Intention: Aucune Elit3 Trigone Proposition Assurance Habitation Habitations et professions libérales intermédiaire n... nom et adres se (ou ca chet) ré f. intermédiaire nou vel le af fai re rem pla ce la po li ce n... date dé but échéan ce paie ment de pri me : nu mé ro CBFA an nuel... se mes triel avec domiciliation tri mes triel }... men suel (do mi ci lia tion)... pre neur d as su ran ce nom et pré nom état ci vil... rue et nu mé ro date de nais san ce sexe code pos tal com mu ne fu sion née fu sion de communes nu mé ro de télé pho ne H F nom et pré nom conjoint compte organisme fi nancier... adres se e - mail... IBAN : BIC : na ture et usa ge de l ha bi ta tion qua li té : pro prié tai re lo ca tai re oc cu pant usu frui tier nu - pro prié tai re pro prié tai re bailleur co pro prié tai re(s) pour compte du propriétaire et du locataire/occupant locataire avec abandon de recours ha bi ta tion ha bi ta tion avec pro fes sion li bé ra le ap par te ment ap par te ment avec pro fes sion li bé ra le ha bi ta tion avec an ciens bâ ti ments d ex ploi ta tion pe tit buil ding confor me non confor me ca ra vane résidentielle comme seconde résidence cha let comme seconde résidence ancien bâtiment d exploitation remise le bâtiment est contigu d un côté le bâtiment est contigu de 2 côtés le bâtiment est isolé l habitation est inoccupée pendant plus de 90 jours entiers par année d assurance bâ ti ment en cons truc tion et la police a été établie au plus tard lors de la passation de l acte de crédit-logement le bâ ti ment prin ci pal a moins de 15 ans (ou est en tiè re ment ré no vé) - an née de cons tr. :... an née de ré no va tion :... le com pro mis de ven te pour le bâtiment principal a été si gné il y a moins de 30 jours toi ture en chau me ou paille les vé hi cu les auto mo teurs af fec tés au trans port de per son nes et/ou de cho ses et leurs re morques doi vent être as su rés si tua tion des biens (à com plé ter si elle dif fè re de l adres se du pre neur d as su ran ce) rue et nu mé ro code pos tal com mu ne fu sion née fu sion de communes ques tions d ac cep ta tion Une des assurances que vous demandez a-t-elle été refusée, suspendue, résiliée ou annulée par une autre société ou n a-t-elle été acceptée ou prolongée qu à certaines conditions? oui non Motif :... Y a-t-il des bâtiments avec défauts, en ruine, en démolition ou destinés à la démolition? oui non No tez que de tels bâ ti ments sont ex clus. Si vous don nez à Fidea un com men tai re fon dé, une as su ran ce en va leur ré el le pour ra être en vi sa gée. Le risque proposé a-t-il déjà subi au moins 2 fois des dommages au cours des cinq dernières années? oui non Si oui, veuillez énumérer les sinistres successifs en annexe. MV0033F V10-2008 P.1/6 au tres as su ran ces Le conte nu à as su rer est en co re as su ré au près d une au tre so cié té après la date de dé but pro po sée pour le pré sent nou veau contrat. L assu ran ce au près de cet te au tre so cié té sera ré si liée pour la pro chai ne échéan ce. Siège de la société : Fidea SA Van Eycklei 14 2018 Antwerpen België TVA BE 0406.006.069 RPM Anvers IBAN BE15 7332 4832 0030 BIC KREDBEBB CBFA 028672 A Entreprise agréée pour toutes les branches sous le code 0033 (A.R. des 4 et 13 juillet 1979, M.B. du 14 juillet 1979 et A.R. du 30 mars 1993, M.B. du 7 mai 1993).
