E.P.L.E.F.P.A. de Carcassonne LPA Martin Luther King Centre Pierre Reverdy Voie de l' Etang - 11100 NARBONNE Téléphone : 04.68.41.36.39 Télécopie : 04.68.41.27.79 Courriel : lpa.narbonne@educagri.fr Site : http://www.epl.carcassonne.educagri.fr Année scolaire 2016 / 2017 Section sportive: plongée en Seconde Nature (Facultatif) Rappels : Les options sport interviennent dès la seconde, en contrôle continu, dans le processus d évaluation au Baccalauréat, mais elles peuvent être intégrées en première et terminale selon le niveau et les aptitudes validées de l élève. C est une façon originale d allier sport, études, convivialité et réussite au Bac. Cette option, proposée par notre lycée est l une des rares options bac plongée existante en France. Elle allie la découverte et la pratique d un sport original, et la possibilité de s investir dans des projets de stage. Elle offre également une chance supplémentaire de réussite au bac. Dès septembre, la liste des inscrits sera affichée et vous sera envoyée. Une réunion d information pour tous les inscrits précisera les modalités d organisation de l'option à la rentrée. Obligations : Autorisation parentale jointe au dossier Charte d engagement signée jointe au dossier Feuille d inscription remplie jointe au dossier Certificat médical (obligatoirement selon le modèle type, joint au dossier) d'aptitude à la plongée sous marine et au passage de niveau d un médecin du sport, (à remettre au plus tard le jour de la rentrée). Attention : tout dossier de pré inscription incomplet sera considéré comme nul. Une participation de 300 euros est demandée pour l'année. Elle contribue à financer l'encadrement par des moniteurs diplômés, les déplacements, les sorties en mer...( possibilité de règler en deux fois). Le coût par élève s'élève à 600 euros environ ; la différence est prise en charge par l'établissement. Si votre enfant est intéressé(e) pour s'engager dans cet enseignement, merci de remplir le bon d'inscription ci dessous. L'élève s'engage à suivre cette option dans sa totalité soit 2 heures en piscine par semaine et les sorties en mer le mercredi après midi et sur un ou deux week end. Sachant que le nombre de places est limité, nous ne pourrons sans doute pas retenir toutes les candidatures. Le choix se fera en fonction des résultats en troisième et de la motivation. L'élève complètera le coupon réponse et joindra une lettre de motivation expliquant son choix pour cet enseignement. (En cas de redoublement il n'est pas possible de s'inscrire dans la section) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- COUPON REPONSE A RETOURNER AVEC LE DOSSIER D'INSCRIPTION (joindre un chèque de 300 euros ou 2 chèques de 150 euros établi(s) à l'ordre de l'agent Comptable, (ajouter le nom de l'élève au dos du chèque) (somme rendue dans le cas où la candidature ne serait pas retenue) Section sportive: plongée en Seconde Nature Je soussigné (e), souhaite que mon enfant (Nom et prénom ) suive l'option plongée en classe de Seconde Nature Signature de l'élève (écrire à la main: "je m'engage à suivre cet enseignement en totalité") A, le Signature du représentant légal
E.P.L.E.F.P.A. de Carcassonne LPA Martin Luther King Centre Pierre Reverdy Voie de l' Etang - 11100 NARBONNE Téléphone : 04.68.41.36.39 Télécopie : 04.68.41.27.79 Courriel : lpa.narbonne@educagri.fr Site : http://www.epl.carcassonne.educagri.fr Année scolaire 2016 / 2017 Section sportive: plongée en Première GMNF (Facultatif) Rappels : Les options sport interviennent dès la seconde, en contrôle continu, dans le processus d évaluation au Baccalauréat, mais elles peuvent être intégrées en première et terminale selon le niveau et les aptitudes validées de l élève. C est une façon originale d allier sport, études, convivialité et réussite au Bac. Cette option, proposée par notre lycée est l une des rares options bac plongée existante en France. Elle allie la découverte et la pratique d un sport original, et la possibilité de s investir dans des projets de stage. Elle offre également une chance supplémentaire de réussite au bac. Dès septembre, la liste des inscrits sera affichée et vous sera envoyée. Une réunion d information pour tous les inscrits, précisera les modalités d organisation de l'option à la rentrée. Obligations : Autorisation parentale jointe au dossier Charte d engagement signée jointe au dossier Feuille d inscription remplie jointe au dossier Certificat médical (obligatoirement selon le modèle type, joint au dossier) d'aptitude à la plongée sous marine et au passage de niveau d un médecin du sport, (à remettre au plus tard le jour de la rentrée). Attention : tout dossier de pré inscription incomplet sera considéré comme nul Une participation de 300 euros est demandée pour l'année. Elle contribue à financer la licence, l'encadrement par des moniteurs diplômés, les déplacements, les sorties en mer...