Complémentaire santé 2014 Décerné à pour sa gamme aprévactive Formule Mini + Remboursement Régime Obligatoire + Module Médecine de ville M1 Consultations, visites, actes de chirurgie en cabinet médical, imagerie médicale, analyse, auxiliaires médicaux 100 % Transport 100 % Médicaments pris en charge à 65 % et à 30 % par le RO Médicaments pris en charge à 15 % 100 % 80 % Petit et grand appareillage 100 % Appareil auditif 20 ans et plus 100 % Appareil auditif moins de 20 ans 100 % Cures thermales 70 % / 65 % + 300 Module Hospitalisation H1 Honoraires, frais de séjour, actes de chirurgie et d anesthésie 100 % Forfait journalier selon tarif en vigueur (limité à 90 jours / an / bénéficiaire) Chambre particulière 1 - Frais d accompagnant enfant de moins de 16 ans et adulte de 75 ans et plus 100 % 30 1 Etablissements spécialisés moyen séjour : chambre particulière, limitation de la prise en charge à 30 jours par an et par personne. Les taux indiqués en Base de Remboursement (BR) incluent le remboursement du Régime Obligatoire (RO) et le remboursement de la Mutuelle, dans la limite des frais engagés. Tous nos forfaits sont exprimés en euros par an et par bénéficiaire. Les prestations sont soumises aux dispositions du règlement mutualiste général communes à toutes les garanties, ainsi qu aux dispositions du règlement particulier référencé AM0015, ces dernières prévalant en cas de contradiction. Les prestations sont versées dans la limite des dépenses engagées et sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés.
Complémentaire santé 2014 Décerné à pour sa gamme aprévactive Pack bien-être de 0 à 66 ans Aide au confort de l enfant 150 * Dans la limite de 150 par an et par personne Vaccins anti grippe 100% des Frais Réels Vaccins non remboursés sur prescription Analyses non remboursées et médicaments homéopathiques pour l ensemble des postes Dermatologue uniquement sur les actes hors nomenclature Bilan nutritionnel sur la 1 ère séance 50 Diététicien (limité à 5 séances) 30 / séance Sevrage tabagique 75 / an Contraceptifs non remboursés Amniocenthèse non remboursée 1 Pédicure - podologue non remboursé par le Régime Obligatoire 30 / an Ostéopathie 25 / séance (4/an) Pour l ensemble des postes : Chiropractie - Etiopathie - Acupuncture - Psychothérapie Sophrologie - Psychomotricité - Psychologue 15 / séance (4/an) Ostéodensitométrie osseuse 40 Thalassothérapie jeune maman (non cumulable avec la cure) 1 Prévention soleil enfant (moins de 16 ans) 20 / an Patch anti-douleur (moins de 16 ans) 20 / an Prise en charge club sportif * accordé et versé au membre participant Questions / Réponses Qui peut être bénéficiaire de mon contrat? > Votre conjoint, votre concubin ou la personne avec qui vous êtes pacsé(e), > Vos ascendants à charge, > Votre enfant (étudiant, apprenti, handicapé). Y a t-il une limite d âge? Il n y a aucune limite d âge, ni questionnaire de santé pour adhérer à la mutuelle. Vous êtes garanti(e) à vie. Y a t-il des frais de dossier? Quels que soient votre situation familiale et votre âge, il n y a pas de frais de dossier. A quelle date mon adhésion prendra-t-elle effet? > le premier jour du mois en cours, si la date de réception de votre bulletin d adhésion est avant le 15 du mois, > le premier jour du mois qui suit, si la date de réception de votre bulletin d adhésion est après le 15 du mois.
