E.H.P.A.D. de l HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE

E.H.P.A.D. de l HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE Madame, Monsieur, Pour une demande d'hébergement dans notre établissement et afin de procéder à l inscription du (de la) résident(e), veuillez trouver ci-joint les documents à nous retourner dûment remplis (tout dossier incomplet ne pourra être examiné) : Pour enregistrement du dossier : * Un dossier demande d admission en EHPAD, * Un questionnaire médical à remplir par le médecin traitant, * Une note d information sur les conséquences de l admission à l aide sociale Lors de l admission du (de la) résident(e) dans notre établissement, un dossier d admission, intégrant les documents suivants, vous sera remis : * La liste des documents à fournir lors de l'admission, * La composition du trousseau du (de la) résident(e), * Le contrat de séjour et son annexe Si vos ressources s'avèrent insuffisantes, je vous conseille de faire les démarches pour la constitution d un dossier d'aide Sociale. Je vous invite également à établir une demande d allocation logement auprès de l établissement. Vous trouverez ci-joint, une note d information pour les personnes sollicitant l aide sociale. Dans ce cas, vous compléterez l engagement de reversement des pensions. La décision d admission relève de la compétence du Directeur. En cas d annulation de la demande, je vous remercie de nous en informer. Vous souhaitant bonne réception du présent dossier. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'expression de mes salutations distinguées. La Directrice, 5, rue abbé de la Vallière 56910 CARENTOIR Tél 02.99.93.70.00 Fax 02.99.08.82.58 E.mail : fablet@hopital-carentoir.fr

DEMANDE D ADMISSION EN EHPAD à compléter par le demandeur ETAT CIVIL Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Sexe : masculin féminin Date de naissance : / / Lieu : Nationalité : Adresse : Actuellement la personne se trouve : A domicile Dans un établissement pour personnes âgées, lequel : Autre, précisez : SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Veuf ou veuve Divorcé(e) Séparé(e) Vivant maritalement Profession exercée avant la retraite : IDENTIFICATION DU CONJOINT, DE TOUS LES ENFANTS ET DU REFERENT FAMILIAL DESIGNE PAR LE FUTUR RESIDENT Désigner le référent familial Nom et prénom Adresse Téléphone Le référent familial : celui qui assure la coordination de l entourage et qui est le correspondant prioritaire avec la structure. Lien de parenté PERSONNE A CONTACTER PAR ORDRE DE PRIORITE Nom et prénom Adresse Téléphone Hôpital local 5, rue Abbé de la Vallière 56910 CARENTOIR P/ACC/ENR/120 Indice : 01 Tél : 02 99 93 70 00 Fax : 02.99 08.82.58 Page 1 sur 6 Web : http://hopital-carentoir.fr

REGIME DE PROTECTION JURIDIQUE L intéressé(e) est-il (elle) sous régime de protection? Oui Non En cours Si oui : Mesure d urgence Curatelle Curatelle renforcée Tutelle Prononcée le : / / Représentant légal : Adresse : Tél : Fax : Mail : Observations : CAISSE D ASSURANCE MALADIE Régime général MSA SNCF Nom de l organisme : Autre, précisez : Numéro d immatriculation : Adresse : Permanente A renouveler Date : / / Taux : 80 % 100 % COMPLEMENTAIRE MALADIE Nom de l organisme : Risques couverts : Médecine Chirurgie 100 % Date de fin : / / Numéro d immatriculation : Adresse : MEDECIN TRAITANT : Nom : Prénom : Téléphone : Adresse : En cas d hospitalisation, lieu souhaité : CHAMBRE SOUHAITEE (selon disponibilité) 1 lit 2 lits Unité de vie protégée CONSIGNES EN CAS DE DECES Personne(s) à prévenir : Jour Nuit Jour Nuit Vêtements prévus : Oui Non Sacrement du résident : Oui Non CONTRAT OBSEQUES : Oui Non Nom et Adresse : N de contrat : Funérarium Retour à domicile Incinération_ Don d organes Don du corps MODALITES DE PARTICIPATION AUX FRAIS D HEBERGEMENT A titre payant avec avance sur frais d hébergement à l entrée à raison d un mois de 30 jours Ou Dépôt d une demande d admission à l AIDE SOCIALE en raison de ressources insuffisantes Hôpital local 5, rue Abbé de la Vallière 56910 CARENTOIR P/ACC/ENR/120 Indice : 01 Tél : 02 99 93 70 00 Fax : 02.99 08.82.58 Page 2 sur 6 Web : http://hopital-carentoir.fr