( possibilité de règler en deux fois). Le coût par élève s'élève à 600 euros environ ; la différence est prise en charge par l'établissement. Si votre enfant est intéressé(e) pour s'engager dans cet enseignement, merci de remplir le bon d'inscription ci joint. L'élève s'engage à suivre cette option dans sa totalité soit 2 heures en piscine par quinzaine et les sorties en mer le mercredi après midi et sur un ou deux week end. La condition pour intègrer l'option en première est de l'avoir suivie en seconde ou de posséder le niveau 1 en plongée, L'élève complètera le coupon réponse et joindra une lettre de motivation exliquant son choix pour cet enseignement. (en cas de redoublement il n'est pas possible de s'inscrire dans la section) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- COUPON REPONSE A RETOURNER AVEC LE DOSSIER D'INSCRIPTION (joindre un chèque de 300 euros ou 2 chèques de 150 euros établi(s) à l'ordre de l'agent Comptable, (ajouter le nom de l'élève au dos du chèque) (somme rendue dans le cas où la candidature ne serait pas retenue) Je soussigné (e), souhaite que mon enfant ( Nom et prénom ) suive l'option plongée en classe de Première GMNF Signature de l'élève (écrire à la main: "je m'engage à suivre cet enseignement en totalité") Section sportive: plongée en Première GMNF A, le Signature du représentant légal
E.P.L.E.F.P.A. de Carcassonne LPA Martin Luther King Centre Pierre Reverdy Voie de l' Etang - 11100 NARBONNE Téléphone : 04.68.41.36.39 Télécopie : 04.68.41.27.79 Courriel : lpa.narbonne@educagri.fr Site : http://www.epl.carcassonne.educagri.fr Année scolaire 2016 / 2017 Section sportive: plongée en Terminale GMNF (Facultatif) Rappels : Les options sport interviennent dès la seconde, en contrôle continu, dans le processus d évaluation au Baccalauréat, mais elles peuvent être intégrées en première et terminale selon le niveau et les aptitudes validées de l élève. C est une façon originale d allier sport, études, convivialité et réussite au Bac. Cette option, proposée par notre lycée est l une des rares options bac plongée existante en France. Elle allie la découverte et la pratique d un sport original, et la possibilité de s investir dans des projets de stage. Elle offre également une chance supplémentaire de réussite au bac. Dès septembre, la liste des inscrits sera affichée et vous sera envoyée. Une réunion d information pour tous les inscrits, précisera les modalités d organisation de l'option à la rentrée. Obligations : Autorisation parentale jointe au dossier Charte d engagement signée jointe au dossier Feuille d inscription remplie jointe au dossier Certificat médical (obligatoirement selon le modèle type, joint au dossier) d'aptitude à la plongée sous marine et au passage de niveau d un médecin du sport, (à remettre au plus tard le jour de la rentrée). Attention : tout dossier de pré inscription incomplet sera considéré comme nul Une participation de 300 euros est demandée pour l'année. Elle contribue à financer, l'encadrement par des moniteurs diplômés, les déplacements, les sorties en mer...( possibilité de règler en deux fois). Le coût par élève s'élève à 600 euros environ; la différence est prise en charge par l'établissement. L'élève s'engage à suivre cette option dans sa totalité soit 2 heures en piscine par quinzaine et les sorties en mer le mercredi après midi et sur un ou deux week end. L'élève complètera le coupon réponse et joindra une lettre de motivation expliquant son choix pour cet enseignement. (En cas de redoublement il n'est pas possible de s'inscrire dans la section) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- COUPON REPONSE A RETOURNER AVEC LE DOSSIER D'INSCRIPTION (joindre un chèque de 300 euros ou 2 chèques de 150 euros établi(s) à l'ordre de l'agent Comptable, (ajouter le nom de l'élève au dos du chèque) (somme rendue dans le cas où la candidature ne serait pas retenue) Je soussigné (e), souhaite que mon enfant (Nom et prénom ) suive l'option plongée en classe de Terminale GMNF Signature de l'élève (écrire à la main: "je m'engage à suivre cet enseignement en totalité") Section sportive: plongée en Terminale GMNF A, le Signature du représentant légal
