Alice VIARNAUD, DCEM 3 Rapport de Stage Gynécologie, split (Croatie) Je suis actuellement étudiante en DCEM 3 à la faculté de médecine de Creteil, j ai participé au cours de l été 2011 aux échanges internationaux dans le cadre de l IFMSA, avec une autre étudiante de ma promo, Marine BONNEAU. I. LE STAGE A. Préparation Nous avons entendu parler de ces echanges par une amie, qui s occupait de l IFMSA au niveau de la fac. Cette idée nous a plu, nous avons choisi la croatie car nous y étions toutes les deux allées l année d avant et avions beaucoup aimé ce pays. Nous avons aussi pensé au Mexique mais nous avons été acceptées dans notre premier choix et nous ne le regrettons pas! Nous avions le choix entre beaucoup de services, j ai choisi la gynécologie car nous l avions étudiée en D2, et nous avons pensé qu il y aurait moins la barrière de la langue que dans d autres spécialités. Nous avons donc envoyé une lettre de motivation au chef de service qui nous a acceptées toutes les deux. B. Objectifs Pour moi, ce stage nous permettait à la fois de 1écouvrir le fonctionnement médical dans un autre pays, tout en partant dans un cadre sympa et en validant le stage d été! Je voulais aussi essayer de pratiquer la médecine en anglais, ce que nous avons fait, ne parlant pas croate. Par ailleurs, plusieurs de nos amis qui étaient partis l été d avant et avaient reçu leurs incomings, nous ont dit que c etait une expérience à vivre, enrichissante et intéressante. Enfin, nous allions aussi pouvoir rencontrer des étudiants en médecine venant du monde entier, ce qui m a semblé intéressant. C. Déroulement
A l hopital J ai donc travaillé dans le service de gynécologie-obstétrique de split, l un des centres de référence en Croatie en ce qui concerne l obstétrique. Le premier jour, notre contact croate, edita runjic, qui s occupait aussi des échanges dans sa faculté, nous a emmenées à l hôpital. Nous avons rencontré le chef de service, le professeur Strinic, puis un interne du service nous a fait visiter, et nous a expliqué que l hôpital de split accueillait énormément de patientes, avec jusqu'à trente accouchements par jour! Puis il nous a expliqué comment notre stage allait se dérouler : staff à 7h30, puis nous pouvions choisir ou nous voulions aller, les médecins étaient tous prévenus de notre présence et tous d accord pour nous montrer et nous expliquer si nous leur demandions. Préférant personnellement l obstétrique à la gynécologie, j ai passé une majeure partie de mon stage en salle de naissance. Première semaine : Nous sommes allées au staff tous les matins mais les médecins ne parlaient qu en croate. En effet, la Croatie est un pays ou beaucoup de gens ne parlent pas anglais. Les médecins eux, parlent tous bien anglais mais les sages femmes et les infirmières ne le comprenant pas, le staff ne pouvait se faire qu en croate. A la fin de la semaine, un médecin nous a donc dispensé de venir au staff, nous disant que désormais nous pouvions arriver à 8h et aller directement la ou nous voulions. Cette première semaine, nous sommes beaucoup allées en salle de naissance. La bas, nous avons vu énormément d accouchement. Lors de notre stage de gynécologie en France, nous ne voyions accoucher que les patientes que nous avions suivies depuis leur arrivée en salle de naissance. La bas, les sage femmes nous appelaient à chaque fois qu une patiente était sur le point d accoucher, que nous l ayions suivie ou pas. Les accouchements diffèrent en Croatie par quelques points : premièrement, ils se font presque tous sans péridurale. Quand nous avons demandé à un médecin pourquoi, il nous a répondu que si les patientes n insistaient pas pour en avoir une elles n en auraient pas car il n y avait qu un anesthésiste pour tout le service et qu il était souvent occupé au bloc opératoire. Ensuite, les maris ne sont presque jamais la, ils doivent payer pour assister à l accouchement, nous n en avons donc vu que quelques uns en un mois. Le sang de cordon est très souvent récupéré mais en Croatie, mais contrairement à ici ou il est donné, il est gardé pour l enfant jusqu'à sa majorité (18ans). En échange, les parents doivent payer 70000 kunas (l équivalent de 10000 euros). Enfin, nous avons été étonnées par la proportion de femmes ayant une épisiotomie, environ 70%, et toujours sans aucune anesthésie! Nous avons aussi vu beaucoup de césariennes, dont une sur une femme ayant une spina bifida. Le médecin nous a expliqué que ceci constituait une indication à l accouchement par césarienne. Le bébé se portait très bien.