RESSOURCES (RETRAITES PENSIONS RENTES ) CATEGORIES ORGANISMES PERIODICITE PAYANTS MOIS TRIM ANNEE MONTANT DE L ECHEANCE RETRAITE PRINCIPALE RETRAITES complémentaires PENSIONS RENTES AUTRES RESSOURCES Allocation Projet de demande : logement Oui Non A.P.A. (allocation prestation autonomie) Dossier en cours / Date de dépôt : GIR demandé : APA accordée : GIR : Date d effet : APA refusée Allocation actuellement perçue : Autres ressources Montant : DEMANDEUR Coordonnées de la personne physique ou morale effectuant la demande : Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Le (a) future résident(e) est-il (elle) informé(e) de cette démarche d entrée en établissement d hébergement pour personne âgées dépendantes? Oui Non Qu en pense t il (elle)? A la suite de quel(s) événement(s), cette démarche est-elle envisagée? Avez-vous déposé des dossiers dans d autres établissements? Oui Non Si oui, lesquels? Hôpital local 5, rue Abbé de la Vallière 56910 CARENTOIR P/ACC/ENR/120 Indice : 01 Tél : 02 99 93 70 00 Fax : 02.99 08.82.58 Page 3 sur 6 Web : http://hopital-carentoir.fr

PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT LORS DE VOTRE ADMISSION Pour tous : Photocopie du livret de famille ou de l extrait de naissance et de la carte d identité Photocopie de l attestation de la carte vitale et carte vitale Photocopie de la carte mutuelle complémentaire en cours de validité Photocopie des justificatifs des caisses de retraite ayant servis à la dernière déclaration fiscale Photocopie de la feuille d imposition ou de non imposition Photocopie de l assurance responsabilité civile Un relevé d identité bancaire, postal ou d épargne Chèque de caution à remettre le jour de l entrée Engagement de payer signé: Personne âgée, famille, tuteur Décharge de responsabilité signée Protocole de séjour signé Contrat de séjour complété et signé Si cela vous concerne : Photocopie de la carte d ancien combattant Photocopie de la carte d invalidité : Commission des Droits à l Autonomie des Personnes Handicapées ex COTOREP Photocopie de la notification de l allocation logement Photocopie de la notification de l Allocation Personnalisée d Autonomie Photocopie du jugement pour les personnes bénéficiant d une mesure de protection Photocopie du contrat obsèques Carte de donneur d organes (le cas échéant) Carte de don du corps à la science avec un chèque en dépôt pour les frais inhérents Attestation de révision du téléviseur ou appareil électrique Pour l aide sociale : Demande écrite d aide sociale par la famille Photocopie des comptes et placements bancaires des trois derniers mois Notification d aide sociale et engagement de reversement des pensions Signature de l intéressé(e) : Fait à Le : Signature du demandeur (si autre que la personne concernée) : Hôpital local 5, rue Abbé de la Vallière 56910 CARENTOIR P/ACC/ENR/120 Indice : 01 Tél : 02 99 93 70 00 Fax : 02.99 08.82.58 Page 4 sur 6 Web : http://hopital-carentoir.fr

