Table des matières 1 Objet 2 2 Domaine d application 2 3 Documents de références 2 4 Définitions 2 5 Principes 3 6 Description 3 7 Documents Associés 5 Escarre, Soins préventifs. Mots clés Révisions Date Octobre 2004 Motif de la révision Mise en place de la Gestion Documentaire Destinataires A * I * Médecins Chefs de Services, Cadres de Santé, Direction des Soins * Professionnels de Santé * Rédigé par : Groupe Escarre Vérifié par : Groupe Escarre (*) A : pour Application, I : pour Information Approuvé par : Direction de la Qualité Validé par : C.S.S.I. Coordonnateur : M-C. NEUSY C. LE NAVENTURE Référents : Dr BARROIS Dr CARTIER Dr COSTES Responsable Gestion des Risques : J. LANDOULSI Coordonnateur Général des Soins : A. BOURBOUSSON Visa : Visa : Visa : Visa : Page 1 sur 11
1 OBJET Ce document décrit les actions d évaluation et de prévention à mettre en œuvre chez un patient à risque. 2 DOMAINE D APPLICATION Population concernée : patients à risque d escarre. Personnels concernés : tous les professionnels des services de soins et médico-techniques. Services concernés : l ensemble des services de soins et services médico-techniques. 3 DOCUMENTS DE REFERENCES Décret 81-539 relatif à l exercice de la profession d infirmier (es). Loi 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière (JO du 2 août 1991 p 10255). Décret 93-221 du 6 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmier(e)s. Circulaire DGH/PS 3/DH/FH 1n 96-31du 13 janvier 1996 relatif aux rôles et missions des aidessoignantes et des auxiliaires de puériculture des établissements hospitaliers. Ordonnance 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l hospitalisation publique et privée. Circulaire DGS/DH 98-586 du 24 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan triennal d action de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés. Décret n 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes. Arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle prévue à l article 5-1 de la loi N 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, Décret n 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier(e). Charte des droits et des libertés de la personne âgée dépendante (Article 9 : droits et soins, 1997). Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Code de déontologie médicale (Article 37 : «le médecin doit s efforcer de soulager la douleur»). Conférence de consensus de l A.N.A.E.S. du 15 et 16 novembre 2001. 4 DEFINITIONS Cellule de prêt : Centralisation des matériels d aide à la prévention et aux soins des escarres qui permet l attribution des supports dynamiques d aide aux soins préventifs et/ou de soins curatifs de l escarre dans les services. Changements de position : Mobilisation du patient pour modifier les points d appui. Décharge : Action visant à supprimer ou à défaut diminuer le point d appui. Effleurage : Application par légers mouvements circulaires, sans masser, d une solution huileuse sur les zones à risque. Etat nutritionnel : Connaissance des apports alimentaires et hydriques par rapport aux besoins du patient. Incontinence urinaire ou fécale : Perte involontaire et intermittente des urines ou des selles en dehors des émissions normales et contrôlées. Page 2 sur 11
