Cancer du pancréas (155) Professeur Jacques FOURNET Avril 2003 Pré-Requis : Rapports anatomiques du pancréas Voie de drainage lymphatique. Sémiologie de la douleur pancréatique. Syndrome cholestatique. Résumé : Avec 4000 nouveaux cas par an en France, le cancer du pancréas n'est pas un cancer très fréquent, mais est un cancer particulièrement redoutable par sa gravité. 15 % seulement peuvent bénéficiés d'une résection chirurgicale à visée curative. A peine 5 % sont guéris. La chimiothérapie palliative est en légère progression. Aucun élément de prévention ou de dépistage n'existe. Quelques tumeurs bénignes kystiques du pancréas peuvent bénéficier d'une exérèse avant leur dégénérescence. Mots-clés : Adénocarcinome pancréatique. 1. Introduction Le cancer du pancréas le plus fréquent est l adéno-carcinome pancréatique (développé à partir des cellules canalaires). Sa fréquence augmente. Incidence 5 à 10/100.000 habitants par an. Sex ratio 2, âge moyen 55 ans. Pronostic : le plus souvent catastrophique. Les pancréatites chroniques représentent un faible risque de dégénérescence. Lésions rares : kystes mucineux - ectasie canalaire mucineuse ont un potentiel de dégénérescence élevée. 2. Circonstance de découverte Le cancer du pancréas s observe essentiellement chez l homme après 50 ans. 2.1. Un ictère cutanéo-muqueux Cet d ictère rapidement progressif et continu avec urines foncées et selles décolorées, typiquement ictère cholestatique. 2.2. Des douleurs pancréatiques Elles sont plus rares dans la tête du pancréas que dans les autres localisations, notamment corporéales. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 1/5
2.3. Une altération de l état général Anorexie (surtout pour les viandes), dyspepsie d apparition récente, asthénie, perte de poids souvent massive, parfois une thrombose veineuse profonde. 2.4. Rarement un tableau de pancréatite aiguë (Sténose du Wirsung), une hypertension portale segmentaire, une sténose duodénale. 2.5. Des métastases dans 30 à 40 % des cas Métastases hépatiques +++, péritonéales (carcinose péritonéale), pulmonaires, cérébrales, etc 3. Diagnostic 3.1. Examen clinique Les signes sont inconstants : une grosse vésicule en cas d ictère par cancer de la tête du pancréas une tumeur épigastrique palpable (rare) par ailleurs signes de métastases hépatiques ou péritonéales 3.2. Examens biologiques d orientation Dosage du marqueur CA 19-9 fréquemment augmenté ni très sensible ni spécifique Dosage de la bilirubine Dosage de phosphates alcalines : leur augmentation signe la cholestase. 3.3. Examens morphologiques Echographie abdominale : peut révéler la masse tumorale pancréatique. Et d emblée dans 30-40 % des cas des métastases hépatiques (cytoponction pour histopathologie sur les métastases). Surtout tomodensitométrie avec injection de produit de contraste avec acquisition spiralée : hypertrophie hétérogène hypovascularisée du pancréas associée à une irrégularité des contours (syndrome tumoral). Echo-endoscopie pancréatique : permet la détection de tumeur pancréatique de petite de petite taille < 3 cm ou en ce cas seulement elle est supérieure à la tomodensitométrie. La ponction du pancréas échoguidée a provoquée parfois des métastases sur le trajet de ponction externe. Elle est réservée de ce fait pour obtenir la certitude du diagnostic dans les cas non résécables ou inopérables. La clinique et les examens http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 2/5
morphologiques permettent souvent de proposer l intervention chirurgicale d emblée dans les tumeurs estimées résécables après bilan d extension. Le diagnostic histopathologique indispensable est alors fait en extemporanée après laparotomie. La cholangiographie rétrograde endoscopique n a plus d indication diagnostique. Elle est utile pour la mise en place d une éventuelle prothèse biliaire ou pancréatique dans les formes non résécables ou inopérables. 3.4. Les difficultés diagnostiques Le diagnostic précoce de cancer du pancréas est très décevant : intérêt potentiel de l échoendoscopie (ex : pancréatite aiguë inexpliquée, secondaire à un petit cancer). Le syndrome douloureux peut être moins évocateur et simuler une colopathie, une affection rhumatismale, une affection gynécologique (en cas d irradiation douloureuse basse pelvienne). 3.5. Le diagnostic différentiel Entre cancer du pancréas et pancréatite chronique se pose rarement mais la distinction entre les deux affections est difficile, pouvant conduire à une laparotomie à visée diagnostique où la distinction n est pas toujours évidente. (PCH hypertrophique) Diagnostic avec d autres tumeurs du pancréas : o exocrines malignes : cystadénocarcinomes, cancers épidermoïdes, sarcomes, lymphomes o bénignes : adénomes ou cystadénomes (mucineux ou séreux). o tumeurs endocrines (nésidioblastomes) rares : insulinome, gastrinome, (ZE) plus rarement encore glucanome, vipome, somatostatinome o métastases pancréatiques d un autre cancer 4. Bilan d extension 4.1. Clinique Hépatomégalie tumorale, ganglion de Troisier, ascite (carcinose péritonéale) 4.2. Paraclinique Radio-pulmonaire : recherche de métastases TDM abdominale (scanner à acquisition spiralée avec injection de produit de contraste permettant l opacification vasculaire) : permet le bilan d extension locorégional. o L analyse surtout des vaisseaux après injection permet de juger de l envahissement vasculaire artériel et veineux qui contre indiquent une intervention à visée curative. o Elle permet en outre de rechercher des ganglions (sensibilité très moyenne), des métastases hépatiques, une ascite de faible abondance. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/5
L échoendoscopie peut permettre l exploration des ganglions de proximité du pancréas (peu sensible pour les ganglions à distance), et une exploration des vaisseaux veineux notamment : intérêt pour les petits cancers. 5. Traitement 5.1. Traitement chirurgical Schéma : pronostic du cancer du pancréas (J. Fournet) Le seul traitement à visée curative est chirurgical : exérèse (duodéno-pancréatectomie céphalique ou spléno-pancréatectomie gauche) avec curage ganglionnaire. L exérèse à visée curatrice n est possible que dans 10 % des cas au maximum. Le bilan d extension ne permet pas toujours de prévoir l étendue des lésions néoplasiques ; il ne permet qu une estimation de l extirpabilité (TDM- échoendoscopie). mortalité opératoire : 5% 5 % des patients guérissent après exérèse chirurgicale à visée curative. 5.2. Traitement palliatif Dérivation chirurgicale biliaire et digestive (tumeur laissée en place). Prothèse biliaire per-endoscopique ou trans-hépatique (abord externe sous contrôle échographique), parfois simple drainage externe : indication chez les patients avec tumeurs inextirpables ou inopérables. Prothèse duodénale en cas de sténose duodénale. Chimiothérapie : l apport de drogues : Gencitabine Oxalyplatine associé au 5 FU permet d accroître la médiane de survie (6 à 8 mois sans traitement). http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/5
Radiothérapie : à visée antalgique essentiellement étude radiochimiothérapique en cours. Traitement de la douleur : morphinique, radiothérapie ; splanchnicectomie chimique par abord trans-cutané sous contrôle scannographique : le contrôle de la douleur reste un problème essentiel +++. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/5