que possible. Dépasser l obligation légale. Éviter les comportements de type «gestion du risque» face à un employé atteint de TMS ; cette attitude peut souvent retarder les décisions et générer des ambiguïtés. Le plus souvent il est préférable pour l employé d aller travailler. Utiliser le modèle biopsychosocial. Lorsque les symptômes physiques des TMS sont examinés sans prise en compte des dimensions psychologiques et sociales, il existe un risque de sous-estimation des causes du TMS imputables au travail ou des avantages de la réadaptation liés au travail. Voire les capacités et non l incapacité. Parfois, l employeur dramatise. La plupart des travailleurs atteints de TMS peuvent continuer à apporter leur contribution si les moyens leur en sont fournis. Ils n ont pas besoin d être aptes à 100 pour cent pour reprendre une 60

activité et, en y réfléchissant, l employeur peut leur procurer une activité utile qui les aidera à redevenir pleinement productifs. 5.2 Recommandations pour les employés Voire les capacités et non l incapacité. Il est normal d être inquiet ou même de culpabiliser lorsque le TMS empêche l exécution correcte du travail. Mais l employé a encore beaucoup à apporter et devrait jouer sur ses points forts. Ses connaissances et son expérience ne disparaissent pas simplement parce que l employé souffre, qu il ressent une gêne ou qu il a des problèmes de mobilité ; il peut participer de façon différente. En collaboration avec ses supérieurs et ses collègues, il est important qu il essaie de déterminer comment optimiser son rôle au travail dans les limites que lui impose la maladie. Etre ouvert et franc avec eux, leur réponse n en sera que meilleure. Ne pas attendre. Le supérieur, malgré ce qu il peut dire, ne lit pas dans les pensées de son employé. Si son TMS lui crée des difficultés ou s il sait que pendant un temps ses horaires devront être adaptés, l employé devrait en discuter avec son supérieur afin de planifier ensemble les actions possibles. Le plus tôt est le mieux car les responsables n aiment pas les surprises de dernière minute ; en revanche ils peuvent trouver une solution à la plupart des problèmes lorsqu ils en sont avertis. L employé peut également s adresser à son représentant syndical, sa DRH ou une personne de la médecine du travail. Participer activement à la gestion de son état. Parfois, l employé sera déprimé et aura le sentiment que le TMS contrôle sa vie, aussi bien chez lui qu au travail. Mais il ne doit pas rester une victime passive de la douleur ou de l immobilité. Se renseigner sur son affection, observer la manière dont la fatigue et la douleur se manifestent et apprendre à en réduire les répercussions sur sa capacité fonctionnelle et sur son humeur sont essentiels. Ceci est parfois très difficile à faire, mais il faut persévérer : les personnes qui participent activement à la gestion de leur maladie ont tendance à reprendre plus rapidement leur emploi. Découvrir ses droits. En tant que patient et en tant que travailleur, l employé doit savoir à quels services et à quels conseils il a droit. S il est membre d un syndicat, celui-ci doit pouvoir le guider. Implication de la famille dans le maintien de l activité et de réadaptation. La famille et les amis sont un élément de soutien important. Ils n ont peut-être pas conscience que le fait de rester en activité ou de retourner au travail est à la fois possible et souhaitable. Il faut faire en sorte de se faire aider en les impliquant dans sa réadaptation. Des 61

aménagements d horaires même minimes ou l organisation du transport peuvent changer beaucoup de choses. 5.3 Recommandations pour les médecins généralistes Déterminer si et quand le maintien en activité ou le retour à l emploi est bénéfique pour le patient. Il est facile d imaginer que le travail est définitivement néfaste pour certains patients, notamment si le médecin soupçonne que certains aspects de leur emploi risquent d exacerber les symptômes. Il est important de chercher à savoir si, avec quelques ajustements, un allègement des fonctions ou un aménagement des horaires, le maintien en activité pourrait être recommandé et si cette solution ne serait pas préférable à un congé prolongé. Ne pas se limiter aux symptômes physiques. Penser à intégrer votre connaissance du modèle biopsychosocial et des limites du modèle médical dans le diagnostic des patients et, surtout, dans l évaluation du rôle que leur emploi peut jouer pour les aider à rester actifs et éviter l isolement. Le médecin généraliste est idéalement placé pour identifier les signes précoces de nombreux TMS. Le cas échéant, les patients devraient être orientés vers des équipes de spécialistes aussi tôt que possible pour permettre d ors et déjà une bonne gestion de la maladie. Éviter de dramatiser. Un patient peut avoir une vision très négative de l impact et de la progression probable de son affection si le discours des cliniciens fait davantage ressortir l incapacité que les capacités. Encourager l auto-gestion en faisant en sorte que le patient puisse adopter des stratégies pour gérer lui-même certains aspects de sa maladie, notamment s il reste en activité ou s il reprend le travail. L impression de maîtriser et de contrôler la situation les aidera à garder le moral et à dominer des aspects importants de leur invalidité tout en étant au travail. Intervention précoce. Il apparaît que les longues absences au travail sont généralement néfastes pour les personnes souffrant de TMS. Plus elles restent en congé, plus elles ont du mal à reprendre le travail. Des mesures prises très tôt, de préférence en concertation avec le patient et son employeur, permettront sans doute d atteindre un équilibre entre la nécessité pour la personne de se reposer et son besoin de travailler. 5.4 Recommandations pour les professionnels de la médecine du travail Ne pas s arrêter pas aux symptômes physiques. S assurer, avant tout, que les employeurs, les employés et les médecins généralistes comprennent bien à quel point 62