as su ran ces Formule standard (incendie, tempête, dégâts des eaux, bris de vitrage, RC immeuble et PJ immeuble et assistance), obligatoirement complétée par l assurance catastrophes naturelles appartement entièrement situé au-dessus du rez-de-chaussée au cours des dix dernières années, il y a eu des dégâts à l habitation ou à l immeuble à appartements suite à une inondation ou le débordement des égouts publics. au cours des dix dernières années, les dégâts se sont toujours limités à la cave au cours des dix dernières années, les dégâts ont dépassé une seule fois les limites de la cave facultativement complétée par: as su ran ce vol Remarque : En fonction du capital Contenu, des mesures de prévention peuvent être requises. couverture en pourcentage: 100% 50 % Les li mi tes d in dem ni sa tion vol sont, de ma niè re stan dard, à l in di ce ABEX 480 : pour les va leurs : 2 000 EUR; pour tous les bi joux en sem ble : 5 000 EUR; pour les col lec tions : 5 000 EUR. La li mi te d in dem ni sa tion par bi jou s élè ve tou jours à 25% de la li mi te pour tous les bi joux en sem ble. Les li mi tes d in dem ni sa tion peu vent être por tées au maxi mum à 3 x les mon tants stan dard. por ter li mi te pour va leurs à :... va leurs non as su rées por ter li mi te pour tous bi joux en sem ble à :... bi joux non as su rés por ter li mi te pour col lec tions à :... alar me agréée par Assuralia ou Incert, pla cée par in stal la teur agréé Assuralia ou Incert assurance assainissement du sol label optitank risques de cons truc tion dom ma ges ma té riels res pon sa bi li té bâ ti ments iso lés bâ ti ments non iso lés per tes d ex ploi ta tion; in dem ni té jour na liè re :... EUR tous risques objets de valeur (Complé tez également le volet objets de valeur.) PJ lo ca tai re ex ten sions de ga ran tie MV0033F V10-2008 P.2/6 limites d indemnisation doublement de la limite d indemnisation par objet augmentation de la limite d indemnisation pour les biens d équipement (applicable uniquement aux professions non libérales) x 2 x 3 x 4 x 5 x 10 adaptation de la limite d indemnisation pour les objets décrits (Complétez également le volet objets de valeur.) augmentation de la franchise standard bâtiment : x 2 x 3 x 4 x 5 x 10 contenu : x 2 x 3 x 4 x 5 x 10 pertes indirectes assurées pour... % (au max. 10%) aban don de re cours contre le pro prié tai re (pour les dom ma ges au conte nu as su ré) un membre de la famille pas en ligne directe jusqu au 3e degré le locataire/occupant les étu diants ha bi tant sous le même toit
objets de valeur À compléter pour les objets à assurer contre tous les risques et/ou dont la limite d'indemnisation doit être adaptée. description TR montant (en EUR) composition monde entier référence au tres mo da li tés MV0033F V10-2008 P.3/6
système d évaluation habitation Vous trouverez ci-après le système d évaluation de Fidea, en vue de faciliter la fixation des capitaux à assurer. Si le système est appliqué correctement, Fidea garantit : - la suppression de la règle proportionnelle; - le dépassement du capital assuré pour le bâtiment (si les dégâts s avèrent supérieurs au capital assuré). 1. Champ d application Ce système visant à supprimer la règle proportionnelle s applique à tous les bâtiments servant d habitation, à l exercice d une profession libérale ou à une combinaison des deux, sauf : - si le bâtiment comporte une piscine intérieure; - si plus d une façade est construite entièrement en pierres naturelles; - s il y a plus de six niveaux (cave et grenier compris); - s il y a une salle de séjour (ensemble salon et salle à manger), ou une pièce affectée à la profession libérale, dont la superficie est supérieure à 60 m 2 ; - s il y a plus de 16 pièces; - s il s agit d une ancienne exploitation agricole ou industrielle comportant plusieurs bâtiments, transformés entièrement ou non en habitation ou adaptés à l exercice d une profession libérale. Remarque : les anciens bâtiments d'exploitation qui ont reçu pour plus de 80% une nouvelle affectation ménagère ou de hobby peuvent être inclus dans le système d'évaluation à titre d'annexes; dans le cas contraire, ils sont assurés en valeur réelle sur indication d'un capital distinct. 