Support d aide aux soins préventifs de l escarre: Matériel utilisé pour limiter la pression sur les zones à risques. 5 PRINCIPES Réaliser une évaluation des risques d escarre chez les patients concernés. Mettre en œuvre, le plus précocement possible, les actions à mener et les moyens à utiliser afin d éviter la survenue d escarre chez un patient à risque. Effectuer les transmissions écrites dans le dossier de soins. 6 DESCRIPTION 6.1 Evaluation des risques d apparition de l escarre Pour mettre en évidence les facteurs de risque de formation d une escarre chez un patient, les équipes soignantes utilisent une grille d évaluation des risques «Grille des peupliers Gonesse» OPC.PEC.ESC.E002, renseignée grâce à un entretien avec le patient et/ou son entourage, à une observation de son état cutané et aux observations écrites dans son dossier de soins. Les résultats ainsi obtenus permettent de déterminer les actions à mettre en place pour éviter la survenue d une escarre. Cette grille est remplie par l équipe soignante dès l arrivée du patient à risque. Elle est réajustée selon l état du patient. Outre les pathologies associées (sujet à très haut risque), la reconnaissance du risque porte sur : l état général, l état nutritionnel, l état psychique, la capacité de mobilisation, l incontinence, l état cutané. Une note de 0 à 3 est attribuée selon que l état est «bon», «moyen», «mauvais» ou «très mauvais». Chaque item correspondant à l état du patient est entouré (une case par colonne), puis les notes de chaque colonne sont additionnées pour obtenir un score. Pour un score final inférieur à 6, le patient est considéré sans risque. Pour un score final entre 6 et 8, le risque de développer une escarre est modéré. Pour un score de 9 à 12, le risque de développer une escarre est important. Pour un score de 13 à 18, le risque de développer une escarre est très important. 6.2 Actions de soins préventifs 6.2.1 Assurer l hygiène cutanée Toilette quotidienne. Change régulier des couches. Toilette du siège et du périnée après chaque change. Fixation de la sonde urinaire (femme : face interne de la cuisse, homme : abdomen). Surveillance de l état de la literie. Page 3 sur 11
6.2.2 Mesurer le degré d hydratation et d alimentation, Cf. livret «Escarre et nutrition» Pesées régulières. Recherche d un pli cutané. Recensement des habitudes alimentaires. Evaluation des quantités bues. Evaluation des aliments ingérés. 6.2.3 Corriger l hydratation et l alimentation, Cf. livret «Escarre et nutrition» Hydratation au moins égale à 1,5 L / 24H (sauf contre-indication médicale). Apport calorique et protidique adapté en concertation avec la diététicienne. Mise en route de la feuille de suivi de boissons et de l alimentation. Stimulation et/ou aide au repas. 6.2.4 Soulager les différents points d appui Effleurage des différents points d appui avec une solution huileuse, Cf. ANNEXE I, au moins une fois par équipe. Changements de position du patient, Cf. ANNEXE III, suivis sur la feuille de positionnement du Patient OPC.PEC.ESC.E003. Pose de pansements de décharge Cf. ANNEXE I. Sur-élévation des talons. Utilisation de support d aide à la prévention (matelas, sur-matelas ), Cf. ANNEXE II. Evitement des cisaillements (plis de draps, manutention ). Tout effet indésirable grave ou inattendu susceptible d être dû à un médicament doit être déclaré au correspondant de pharmacovigilance selon le mode opératoire VST.VIG.M005. 6.2.5 Protéger les zones cutanées à risque Protection du sacrum par un film transparent ou une plaque en cas d incontinence urinaire et/ou fécale, ou en cas de score >9 sur la Grille des Peupliers Gonesse. 6.2.6 Eduquer le patient et son entourage Information du patient et de son entourage en regard des actions préventives. Explication sur la nécessité de ces mesures préventives. Evaluation de la compréhension et de la mise en œuvre des mesures préventives par le patient et son entourage. Encouragements au patient. 