BESOINS, CAPACITES ET HABITUDES DE VIE Afin de veiller à votre bien être, merci de compléter la partie ci-dessous (cocher les cases nécessaires) avec la personne concernée, au besoin avec sa famille. DEPLACEMENTS LOCOMOTION Se lève seul(e) : Du fauteuil Du lit D'une chaise Se déplace : Autonome Canne(s) Fauteuil roulant Autre Sort à l extérieur : Seul (e) Accompagné (e) Pas du tout Monte ou descend les escaliers seul(e) : oui non Déambulation : Non Oui Diurne nocturne Risque de fugue : Non Oui Chute: Absence Présence Fréquence : ALIMENTATION Alimentation : Normale Mixée Liquide Viande hachée Parentérale Prothèses dentaires: Supérieure Inférieure Régime : Hyposodé Hypocalorique Hypercalorique Diabétique Sans alcool Compléments alimentaires Autre N aime pas ou ne supporte pas: ELIMINATION Elimination urinaire : Autonome Avec aide Elimination anale : Autonome Avec aide Vous utilisez : Urinal Bassin Chaise garde-robe Protections Incontinence urinaire : Jour Nuit Episodique Sonde Incontinence anale : Jour Nuit Episodique Stomie Tendance : Constipation Diarrhées Infections urinaires VISION Bonne Port de lunettes Mal voyant Non voyant Hôpital local 5, rue Abbé de la Vallière 56910 CARENTOIR P/ACC/ENR/120 Indice : 01 Tél : 02 99 93 70 00 Fax : 02.99 08.82.58 Page 5 sur 6 Web : http://hopital-carentoir.fr

AUDITION Correcte Déficit à droite Surdité Appareillage Déficit à gauche PAROLE ET EXPRESSION Expression: Propos confus Difficile Variable Correcte Aucune communication verbale Autre moyens de communication: SOMMEIL Habitudes: Lève tôt Lève tard Précisez : Couche tôt Couche tard Précisez : Sieste : Non Oui Qualité du sommeil: Bon Moyen Mauvais Insomnies Agitation nocturne LOISIRS ACTUELS Lecture: Journaux Revues Livres Autre Précisez : Musique : Ecouter Chanter Jouer Précisez : Télévision et radio : Précisez les émissions préférées: Cinéma Spectacle Genre : Activités diverses: Bricolage Broderie Club Couture Jeux de société Jardinage Peinture Sorties Tricot Voyages Autre, précisez : Animaux domestiques : Non Précisez : Oui RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Date de la demande: Signature du demandeur: Hôpital local 5, rue Abbé de la Vallière 56910 CARENTOIR P/ACC/ENR/120 Indice : 01 Tél : 02 99 93 70 00 Fax : 02.99 08.82.58 Page 6 sur 6 Web : http://hopital-carentoir.fr

Personne à accueillir: Nom: Date de naissance: DOSSIER MEDICAL - EHPAD Confidentiel médical - A remettre sous enveloppe cachetée à l'attention de la cadre de santé du service EHPAD Prénom: Sexe : Masculin Féminin Taille : Poids : Vaccins : Carnet de vaccinations Carnet de santé Photocopies Transfusion sanguine: OUI NON Date : Nom et téléphone du médecin traitant : Nom : Téléphone : Désire continuer de suivre Mr ou Mme. Au sein de l'e.h.pa.d. OUI NON Nom et téléphone des médecins spécialistes éventuels: Spécialité: Nom Tél: Spécialité: Nom Tél: Spécialité: Nom Tél: PATHOS CODE T1 T2 P1 P2 R1 R2 CH DG M1 M2 S1 S0 DESCRIPTIFS DES PROFILS Soins importants et multiples avec surveillance médicale quotidienne. Pronostic vital en jeu au quotidien Equilibration et surveillance rapprochée Surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière 24 h sur 24 Soins de prise en charge psychiatrique lourde, état de crise Soins de prise en charge psychiatrique continue, soutien psychothérapique Rééducation fonctionnelle intensive, le plus souvent individuelle Rééducation fonctionnelle d entretien, le plus souvent collective, ou allégée chez un patient ne pouvant supporter une rééducation intensive Pansements «lourds» (opérés récents, plaies importantes, dermatose), mobilisant l infirmière au moins vingt minutes tous les jours ou tous les deux jours Soins induits par une pathologie «froide» non encore diagnostiquée Soins d accompagnement psychologique et technique lourd, soins palliatifs des mourants lucides Soins d accompagnement induits par un état crépusculaire conduisant au décès à plus ou moins longue échéance. Soins de confort des mourants non lucides Surveillance épisodique programmée au long cours des affections chroniques stabilisées et de leurs traitements Absence de toute surveillance ou de traitement (pathologie séquellaire, traitement inutile ou inefficace ) P/ACCPENR/121 Création le : 13/08/2007 Indice : 01 Page 1 sur 6

