Résection endoscopique des tumeurs digestives : indications, critères de qualité et résultats

mise au point Résection endoscopique des tumeurs digestives : indications, critères de qualité et résultats Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1642-8 T. Nguyen-Tang M. Genevay J.-M. Dumonceau Drs Thai Nguyen-Tang et Jean-Marc Dumonceau Service de gastro-entérologie et d hépatologie Département de médecine interne Dr Muriel Genevay Service de pathologie clinique Département de médecine génétique et de laboratoire HUG, 1211 Genève 14 Durant la dernière décennie, deux développements ont modifié l approche des tumeurs digestives superficielles : 1) de nouvelles techniques permettent de les réséquer «en bloc», quasiment sans limite de diamètre et 2) le risque d extension ganglionnaire est mieux stratifié (par exemple négligeable pour les carcinomes coliques superficiels). La dissection sous-muqueuse endoscopique (Endoscopic submucosal dissection ESD) permet la résection «en bloc» de larges lésions qui, avec les techniques précédentes comme la résection muqueuse endoscopique (Endoscopic mucosal resection EMR) nécessitaient des résections morcelées. Le taux de récidive est par conséquent plus faible avec l ESD par rapport à l EMR. L examen anatomopathologique est également plus fiable avec les spécimens «en bloc», en particulier pour l évaluation des marges de résection et de la profondeur d invasion. introduction La résection endoscopique (RE) des tumeurs du tractus digestif est pratiquée pour les lésions prémalignes ou malignes limitées à la muqueuse et/ou la sous-muqueuse. L examen anatomopathologique du spécimen réséqué fournira un staging précis de la lésion qui permettra d orienter la suite de la prise en charge du patient vers un suivi, une reprise endoscopique ou une reprise chirurgicale. Endoscopic resection of digestive tumors : indications, quality criteria and results In the past decade, two developments have changed the approach to superficial digestive tumors : 1) new endoscopic techniques allow «en bloc» resection of superficial tumors with almost no limit in tumor diameter and 2) the risk of lymph node metastases is better stratified (e.g., in the colon, the risk of lymph node metastasis is negligible for superficial malignant invasion of the submucosa). Endoscopic submucosal dissection (ESD) allows «en bloc» resection of large laterally-spreading tumors, in contrast with prior resection techniques (endoscopic mucosal resection EMR) that required piecemeal resection for large tumors. As a result, relapse rate is lower with ESD compared to EMR. Pathological examination is also more reliable with «en bloc» specimens ; it must precisely assess resection margins and the depth of malignant invasion. évaluation de la résécabilite de la lésion Les techniques actuelles de RE visent à réséquer la muqueuse et une partie de la sous-muqueuse mais pas la musculeuse ; par ailleurs, les lésions profondes présentent un risque plus élevé de métastases ganglionnaires. Techniquement et carcinologiquement, c est donc la profondeur de l invasion tumorale (et pas son diamètre) qui peut limiter la résécabilité d une lésion. Cette profondeur est évaluée par la chromoendoscopie (endoscopie utilisant des colorants vitaux ou une coloration «virtuelle») et éventuellement l échoendoscopie. Analyse du relief de la lésion (classification de Paris révisée) Les lésions superficielles du tractus digestif sont classées en trois catégories (figure 1) ; le risque d invasion sous-muqueuse pour ces catégories varie selon l organe (tableau 1). 1 Analyse du pit pattern (classification de Kudo) La classification de Kudo décrit l architecture des cryptes glandulaires ; 2 elle est corrélée au type histologique (adénome vs lésion hyperplasique) 3 et au risque d invasion sous-muqueuse. L analyse est facilitée avec les endoscopes récents à haute définition munis de zoom et de coloration virtuelle. Cependant, un bon entraînement est nécessaire et la précision diagnostique (environ 80%) ne permet pas de remplacer l examen anatomopathologique. 1642 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 8 septembre 2010

