Analyse de risque a posteriori

Analyse de risque a posteriori Analyse de causes profondes Principes généraux Errare humanum est Perseverare diabolicum! Apprenons de nos erreurs pour progresser

Introduction Évènement indésirable (EI) lié aux soins: événement défavorable pour le patient consécutif aux actes Diagnostiques Traitement Prévention Rééducation Les EI graves surviennent quand 1 ou plusieurs barrières contre les risques d erreur ne sont pas fonctionnelles ou n existent pas Facteur causal : évènement nécessaire et suffisant pour produire l EI NB: en général multitude de facteurs se combinant pour aboutir à l EI Cause racine ( profonde) : 1 ère raison sous-jacente à la survenue d un EI

Introduction Analyse de causes Analyse des risques a posteriori d un EI Méthodologie identifiant les causes profondes, qui, après correction, préviendraient la répétition de l EI Recommandations de l OMS: «Les EI signalés devraient être analysés rapidement» «Les EI devraient être analysés par des experts qui comprennent les circonstances cliniques et les processus de soins concernés et qui sont formés à la recherche des causes profondes systémiques»

Objectifs de l analyse de causes Comprendre la complexité de la séquence des évènements conduisant à l accident Identifier les défaillances des acteurs concernés Et surtout les facteurs organisationnels pré-existants Identifier les situations dangereuses pour éviter leur répétition

Les outils d'analyse de causes Méthode ALARM «Association of Litigation And Risk Management" Une méthode d'interview pour n'oublier aucune série de causes Arbre des causes de défaillance Chaîner toutes les causes vers les causes racines Identifier des enchaînements de causes particulièrement contributifs Placer toutes les mesures barrières pour identifier les plus robustes REX (Retour d'expérience) Tirer les leçons des accidents Garder la mémoire du justificatif des mesures barrières Mettre en place et vérifier l'efficacité des actions de maîtrise de risques

Modèle d'arbre des causes = causes immédiates = causes profondes n = barrières

Méthodologie L analyse de causes s applique pour: Les accidents graves Les accidents potentiellement graves Les accidents évités de justesse (presqu accidents) Les accidents qui vont pouvoir servir d exemples Les accidents à faible potentiel émotif

Comment procéder en pratique Identifier les parties prenantes de l'évènement S'appuyer sur un éventuel rapport des faits Réaliser l'interview : réunir les parties prenantes leur demander de raconter en n'oubliant aucune cause en remontant aux causes racines (utiliser les 5 «pourquoi?») Formaliser l'arbre Identifier les mesures barrières

Recueillir les faits un entretien avec les différentes parties prenantes de l'accident En l'absence du chef de service (sauf si impliqué), présence possible de l'encadrement direct : permettre une expression libre Pas trop tôt mais pas trop tard entre 3 et 15J Éviter le stress Éviter la perte des données Repérer les facteurs de récupération possibles

Recueillir les faits Lieux calmes, éventuellement territoire neutre Si possible un intervenant extérieur mène l'entretien (ou quelqu'un qui a la neutralité suffisante) Présenter la démarche positivement Dédramatiser (éviter que cela se reproduise) Éviter le jugement Repérer les facteurs de récupération

Recueillir les faits tous les faits comme ils se sont produits, sans les relier (on peut s'appuyer sur un rapport préliminaire) Se faire expliquer la procédure habituelle Interviewer tous les acteurs concernés Vérifier, recouper, mesurer Poser des questions neutres Utiliser la méthode des 5 «pourquoi?» Prendre des notes ou faire prendre des notes

Recueillir les faits Décomposer la situation dans ses éléments Personnes Caractéristiques physiques Formation Ancienneté Tâche Le travail prescrit Le travail réel Matériel Type Fonctionnement Caractéristiques techniques Milieu Environnement du poste (horaires, cadences) Communication dans l'établissement Type de rémunération Ambiances physiques

Construire l arbre des causes

Pratique de l'interview: Qu'est-il arrivé? 1.Quel est l'évènement? 2.Quelle est la chaîne des évènements qui a mené à l'évènement indésirable?