VOS AVANTAGES APRÉVA MUTUELLE CARTE MUTUALISTE APRÉVA MUTUELLE Après 4 ans d adhésion, vous n avez plus de plafond dentaire. Grâce à votre carte mutualiste, vous bénéficiez du tiers payant auprès de 37 000 professionnels de santé. INFORMATION DE VOS REMBOURSEMENTS DISPONIBILITÉ DE VOTRE CONSEILLER Déposez votre dossier d adhésion dans votre point de vente de proximité et repartez de suite avec votre carte mutualiste. Un relevé vous est adressé automatiquement chaque mois ou trimestre (selon le montant), Vous pouvez aussi consulter et imprimer vos remboursements sur www.apreva.fr dans votre Espace Adhérents. PAS DE DÉCOMPTE À NOUS ENVOYER Nous sommes en liaison avec toutes les Caisses Primaires d Assurance Maladie, elles nous transmettent directement les informations vous concernant. UNE PROXIMITÉ RENFORCÉE Une équipe de 33 télé-conseillers à votre écoute, 39 points de vente à disposition et un espace qui vous est réservé sur le site internet. FACILITÉS DE PAIEMENT DE VOS COTISATIONS Vous pouvez choisir entre 3 dates pour le prélèvement de votre cotisation : le 5, le 10 ou encore le 15 du mois. FONDS SOCIAL A votre disposition pour bénéficier d une aide exceptionnelle sur des soins très coûteux ou encore l achat de matériel médical lié à un handicap. UN BONUS EN OPTIQUE ET EN DENTAIRE Si vous changez votre paire de lunettes tous les 2 ans, 3 ans voire 4 ans, votre forfait optique augmente, VOS SERVICES APRÉVA MUTUELLE UN SERVICE ASSISTANCE Pour répondre à toutes vos questions d ordre privé, professionnel, médical. Il vous aide également à trouver les meilleures solutions pour résoudre les petits et gros problèmes de la vie courante : aide à domicile, garde de vos enfants, répétiteur scolaire, participation sur les frais médicaux à l étranger, soutien psychologique et social UNE AIDE DANS VOS DÉMARCHES DE SANTÉ Une équipe de formation paramédicale ainsi que des médecins sont à votre écoute pour : vous informer, vous orienter, vous accompagner. Sur différentes thématiques telles que : les maladies cardio-vasculaires, le maintien de l autonomie des personnes âgées, le cancer, le programme d équilibre alimentaire, le programme de sevrage tabagique, la dépendance à l alcool, au cannabis UN SERVICE PROTECTION JURIDIQUE SANTÉ Les erreurs médicales existent malheureusement et peuvent avoir des conséquences terribles. De plus, les procédures d indemnisation sont souvent longues, coûteuses et requièrent l appui de juristes compétents. vous fait bénéficier des services de la protection juridique santé : information juridique et orientation dans les démarches, étude et validation juridique des projets de contrat (contrat de séjour en maison de retraite, contrat avec une aide à domicile), gestion amiable et judiciaire des litiges. Agissez pour le recyclage des papiers avec et Ecofolio. AP/DD/COM/0052/A SANTÉ PRÉVOYANCE AUTONOMIE RETRAITE
ANNEXE RÈGLEMENT PARTICULIER AM0015 DE LA GAMME MODULAIRE SANTÉ APRÉVACTIVE communique par l intermédiaire de son site internet dénommé «apreva.fr» une sélection de formules de sa gamme santé aprévactive. Les combinaisons de garanties proposées sur apreva.fr sont les suivantes : MINI Module Hospitalisation Médicale et Chirurgicale de niveau 1. MINI+ Module Médecine de Ville de niveau 1 et Module Hospitalisation Médicale et Chirurgicale de niveau 1 accompagnés du pack bien-être. ESSENTIEL 113 Module Médecine de ville de niveau 1 et Module Hospitalisation Médicale et Chirurgicale de niveau 1 accompagnés du Module Optique / Dentaire de niveau 3 et du pack bien-être. ESSENTIEL 331 Module Médecine de ville de niveau 3 et Module Hospitalisation Médicale et Chirurgicale de niveau 3 accompagnés du Module Optique / Dentaire de niveau 1 et du pack bien-être. MEDIUM 333 Module Médecine de