Pathologie mammaire de l homme B DUTOUQUET, M CAGNEAUX, M DHOOSSCHE, N LAURENT, M LERNOUT, L BOULANGER, E PONCELET Service d imagerie de la femme CHRU LILLE Hôpital Jeanne de Flandre
Généralités Physiologie Clinique Indications d imagerie Le sein normal Gynécomastie Diagnostics différentiels Conclusion Bibliographie
Généralités - Pathologie peu fréquente et mal connue - Cancer du sein : < 1% de l ensemble des cancers du sein - Motif de consultation : Apparition d une tuméfaction mammaire souvent unilatérale +/- douloureuse +++ - Problème diagnostique: lésion maligne? - Sémiologie quasi identique à celle chez la femme Retour menu
Physiologie: Développement de la glande mammaire - Arrêt précoce du développement de la glande (quelques canaux excréteurs et tissu conjonctif lâche), équivalent au stade pré-pubertaire chez la femme, avant la différenciation en unités terminales ductulo-tubulaires => pas d UTDL (point de départ de la pathologie) => pathologie rare! - Inhibition du développement mammaire par les sécrétions androgéniques - Périodes de prolifération mammaire transitoire chez le nouveau-né et l adolescent Retour menu
Examen clinique Plus facile que chez la femme Palpation de la glande mammaire : - Tuméfaction? => Taille, consistance, mobilité par rapport à la peau et au muscle grand pectoral, douleur, rétraction cutanée - Ecoulement? => lactescent, séro-sanglant Palpation des aires ganglionnaires axillaires, sus-claviculaires (bras détendu) : Adénopathie? Taille, consistance, douleur, mobilité Retour menu
Indications d imagerie chez l homme - Nouveau-né/Adolescent : examen clinique +/- échographie - Adulte : Mammographie bilatérale 1 incidence oblique Adipomastie/gynécomastie? Si adipomastie : stop Si gynécomastie unilatérale: face + échographie Masse sous-jacente? Au moindre doute : microbiospie +++ Ne pas oublier l examen des testicules et l échographie testiculaire +++ Retour menu
Mammographie: Technique Difficile : volume mammaire réduit! Incidence: - Oblique bilatérale (gynécomastie) +/- face / profil / compression localisée si opacité nodulaire suspecte Technique identique mais : - Densité et épaisseur faible: Diminuer le kv - Mode manuel : problème de positionnement de la cellule d exposition automatique
Sous-exposition du sein: Mauvais positionnement Mauvais positionnement de la cellule de détection
Echographie Complément indispensable de la mammographie (Masse mammographique +++) Technique identique par rapport à la femme Ponction sous échographie:!! Attention à l abord! Privilégier l abord tangentiel! (épaisseur faible du sein)
Le sein normal Trame conjonctivo-glandulaire lâche avec quelques travées fines divergeant depuis la face postérieure du mamelon Graisse sous-cutanée Mamelon peu épais Retour menu
Gynécomastie Principale pathologie du sein chez l homme: 85%! Prévalence dans la population générale: 32-65%, plus importante chez les sujets obèses Définition : Augmentation de volume par hyperplasie bénigne de la glande mammaire (hyperplasie ductale et prolifération stromale) => Pas de graisse, inflammation ni tumeur Retour menu
Physiopathologie : Souvent d origine hormonale => Hyperœstrogénie relative, d origine endogène ou exogène, par diminution du rapport testostérone/œstradiol : - Aromatisation périphérique des androgènes - Sécrétion d œstrogènes par tumeur testiculaire Association possible avec adipomastie
Clinique: - Bilatérale et symétrique si l étiologie est hormonale - Unilatérale si idiopathique +/- douloureuse (si récente) Tuméfaction mammaire, rétro-mamelonnaire, centrée, non indurée, mobile par rapport à la peau et aux plans profonds, consistance ferme et élastique +/- Galactorrhée claire ou lactescente