Figure 1. Classification de Paris (Tirée de réf. 8 avec autorisation). Les trois catégories de lésions : type I : polypoïde (Ip pédiculé et Is sessile) ; type II : plane (IIa surélevée, IIb plane et IIc déprimée) et type III : ulcérée. Tableau 1. Fréquence d invasion de la sous-muqueuse selon le type de lésions et leur localisation (Tirée de la réf. 8 avec autorisation). Types de lésions Œsophage Estomac Côlon superficielles I 79% 57% Ip 5% Is 34% IIa 48% 29% 4% IIb 15% 20% 0% IIc 27% 40% 61% III 84% Echoendoscopie La fiabilité de l échoendoscopie spécifiquement destinée à l analyse des lésions superficielles (minisondes à haute fréquence) a été bien étudiée pour les lésions œsophagiennes. 4 Elle est similaire à celle de la chromoendoscopie (environ 80% pour les lésions limitées à la muqueuse). Aucune de ces techniques n est donc fiable à 100% et elles peuvent être combinées dans les cas difficiles pour juger de la résécabilité d une lésion. Figure 2. Techniques de résection muqueuse endoscopique (Endoscopic mucosal resection EMR) Reproduit avec autorisation : Soetikno R, et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005,23;20:4490-8. A. Technique «lift and cut». Après injection d une solution liquide dans la sous-muqueuse (en blanc sur le schéma) afin de surélever la lésion, celle-ci est saisie à l aide d une anse électrochirurgicale. B. Technique «grasp and cut». Similaire à la technique «lift and cut» mais la lésion est soulevée avec une pince afin de l introduire dans l anse électrochirurgicale (ceci nécessite un endoscope à double canal). C. Technique «cap». Avec cette technique, c est l aspiration de la lésion dans un capuchon en plastique inséré à l extrémité de l endoscope qui est utilisée pour introduire la lésion dans l anse. D. Technique «Duette». La lésion est aspirée dans une «cap» et pédiculisée en posant une ligature élastique à sa base afin de la saisir facilement avec l anse électrochirurgicale. Injection sous-muqueuse Un test simple pour juger de l invasion sous-muqueuse consiste à injecter à l aide d une aiguille du sérum physiologique dans la sous-muqueuse (si la lésion se surélève, la sous-muqueuse n est probablement pas envahie). Cependant, l injection sous-muqueuse (ainsi que la prise de biopsies) peut induire de la fibrose qui gênera la RE. Une technique endoscopique no touch (par exemple chromoendoscopie) est recommandée pour évaluer la résécabilité des lésions. 5 techniques Le principe de la RE est d injecter un liquide dans la sous-muqueuse afin de séparer la muqueuse de la musculeuse et pouvoir réséquer les couches superficielles sans perforer la musculeuse. La section au travers du coussinet sous-muqueux artificiel peut être réalisée à l aveugle (résection muqueuse endoscopique ou Endoscopic mucosal resection EMR) à l aide d une anse électrochirurgicale (figures 2 et 3) ou par dissection pas à pas (dissection sous-muqueuse endoscopique ou Endoscopic submucosal dissection Figure 3. Résection muqueuse endoscopique (EMR) d une lésion adénomateuse du côlon droit A. Adénome de grande taille du côlon droit obstruant la lumière colique. B. Défect muqueux après résection muqueuse endoscopique sans lésion résiduelle visible et avec des marges macroscopiques saines. C. Fermeture du site de résection avec des endoclips et tatouage de la lésion. D. Cicatrice au contrôle endoscopique à deux ans sans évidence macroscopique d adénome résiduel. Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 8 septembre 2010 1643

Figure 4. Instruments et technique de dissection sous-muqueuse endoscopique A. Microcouteaux (Olympus) disponibles pour effectuer la dissection sous-muqueuse. B. Incision périphérique. Les marges de résection sont incisées à l aide du couteau introduit dans le canal de travail de l endoscope, après marquage des limites de la lésion par électrocoagulation. C. Dissection, la sousmuqueuse est disséquée pas à pas pour séparer la lésion de la musculeuse. Contrairement à la technique d EMR (résection muqueuse endoscopique), une résection «en bloc» peut être réalisée pour des lésions plus larges que la taille des anses électrochirurgicales. ESD) à l aide de couteaux (figures 4 et 5) et d une source de courant électrochirurgical. 6 Les principales différences techniques entre l EMR et l ESD concernent : 1) la taille des lésions résécables «en bloc» (limitée par la taille de l anse pour l EMR, soit 20 mm en général, et théoriquement sans limite pour l ESD) ; 2) la durée plus longue pour l ESD et 3) la meilleure possibilité de disséquer les cicatrices par ESD. Les lésions larges peuvent être réséquées par EMR en plusieurs fragments (technique dite piecemeal), ce qui complique l analyse anatomopathologique et, au final, favorise la récidive tumorale. Dans les pays occidentaux, la technique piecemeal est généralement utilisée pour de larges lésions qui seraient réséquées par ESD au Japon car l apprentissage de l ESD est Figure 5. Dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) d un adénocarcinome intramuqueux développé au sein d un œsophage de Barrett A. Lésion nodulaire et ulcérée du tiers inférieur de l œsophage développée au sein d un œsophage de Barrett visualisé en chromoendoscopie virtuelle. Les biopsies suggèrent un adénocarcinome intramuqueux. B. Après injection de la sous-muqueuse, dissection avec un microcouteau de la lésion. C. Défect muqueux après résection de la lésion. D. Le spécimen réséqué est épinglé sur un support en liège avant l analyse anatomopathologique. complexe (passages successifs par modèles animaux, animaux vivants, tube digestif haut, rectum, côlon). Il est important de réaliser une RE complète en une séance unique, ce qui est possible dans 90% des cas mais parfois difficile en raison, par exemple, de tentatives incomplètes préalables (la fibrose cicatricielle complique la procédure), de l atteinte par la lésion de la valve iléo-caecale ou d une position difficile de l endoscope. 