2. Système A. Fixation du type de construction Caractéristique oui non S agit-il d un bâtiment non attenant? Y a-t-il une toiture en chaume ou en ardoises naturelles? Y a-t-il plus d une salle de bains? (salle de bains = aussi douche > 4 m 2 ) Y a-t-il une pièce dont le plafond original a une hauteur supérieure à 3,25 m? (sauf hall d entrée) Y a-t-il une pièce comportant une porte intérieure ou en revêtement mural en bois massif? Y a-t-il une pièce dont le revêtement de sol est en pierres naturelles, en parquet en bois massif ou en marbre? Nombre total de réponses affirmatives : 0 Type de construction A 1 et 2 Type de construction B 3 ou plus Type de construction C Nombre total de réponses affirmatives... B. Fixation du nombre de pièces Ne doivent jamais être comptés : - les pièces dont la superficie ne dépasse pas 4 m 2 ; - les halls, couloirs, escaliers, toilettes; - une annexe d au maximum 12 m 2. Doivent être comptés : Nombre de pièces - l ensemble salon, salle à manger, cuisine et 1 salle de bains ou douche > 4 m 2 2 - l ensemble des caves accessibles par un escalier (pas de cave = 0; cave ordinaire = 1; cave avec emplacement(s) pour voiture = 2)... - l ensemble des greniers accessibles par un escalier (fixe ou escamotable) (0 = non, 1 = oui)... - le nombre d emplacements de voiture théoriques au-dessus du sol et couverts (abri-garage compris)... - les autres pièces > 4 m 2 comme : chambre à coucher, bureau, 2ième salle de bains, véranda... - les annexes > 12 m 2... C. Fixation du coefficient Nombre total de pièces (au maximum 16!)... nombre type de construction nombre type de construction nombre type de construction construct. construct. construct. de pièces A B C de pièces A B C de pièces A B C 2 105 123 154 7 221 250 312 12 437 474 535 3 128 148 185 8 250 275 344 13 460 500 584 4 152 174 217 9 297 325 390 14 483 504 632 5 175 199 249 10 343 375 442 15 507 551 681 6 198 225 281 11 389 425 487 16 531 577 728 Coefficient applicable :... D. Résultat MV0033F V10-2008 P.4/6 Coefficient Abex EUR Bâtiment (propriétaire)... x... =... Bâtiment (locataire)... x... x 0,9 =... Contenu... x... 30% ou 35% (1) =......... (40 % ou 45%) (1) Si les véhicules automoteurs affectés au transport de personnes et/ou de choses sont compris dans le montant pour le contenu, vous appliquez 35%; s ils n y sont pas compris, vous appliquez 30% (45% et 40% pour les professions libérales).
capitaux à assurer Le capital à assurer pour le bâtiment a été fixé comme suit : (choisissez de 1. à 5.). Si le bâtiment ne doit pas être assuré, voir sous 6. 1. Au moyen du système d évaluation Fidea Je souhaite utiliser le résultat pour le bâtiment comme capital bâtiment à assurer. (Je bénéficie de ce fait du double avantage que Fidea me garantit, à savoir la suppression de la... règle proportionnelle et le dépassement du capital pour le bâtiment.) Le capital contenu à assurer atteint au moins le résultat du système. (Je bénéficie de ce fait de la suppression de la règle proportionnelle et du dépassement du... capital pour le contenu.) Le capital contenu à assurer est inférieur au résultat du système. (Voir plus loin sous 6.) 2. Par une évaluation par Fidea ou un expert Le capital bâtiment a été évalué par un délégué de Fidea. (Je bénéficie de ce fait du double avantage que Fidea me garantit, à savoir la suppression de la... règle proportionnelle et le dépassement du capital pour le bâtiment.) Le capital bâtiment a été évalué par un expert. (Joignez le rapport de l expert s.v.p.) (Je bénéficie de ce fait de la suppression de la règle proportionnelle pour le bâtiment.)... Le capital contenu à assurer a été évalué par un délégué de Fidea ou un expert. Le capital contenu à assurer s élève au moins à 30% - 35% (40% - 45%)(1) du capital bâtiment. Le capital contenu à assurer est inférieur à 30% - 35% (40% - 45%)(1) du capital bâtiment. (Voir plus loin sous 6.) 3. Au premier risque Le capital bâtiment a été fixé : dans le but d assurer la valeur de reconstruction totale de toutes les constructions (2). (Je bénéficie de ce fait de la suppression de la règle proportionnelle pour le bâtiment.)... Le capital contenu à assurer s élève au moins à 30% - 35% (40% - 45%)(1) du capital bâtiment. Le capital contenu à assurer est inférieur à 30% - 35% (40% - 45%)(1) du capital bâtiment. (Voir plus loin sous 6.) 