Avulsion des dents définitives: Diagnostics, aspects cliniques et thérapeutiques Thomas von Arx, Andreas Filippi et Daniel Buser Klinik für Oralchirurgie, Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern Mots clés: traumatisme dentaire, avulsion, flacon de conservation des dents, réimplantation, pose de contention Adresse pour la correspondance: Klinik für Oralchirurgie Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern Freiburgstrasse 7, 3010 Berne tél. 031/632 25 66, fax 031/632 98 84 e-mail: thomas.vonarx@zmk.unibe.ch (Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 731) Etant donné que les traumatismes des dents définitives touchent généralement les incisives de la mâchoire supérieure, l avulsion d une dent touchée a non seulement des conséquences fonctionnelles mais aussi et surtout des conséquences esthétiques. Etant donné qu un traitement prothétique par bridge ou un implant est contre-indiqué chez l enfant ou l adolescent ayant subi une avulsion de dent en raison de la croissance non terminée de la mâchoire, il est très important que la dent expulsée puisse être réimplantée. La problématique de la réimplantation consiste dans le pronostic parodontal à long terme, qui est essentiellement déterminé par les deux facteurs «durée» et «milieu» de la conservation extraorale de la dent expulsée. La réimplantation proprement dite avec la stabilisation par contention de même que les aspects endodontiques influencent la guérison. Le présent article décrit en détail les aspects diagnostics, cliniques et thérapeutiques dans le cas d une avulsion d une dent définitive. Le mode de conservation de la dent dans la période entre l accident et le traitement est également discuté en détail. Les conséquences ultérieures après la réimplantation de dents expulsées seront décrites dans un prochain article. Introduction Des dommages causés à des dents définitives sont très fréquents, surtout chez les enfants et les adolescents, leur nombre augmente ces derniers temps chez les adultes en raison de l évolution des loisirs (sports à risques) (ANDREASEN 1990, BAR- RETT & KENNY 1997a). Il ressort de différentes études épidémiologiques (effectuées à l étranger) que les traumatismes des dents définitives chez les enfants et les adolescents se montent à 20 35% (tab. 1). Il n y a par contre pratiquement pas de données sur le nombre de traumatismes dentaires chez les adultes. Une étude rétrospective sur 7500 personnes entre six et 50 ans de l institut national de recherche dentaire «National Institute of Dental Research» (NIDR) aux USA a été publiée en 1996 (KASTE et al. 1996). Les traumatismes des incisives définitives consécutifs à un accident ont été étudiés à partir d anamnèses et d examens cliniques, mais sans examens radiologiques. Le pourcentage total de traumatismes dentaires se monte à 25% pour le groupe étudié; à 18% dans la tranche d âge de six à vingt ans et à 28% dans la tranche d âge 21 50 ans. Ces chiffres montrent que, dans 10% environ de la population (américaine), le traumatisme dentaire se produit chez l adulte. Des données épidémiologiques actuelles manquent en Suisse. L avulsion d une dent (également appelée exarticulation ou luxation totale) fait partie des lésions par luxation (ou mieux: lésions par dislocation), qui doivent être différenciées des lésions par fracture ou des lésions combinées fractures-dislocations. Le terme «luxation» implique à tord la présence d une articulation, Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 110: 7/2000 739
Tab. 1 Tableau synoptique des études épidémiologiques sur les prévalences des traumatismes dentaires Etude Type d étude nbre de patients Groupe d âge des Prévalence des patients examinés traumatismes dentaires KASTE et al. 1996 Etude rétrospective; uniquement examen 7569 6 50 ans 24.9% clinique des incisives et anamnèse, sans (6 20 ans) (18.4%) examen radiologique (21 50 ans) (28.1%) PETTI & TARSITANI 1996 Etude rétrospective; examens clinique 824 6 11 ans 20.3% et radiologique BORSSEN & HOLM 1997 Etude rétrospective; anamnèse 3007 16 ans 35% HAMILTON et al. 1997 Etude rétrospective; examen clinique 2022 11 14 ans 34.4% sans examen radiologique Tab. 2 Classification TEPAG des lésions de l unité alvéolo-dentaire Tissu Lésions T Tissu dur Lésions (fracture interne, fracture) de l émail et de la dentine E Endodonte Commotion/Contusion/rupture pulpaire; ouverture pulpaire l/tubuli dentinaires P Parodonte Commotion/Contusion/rupture des fibres parodontales A Os alvéolaire