Etiologies : 1) Idiopathique 2) «Physiologiques» : - Nouveau-né +++ : 60-90%, régression spontanée rapide en quelques semaines - Puberté : Adolescent de 13-16 ans : 60-70%, ectasies canalaires souvent bilatérales et asymétriques, régression spontanée en 1 à 2 ans - Sujet âgé (en dehors de toute pathologie hormonale) : 40% des sujets de plus de 50 ans sur une série autopsique! Décroissance du taux de testostérone et augmentation de l aromatisation périphérique des androgènes en œstrogènes par la graisse périphérique
3) Déficit androgénique primitif ou secondaire : - Hypogonadisme : Syndrome de Klinefelter, anorchidie, blocage de la synthèse de la testostérone, déficit central (hypothalamo-hypophysaire) - Pseudohermaphrodisme masculin - Syndrome de résistance aux androgènes
4) Production excessive d hormones femelles : - Tumeurs testiculaires : Cellules de Leydig ou de Sertoli (œstrogène), choriocarcinome +++, séminome, tératome (HCG) => Attention! Palpation + échographie testiculaire devant toute gynécomastie! - Tumeurs surrénaliennes féminisantes - Germinome intra-cranien (HCG)
5) Déséquilibre hormonal : - Cirrhose +++ - Insuffisance rénale chronique - Dénutrition - Dysthyroïdie
6) Iatrogène +++ : - Activité œstrogéno-analogue : Stéroïdes anabolisants (!! Sportifs: aromatisation périphérique des androgènes en oestrogènes), clomifène, oestrogénothérapie pour le cancer de prostate, héroïne, cannabis, marijuana - Inhibition de l action ou de la synthèse de testostérone : chimiothérapie (MTX, vincristine), cimétidine, diazépam, spironolactone, D-pénicillamine, phénytoïne - Augmentation de la synthèse oestrogénique par le testicule : HCG, LHRH - Mécanisme inconnu : Furosémide, méthyldopa, isoniazide, théophylline, antidépresseurs
Imagerie des gynécomasties: 3 formes: - Nodulaire - Dendritique - Diffuse
- Topographie rétro-aréolaire - Unilatéral ou bilatéral et asymétrique - Extension préférentielle dans le quadrant supéro-externe - Taille moyenne: 2-6cm
Forme Nodulaire - Mammographie: Masse rétro-aréolaire dense à bords circonscrits et limites régulières - Echographie: Masse hypoéchogène rétro-aréolaire de petite taille, à bords postérieurs convexes et réguliers, non atténuante Vascularisation possible en doppler Canaux galactophoriques développés
Forme débutante de gynécomastie, évolution < 1 an Anatomopathologie = forme floride: - Augmentation en nombre des canaux galactophores - Hyperplasie épithéliale galactophorique - Hypercellularité, oedème et hypervascularisation du tissu conjonctif péri-canalaire Diagnostic différentiel: carcinome+++ une gynécomastie nodulaire peut masquer un carcinome sous-jacent! => Échographie complémentaire!
Homme jeune 35 ans sans antécédent Masse rétro-aréolaire gauche avec écoulement brunâtre Augmentation récente en taille Opacité nodulaire rétro-mamelonnaire gauche très dense à bords convexes => Echographie
Masse échogène rétro-aréolaire Contours circonscrits Limites régulières Bords convexes Portion kystique Augmentation récente en taille => Microbiospie
Résultats anatomopathologiques: Gynécomastie associée à une mastopathie proliférante et hyperplasie canalaire non atypique Pas de carcinome ni de lésion atypique
Homme 46 ans, cirrhose mixte (post-virale C et OH), BPCO, hémophilie A, nodule rétro-mamelonnaire gauche douloureux. Masse rétro-aréolaire gauche, à bords convexes => Echographie
Lésion hypoéchogène, contours mal limités, non atténuante rétro-aréolaire gauche => Microbiopsie Résultats: Gynécomastie Echographie testiculaire devant toute gynécomastie!