ville de niveau 3 et Module Hospitalisation Médicale et Chirurgicale de niveau 3 accompagnés du Module Optique / Dentaire de niveau 3 et du pack bien-être. CONFORT 335 Module Médecine de ville de niveau 3 et Module Hospitalisation Médicale et Chirurgicale de niveau 3 accompagnés du Module Optique / Dentaire de niveau 5 et du pack bien-être. CONFORT 442 Module Médecine de ville de niveau 4 et Module Hospitalisation Médicale et Chirurgicale de niveau 4 accompagnés du Module Optique / Dentaire de niveau 2 et du pack bien-être. CONFORT 444 Module Médecine de ville de niveau 4 et Module Hospitalisation Médicale et Chirurgicale de niveau 4 accompagnés du Module Optique / Dentaire de niveau 4 et du pack bien-être. PRESTIGE 446 Module Médecine de ville de niveau 4 et Module Hospitalisation Médicale et Chirurgicale de niveau 4 accompagnés du Module Optique / Dentaire de niveau 6 et du pack bien-être. Les combinaisons énumérées ci-dessus sont soumises aux dispositions du règlement particulier AM0015 de la gamme santé aprévactive. D autres combinaisons de garanties de la gamme santé aprévactive peuvent être obtenues dans les points de vente ou en contactant le 3620 dites «apréva» (Appel gratuit d un poste fixe ou 0,34 /min selon coût opérateur). Agissez pour le recyclage des papiers avec et Ecofolio. Siège social : 20 boulevard Papin - B.P.1173-59012 LILLE Cedex www.apreva.fr AP/DD/COM/0051/A SANTÉ PRÉVOYANCE AUTONOMIE RETRAITE
RÈGLEMENT PARTICULIER AM0015 DE LA GAMME MODULAIRE SANTÉ APRÉVACTIVE Le présent règlement particulier complète les statuts et le Règlement Mutualiste Général d en vigueur Article 1 - Objet du contrat La gamme modulaire santé aprévactive a pour objet, en cas d accident, de maladie ou de maternité, d assurer au membre participant ainsi qu à ses ayants droit le remboursement de tout ou partie des frais de soins de santé engagés en complément des prestations versées par le Régime Obligatoire. Article 2 - Combinaisons de garanties Frais soins de santé Toutes les combinaisons de garanties proposées répondent au cahier des charges des contrats responsables résumé à l article 16-1 du règlement mutualiste général, à l exception du module hospitalisation souscrit seul. Article 3 - Formalités d adhésion Le candidat à l adhésion doit compléter, signer et dater un bulletin d adhésion, en indiquant la combinaison de garanties souscrite pour lui, ainsi que chaque ayant droit. Article 4 - Présentation des garanties 4.1 Descriptif des modules et des niveaux de couverture La gamme aprévactive permet au membre participant de composer la garantie santé la mieux adaptée à lui, ainsi qu à chacun de ses ayants droit. Elle est composée de trois modules : le module dénommé «Médecine de ville», le module dénommé «Hospitalisation», le module dénommé «Optique/Dentaire» Dans chacun de ces modules, il existe 7 niveaux de couverture. Article 4.2 - Choix des modules et des niveaux de couverture Chaque membre participant et ayant droit adulte inscrits sur le bulletin d adhésion (conjoint, concubin, pacsé, ascendant à charge) désigné sur le bulletin d adhésion, choisit le module et le niveau de couverture de son choix, sous les réserves énoncées ci-dessous. Les ayants droit enfants inscrits sur le bulletin d adhésion bénéficient de la combinaison de garanties choisie par le membre participant. Ils bénéficient de la même combinaison de garanties que le membre participant ou l ayant droit conjoint. La Mutuelle autorise la souscription des modules suivants : Module «Hospitalisation» seul, avec possibilité de choisir n importe quel niveau de couverture, Module «Médecine de ville» seul, avec possibilité de choisir n importe quel niveau de couverture, Modules «Médecine de ville + Hospitalisation», avec la possibilité de