Contusion, fragmentation, fracture de la paroi alvéolaire; hémorragie; corps étrangers G Gencive Déchirure, excoriation, plaie contuse; hémorragie; corps étrangers ce qui n est pas le cas dans l organe dentaire. Du point de vue diagnostic et thérapeutique, il est aujourd hui recommandé de compléter cette classification simplifiée par un diagnostic approfondi (classification de TEPAG, tab. 2) des différents tissus endommagés de l unité alvéolo-dentaire (EBELESEDER & GLOCK- NER 1999). Les avulsions représentent 7 23% des lésions par dislocations et sont donc nettement plus rares que les subluxations, les dislocations latérales ou en égression (ANDREASEN 1994). Seules les ingressions sont moins fréquentes que les avulsions. Ce sont dans la majorité des cas les incisives de la mâchoire supérieure qui sont touchées et nettement moins souvent celles de la mâchoire inférieure. La problématique de l avulsion d une dent définitive consiste principalement dans le pronostic (à long terme) parodontal (VON ARX et al. 1998, EBELESEDER et al. 1998). Celui-ci dépend essentiellement de la durée et du milieu de la conservation extraorale de la dent expulsée (ANDERSSON & BODIN 1990, AND- REASEN et al. 1995, BARRETT & KENNY 1997b). De graves complications peuvent survenir si la conservation n est pas effectuée dans les règles ou si elle est prolongée, et empêcher, voire rendre impossible, la guérison parodontale ou le maintien de la dent. Plusieurs auteurs ont donc conseillé de nouveaux concepts thérapeutiques concernant l avulsion de dents définitives (KRASNER & RANKOW 1995, KIRSCHNER et al. 1998, WEIGER et al. 1999). La présente étude décrit les différentes étapes du diagnostic et présente de façon condensée et aussi proche que possible de la pratique les nouveaux aspects ressortant de la recherche. Diagnostic Le diagnostic d une avulsion de dent doit avoir lieu selon le schéma expérimenté: anamnèse examen diagnostic. Un diagnostic ou un diagnostic provisoire sur les différents tissus endommagés de l unité alvéolo-dentaire est établi à partir de l interrogatoire et du premier examen. Anamnèse Dans le cas d un traumatisme dentaire, l anamnèse sur l accident est essentielle. Le patient ou les témoins sont interrogés sur le lieu, l heure et la cause (où, quand, comment). Les questions sur l état général (voir ci-après) dans la période entre l accident et l examen et naturellement sur l endroit et le mode de conservation de la dent expulsée sont également importantes. L anamnèse sur l accident doit être complétée d une anamnèse de médecine générale (anamnèse de risques) pour recueillir des informations sur les maladies, les traitements médicaux et les médications. Il faut également s assurer de la qualité de l immunisation contre le tétanos et le cas échéant la compléter (voir thérapie). Une anamnèse de la médecine dentaire lors d une lésion dentaire est également importante; il faut en particulier tenir compte des traitements parodontaux en cours ou prévus ainsi que des traitements reconstructifs et orthopédiques dentofaciaux lors du choix de la thérapie. Examen extraoral Lors de l examen extraoral, l état général du patient doit être tout d abord évalué. Lors d accidents à la tête, il faut tout d abord exclure la présence de lésions centrales du cerveau. Dans le cas d une perte de connaissance (somnolence, amnésie), de vomissements ou de forts maux de tête, une commotion cérébrale (Commotio cerebri) doit être absolument envisagée. Des saignements par le nez ou les oreilles, une réaction de la pupille partant unilatéralement ou des problèmes de prises de conscience ou d expression peuvent être des indications d une blessure crânienne ou d une lésion céphalique. En présence de signes cliniques et/ou anamnétiques d une autre blessure très grave, le patient doit être immédiatement mené chez le médecin de garde ou à l hôpital. La thérapie de la médecine dentaire se limite dans de tels cas au plus urgent et doit être différée. Lors de l examen extraoral, il faut noter les blessures, saignements, tuméfactions, asymétries et déplacements dans la zone craniofaciale). Un examen neurologique simple des principaux nerfs du visage est de même indiqué (N. facialis, N. trigeminus). La mobilité de la mâchoire inférieure doit être en outre contrôlée (ouverture de la bouche, pro- et latérotrusion). Ceci apporte d importantes informations sur une éventuelle fracture maxillaire (région condylienne); fracture qui n est pas rare après une chute sur le menton. Examen endobuccal L examen endobuccal, en général après un traumatisme dentaire, comprend le contrôle visuel, la palpation, la transillumination, le test de percussion, le périotest, et le test de sensibilité (tab. 3). Lors d un examen endobuccal, l état des dents (numé- 740 Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 110: 7/2000