6.3 Utilisation du matériel Le service de soins évalue ses besoins (typologie du malade et score de risque déterminé avec la grille d évaluation des risques). Il communique sa demande au correspondant de la cellule de prêt. Un dialogue préalable à l attribution s instaure entre cette personne et le service pour le choix du matériel. Cf. ANNEXE II Tableau de matériels présents dans l établissement pour le traitement préventif et/ou curatif de l escarre et mode opératoire «Essai et contrôle du matériel et des produits liés à la prise en charge de l escarre OPC.PEC.ESC.M003». Le correspondant de la cellule de prêt contacte la société sous marché proposant le matériel. La société assure la livraison et la mise en service du matériel demandé le matin pour l'après-midi ou l'après-midi pour le lendemain matin. Toutefois si la société devait faire face à un dysfonctionnement de ses services, le matériel serait livré au maximum sous 24h. La société contacte le correspondant de la cellule de prêt à son arrivée dans l'établissement. Page 4 sur 11
La société installe le matériel et forme l'équipe présente du service demandeur à son utilisation. Le service demandeur colle une étiquette patient sur le bon de livraison que leur présentera l'intervenant de la société. Pour tout dysfonctionnement, le service contacte le correspondant de la cellule de prêt. Si ce dysfonctionnement se produit après 16h et avant 8h30 en semaine et / ou le week-end, le service contacte le service clientèle de la société au 01.69.74.71.71. Un suivi est assuré pour évaluer l efficacité de l affectation et la durée de l utilisation par le service. En fin d'utilisation du matériel, le service demandeur contacte le correspondant de la cellule de prêt. Il est important de contacter le correspondant de la cellule de prêt dès la fin d'utilisation du matériel car chaque jour d'utilisation est facturé. Le correspondant de la cellule de prêt appelle la société qui se déplace sous les mêmes délais pour récupérer le matériel et en assurer la maintenance, le nettoyage, la décontamination et le stockage. Le correspondant de la cellule de prêt consigne le déplacement de la société et l'utilisation du matériel dans les services sur l'enregistrement OPC.PEC.ESC.E007. 7 DOCUMENTS ASSOCIES Prise en charge préventive et curative de l escarre OPC.PEC.ESC.P001. Essai, utilisation et contrôle du matériel et des produits liés à la prise en charge de l escarre OPC.PEC.ESC.M003. Grille des peupliers Gonesse, OPC.PEC.ESC.E002. Feuille de positionnement du Patient OPC.PEC.ESC.E003. Déclaration pharmacovigilance VST.VIG.M005. ANNEXE I Tableau des traitements préventifs et curatifs locaux des escarres utilisés dans l établissement. ANNEXE II Tableau du matériel utilisé dans l établissement pour le traitement préventif et/ou curatif de l escarre. ANNEXE III Changements de position. Livret «Escarre et nutrition» de novembre 2004. Page 5 sur 11
LOGIGRAMME SUPPORTS DOCUMENTAIRES LOGIGRAMME DES SOINS PREVENTIFS DE L ESCARRE ACTEURS Grille des peupliers Gonesse, OPC.PEC.ESC.E002 Organisation des soins préventifs Evaluer les risques d apparition d escarre régulièrement (au moins une fois par équipe) Médecins Infirmières Aidessoignantes Score 6 NON OUI Identifier les domaines d intervention prioritaire Assurer l hygiène cutanée Infirmières Aidessoignantes Livret «Escarre et nutrition» Mesurer le degré d hydratation et d alimentation Corriger l hydratation et l alimentation Médecins Diététiciennes Infirmières Feuille de positionnement du Patient OPC.PEC.ESC.E003 Annexe I Tableau des traitements préventifs et curatifs de l escarre Annexe II Tableau du matériel Annexe III Changements de position Soulager les différents points d appui Protéger les zones cutanées à risque Infirmières Aidessoignantes Eduquer le patient et son entourage Suivi des actions préventives Médecins Infirmières Aidessoignantes Page 6 sur 11