4. Par 20 x la valeur locative annuelle Le capital bâtiment a été fixé sur la base de 20 x la valeur locative annuelle + frais. (Je bénéficie de ce fait de la suppression de la règle proportionnelle pour le bâtiment.)... (Uniquement pour les locataires PARTIELS.) Pour le capital contenu à assurer : (Voir plus loin sous 6.) 5. Sous la responsabilité du candidat-preneur d assurance Le capital bâtiment a été fixé sans l utilisation d un des systèmes mentionnés ci-dessus. (Dans ce cas, il n y a pas de suppression de la règle proportionnelle pour le bâtiment.)... Pour le capital contenu à assurer : (Voir plus loin sous 6.) 6. Contenu Ne complétez cette rubrique que si l on vous y a renvoyé ci-dessus! Capital contenu à assurer Ce capital a été fixé dans le but de faire assurer l ensemble du contenu. Ce capital a été fixé sous la responsabilité du candidat-preneur d assurance. (Dans ce cas, il n y a pas de suppression de la règle proportionnelle pour le contenu.)... MV0033F V10-2008 P.5/6 (1) Si les véhicules automoteurs affectés au transport de personnes et/ou de choses sont compris dans le montant pour le contenu, vous appliquez 35%; s ils n y sont pas compris, vous appliquez 30% (45% et 40% pour les professions libérales). (2) Les constructions de 12 m 2 ou moins peuvent être négligées.
ac cep ta tion En ce qui concerne la police Assurance Habitation Peuvent être assurés dans une police Assurance Habitation : les bâtiments et leur contenu qui sont utilisés exclusivement comme habitation ou pour l'exercice d'une profession libérale ou comme garage privé. Les petits buildings peuvent être assurés s'ils ne comptent pas plus de huit appartements. Ne peuvent pas être assurés dans une police Assurance Habitation : les garages privés donnés en location; les pharmacies; les roulottes, bateaux-habitation; les risques comprenant des bâtiments dans lesquels une activité professionnelle est exercée. Pour l'assurance d'un "petit building", il peut y avoir une partie commerciale donnée en location qui représente au maximum 20% de tout le complexe. les chalets en bois et caravanes (résidentielles) comme domicile principal. En ce qui concerne les chalets, caravanes (résidentielles) comme seconde résidence et constructions présentant des défauts ou qui sont en ruine, des réserves sont émises quant à l'acceptation. Consultez Fidea. En ce qui concerne les objets de valeur La limite inférieure générale est de 500 EUR (ABEX 480) par objet, par groupe ou set d'objets ou par collection. Par police, il est possible de décrire au maximum douze objets, groupes d'objets ou collections. La pré sen te pro po si tion n en ga ge ni le can di dat - pre neur d as su ran ce ni l as su reur à sous cri re la police. Toutefois, l assureur s engage à sous crire la police (sous peine de dommages et intérêts) si, dans les trente jours suivant la réception de la proposition, il n a pas notifié au candidatpreneur d assurance soit une offre d assurance, soit son refus d assurer, soit le fait qu il subordonne l assurance à une demande d enquête. La si gna ture de la pré sen te pro po si tion n en traî ne pas la cou ver ture. Les informations personnelles que vous avez communiquées seront utilisées par Fidea et par ses intermédiaires pour évaluer le risque à assurer, gérer votre contrat d assurance et vous offrir, de manière générale, des services d une qualité optimale. Dans le but de lutter contre la fraude à l assurance et l abus d assurance, Fidea, tout comme d autres assureurs, stocke certaines informations dans une banque de données interne et les communique au G.I.E. DATASSUR. Si tel est le cas pour des informations vous concernant, vous en serez averti et vous pourrez demander à les consulter et à les rectifier auprès de Datassur, square de Meeûs 29, 1000 Bruxelles. N hésitez pas à contacter notre service «Protection de la vie privée» si vous avez des questions sur la façon dont nous garantissons le respect de la vie privée. Vous pouvez aussi demander à consulter les données traitées et faire corriger les erreurs éventuelles. Si vous désirez des informations générales sur vos droits et obligations, vous pouvez vous adresser à la Commission pour la protection de la vie privée à Bruxelles. Fait à le signature du candidat-preneur d assurance signature de l intermédiaire MV0033F V10-2008 P.6/6