Avulsion des dents définitives Tab. 3 Examens endooraux des tissus endommagés selon la classification TEPAG TEPAG Contrôle Palpation Trans- Test de Test de Périotest Radiographie illumination sensibilité percussion Tissu dur de la dent x x x x Endodonte x x Parodonte x x x x x Os alvéolaire x x x Gencive x rique) est d abord relevé et chez les enfants la phase d évolution de la dentition notée. Les lésions dentaires sont ensuite examinées avec précision et celles des différents tissus de l unité alvéolo-dentaire notées selon la documentation TEPAG (détails, voir aspects cliniques). Les dents voisines et antagonistes apparemment non touchées doivent être également examinées. Un contrôle de la gencive et des tissus mous éloignés des dents doit être également effectué (plaies contuses, excoriations, saignements, corps étrangers, perforation des lèvres, etc.) (fig. 1). La présence de lésions de l os maxillaire (déplacement, séquestres, fragments d os, etc.) doit être également examinée et identifiée. Examen radiologique Lors de traumatismes dentaires, la radiographie de chaque dent est préférée (fig. 2). Dans le bloc incisif supérieur dans lequel les lésions dentaires sont les plus fréquentes, un cliché occlusal du maxillaire supérieur, en tant qu image de deux niveaux, fournit souvent des informations complémentaires. Des radiographies de la boîte crânienne ou panoramiques ne sont indiquées que si les lésions dentaires sont étendues ou si l on suppose une fracture maxillaire ou crânienne. Il en est de même pour la tomographie conventionnelle par ordinateur. Des tomographies séparées oro-faciales peuvent être utiles dans certaines indications; par exemple lors de fractures verticales des racines. Documentation photographique Pour des questions médico-légales ou d assurances, il est judicieux de conserver au moins les examens photographiques initiaux (fig. 3). Lors de contrôles ultérieurs, en particulier lors d un suivi sur plusieurs années, d autres clichés sont utiles pour la documentation d évolutions importantes. Aspects cliniques Comme il l a déjà été mentionné, en traumatologie moderne, non seulement les lésions dentaires ne doivent plus être uniquement décrites selon leur type de fracture ou dislocation mais aussi les lésions des différents composants de l unité alvéolodentaire doivent être documentées. Les examens cliniques d une lésion par avulsion sont décrits ci-dessous à l aide de la classification TEPAG. L avulsion d une dent est définie comme séparation totale du système d attache de la dent, celle-ci étant peut-être encore mobile dans l alvéole (à différencier dans ce cas de l expulsion), mais le plus souvent totalement extraite de l alvéole. Tissu dur de la dent (TEPAG) Lors d une avulsion, la présence de lésions simultanées du tissu dur de la dent est plutôt rare car un choc est en règle générale à l origine de la lésion traumatique. Si le tissu dur de la dent présente tout de même une lésion, il faut enregistrer exactement son étendue et son allure. Dans le cas de petites particules manquantes, une dislocation dans l alvéole ou dans les blessures des parties molles (généralement lèvre inférieure, plus rarement lèvre supérieure ou langue) doit être écartée. Endodontie (TEPAG) Le mécanisme de la lésion entraîne une ouverture pulpaire totale dans la zone du Foramen apical. En fonction du niveau de maturité de la racine ou de l apexification, la forme exposée de la pulpe est de pointue à plate (fig. 4). Lors d une fracture simultanée de la dentine dans la zone coronale, de nombreux tubuli dentinaires sont ouverts. Parodonte (TEPAG) Les fibres parodontales sont totalement rompues lors d une avulsion, c est pourquoi, une expulsion généralement complète de la dent de l alvéole en résulte. Des fragments du tissu parodontal couvrent la surface radiculaire (fig. 5) ainsi que la paroi alvéolaire. L état du desmodonte résiduel sur la surface radiculaire est déterminé essentiellement par la durée extraorale et par le moyen de conservation (voir aspects thérapeutiques). Os alvéolaire (TEPAG) Après une dislocation totale de la dent, l alvéole est en général remplie d un caillot de sang (fig. 3). Une fracture ou une