CLASSES THÉRAPEUTIQUES ANNEXE I Tableau des traitements préventifs et curatifs locaux des escarres utilisés dans l établissement (Mise à jour octobre 2004). PRODUITS INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS LABORATOIRE DISPONIBILITÉ Solution huileuse Sanyrène Prévention Rougeur persistant à la pression Urgo Marché hospitalier Film semi-perméable Visulin Prévention Erythème Désépidermisation 0 Wuhrling Soplamed Marché hospitalier Interface Mepitel Désépidermisation 0 Mölnlycke Health Care Stock Enzyme Pulvo 47 Désépidermisation 0 Fournier SCA Stock Hydrocolloïde (semiocclusif) Algoplaque film Prévention Rougeur Désépidermisation Plaie infectée Urgo Marché hospitalier Algoplaque HP Ulcération Bourgeonnement Réépidermisation Plaie infectée Urgo Marché hospitalier Hydrocolloïde (occlusif) Duoderm extra mince Prévention Rougeur Désépidermisation Infections à germes anaérobies Convatec Marché hospitalier Duoderm plaque Ulcération Bourgeonnement Réépidermisation Infections à germes anaérobies Convatec Marché hospitalier Emulsion Biafine Désépidermisation Ulcération Nécrose Medix Marché hospitalier Ulcération (détersion plaies exudatives ou non Algostéril (compresse) Alginate infectées) 0 Brothier Ancien marché Algostéril (mèche) Ucération (détersion plaies creuses) 0 Brothier Ancien marché Hydrogel Duoderm Hydrogel Nécrose sèche ou molle (sous un dydrocolloïde) Infections à germes anaérobies Convatec Marché hospitalier Hydrofibre Aquacel Ulcération (détersion plaie très exudative superficielle Disponible à la 0 Convatec ou profonde, plaie infectée : sous contrôle médical) demande Thérapie humide Tenderwet 24 Ulcération (plaie exudative) Nécrose 0 Hartmann Stock Pansement au charbon Actisorb Plus (contient des ions argent) Ulcération (plaie malodorante et/ou surinfectée) Plaie propre Johnson & Johnson Stock Tulle gras Lumière Bourgeonnement Ré épidermisation Hypersensibilité au baume du Pérou Sarbach Marché hospitalier Tulles Jelonet Bourgeonnement Ré-épidermisation 0 Smith & Nephew Marché hospitalier Corticotulle Hyperbourgeonnement Plaie infectée Solvay Pharma Marché hospitalier Pansement gras Vaseline pommade Bourgeonnement Nécrose sèche 0 Cooper Stock Acide hyaluronique Anesthésique Ialuset (compresse) Ialuset (crème) Emla Désépidermisation Ré épidermisation, Bourgeonnement (plaie peu profonde) Désépidermisation Ré épidermisation, Bourgeonnement (plaie profonde) Escarre hyper-algique au stade de désépidermisation ou d ulcération cutanéo-graisseuse 0 Genevrier Stock 0 Genevrier Stock Plaie infectée Astra-Zeneca Stock Page 7 sur 11
ANNEXE II Tableau du matériel utilisé dans l établissement pour le traitement préventif et/ou curatif de l escarre (Mise à jour juin 2005). TYPE MATERIEL INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS LABORATOIRE ATTRIBUTION SUR-MATELAS A FIBRES CREUSES SILICONEES SUR-MATELAS MOUSSE A MEMOIRE DE FORME MATELAS A MEMOIRE DE FORME MATELAS A BASSE PRESSION MATELAS A BASSE PRESSION CONTINUE LIT A PERTE D AIR MESURABLE Sur-matelas Sur-matelas Matelas modulaire en mousse à réduction de pression Matelas à mémoire de forme PRIMO AVEC COUSSIN Prévention / Confort Fin de vie Prévention / Confort Fin de vie Prévention / Confort Fin de vie Prévention / Confort Fin de vie PROFICARE Escarres stade 3 et 4 KINAIR < 40kgs et > 120kgs ASKLE (Super Spenco) 15 sur l hôpital < 30kgs et > 100kgs Page 8 sur 11 ESCARIUS (sur-matelas bleus) < 80kgs et > 120kgs DEYNA orange < 40kgs et > 130kgs HILL ROM (Clinisert 2) < 50kgs et > 100kgs 0 TEMPUR MED 15 dans les différents services de l Hôpital 12 aux services de médecine 5 en Spécialités chirurgicales 5 en RF 32 12 en Réanimation 2 en Coronarographie pour table Escarres stades 1 et 2 < 40kgs et > 120kgs HILL ROM 6 en Gériatrie Exclusivement réservé après intervention chirurgicale avec lambeau < 40kgs et > 170kgs Traction cervicale ou du squelette Blessures instables de la moelle épinière Métastases osseuses KCI 10 en Cellule de Prêt 0 KCI Loué à la demande