Deuxième semaine Nous avons alterné entre salle de naissance, consultations obstétricales, suites de couches et néonatologie. Nous suivions d abord la visite de suite de couche qui se faisait rapidement vers 8h30, d abord pour les mamans puis une deuxième visite vers 9h fait cette fois ci par les pédiatres pour les nouveaux nés. En Croatie, tous les nouveaux nés sont vaccinés contre l hépatite B et la tuberculose. Nous allions ensuite en consultation, ou les médecins nous laissaient chacune notre tour examiner les patientes après lui. Nous avons vu des cas de pré-éclampsie, de menaces d accouchement prématuré ou encore de ruptures prématurées des membranes. En consultation, pas d échographie, ni de monitoring. Uniquement un examen clinique, le rythme cardiaque fœtal est écouté avec un petit instrument en bois que nous n avions jamais vu, le médecin nous a fait essayer. S il y avait besoin d une échographie, le médecin ne la faisait pas tout seul il envoyait la patiente spécialement en consultation d échographie. En néonatologie, nous avons vu un bébé né par césarienne à 28 semaines d aménorrhée pour pré-éclampsie sévère chez la mère. Pour ma part je n avais jamais vu un bébé aussi petit. La pédiatre nous a expliqué qu il était né deux semaines plus tôt et pesait 530grammes à la naissance, qu il avait à peine grossi et que certaines de ses fonctions vitales étaient assistées, elle n était pas très optimistes. Nous sommes souvent retournées voir ce bébé pendant le stage, à la fin il pesait 800grammes mais la pédiatre craignait de lourds séquelles neurologiques. En salle de naissance, nous avons vu naitre un enfant avec une fente labio-palatine, que les médecins avaient réussi à déceler à l échographie avant la naissance. Le médecin nous à expliqué qu il n y avait pas d ouverture dans la palais, qu il s agissait donc ici uniquement d un problème esthétique, qu on pourrait régler ça plus tard par la chirurgie. Troisième semaine Nous avons été beaucoup au bloc opératoire, en consultation d échographie, et encore en salle de naissance. Au bloc, nous avons pu voir à la fois de la gynécologie et de l obstétrique. Les chirurgiens nous ont expliqué beaucoup de choses et nous ont laissé faire aide-opératoire. Ainsi, j ai pu assister une césarienne et une opération pour cancer de l ovaire au cours de laquelle le chirurgien a enlevé l utérus et ses annexes, mais aussi l appendice, l épiploon, en nous expliquant que c était nécessaire au traitement de ce cancer. Nous avons vu également une hystérectomie avec une technique particulière appelée LAVH (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy), qui consiste à d abord faire une cœlioscopie pour détacher les annexes puis
aller enlever l utérus par voie basse. Marine, ma co-externe a pu assister une hystérectomie et une césarienne. Nous avons vu naitre par césarienne des jumeaux ainsi qu un bébé ayant un retard de croissance intra utérin assez sévère mais inexpliqué. Au cours des consultations d échographie, les médecins nous ont expliqué comment faire une échographie, ce qu il fallait rechercher selon le terme. Nous n avons pas vraiment vu de grossesses pathologiques, seulement quelques oligoamnios. Dernière semaine Apres ces trois premières semaines, nous avions fait à peu près le tour du service d obstétrique. Les médecins nous ont donc conseillé de retourner pour la dernière semaine aux endroits que nous avions préféré. Nous sommes donc retournées surtout en salle de naissance et au bloc, ou nous avons surtout vu des conisations, des myomectomies. Les croates étant rentrés en période de vacance, il n y avait plus d opération importantes de prévues. Nous avons quand même pu voir une opération en urgence pour grossesse extra utérine. Nous sommes également allées aux urgences gynécologiques pour les deux derniers jours. Le chef de service à également tenu a ce que nous lui présentions un petit exposé en anglais sur le sujet de notre choix, nous avons choisi la pré-éclampsie. En dehors de l hopital Nous étions logées dans un grand appartement avec une autre française, en face de la mer, j etais agréablement surprise, m attendant à loger dans un endroit beaucoup plus petit! Nous étions à 20minutes à pied de l hopital et 40 du centre ville (bien que nous ayions mis 3h à y aller le premier jour, personne ne nous ayant expliqué ou on était) Nous avons vite rencontré les autres étudiants, 7 francais et un russe, avec qui nous avons fait beaucoup de sorties : - Nous sommes partis 3 jours à Dubrovnic, avec des voitures que nous avions louées. Ville magnifique, qui nous a quand meme causé quelques soucis : la bas, le prix des places de stationnement est exorbitant, nous avons donc décidé de ne pas payer et de partager l amande s il y en avait une, se disant que ca nous couterait moins cher que de payer les 3 jours de stationnement, erreur! Nous avons eu en tout 3 amandes, pour un total de 1200kuna, soit 160euros (ce qui est énorme, vu le prix de la vie la bas). Par ailleurs, à notre retour à split, le loueur des voitures a essayé de nous faire payer plus et à lui directement! - Nous avons aussi visité 2 iles en face de split, Brac et Hvar, un parc naturel avec des cascades dans lesquelles nous pouvions nous baigner, des grands lacs naturels, magnifiques.