fragmentation de la paroi alvéolaire sont relativement rarement observées lors de l avulsion d une dent; il faut par contre envisager un étirement ou un écrasement de l os. L os alvéolaire présente une certaine élasticité justement chez les jeunes patients, ce qui s oppose à une fissuration ou à une fracture de l os. Gencive (TEPAG) La dent s arrache de la gencive dans la région de l attache supracrestale. La gencive reste toutefois en règle générale encore liée à l os alvéolaire. Des ruptures des papilles interdentaires sont plus courantes (fig. 3). Dans le cas d un arrachement ou d une fracture de la paroi alvéolaire faciale, la gencive peut présenter des fissures verticales. Aspects thérapeutiques Etant donné que le pronostic d une dent définitive expulsée dépend essentiellement de la prévention des infections ou des régénérations pulpaire et parodontale, ces deux facteurs et l état des tissus sont essentiels pour la thérapie. Dans l intervalle de temps entre l accident et le traitement, la prévention de l infection et les régénérations pulpaire et parodontale dépendent de deux facteurs: (1) le temps et (2) le milieu de conservation. Etant donné que des complications au niveau du tissu pulpaire peuvent être en général évitées par des mesures endodontiques dans les 10 jours après l accident (trépanation et produits médicamenteux ou traitement primaire du canal radiculaire), l atten- Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 110: 7/2000 741
tion se porte aujourd hui surtout sur les mesures qui favorisent la guérison parodontale ou la régénération des ligaments parodontaux. Ceci dépend principalement du taux de survie des cémentoblastes de la surface radiculaire. Il faut donc tout entreprendre pour protéger ces cellules et assurer leur survie. Si la dent reste plus de 30 minutes à l air ou si elle est conservée dans un milieu inadapté, les cellules ligamentaires meurent, entraînant une réduction importante de la capacité de régénération parodontale. L idéal serait une réimplantation immédiate de la dent expulsée dans l alvéole. Il n est pas évident que l on puisse attendre du patient ou du profane présent de se conformer à une telle recommandation. Le risque d introduire des impuretés dans l alvéole n est pas non plus exclu. La conservation de la dent dans la cavité buccale (dans le vestibule ou sous la langue) sur le trajet jusqu au cabinet médical n est plus conseillée en raison des risques d ingestion ou d inhalation d une part et des risques de contamination par les micro-organismes de la cavité buccale d autre part. Ces derniers provoquent une rapide altération et une détérioration des cémentoblastes. Milieux de conservation L immersion de la dent dans de l eau est uniquement une solution d urgence très limitée dans le temps: l eau n est pas isotonique; les cellules de la surface radiculaire (cémentoblastes, fibroblastes parodontales) ainsi que la pulpe (odontoblastes) «éclatent» sous la différence de pression osmotique. Il ne peut donc en principe pas être conseillé de conserver la dent dans de l eau. Les solutions de lactate de Ringer ou de sérum physiologique stérile sont plus appropriées mais ne se trouvent généralement qu en pharmacies, cliniques ou cabinets médicaux (dentaires). Ils assurent par isotonie une plus longue survie des cellules, mais ne constituent pas un milieu nutritif des cellules. La conservation dans ces milieux est donc limitée à 2 3 heures. Le lait, souvent disponible, du moins lors d accidents domestiques, possède de nettement meilleures propriétés (ASHKENAZI et al. 1999). Le lait est comparativement isotonique et est un milieu suffisamment nutritif pour permettre une survie des cellules jusqu à 6 heures (NASJLETI et al. 1975, BLOMLÖF 1981, TROPE & FRIEDMAN 1992). Il est néanmoins important d employer du lait froid et de préférence du lait stérilisé UHT (ultra haute température) (LEKIC et al. 1996). Ce dernier ne contient pas de micro-organismes qui modifieraient le ph par leur rapide multiplication, rendant ainsi le milieu toxique pour les cellules. Le lait froid a l avantage de ralentir la rapide multiplication des bactéries amenées avec la dent. Si d autres sortes de lait, comme le lait cru ou le lait pasteurisé, sont employées, la durée de survie des cellules est nettement raccourcie car la diminution du ph induite par les bactéries est un facteur limitateur du lait. Chez les enfants et les adolescents, il est particulièrement important d assurer la survie physiologique de la dent. Il n y a