Ganglion sentinelle et cancer du sein Dr Michy- HCE
historique 1985: Ganglion sentinelle + mélanome 1994: giulano: application au cancer du sein 2002: validation du GAS par l ANAES Morton, arch Surg, 1992 Giuliano, AnnSurg, 1994
Le GS est le 1 er relais du territoire de drainage lymphatique. Le GS joue le rôle de filtre des cellules cancéreuses. Si le GS est indemne de cellules cancéreuses, le risque d atteinte d un autre ganglion est quasiment nulle. Principe GAS
Pourquoi du GAS? Diagnostiquer les patientes N- afin d éviter le curage axillaire source de morbidité : - Lymphoedéme (5%/13%) - Lymphocèle par 3 - Douleurs par 3 (11%/31%) - Web syndrome par 3 Rietman J and al, Cancer, 2003 Leidenius M and al, Am J Surg, 2003 Clarke D,and al, Ann Surg Oncol, 2004
GAS 2 postulats: 1. GAS toujours présent 2. Le premier ganglion envahi est le GAS
Pour qui? Cancer du sein infiltrant Cancer du sein in situ extensif T1<2cm Unifocale Aisselle libre
Conditions ANAES 2002 Diagnostic préopératoire +++ Pas de chirurgie mammaire initiale Méthode combinée, palpation peropératoire Après phase d apprentissage, nombre minimal de K sein/an Curage complémentaire si N+, ganglions suspects en peropératoire, pas d identification
Méthodologie GAS 1 Méthode combinée: 1. Détection scintigraphique la veille ou le matin de l intervention 2. Détection colorimétrique en peropératoire
Méthodologie GAS 2 Injection du radiocolloïde lymphoscintigraphie
Méthodologie GAS 3 Injection du bleu patente Repérage à l aide de la sonde gamma
Méthodologie GAS 4 Détection du GS bleu Détection du GS isotopique
Résultats Taux d identification >95% Faux négatifs <5% 8 curages axillaires/10 évités
Interêt de la double détection Kim, Cancer, 2006 Metaanalyse: 18 études utilisant le bleu seul, 16 le radiocolloide seul et 34 une combinaison. => FN 10,9%/8,8%/7% => Identification GAS 80,3%/88,6%/95,7%
Questions d actualités GAS et CT néoadjuvante (CNA) Faut il réopérer les GAS +? GAS et CCIS Nouveaux outils statistiques
GAS et chimiothérapie néoadjuvante The ACOSOG Z1071 trial will evaluate core biopsy-proven nodepositive patients treated with preoperative chemotherapy; all will receive a SLNB with completion ALND. T0-4, N1-2 M0 Chirurgie, GS, suivi de curage axillaire Taux de faux négatif après N1 et au minimum 2 GS retirés Envahissement > 0,2mm HES 756 patientes dans 136 institutions de juillet 2009-2011 => taux identification du GAS:91,2% => FN pour N1avec plus de 2 GAS examinés: 12,6%. 31% si 1 seul examiné =>This study will hopefully further substantiate the previous studies on neoadjuvant chemotherapy effects on SLNB accuracy.
Taux de détection acceptable pour GAS avant CNA Répétition du GAS (avant et après CN) est inacceptable L envahissement ganglionnaire n influence pas le taux de détection du GAS
GAS et CNA Indication du GAS avant CNA: la biopsie du GAS doit être validée en RCP pré thérapeutique. Elle devrait être réservée aux patientes N0 (vérifiée en échographie + cytoponction négative). Si le GAS n est pas détecté ou est le siège de métastase, un curage axillaire doit être réalisé après la CNA. La technique de la double détection du GAS avant puis après la CNA n est pas recommandée.
Faut il réopérer les patientes ayant un GAS metastatique? ACOSOG Z011: essai prospectif randomisé CA/Abstention si GAS+. N 891. 446 (A)/445(CA); 115 centres. T1-T2. 96% ont eu un ttt adjuvant.89% de la Rt. Après 6,3 ans de suivi=> NS en terme de OS et DFS. Non infériorité après ajustement age, taille, RH, grade Quid des micrometastases? IBCSG 23-01 N=934 de 2001à 2010. évènements insuffisants. Attente AMAROS (CA/RT si N+) => Actuellement pas de réponse
GAS et CCIS CINNAMOME= étude prospective francaise N 162 avec CCIS étendu=> mastectomie+ GAS.76 avaient contingent infiltrant, 51 (67,1%)avaient un GAS et ont pu éviter un CA =>curage évité dans 67% des patientes ayant un cancer infitrant(27% au total) En Fr, CCIS étendu+ GAS = admis Tunon-de Lara, San Antonio Breast Cancer Symposium, 2011
Nouveaux outils statistiques Nomogramme prédictif d atteinte ganglionnaire en fonction de l âge, T, emboles, statut RO/HER2 Ou prédictif de l atteinte ganglionnaire résiduelle en cas de GAS métastatique => A l étude. Pas utilisés en pratique
CONCLUSION GAS= standard en cancérologie mammaire Indications du GAS: cancer invasif T1 et CCIS en l absence de traitement néoadjuvant
Perspectives et questions GAS Après chimiot néoadjuvante(ganea 2) Multifocalité Attitude vis à vis des sites extraaxillaires Incidence pronostique des micrométastases Extemporané sur le GAS Place des nomogrammes
Recent Randomized Clinical Trials of SLNB NSABP B32 ALND vs. no ALND after negative SLNB Endpoints Overall survival, Disease-free survival, Local regional control, Morbidity Eligible pts T1-3, N0 Start 3/1999 Close 2/2004 No. of pts 5,611 ACOSOG Z0010 No ALND after negative SLNB Endpoints Micrometastasis in SLN and bone marrow,local regional control Eligible pts BCS, T1-2, N0 Start 4/1999 Close 5/2003 No. of pts 5,539 ACOSOG Z0011 ALND vs. no ALND after positive SLNB Endpoints Overall survival, Disease-free survival, Localregional control, Morbidity Eligible pts BCS, T1-2, N0, and 1 or 2 positive SLNs Start 5/1999 Close 12/2004 No. of pts 891 AMAROS ALND vs. RT after positive SLNB No ALND after negative SLNB Endpoints Local regional control, Morbidity Eligible pts 0.5-3.0 cm, N0 Start 2/2001 Close Ongoing No. of pts 2,868 (3,485 planned) IBCSG 23-01 ALND vs. no ALND after SLN micrometastasis (<=2mm) Endpoints Disease-free survival Eligible pts T1-2, N0 Start 12/2001 Close Ongoing No. of pts 1,960 (Planned)