choisir pour le module «Hospitalisation un niveau de couverture identique, supérieur ou inférieur à 2 du module de référence «Médecine de ville», Modules «Médecine de ville + Hospitalisation + Optique/Dentaire», avec la possibilité de choisir pour les modules «Hospitalisation» et «Optique/Dentaire» un niveau de couverture identique, supérieur ou inférieur à 2 du module de référence «Médecine de ville». Modules «Médecine de ville + Optique/Dentaire», avec la possibilité de choisir pour le module «Optique/Dentaire» un niveau de couverture identique, supérieur ou inférieur à 2 du module de référence «Médecine de ville». La Mutuelle n autorise pas la souscription des modules suivants : Module «Optique/Dentaire» seul Modules «Hospitalisation» + «Optique/Dentaire» Article 4.3 - Les Packs «Bien-Etre» Seul le membre participant et ses ayants droit ayant souscrit au minimum deux modules pourront bénéficier des garanties du pack «Bien-Etre». Les packs «Bien-Etre» décrits dans les tableaux de garanties sont au nombre de 2 et se décomposent comme suit : Pack «Bien-Etre 0 à 66 ans», pour les personnes âgées entre 0 à 66 ans. Pack «Bien-Etre 67 ans et plus», pour les personnes âgées de 67 ans et plus. Article 4.4 - Garanties additionnelles Sont incluses dans les garanties aprévactive l assistance et la protection juridique santé selon les conditions des notices d information des partenaires assureurs. Article 5 - Délais d attente La Mutuelle applique un délai d attente de 9 mois sur les modules «Médecine de ville, Hospitalisation, Optique/Dentaire» de niveau 5, 6 et 7. Pendant ce délai, le membre participant et ses ayants droit bénéficieront des prestations des niveaux 1 pour les modules qu ils auront souscrits. Les délais d attente des modules «Médecine de ville, Hospitalisation, Optique/Dentaire» ne s appliquent pas si le membre participant et ses ayants droit remplissent une des conditions énumérées à l article 14 du règlement mutualiste général. Le versement de la prestation «aide au confort de l enfant», définie à l article 16.2.2. «prime naissance ou d adoption» du règlement mutualiste général, est toujours soumis à un délai d attente de 10 mois d adhésion du membre participant au sein de la gamme santé modulaire aprévactive. Article 6 - Expression des limitations de garanties et conditions de règlement de la prestation Toutes les prestations reprises au tableau des garanties sont définies à l article 16 du règlement mutualiste général. A ces définitions s ajoutent les conditions spécifiques à la gamme modulaire santé aprévactive: Article 6.1 - Module Médecine de ville Petit appareillage et grand appareillage (hors prothèses auditives) avec prise en charge du Régime Obligatoire : Le plafond global pour le poste grand appareillage ne pourra excéder la somme de 2 000 par an et par membre participant et ayant droit, quel que soit le module choisi. Cures thermales avec prise en charge du Régime Obligatoire : La Mutuelle verse la somme forfaitaire stipulée dans le tableau de garanties. La prestation cure n est pas cumulable avec la prestation «thalassothérapie jeune maman». Article 6.2 - Module hospitalisation Forfait journalier hospitalier : Le paiement du forfait journalier hospitalier est limité à 90 jours par année civile dans le cadre d un moyen séjour spécialisé (repos, réadaptation, psychiatrie). Chambre particulière : Le paiement de la chambre particulière est limité à 30 jours par année civile dans le cadre d un moyen séjour spécialisé (repos, réadaptation, psychiatrie). Frais d accompagnement d un enfant de moins de 16 ans et d un adulte de plus de 75 ans : Le montant forfaitaire est limité à 20 jours par an pour les enfants de moins de 16 ans et à 10 jours par an pour les adultes de 75 ans et plus. Article 