ANNEXE III Changements de position du patient Le changement de position est une mobilisation du patient visant à supprimer l appui sur certaines zones du corps à risque et éviter les forces de cisaillement lorsque le patient est alité. Il permet de rétablir une bonne circulation sanguine dans les zones d appui et donc une réoxygénation des tissus. Utiliser un lève-malade ou un drap pour faciliter la réalisation du soin. Le changement de position doit être associé à l effleurage des zones d appui. Il permet à l aide-soignante et à l infirmière de visualiser et palper l état cutané du patient pour déceler l apparition de lésions éventuelles. Les changements de position doivent être effectués régulièrement et notés sur une fiche destinée à cet effet, «Feuille de positionnement du Patient» OPC.PEC.ESC.E003, pour assurer le suivi entre les équipes. Ils doivent être mis en œuvre dès l entrée du patient.. Plusieurs positions sont applicables selon les risques liés au patient. Décubitus dorsal Le patient est allongé sur le dos pour une durée maximale de 3H. Dans cette position, le plus important est la protection des talons qui doit être systématique, soit : - on surélève les deux talons en glissant un traversin ou un oreiller sous les chevilles ou les mollets du patient. Il faut dans ce cas que le patient soit coopératif, - on met au patient des pansements de décharge (pour les patients agités ou inconscients). Les pansements de décharge (de préférence 15 à 20 cm de large) sont composés de coton hydrophile (épaisseur 5cm) ou de pansements américains placés sous les talons et sur les deux malléoles du pied. Ces pansements sont fixés à l aide d une bande. Comme leur nom l indique, ils assurent une décharge d appui sur le talon et les malléoles. Décubitus latéral oblique Le patient est en décubitus latéral oblique à 30, cette position protège le trochanter, mais elle est difficile à maintenir. Il faut bien caler le patient avec des oreillers ou traversins dans le dos. La jambe de dessus passe en avant pour maintenir la position. Attention : - de ne pas coincer le bras du patient dessous, - de protéger la peau entre les deux cuisses et les jambes, - de protéger les malléoles. Cette position permet de redresser le rélève-buste du lit. Elle peut être maintenue 4H. Page 9 sur 11
Position ventrale Elle est utilisée exceptionnellement parce que mal tolérée et proposée chez des patients jeunes (jeunes paraplégiques par exemple). Elle doit être maintenue 1 à 2H maximum. Lever au fauteuil Il peut s effectuer plusieurs fois dans la journée, pendant 2 à 3H à chaque fois. Le faire préférentiellement avant, pendant et après le repas (aide à la digestion). Le patient doit être installé confortablement : - oreillers latéraux si besoin, - oreillers ou coussins de décharge d aide à la prévention sous les fesses, - pieds reposant sur un support souple afin qu ils ne soient pas dans le vide (coussin, oreiller sur marche-pied. L installation doit être vérifiée pour éviter le glissement. Toute contention physique passive doit faire l objet d une prescription médicale. Marche Dès que l état de santé du patient le permet, il est souhaitable de le stimuler à la marche en l aidant si besoin. La mobilisation des personnes âgées et/ou des patients à mobilité réduite est primordiale. Elle les aide à retrouver plus d autonomie, évite de prolonger leur hospitalisation et/ou un placement éventuel. Page 10 sur 11
Ce qu il ne faut pas faire Lorsque le patient est mal installé et/ou que les moyens de protection ne sont pas mis en œuvre, il y a des risques d apparition d escarres multiples. Conclusion Le rythme des changements de position se fait en fonction des facteurs de risque du patient. Un changement de position demande au maximum 5 mn et un matériel peu sophistiqué. C est un gain de temps pour la suite de la prise en charge, si le patient ne constitue pas d escarre. Page 11 sur 11