aucune alternative définitive à la réimplantation dans l os maxillaire en pleine croissance. En effet, un remplacement permanent de la dent ou un implant ne peuvent être réalisés que lorsque la croissance est terminée. Une détérioration étendue des cellules de la surface radiculaire entraîne souvent une ankylose de la dent avec résorption externe radiculaire consécutive (type résorption de remplacement), qui peut avoir pour conséquence non seulement la perte de la dent mais aussi un trouble local encore plus grave de conséquence de la croissance de l os maxillaire. Les dents concernées paraissent cliniquement «plus courtes» car la croissance verticale des dents voisines intactes continue avec la croissance de la mâchoire. En outre, l énorme préjudice économique avec les coûts consécutifs globaux après la perte accidentelle d une dent n est pas la moindre des conséquences. Flacon de conservation de la dent Le flacon de conservation de dent DENTOSAFE (Société Medice, Iserlohn, Deutschland, Distribution en Suisse: Société Mephem, Baar) (fig. 6) a été développé après une importante recherche fondamentale afin d optimiser la survie de dents expulsées et d améliorer, pour le transport des dents, la disponibilité des milieux physiologiques à l école, dans les salles de sport ou de jeux mais aussi à la maison (KIRSCHNER et al. 1992, KIRSCHNER et al. 1998, POHL et al. 1999). Le DENTOSAFE contient un milieu physiologique nutritif des cellules, développé auparavant pour la transplantation des tissus des îlots (pancréas) lors de diabète mellitus type-i, un système tampon complexe, sous forme modifiée pour une application en médecine dentaire, pour la stabilisation du ph et un indicateur de couleur qui colore en jaune le milieu rose lorsque le ph diminue dans une plage toxique pour les cellules (tab. 4). Le flacon de conservation de dent garantit la survie des cémentoblastes et des odontoblastes jusqu à 25 heures à la température ambiante. Selon les données du fabricant, il n est pas recommandé de conserver le milieu dans le réfrigérateur. Si, dans des cas isolés, la dent expulsée doit être conservée extraoralement plus longtemps, elle peut être mise après 25 heures dans un nouveau flacon de conservation: il est ainsi possible de la conserver 50 heures au total. La manipulation du flacon de conservation est simple. La dent expulsée est simplement mise dans le flacon, sans opération complémentaire, et le couvercle vissé. Bien que la durée de survie des cellules soit longue, il faut immédiatement consulter un médecin-dentiste. Le milieu nutritif du flacon de conservation permet néanmoins de consulter en premier lieu un médecin ou de se rendre au service d urgence dans le cas d autres blessures graves. Des périodes prolongées peuvent ainsi être couvertes sans que le pronostic sur l évolution favorable de la dent expulsée ne soit modifié. Comparé à une réimplantation immédiate, la mise de la dent expulsée dans un tel milieu nutritif spécial semble même améliorer le pronostic à long terme (KRASNER & PERSON 1992, TROPE & FRIEDMAN 1992, KRASNER & RANKOW 1995, KIRSCHNER et al. 1998). Le flacon de conservation de dent DENTOSAFE peut être conservé à la température ambiante pendant trois ans (date de péremption). Les écoles, les piscines et les halls de sports d Allemagne et d Autriche, sont pourvus de flacons de conservation. Les surveillants et les professeurs sont ainsi devenus nettement plus conscients des risques d accidents dentaires, la conservation pour la survie de la dent a été optimisée et les coûts en résultant (parfois à vie) des assurances accidents ont été nettement diminués. Alors que la distribution dans les équipements publics cités n est jusqu à présent que partielle en Allemagne, toutes les écoles primaires autrichiennes sont pourvues de flacons Tab. 4 Composition du milieu nutritionnel du flacon de conservation DENTOSAFE Milieu RPMI* (= substance de base) Sel anorganique Acides aminés Glucose Vitamines Tampon et indicateur (ph) * Roswell Park Memorial Institute 742 Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 110: 7/2000