Homme de 61 ans, sous Casodex, apparition d un nodule du sein droit dans une contexte de: - Carcinome pulmonaire opéré en 2005 - Hépatocarcinome réséqué en 2005 et 2008 en récidive sur foie sain - Adénocarcinome prostatique en 2007 Masse sur le rayon de 9-10h du sein droit Aspect de gynécomastie diffuse Obl P = > Echographie
D Nodule échogène polylobé vascularisé en doppler couleur du sein droit Aspect de gynécomastie du sein gauche (tissu mammaire, canaux galactophoriques, bords concaves) => Microbiopsies => Résultats: Gynécomastie Compte tenu de la discordance entre l examen clinique, l imagerie et l histologie, une macrobiospie est réalisée => Gynécomastie! G
Forme Dendritique - Mammographie: Opacité rétro-aréolaire centrée, rubanée, en flammèche, avec bords postérieurs s insinuant dans la graisse adjacente Développement dans le quadrant supéro-externe - Echographie: Zone hypoéchogène rétro-aréolaire, non atténuante, stellaire (projection de tissu glandulaire en flammèche), généralement sans vascularisation en doppler.
Forme vieillie de gynécomastie nodulaire évoluant depuis plus d un an (fibrose péri-canalaire) Anatomopathologie = forme fibreuse - Augmentation modérée en nombre des canaux galactophoriques - Hyperplasie discrète du revêtement galactophorique - Stroma fibreux dense, pauci-cellulaire et peu vascularisé
Patient de 41 ans Obésité morbide HTA sous IEC et furosémide Opacité triangulaire à sommet rétro-mamelonnaire rubanée, en flammèche limites postérieures concaves s insinuant dans le tissu graisseux sous-jacent => Gynécomastie dendritique
Homme de 62 ans, cirrhotique Douleurs mammaires bilatérales Masse rétro-aréolaire droite à l examen clinique Opacités rétro-aréolaires bilatérales à bords concaves, prédominant à droite Forme pseudo-nodulaire Pas de masse associée => Echographie
Canaux galactophoriques Tissu mammaire Tissu mammaire à bords concaves sans syndrome de masse associé => Gynécomastie dendritique
Patient de 48 ans Transplantation hépatique pour cirrhose d origine éthylique Sous Immunosuppresseurs et spironolactone Patient de 18 ans Surcharge pondérale BMI à 31,3 Bilan hormonal normal => Association gynécomastie/adipomastie
Forme Diffuse - Mammographie: Opacité fibro-glandulaire dense Développement dans le quadrant supéro-externe - Echographie: Tissu fibro-glandulaire échogène Canaux galactophoriques développés => Aspect en imagerie de sein féminin! Souvent bilatérale et symétrique +++ Mais possibilité de forme unilatérale et asymétrique
Aspect fibro-glandulaire dense du sein gauche Patient de 86 ans Asymétrie mammaire Augmentation de volume du sein gauche avec rétraction mamelonnaire => Echographie +++
Pas de masse visualisée Compte tenu de la rétraction cutanée => Microbiospie cutanée: Maladie de Paget? => Gynécomastie
Homme de 76 ans Cirrhose éthylique Sous spironolactone pour HTA Masse rétro-mamelonnaire bilatérale douloureuse
Tissu fibro-glandulaire Canaux galactophoriques Pas de masse suspecte
Revue de 30 cas dans notre Service : - Forme nodulaire: 50% - Forme dendritique: 40% - Forme diffuse: 10% Associations fréquentes pour les cas observés dans notre Associations fréquentes pour les cas observés dans notre service: - Hépatopathie chronique (cirrhose, hépatite virale chronique): 7/30 cas: 23% - Diurétiques (spironolactone, furosémide): 5/30 cas: 16% - Sujets jeunes <30 ans: 9/30 cas: 30%
Possibilités thérapeutiques : Fonction de la gène ressentie par le patient (tuméfaction, écoulement, douleur ) - Abstention - Injection percutanée de dihydrotestostérone (andractim) (gynécomasties florides +++) ou traitement local par Progestogel si douleurs - Tamoxifène (activité anti-oestrogénique) - Exérèse chirurgicale si non réversible (fibrose+++)
Facteur de risque de cancer? Cancer du sein chez l homme: 1% des cancers du sein Rôle discuté et discordant entre les auteurs Nette augmentation de l'incidence des cancers mammaires observée chez les patients atteints de syndrome de Klinefelter (lié au chromosome X supplémentaire favorisant le développement de la glande mammaire)
