Imagerie du Ganglion Sentinelle : pour qui, pour quoi? Eric ZERBIB Médecine Nucléaire, CIMEN Centre Chirurgical Val d! Or, 92210 Saint-Cloud, eric.zerbib zerbib@cimen.fr
Rappels sur le Ganglion Sentinelle ut : Diminuer la morbidité du curage axillaire en enlevant le premier ganglion de la chaîne ganglionnaire et en procédant à son analyse ndications : Tumeurs malignes supposées de bon pronostic T0 ou T1 N0 (idéalement < 15 mm) éthodes : bleu seul, bleu + isotopes, isotopes seuls oies d injectiond : péri-arp ri-aréolaire, péritumorale rotocoles : 1 jour, 2 jours type d imagerie d : variable ormation, coopération, dialogue : chirurgien, médecin m nucléaire, anapath.
Ganglion Sentinelle et cancer du sein en 2011 Technique parfaitement validée! Près s de 4300 publications référencr rencées es en 2011
spects Techniques éthode isotopique : njection plusieurs heures (la veille) vant l intervention l de colloïdes adioactifs (60 à 120 "m) dans le sein njection (aiguilles 25 G) de 2 à 4 eringues de 0,2 à 0,3 ml uivant les équipes ctivité calculée e pour que la détection d soir possible jusqu au lendemain soir assage : sans effet aynes G, Am Surg 2003, 520-522 Dans tous les cas la patiente doit se rendre dans un service de Médecine M Nucléaire pour les injections (médico( dico-légal) : le déplacement d de la patiente est obligatoire
Imagerie du Ganglion Sentinelle Procédé :! Le plus souvent : 2 séries s d images d de 10 minutes : - 1 image précoce après s l injectionl - 1 Image «!tardive tardive!» à 2 heures! Nombreuses variantes : Images sur galette de Cobalt, SPECT CT
Aspects Techniques A la fin de l! imagerie : Repérage externe (signal auditif) du ou des GS avec une sonde et marquage cutané Bras en position chirurgicale
Technique du Ganglion Sentinelle Résumé :! Déplacement obligatoire de la patiente! Injections réalisr alisées la veille+++ ou le matin du bloc! La seule contrainte de l imagerie l est de prolonger de 2 heures la disponibilité de l examen l pour visualiser l existence l d une d migration, unique multiple ou nulle (et +/- ganglions ectopiques).! Quasiment jamais de claustrophobie! L imagerie n est n pas un problème pour nous. Réflexions R sur le stress de la patiente, la voie d injection d (FN, Taux d identification) d
Imagerie et Ganglion Sentinelle lntérêt de l imageriel Imagerie : un réel r bénéfice b pour une faible contrainte. - Visualise le nombre de GS - Permet de voir l existence l d une d migration mammaire interne (voie péri-p tumorale) - Absence de visualisation du GS = possible facteur prédictif d envahissementd (voie périaréolaire) Zerbib E, Gyneco obst & fertil 2008 ;36: 1162-66
ontamination utanée l!! imagerie : Seul moyen de vérifierv une conta- mination
me THA... Patiente de 8 ans, ancer ilatéral Canalaire nvasif du SE du sein roit Canalaire nvasif du IE du sein auche
Mme THA... Comptage de la adioactivité dans le reux axillaire auche perturbé par activité injectée ans le sein droit
Mme FRA... Autre dossier : S bilatéral Superposition du S et du point injection du sein ontro-lat -latéral
Mme BON... Injections en péri-p umoral sein gauche : ouble migration xillaire et mammaire nterne Les ganglions ammaires internes ont plus visibles sur es images de profil que es ganglions axillaires
Pas de migration Rôle de l! imagerie : pas de migration après s injection périaréolaire : envahissement massif du GS Pelosi et al, Eur J Nucl Med Mol Im,, (8) 2005 Rousseau C et al. Ann Surg Oncol 2005, 533-8
GS et cancer du sein imagerie Repérage anatomique par imagerie hybride :! Meilleur repérage rage anatomique au prix d une d irradiation supplémentaire minime! Localise les ganglions intra-mammaires Husarik DB et al, Semin Nucl Med 2007, 29-33! Améliorerait le taux d identification d en repérant rant des GG non vus sur les images planaires et des localisations extra-axillaires Lerman H et al, Eur J Nucl Med,, 2005! Particulièrement rement utile chez la femme obèse ; amélioration de la détectabilité au bloc en cas de non visualisation du bleu. Etude sur 122 patientes Lerman H et al, J Nucl Med,, 2007, 201-6
Imagerie hybride G intra mammaire : Injection péri-tumorale p sous écho d une d lésion l du QSE du sein gauche Images planaires : 1 ganglion axillaire + un foyer sous le site d injection
Imagerie hybride G intra mammaire : Injection péri-tumorale p sous écho d une d lésion l du QSE du sein gauche Imagerie hybride : visualisation du GS en position axillaire
Imagerie hybride G intra mammaire : Injection péri-tumorale p sous écho d une d lésion l du QSE du sein gauche Imagerie hybride : visualisation d un d GG intra- mammaire
Imagerie et ganglion sentinelle Que dit la littérature?
Imagerie et ganglion sentinelle Résultats : 13 études sur la morbidité : douleurs, engourdissement paresthésies sies à au moins 9 mois! 7 études portant sur la douleur à 9 mois ou plus : (p<0,0001) - 1347 patientes AVEC imagerie et repérage rage cutané concerne : 13,8 % - 143 patientes SANS imagerie 28,7 %! 6 études portant sur l engourdissement l ou les paresthésies sies à 9 mois ou plus : - sur 601 patientes AVEC imagerie et repérage rage cutané concerne 12,5 % - sur 229 patientes SANS imagerie concerne 23,1 % (p = 0,0002)
Imagerie et ganglion sentinelle Discussion :! L absence d image d préalable rend la main du chirurgien «!plus lourde!» ce d autant que la technique est associée e au bleu (plus de GG retirés)! Est discuté le rôle r de l imagerie l hybride associée e pour l abord l chirurgical afin de réduire r encore plus la morbidité
Conclusion L interprétation tation de l imagerie l dépend d du protocole utilisé :! L injection péri-tumorale p peut renseigner sur l existence l d une d migration mammaire interne (radiothérapie rapie ultérieure?) ou ectopique.! L absence de visualisation du GS à 2 H 00 ou 2 H 30 n a na pas la même m me signification quand l injection l est réalisr alisée e en péri-tumoral p ou en péri-arp ri-aréolaire.! Le nombre de ganglions observés à 2 heures après s injection péri-arp ri-aréolaire correspond généralement g au nombre de ganglions repérés s au bloc.! L imagerie permet de détecter d des pièges (contamination, fixation contro-lat -latérale, etc ) Une seule obsession : Taux d identification d 100 % - Faux Négatifs N 0 % - (Morbidité 0 %)