Avulsion des dents définitives de conservation. La distribution globale dans les centres sportifs et les piscines doit avoir lieu dans les prochains mois. Les études actuelles, menées à Francfort, attestent le succès de cette méthode de conservation des dents (FILIPPI et al. 1999). Marche à suivre sur le lieu de l accident Mettre le plus rapidement possible la dent dans le flacon de conservation. En l absence de flacon, la conserver dans du lait froid (sortant du réfrigérateur) ou dans de l eau froide (ne pas ajouter de sel ni autre substance) comme solution d urgence. La dent ne doit être saisie que par la couronne en préservant le collet de la dent et la surface radiculaire. Le nettoyage mécanique de la racine souillée est obsolète. Le patient doit ensuite immédiatement se rendre chez un médecin-dentiste. Marche à suivre dans un institution médicale mais non dentaire La dent expulsée apportée par le patient est immédiatement mise dans un flacon de conservation dans la mesure où cela n a pas encore été fait, ou, si aucun n est disponible dans une solution stérile de sérum physiologique ou dans une solution de Ringer (0.9%). Saisir et nettoyer la dent selon les conseils mentionnés ci-dessus. Le patient est alors envoyé chez un médecindentiste pour la suite du traitement. Marche à suivre chez un médecin-dentiste La dent expulsée apportée par le patient est immédiatement mise dans un flacon de conservation si elle n a pas été transportée ainsi. Etant donné qu une conservation de la dent dans le flacon améliore plutôt le pronostic de l évolution (voir ci-dessus), un examen de la dent expulsée peut être effectué sans contrainte de temps et le plan thérapeutique établi. L unité alvéolo-dentaire traumatisée est soignée selon la procédure suivante «os alvéolaire gencive parodonte endodonte». Os alvéolaire Si un caillot se trouve dans l alvéole, celui-ci doit être retiré avec précaution avant la réimplantation afin de libérer la place de la racine. L alvéole est nettoyée par rinçage, elle ne doit jamais être curetée. Les parties du ligament parodontal adhérant encore à la paroi alvéolaire sont ainsi conservées. Les impuretés et les fragments d os sont retirés à l aide d une pincette fine, d une pincette à esquille par exemple. Les parties d os encore fixées par le périoste ne doivent pas être enlevées. Les fragments d os côté buccal sont délicatement replacés avec une légère pression digitale prudente. Gencive Les plaies de la gencive sont nettoyées et rincées. Les souillures peuvent être retirées à l aide d instruments adaptés tels qu excavateurs, pincettes à esquille, petites cuillers dentaires et à l aide de solutions stériles de rinçage (solution de sérum physiologique ou solution de Ringer). Si nécessaire, la plaie peut être suturée à l aide de points. Les papilles rompues doivent être suturées. Les petites fissures de la gencive ne nécessitent généralement aucun point de suture. Il faut veiller à un arrêt suffisant du saignement pour la pose ultérieure d une contention. Parodonte Le traitement parodontal initial consiste au maintien en vie des cémentoblastes adhérant à la surface radiculaire par une conservation humide dans un milieu physiologique de cellules. La dent expulsée ou la surface radiculaire sont traitées en fonction de la durée et du type de conservation extraalvéolaire de la dent et compte tenu des facteurs endodontiques. La dent est ensuite réimplantée ou stabilisée à l aide d une contention filcomposite. La contention s étend si possible de chaque côté de la dent à réimplanter sur une à deux dents non mobiles. Le fil de la contention (fil carré, contention boucle selon Krenkel) doit être coupé et appliqué contre les surfaces coronales faciales de façon à ce qu il soit totalement passif (fig. 7 et 8). La dent expulsée est alors replantée avec précaution. Un premier contrôle de l occlusion doit être alors effectué. Les surfaces coronales buccales sont ensuite mordancées à l acide phosphorique à 37% pendant 30 secondes puis rincées pendant une minute à l eau et séchées avec précaution par soufflage. La contention est tout d abord fixée sur les dents à l extrémité puis sur les dents immédiatement voisines par application de composite polymérisant à la lumière. La dent expulsée est fixée en dernier tout en contrôlant l occlusion. Outre à la stabilité, avec une certaine mobilité, de la dent replantée, il faut veiller à l accessibilité du parodonte marginal et des espaces interdentaux pour un entretien dentaire optimal. Une contention à «brackets» (bagues) est une alternative, son application dans la bouche est relativement simple (fig. 9). Le fil souple de maintien est posé, croisé en huit, autour de la bague à «bouton». Une précourbure intrabuccale du fil n est pas nécessaire. L extrémité du fil et les bagues sont ensuite couverts de composite polymérisant à la lumière. Endodonte Les surfaces exposées de la dentine sont couvertes de