une perspective multifactorielle peut favoriser une réadaptation constructive, active, participative et durable. Les interventions et les conseils relatifs aux trois dimensions du modèle biopsychosocial devraient être structurés et il faudrait aider les employeurs à comprendre que des petites adaptations des conditions de travail se révèlent souvent bien plus bénéfiques que le simple respect de la loi sur l égalité de traitement dans l emploi. Intervention précoce. Plus que les autres, les professionnels de la médecine du travail comprennent les avantages d une intervention précoce en cas de TMS. Ils doivent jouer un rôle proactif dans la concertation entre employeur et employé, ou entre employeur et médecin généraliste, afin que le patient perçoive le retour au travail comme un élément positif pour apprendre à gérer sa maladie et garder le sens de sa propre valeur et de sa dignité. Encourager l auto-gestion. Aider l employé, avec la participation de ses collègues et de ses supérieurs, à trouver des stratégies pour qu il gère lui-même son état. Ceci permettra à chacun de prendre ses propres décisions concernant les arrangements professionnels. Aider les responsables par des interventions sur la conception de l emploi. La redéfinition des exigences professionnelles dans le cadre de la loi sur l Égalité de traitement dans l emploi est souvent un moyen pour les dirigeants de se conformer à la loi. En leur permettant d y voir un moyen plus constructif de répondre aux besoins des travailleurs atteints de TMS et aux attentes nouvelles des clients, les responsables pourront discerner les avantages commerciaux d une organisation professionnelle plus flexible. 5.5 Recommandations pour le gouvernement Les données indiquant que la proportion des travailleurs français atteints de TMS risque d augmenter au cours des prochaines décennies sont à prendre au sérieux. Si la France affiche aujourd hui une prévalence relativement faible comparée aux autres pays de l UE, cette situation ne va pas durer. La France a l avantage de pouvoir tirer profit des bonnes pratiques en vigueur ailleurs et le gouvernement doit agir maintenant pour mettre en place les mesures adéquates. Examiner soigneusement les coûts directs, indirects et totaux des TMS sur la société française. Des investissements en ressources pour la prévention et l intervention précoce contribueront à réduire considérablement les coûts sociétaux de ces maladies. Encourager les programmes de surveillance et de prévention au niveau de l entreprise. Veiller à ce que la disponibilité et l utilisation des services de soins et de santé soient les mêmes dans toutes les régions. 63

Réexaminer le niveau de collaboration entre les administrations afin de mettre en place un dispositif national de traitement des TMS. Ce dispositif doit garantir le principe selon lequel le maintien en activité et le retour à l emploi sont des résultats cliniques légitimes. Revoir et élargir les définitions des TMS dans la classification actuelle des maladies professionnelles. De plus, il convient de reconnaître formellement que de nombreux TMS et autres affections chroniques (telles que les rhumatismes inflammatoires chroniques et la sclérose en plaques) ne sont pas causés par le travail mais peuvent entraver la participation au travail. Donner aux médecins généralistes et aux consultants les moyens de gérer plus efficacement les questions de médecine professionnelle. Cette démarche nécessite l introduction d un programme complémentaire dans la formation des médecins et des campagnes nationales d éducation pour les professionnels déjà en activité. Examiner la possibilité de remplacer les certificats médicaux par un système de «certificats d aptitude», dans le style du système britannique, qui encouragerait les médecins généralistes à spécifier les tâches qu un travailleur reste apte à réaliser. Ceci aiderait les autres professionnels de la santé et les employeurs à planifier le retour à l emploi et à adapter en conséquence les exigences professionnelles et/ou les horaires de travail. 64

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Annexe 1 Interviews et consultations de spécialistes Nous avons interviewé ou consulté les personnes suivantes dans le cadre de notre enquête et nous les remercions du temps qu elles nous ont consacré. Pour rédiger ce rapport, nous avons tenu compte de leur avis ; toutefois, leur participation à l étude n implique en aucune façon l approbation des conclusions du rapport. Dr. Michel Aptel Chef d'unité "Effets sanitaires" AFSSET Prof. Fabien Coutarel Service d'ergonomie IDC, Bordeaux Prof. Yves Roquelaure Service de médecine du travail et d'ergonomie CHU, Angers Dr. Christian Roux Service de rhumatologie CHU, Nice 75

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We provide: Research Advisory Consulting Policy and Voice Partnership The Work Foundation is the leading independent authority on work and its future. It aims to improve the quality of working life and the effectiveness of organisations by equipping leaders, policymakers and opinion-formers with evidence, advice, new thinking and networks. The Work Foundation Registered as a charity no: 290003 First published: June 2009 The Work Foundation 21 Palmer Street London SW1H 0AD Telephone: 020 7976 3519 Email: jtaylor@theworkfoundation.com Website: www.theworkfoundation.com Supported by a research grant from Abbott 77