Partie à compléter par l EHPAD Échelon local IDENTIFICATION Étude Nom... Prénom... informatique Numéro Définis par le système PATHOLOGIES Entourez, à gauche le numéro de l état pathologique présent et cochez la case - une seule - du profil correspondant à cet état pathologique ÉTATS PATHOLOGIQUES Affections cardio-vasculaires 01 Insuffisance cardiaque 02 Coronaropathie 03 Hypertension artérielle 04 Troubles du rythme 05 Phlébites 06 Embolie et thrombose artérielle, amputation 07 Artériopathies chroniques 08 Hypotension orthostatique Affections neuro-psychiatriques 09 Malaises, vertiges, P d C, chutes 10 Accidents vasculaires cérébraux 11 Comitialité focale et généralisée 12 Syndrome parkinsonien 13 Syndrome confusionnel aigu 14 Troubles chroniques du comportement 15 Etats dépressifs 16 Etats anxieux 17 Psychose, délires, hallucinations 18 Syndrome démentiel Affections broncho-pulmonaires 19 Broncho-pleuro-pneumopathies 20 Insuffisance respiratoire 21 Embolies pulmonaires PROFILS Pathologies infectieuses 22 Syndromes infectieux généraux 23 Syndromes infectieux locaux 24 Infections urinaires basses P/ACC/ENR/121 Création le : 13/08/2007 Indice : 01 Page 2 sur 6

Affections dermatologiques 25 Escarres 26 Autres lésions cutanées Affections ostéo-articulaires 27 Pathologie de la hanche 28 Pathologie de l'épaule 29 Pathologie vertébro-discale 30 Autres pathologies osseuses 31 Polyarthrite et pathologies articulaires Affections gastro-entérologiques 32 Syndromes digestifs hauts 33 Syndromes abdominaux 34 Affection hépatique, biliaire, pancréatique 35 Dénutrition Affections endocriniennes 36 Diabète 37 Dysthyroïdie 38 Troubles de l hydratation Affections uro-néphrologiques 39 Rétention urinaire 40 Insuffisance rénale 41 Incontinence Autres domaines 42 Anémies 43 Etats cancéreux 44 Hémopathies malignes 45 Syndrome inflammatoire, fièvre inexpliquée 46 Pathologies oculaires évolutives 47 Etat grabataire 48 Etat terminal 49 Autres pathologies En clair... 50 Aucune pathologie pertinente à retenir P/ACC/ENR/121 Création le : 13/08/2007 Indice : 01 Page 3 sur 6

TRAITEMENT EN COURS Médicaments Matin Midi Soir Couché Kinésithérapie Oui Non Type Régime alimentaire prescrit Oui Lequel Non Oxygène Trachéotomie Dialyse Assistance respiratoire Sonde urinaire Stomie Sonde gastrique L'intéressé(e) est-il indemne de toute affection contagieuse et peut-il sans danger pour lui (elle) et pour son entourage vivre en collectivité? Oui Non Infection à bactéries multi résistantes? Oui Non Autres informations : Tabagisme Alcoolisme Dernière radiographie thoracique ou dernier examen non invasif (IRM / SCANNER) Date : Résultat: Connaissez-vous le ou les motifs à l'origine de cette demande de placement? Avis du médecin traitant; est-il d'accord sur la nécessité du placement? Coordonnées du médecin rédacteur : Fait à: Le : Signature et cachet du médecin P/ACC/ENR/121 Création le : 13/08/2007 Indice : 01 Page 4 sur 6