Diagnostics différentiels Retour menu
Cancer Point d appel clinique : - Tuméfaction facilement palpable, excentrée par rapport au mamelon, indurée, fixée, indolore - Ecoulement mamelonnaire sanglant - Adénopathies axillaires Rarement bilatéral Plus fréquent à gauche Terrain: homme 60-65 ans Diagnostic différentiel : Gynécomastie nodulaire +++ => microbiopsie
Imagerie: Mammographie: - Masse rétroaréolaire typiquement excentrée par rapport au mamelon - Contours spiculés, mal définis - Bords postérieurs convexes - Microcalcifications rares - Rétraction cutanée ou mamelonnaire - Ganglion axillaire
Echographie: - Lacune hypoéchogène irrégulière avec halo périphérique - Kyste complexe avec nodule mural IRM: - Indications rares - Evaluer extension cutanée ou pectorale - Masse irrégulière, rehaussement précoce avec wash out (gynécomastie= courbe de rehaussement de type 1)
Epidémiologie et facteurs de risque: - BRCA2 - Exposition aux radiations - Fonction testiculaire diminuée - Syndrome de Klinefelter - Diverses atteintes testiculaires (orchite, traumatisme, ectopiques) - Origine ethnique (race noire) - Situation géographique (Afrique)
Anatomopathologie: Forme canalaire +++ > lobulaire Infiltrant +++ > in situ Carcinome lobulaire exceptionnel, survenant chez des patients ayant développé des lobules après hyperoestrogénie endogène (syndrome de Klinefelter) ou exogène (oestrogénothérapie) Hormonodépendant dans 80% des cas Génétique: Mutation BRCA2 +++ : 18-33% des cancers du sein chez l homme
Homme de 66 ans Nodule très dense, spiculé, du rayon de 3h du sein gauche, suspect => Echographie pour biopsie
Nodule hypoéchogène, hypervascularisé en doppler couleur à contours mal limités, grand axe perpendiculaire à la peau Microbiopsies Carcinome canalaire infiltrant
Traitement: - Même pronostic à stade égal que le cancer du sein de la femme - Chirurgie jamais conservatrice - Chimiothérapie - Radiothérapie
Adipomastie Définition: Proéminence mammaire uniquement graisseuse, sans prolifération canalaire ni stromale = Pseudo gynécomastie Contexte: obésité +++, lipodystrophie (Launois Bensaude) Muscle pectoral Association possible avec la gynécomastie Graisse radiotransparente
Homme de 42 ans, Homme de 42 ans, cirrhose post-virale C
Nécrose adipeuse Patient de 35 ans Zone indurée du rayon de 6h du sein gauche Traumatisme? Macro calcifications amorphes
Lipome Patient de 70 ans Nodules sous cutanées mammaires gauches souples, mobiles Nodule ovalaire hyperéchogène +/- renforcement postérieur
Autres - Kyste - Ganglion intra-mammaire - Mastopathie diabétique - Abcès (VIH+) - Papillomes intra-galactophoriques - Tumeurs phyllodes - Tumeurs bénignes rares (lymphangiomes, myoblastome, léiomyomes sous-cutanés) - Métastases: prostate, mélanome, poumon - Lésions cutanées (naevus) Pas de fibro-adénome chez l homme!
Cause extra-mammaire Enfant de 3 ans Tuméfaction mammaire droite Clichés Pr N. BOUTRY Tuméfaction costale avec continuité cortico-trabéculaire et coiffe cartilagineuse => Ostéochondrome
Conclusion 85% des étiologies de masses mammaires chez l homme = Gynécomastie Gynécomastie de l homme jeune = Palpation et échographie testiculaire Cancer chez l homme = 1% des cancers du sein Caractère excentré par rapport au mamelon et bords postérieurs convexes de la masse Une biopsie s impose devant toute masse palpable excentrée. Retour menu
Bibliographie Stines J, Troufléau P. Imagerie mammaire chez l homme. Feuillets de Radiologie, 2000, 40, n 4, 265-278. Ravandi-Kashani F, Hayes TG. Male Breast Cancer: a Review of the Literature. European Journal of Cancer, 1998, 34, No. 9, 1341±1347. Berg, Birdwell, Gombos, Wang, Parkinson, Raza, Green, Kennedy, Kettler. Diagnostic Imaging Breast Thomassin-Naggara I, Imagerie de sein de l homme, DU Imagerie gynécologique et mammaire, Paris VI Retour menu