CHARTE D ENGAGEMENT RECIPROQUE entre Europlongée et ses intervenants et les élèves du Lycée Agricole Martin Luther King Cette charte ne doit pas être vue comme une somme de contraintes. Son objet est de pousser chacun à s'interroger sur la pratique de notre activité, à mettre en place les conditions de plongée optimales pour notre confort, notre sécurité et pour une préservation des richesses de la mer. Avant chaque séance : Je m engage à être à l heure ou à prévenir les responsables en cas de retard exceptionnel. Je m engage à apporter le matériel prêté par le lycée. Pendant les séances : Je m engage à respecter les consignes de sécurité. Je m engage à respecter les règles de bonne conduite. Je m engage à poser des questions si je ne comprends pas. Je m engage à ne rien jeter par dessus bord et utiliser les poubelles. Je m engage à prendre soin du matériel. Je m engage à ne rien prélever, sauf des images et des détritus non colonisés. Je m engage à ne pas harceler les animaux. Je m engage à ne pas nourrir les poissons afin de ne pas pervertir leur comportement et déséquilibrer l'écosystème. Après les séances : Je m engage à économiser l'eau douce. Je m engage à rincer le matériel et à le ranger. Je m engage à laisser les sites propres et en ordre. Fait à Narbonne le Europlongée et ses intervenants Nom, prénom, et signature de l élève
FICHE D'INSCRIPTION Année scolaire 2016-2017 CLASSE NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Adresse : Code Postal et Ville : Téléphone : Mail : Licence n CONTENU DU DOSSIER (à remplir par EUROPLONGEE) CERTIFICAT MEDICAL (Date) AUTORISATION PARENTALE CHARTE EUROPLONGEE, SARL au capital de 8 000, SIREN N 441 819 083 00011 Quai des Palmiers, 11430 Gruissan. Tèl/Fax : 04 68 49 18 48, Port : 06.13.51.90.05, europlongee@hotmail.fr
AUTORISATION PARENTALE Préalable à la pratique de la plongée Pour l année scolaire 2016-2017 Je soussigné(e) Mr Mme Mlle Père Mère Tuteur légal : (précisez) NOM -Prénom Adresse Code Postal - Ville Tel. Domicile Tel. Bureau Tel. Portable autorise mon fils ma fille autre : (précisez). NOM -Prénom Né(e) le : à s initier à la pratique de la plongée sous marine au sein du centre EUROPLONGEE GRUISSAN. EUROPLONGEE, SARL au capital de 8 000, SIREN N 441 819 083 00011 Quai des Palmiers, 11430 Gruissan. Tèl/Fax : 04 68 49 18 48, Port : 06.13.51.90.05, europlongee@hotmail.fr 1
A cet effet, je reconnais avoir pris connaissance des risques liés à l activité et autorise le centre EUROPLONGEE et ses moniteurs à procéder à toute évacuation d urgence si nécessaire. La pratique de la plongée sous marine est régie en France par l Arrêté du 22 juin 1998, modifié en 2000, affiché sur les murs de l établissement. Dans le respect de ces règles la pratique de la plongée est une expérience épanouissante et dépourvue de tout danger. Fait à : Signature obligatoire : Le : EUROPLONGEE, SARL au capital de 8 000, SIREN N 441 819 083 00011 Quai des Palmiers, 11430 Gruissan. Tèl/Fax : 04 68 49 18 48, Port : 06.13.51.90.05, europlongee@hotmail.fr 2
fédération française d études et de sports sous-marins FONDEE EN 1955 MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES Je soussigné Docteur Médecin diplômé de médecine subaquatique Médecin fédéral n Médecin du sport (qui ne peut pas signer ce document s il s agit d un enfant de 8 à 14 ans qui n est pas Niveau 1, d un plongeur handicapé ou pour la reprise de la plongée après un accident de plongée) Certifie Avoir examiné ce jour Nom : Né(e) le Demeurant Prénom Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l exactitude de ses déclarations, de contre-indication cliniquement décelable : à la pratique de l ensemble des activités fédérales de loisir à la pratique des activités fédérales de loisir suivantes : à l enseignement et à l encadrement de la plongée à la préparation et à la présentation du brevet suivant : Que l enfant désigné ci-dessus a bénéficié des examens prévus par la réglementation FFESSM et qu il ne présente pas à ce jour de contre-indication clinique à la pratique : de la plongée subaquatique avec scaphandre de l ensemble des activités fédérales de loisirs à l exception des activités indiquées ci-dessous : Pour la surveillance médicale des enfants de 8 à 12 ans, je préconise la périodicité suivante : 6 mois 1 an Que l enfant désigné ci-dessus ne présente pas de contre-indication au surclassement pour la discipline suivante : Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l exactitude de ses déclarations : de contre-indication à l ensemble des compétitions fédérales de contre-indication aux compétitions dans la discipline suivante : Remarques éventuelles : Fait à le Signature et cachet Nombre de case(s) cochée(s) : (obligatoire) Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plongée, est remis en mains propres à l intéressé(e) qui a été informé(e) des risques médicaux encourus notamment en cas de fausse déclaration.