- Par ailleurs, nos contact croates étaient tous amis, ce qui nous permettait de faire des sorties tous ensembles. Nous avons donc visité avec eux la vieille ville, et ils nous ont conseillé les lieux ou sortir, typiques, avec peu de touristes et donc pas trop chers. - Enfin, pour couronner le tout, un concert de David Guetta était prévu à la fin du mois, sur la plage juste en face de chez nous, nous avons donc pu en profiter gratuitement, tranquillement installées sur notre balcon. Le prix de la vie la bas et très bas, nous avons donc pu profiter énormément, a noter quand meme une augmentation des prix importante à la fin de juillet, quand la saison touristique bat son plein. II. ACCEUIL DE L INCOMING Concernant mon incoming, je devais accueillir un rwandaise de 23ans, Greta IZERE, et Marine une autre rwandaise venant de la meme fac, Doriane. Nous avons donc pensé qu elles se connaissaient et qu on pourrait faire des sorties toutes les 4. J ai contacté Greta par mail en aout, elle devait arriver en octobre. A la mi-septembre et apres plusieurs mails, je n avais toujours pas de réponse. Je l ai appelée et elle m a répondu qu elle arrivait le 1 er octobre, qu elle avait été très occupée jusque la. J ai fait toutes les démarches nécessaires pour l accueillir, nous avons un peu communiqué par internet, puis le 29septembre, elle m a dit qu elle avait un examen à repasser et qu elle décalait son billet. Doriane, l incoming de marine, est arrivée. Je lui ai demandé des nouvelles elle m a dit qu elle ne connaissait pas Greta mais que leurs examens étaient finis. J ai donc renvoyé 2 mails à Greta lui demandant ce qu il se passait, elle ne m a pas répondu et le 15octobre, ma LEO m a informé que l echange était annulé.. J ai appris par la suite que Doriane et Greta avaient vécu un an en colocation et que ca s etait très mal passé, je suppose que c est pour cette raison que Greta n est pas venue. Je n ai donc pas pu recevoir d incoming chez moi, je regrette un peu que ca se soit passé comme ca. III. CONCLUSION Ce stage était très intéressant, j ai beaucoup appris sur la gynécologie et surtout sur l obstétrique. Les médecins étaient prêts a nous expliquer ce qu on demandait. En Croatie, il n y a pas d externes comme en France. Les stages pratiques ne commencent que très tard dans le cursus ; les étudiants font six ans de théorie, puis en septième année ils ont un an pour passer dans le maximum de services, pour voir le maximum de choses avant de choisir leur
spécialité. Les médecins et les internes du service étaient donc un peu étonnés de nous voir faire un stage en quatrième année mais ils avaient plus de temps pour nous. D autre part, ce stage m a permis de pratiquer un peu la médecine en anglais, ce que je trouve utile pour tout futur médecin Enfin, ce mois en Croatie m a fait découvrir une culture différente, un pays magnifique que j ai pu visiter avec des gens très sympatiques, avec qui je reste en contact. Je conseille vivement cette expérience à tous les étudiants en médecine qui le peuvent, j en garde un excellent souvenir