GRILLE D'EVALUATION DE L'AUTONOMIE (Groupe ISO - Ressources) - A REMPLIR PAR LE MEDECIN Code : Nom : fait seul, totalement, habituellement, correctement, spontanément fait partiellement ou sur incitation ou non habituellement ou non correctement Sexe : Homme Femme ne fait pas C Age : Date de mise à jour : COHERENCE Communication dans la vie quotidienne avec autrui Comportement (de façon logique et sensée) Noter ce qui est fait et non ce qui pourrait être fait A B C A B ORIENTATION Se repérer dans le temps (saison, moments de la journée ) Se repérer dans l espace (lieux) TOILETTE HAUT (visage, tronc, membres supérieurs, mains, rasage, coiffure) BAS (membres inférieurs, pieds, régions intimes) HABILLAGE DESHABILLAGE PRESENTATION HAUT (vêtements passés par les bras et / ou la tête) MOYEN: fermeture des vêtements (boutonnage, fermeture éclair, ceinture, bretelles, pressions) BAS: Vêtements passés par le bas du corps, y compris les chaussettes, les bas, les chaussures ALIMENTATION Se servir (couper sa viance, peler un fruit, remplir un verre ) Manger les aliments préparés (porter des aliments à sa bouche et les avaler) ELIMINATION Hygiène de l'élimination : (Ex : cotation en A si la personne est incontinente mais assure seule son hygiène de l'élimination ou si elle change sa poche de colostomie) URINAIRE ANALE TRANSFERT DEPLACEMENT A L'INTERIEUR DEPLACEMENT A L'EXTERIEUR ALERTER Se lever, se coucher, s'asseoir; passer d'une des trois positions à une autre, dans les deux sens. Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant ex : cotation en A si fait seule même avec canne, déambulateur ou fauteuil Franchir le pas de la porte d'entrée sur la rue de l institution sans moyen de transport Utiliser un moyen de communication à distance: téléphone, alarme, sonnette GROUPE P/ACC/ENR/121 Création le : 13/08/2007 Indice : 01 Page 5 sur 6

CONTEXTE PSYCHOLOGIQUE CONTEXTE SOCIAL ET FAMILIAL DEVENIR DE LA PERSONNE CAPACITE DU GROUPE A ASSUMER Apprécier l attitude manifestée par la personne à l égard des aidants et des soignants : Coopérant (la personne communique, participe, accepte les sollicitations) 1 Opposant (la personne refuse de coopérer, de manière agressive ou passive) 2 Démissionnaire (la personne se laisse aller, renonce, abandonne, se résigne ) 3 Apprécier l isolement de la personne à domicile ou avant son entrée en institution : Totalement seule (si la personne vit chez elle, seule et qu elle ne reçoit pas ou peu de visite) 1 Seule mais entourée (si la personne vit chez elle, seule, mais n est pas isolée, elle 2 reçoit de la visite) En couple (si la personne vit chez elle, avec son conjoint, son frère ou une autre personne) 3 Accueillie : la personne ne vit plus chez elle, mais chez ses enfants ou autre membre, dans un établissement d hébergement (en institution considérer la situation de la personne avant son admission) Sans objet (le pronostic est impossible) 0 Changement de lieu de vie, déménagement 3 Retour à la situation antérieure 1 Fin de vie, situation de trépas (décès 4 Aménagement du lieu de vie sans déménager «annoncé») 2 Inconnu, l évaluation n est pas faite 9 Il s'agit de la capacité du groupe familial à résoudre les problèmes posés. Ci-dessus : le «groupe étant constitué de la personne elle-même, la famille voire des amis, des voisins, des tuteurs éventuellement. Le groupe assume tout sans problèmes particuliers Le groupe assume partiellement, il faut l aider 1 Le groupe ne fait pas, il faut faire à la 3 place mais sans conflits 2 Le groupe n assume pas et il existe des conflits 4 Inconnu, l évaluation n est pas faite 9 4 DIFFICULTES SUPPLEMENTAIRES LIEES A L OFFRE SITUATION FINANCIERE DE LA PERSONNE Manque de place dans les structures d aval, et/ou inorganisation de cette offre. Oui ces difficultés existent 1 Inconnu 9 Non, n existent pas 2 Situation correcte et suffisante 1 Inconnu 9 Situation difficile 2 Coordonnées du médecin rédacteur : Fait à: Le : Signature et cachet du médecin P/ACC/ENR/121 Création le : 13/08/2007 Indice : 01 Page 6 sur 6