CONTRE-INDICATIONS à la PLONGEE en SCAPHANDRE AUTONOME Février 2007 Cette liste est indicative et non limitative. Les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d'un spécialiste, la décision tenant compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant). En cas de litige, la décision finale doit être soumise à la Commission Médicale Régionale, puis en appel, à la Commission Médicale Nationale. Cardiologie Pneumologie Ophtalmologie Neurologie Psychiatrie Hématologie Gynécologie Métabolisme Dermatologie Contre indications définitives Cardiopathie congénitale Insuffisance cardiaque symptomatique Cardiomyopathie obstructive Pathologie avec risque de syncope Tachycardie paroxystique BAV II ou complet non appareillés Shunt D G découvert après accident de décompression à symptomatologie cérébrale ou cochléo-vestibulaire Cophose unilatérale Évidement pétromastoïdien Ossiculoplastie Trachéostomie Laryngocèle Déficit audio. bilatéral à évaluer par audiométrie Otospongiose opérée Insuffisance respiratoire Pneumopathie fibrosante Vascularite pulmonaire Asthme à évaluer (*) Pneumothorax spontané ou maladie bulleuse, même opéré Chirurgie pulmonaire Pathologie vasculaire de la rétine, de la choroïde, ou de la papille Kératocône Prothèse ou implant creux Épilepsie Syndrome déficitaire sévère Pertes de connaissance itératives Effraction méningée neurochirurgicale, ORL ou traumatique Affection psychiatrique sévère Incapacité motrice cérébrale Éthylisme chronique Thrombopénie périphérique, thrombopathies congénitales. Phlébites à répétition, troubles de la crase sanguine découverts lors du bilan d une phlébite. Hémophiles : à évaluer (*) Diabète traité par insuline : à évaluer (*) Diabète traité par antidiabétiques oraux (hormis biguanides) Contre indications temporaires Hypertension artérielle non contrôlée Infarctus récent et angor Péricardite Traitement par anti arythmique Traitement par bêta-bloquants par voie générale ou locale : à évaluer (*) Épisode infectieux Polypose nasosinusienne Obstruction tubaire Syndrome vertigineux Perforation tympanique Pathologie infectieuse Pleurésie Traumatisme thoracique Chirurgie du globe oculaire sur 6 mois, y compris laser Décollement rétinien Traumatisme crânien grave à évaluer Traitement antidépresseur, anxiolytique, par neuroleptique ou hypnogène Alcoolisation aiguë Phlébite non explorée Grossesse Tétanie / Spasmophilie Troubles métaboliques ou endocriniens sévères Différentes affections peuvent entraîner des contre-indications temporaires ou définitives selon leur intensité ou leur retentissement pulmonaire, neurologique ou vasculaire Manchon anti-reflux Hernie hiatale ou reflux gastro-œsophagien à évaluer Oto-rhinolaryngologie Gastro- Entérologie Toute prise de médicament ou de substance susceptible de modifier le comportement peut être une cause de contre-indication La survenue d'une maladie de cette liste nécessite un nouvel examen Toutes les pathologies affectées d un (*) doivent faire l objet d une évaluation, et le certificat médical de non contre indication ne peut être délivré que par un médecin fédéral La reprise de la plongée après un accident de désaturation, une surpression pulmonaire, un passage en caisson hyperbare ou autre accident de plongée sévère, nécessitera l'avis d'un Médecin Fédéral ou d un médecin spécialisé selon le règlement intérieure de la C.M.P.N. ; ce certificat médical devra être visé par le Président de la Commission Médicale Régionale.