Ca(OH)2, même si la dent doit être trépanée ultérieurement. Ceci permet d éviter la pénétration de bactéries et de toxines par les tubuli dentinaires ouverts. Si une thérapie endodontique (traitement du canal radiculaire) est indiquée, celle-ci doit avoir lieu dans les sept à dix jours. Un traitement rétrograde immédiat extra-oral du canal radiculaire peut être indiqué dans certains cas (ZIM- MERMANN et al. 1991, FILIPPI & KIRSCHNER 1992). La trépanation doit être effectuée avant le retrait de la contention afin de ne pas altérer la guérison parodontale. Il est par ailleurs indiqué dans la littérature que des obturations temporaires de Ca(OH)2 perturbe la régénération parodontale dans la phase initiale (1 3 semaines) (risque élevé d ankylose avec résorption de remplacement) et qu il faut donc recourir à une pâte corticostéroïde antibiotique (Ledermix, Lederle, Zug) (VANDERAS 1993, GREGO- RIOU et al. 1994). L obturation peut être changée après la guérison parodontale par du Ca(OH)2. Médication Une antibiose systématique est en règle générale conseillée lors d une avulsion traumatique (préparation amoxycilline ou tétracycline). L efficacité d une telle préparation sur la régénération est toujours contestée (contrairement à l application locale). L antibiose a également une importance prophylactique (locale et du système) en raison de l éventuelle propagation de microorganismes de la racine contaminée (pulpe et surface radiculaire) via les vaisseaux sanguins alvéolaires ouverts. Des préparations de paracétamol suffisent généralement contre la douleur. Une solution à 0,1% de chlorhexidin-digluconate est conseillée en complément de l hygiène buccale mécanique. Des applications humides-froides pendant 2 à 3 jours pour diminuer les tuméfactions contribuent au bien-être du patient. En ce qui concerne l alimentation, il faut éviter des aliments particulièrement durs. Il faut également éviter la prise exclusive d aliments en purée ou mous pour des raisons fonctionnelles et pour Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 110: 7/2000 743
empêcher une accumulation excessive de plaque dentaire. Le patient doit de plus être informé sur l hygiène de la contention pour ne pas compromettre la guérison parodontale. Tétanos L immunisation (active) de base des nouveau-nés contre le tétanos est effectuée en Suisse par les pédiatres en trois injections, respectivement à l âge de deux, quatre et six mois (O.F.S.P. 1996). Des rappels sont effectués à 15 mois, à sept ans et à douze ans. Un rappel tous les 10 ans est ensuite suffisant. Si le patient a été vacciné selon ce calendrier, une injection contre le tétanos ne doit être effectuée que si le dernier rappel date de plus de cinq ans. Si l immunisation de base n est pas correcte, le patient doit contacter le médecin (pédiatre) traitant. Etant donné que le temps d incubation du tétanos est de trois jours au minimum, en général de 10 jours, il est inutile de se précipiter pour effectuer le traitement. Le contrôle sur l immunisation contre le tétanos par le médecin-dentiste est très important pour des raisons médico-légales. après la réimplantation ou la pose de la contention. La thérapie endodontique décrite ci-dessus peut commencer sept à dix jours après. La contention en composite-fil ou à bagues doit être également retirée après cette période, elle reste donc in situ deux semaines au maximum. Des contrôles cliniques et radiologiques réguliers, après trois et six semaines, puis après trois, six et douze mois sont indiqués après une avulsion traumatique. Il faut plus particulièrement surveiller l apparition éventuelle de phénomènes inflammatoires périradiculaires et de résorptions radiculaires internes ou externes. En ce qui concerne les altérations de la pulpe, un vrai contrôle de la vitalité (flowmétrie laserdoppler), c.-à-d. un contrôle de la (re)vascularisation du tissu pulpaire constituera à l avenir un grand progrès. Les méthodes d examens correspondantes ne sont actuellement pas encore suffisamment éprouvées pour une application pratique. Les éventuelles conséquences ultérieures, ainsi que leurs diagnostics et thérapies, après une réimplantation d une dent définitive expulsée seront décrites en détail dans un prochain article. Suivi Le suivi initial doit être intensif afin de détecter et de traiter rapidement une éventuelle infection. Ceci signifie que le patient doit être convoqué pour un premier contrôle deux à trois jours 744 Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 110: 7/2000