6.3 - Module Optique/Dentaire Il se compose des garanties suivantes, indivisibles : Article 6.3.1 - La garantie «optique» Le montant forfaitaire est majoré selon les dispositions prévues au tableau des garanties et la périodicité à laquelle la prestation est appliquée. Le montant forfaitaire versé dans les 12 mois de l adhésion ou du changement de garantie en cours d année est celui de la 1ère année dit «forfait annuel» tel que repris au tableau des garanties. Pour bénéficier de la prestation forfaitaire optique de 24 mois et plus, il ne faut pas avoir utilisé son forfait durant les 24 mois précédents. Pour bénéficier de la prestation forfaitaire optique de 36 mois et plus, il ne faut pas avoir utilisé son forfait durant les 36 mois précédents. Pour bénéficier de la prestation forfaitaire de 48 mois et plus, il ne faut pas avoir utilisé son forfait durant les 48 mois précédents. Le point de départ des durées ci-dessus est la date d adhésion ou la date d effet de la modification de garantie. Le choix est laissé au membre participant et à ses ayants droit d utiliser leur forfait pour l achat d une monture, de verres seuls ou d une monture et verres.
Article 6.3.2 - La garantie «dentaire» Prothèses dentaires sans prise en charge du régime obligatoire Le montant forfaitaire Prothèses sans prise en charge par le Régime Obligatoire s applique par prothèse. Implant ou Parodontologie Le montant forfaitaire Implant ou parodontologie est versé une fois par an et par membre participant et ayant droit. L ensemble des remboursements effectués au titre de la prothèse dentaire avec ou sans prise en charge du Régime Obligatoire de l implant et de la parodontologie ne pourra excéder par an et par membre participant et ayant droit, les plafonds tels qu ils sont exprimés dans le tableau suivant : Plafond dentaire OD2 OD3 OD4 OD5 OD6 OD7 De 0 à 23 mois 750 1 000 1 250 1 500 1 750 2 250 Après 23 mois d'adhésion Après 48 mois d'adhésion 1 000 1 250 1 500 1 750 2 000 2 500 Le cumul des remboursements prothèse dentaire, implant, parodontologie n'est plus plafonné après 48 mois d'adhésion dans le même niveau de module Pour être remboursées, ces prestations devront faire l objet d une prescription médicale délivrée par un médecin et ou d une facture nominative acquittée par un Professionnel de santé. Article 7 - Changement de module(s) et ou de niveau de couverture Toutes les demandes de modification(s) de combinaisons de garanties doivent être formulées par l auteur du choix originel, membre participant ou ayant droit de plus de seize ans. Elles ne peuvent intervenir qu après douze mois de présence dans l un des modules précédemment souscrits et engagent le membre participant ou ses ayants droit concernés au minimum pour les douze mois suivants. La demande doit parvenir à la Mutuelle avant le 31 octobre de l année en cours, pour des modifications effectives à partir du 1 er janvier suivant. Toutes les modifications de garantie santé annulent le nombre de mois pris en compte pour la non-consommation du forfait optique ou le calcul du bonus fidélité sur les prestations dentaires. Pour ces deux postes, le remboursement du forfait dans les 12 premiers mois de la modification s effectuera sur la base du plafond de première année. Il ne sera accepté qu une demande de modification par membre participant ou ayant droit tous les 2 ans. Article 6.4 - Packs «Bien-Etre» Le remboursement de l ensemble des prestations incluses dans les «Packs Bien-Etre de 0 à 66 ans et 67 ans et plus» est plafonné à 150 par an et par membre participant et ayant droit. Agissez pour le recyclage des papiers avec et Ecofolio. Siège social : 20 boulevard Papin - B.P.1173-59012 LILLE Cedex www.apreva.fr AP/DD/JUR/0009/A SANTÉ PRÉVOYANCE AUTONOMIE RETRAITE