Pourquoi cela est-il arrivé? Recherche des causes immédiates 3.La survenue est-elle liée à? un produit de santé une procédure de soins (intervention, acte de soins) 4. Y a-t-il eu une erreur humaine à l'origine de l'évènement indésirable : les personnes ont-elles fait ce qu'elles étaient supposées faire connaissaient-elles ce qu'elles avaient à faire une supervision aurait-elle été nécessaire

Pourquoi cela est-il arrivé? Recherche des causes profondes : Enchaînement des «Pourquoi» 5. L'organisation des activités et les responsabilités étaientelles définies? 6. La communication entre les professionnels ou entre les services et entre les professionnels et le patient ou son entourage a-t-elle été suffisante?

Pourquoi cela est-il arrivé? 7. La composition des équipes de soins était-elle adéquate au moment des soins liés à la survenue des l'évènement, en nombre et en compétence? 8. Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient-ils appropriés à la réalisation des soins liés à la survenue de l'évènement indésirable? 9. Y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de l'établissement ou dans la gestion des ressources humaines?

Défenses et prévention (Barrières) 10. Est-il nécessaire de revoir le système en question? Existe-t-il des éléments qui auraient permis d'éviter la survenue de l'évènement Des leçons ont-elles été tirées pour minimiser d'éventuelles conséquences Des leçons ont-elles été tirées pour éviter que l'évènement ne se répète

Formaliser le plan d'action

Mettre en œuvre le plan d'action Suivre l'avancement des actions Savoir clôturer les actions Quelques indicateurs Le taux d'actions clôturées (actions prévues/actions réalisées) Délai entre date de réalisation prévue et effective Les indicateurs d'efficacité des actions barrières

Analyse de risque a posteriori Retour d expérience : Analyse de causes profondes autour d un EIG survenu au laboratoire de biologie médicale EIG inspiré d un EIG présenté au DU «Gestion des Risques dans la prise en charge des patients en Ets de santé» Université Angers

Evènement indésirable grave Signalement Par le cadre de santé du laboratoire de biologie médicale Accident exposant au sang survenu chez une technicienne de laboratoire lors de la manipulation de tubes de sang la technicienne au moment de sa prise de service vers 18H ramasse un tube cassé au sol et se coupe. Le patient était séropositif HIV. L évènement s est déjà passé précédemment Accident grave et fréquent Le cadre souhaite qu une analyse de causes profondes soit réalisée

Recueil des faits Entrée du personnel examen Topographie des lieux banque Entrée des coursiers

Recueil des faits Entretien avec les différentes parties prenantes de l EIG Biologiste présent au moment de l accident Cadre du laboratoire La technicienne accidentée Le coursier

Recueil des faits Les faits sont recueillis lors d une réunion organisée dans une salle de réunion salle calme, neutre éloignée du laboratoire si possible Présentation de la méthode d analyse d évènement indésirable au groupe démarche d amélioration des pratiques utilisant la méthode ALARM pour le questionnement puis l arbre des causes de défaillances avec mise en place des barrières

Recueil des faits Les faits sont présentés par la technicienne ayant subi l accident «Le 20 janvier 2011, je suis arrivée vers 18H pour ma prise de service. La banque était pleine. Les étagères étaient entassées. Je me suis pressée et un sachet est tombé. Le tube s est cassé et en le ramassant je me suis coupée.»

Recherche des causes immédiates Causes immédiates = causes nécessaires et suffisantes

Recherche des causes immédiates Causes immédiates = causes nécessaires et suffisantes Tube en verre Chute du tube Pas de protection de la technicienne

Recherche des causes profondes ou causes racines A partir des causes immédiates A, B et C En utilisant la méthode ALARM Construction de l arbre des causes des défaillances Méthode des «pourquoi» Positionnement des barrières

Arbre des causes : causes immédiates

Arbre des causes : causes racines

Arbre des causes : causes racines

Arbre des causes : causes racines

Arbre des causes : mise en place des barrières

Arbre des causes : mise en place des barrières

Arbre des causes : mise en place des barrières

Consolidation et maitrise des barrières