7 indications à la résection endoscopique Il est inutile de tenter une RE lorsque le risque de dissémination tumorale (évalué à l examen endoscopique) est élevé. Les indications à la RE diffèrent selon l organe et le type de tumeur (figure 6) en raison de propensions différentes à la dissémination lymphatique. 8 Œsophage Œsophage de Barrett et adénocarcinome En présence de dysplasie de haut grade ou de carcinome superficiel confirmé, une RE doit être discutée. Les lésions planes (type 0-II selon la classification de Paris révisée) sont les plus fréquentes, elles envahissent moins souvent la sous-muqueuse que les lésions polypoïdes ou ulcérées (tableau 1). Sur la base de l analyse de spécimens chirurgicaux, le risque de dissémination lymphatique est de 0-7% pour les néoplasies intramuqueuses ; pour les lésions sm1, sm2 et sm3, il est de respectivement 0-22%, 0-33% et 44-78%. 9 Dans une étude australienne récente, 10 l examen anatomopathologique du spécimen de RE a modifié le staging chez 48% des patients (28% de staging plus bas et 20% de staging plus élevé). La préparation des spécimens de RE pour l examen anatomopathologique est cruciale pour le staging précis des lésions et la décision thérapeutique finale (RE curative dans 94% des cas dans cette étude). Carcinome épidermoïde de l œsophage Les carcinomes épidermoïdes ont la particularité d envahir la sous-muqueuse à un stade précoce chez environ un tiers des patients. Les indications à la RE sont réservées aux lésions dysplasiques ou malignes planes (type 0-II selon la classification de Paris révisée). 1644 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 8 septembre 2010

Figure 6. Profondeur maximale d invasion tumorale autorisant un traitement par résection endoscopique exclusive (Tirée de réf. 8 avec autorisation). La muqueuse est délimitée en profondeur par la muscularis mucosae ; la sous-muqueuse est située entre la muscularis mucosae et la musculaire propre et est divisée en trois sous-couches : sm1, sm2 et sm3. La profondeur maximale d invasion de la sous-muqueuse au-delà de laquelle un carcinome ne peut être réséqué endoscopiquement de façon satisfaisante sur le plan carcinologique varie selon l organe : A. 200 mm pour l œsophage, B. 500 mm pour l esto mac et C. 1000 mm pour le côlon. Au-délà de ces limites ou selon les autres caractéristiques de la tumeur à l examen pathologique (caractère indifférencié, emboles), le risque de dissémination lymphatique est trop élevé et une exérèse chirurgicale est à discuter. Estomac Les recommandations initiales pour la RE (néoplasies limitées à la muqueuse de maximum 2 cm de diamètre) ont récemment été élargies grâce à l introduction de la technique d ESD qui permet d obtenir d aussi bons résultats pour des tumeurs plus larges et plus profondes. 11 Il faut néanmoins noter que l ESD pour de larges lésions nécessite une expertise importante et que les cas de néoplasies gastriques diagnostiquées précocément sont peu fréquents en Suisse. Côlon et rectum Les adénomes et certains carcinomes avec envahissement de la sous-muqueuse l 1000 mm peuvent être traités par RE exclusive car le risque d extension lymphatique (1-5%) est plus faible qu à d autres niveaux du tractus digestif. Les lésions ulcérées (type 0-III selon la classification de Paris révisée), ou de type V selon la classification de Kudo et mesurant plus de 20 mm, présentent assez souvent une infiltration sous-muqueuse et ne sont pas de bonnes indications à la RE. En lui-même, le diamètre de la lésion n est plus une contre-indication : dans une série récente, des lésions jusqu à 10 cm dans le plus grand axe ont été réséquées endoscopiquement avec un faible taux de récidive post-re (4%). 12 résultats de la résection endoscopique La RE de tumeurs œsogastriques et rectocoliques présente une morbidité et un risque de récidive faibles à condition que les cas soient bien sélectionnés. Le risque de récidive est encore plus faible lorsque la RE est pratiquée en monobloc selon la technique d ESD plutôt que par EMR, et ceci malgré la taille généralement plus grande des lésions traitées par ESD. Pour chaque type de tumeur fréquent en Suisse, l étude récente avec le plus grand effectif est présentée ci-dessous. Carcinome épidermoïde de l œsophage Le suivi de 300 patients traités par RE pour un carcinome épidermoïde limité à la muqueuse a été rapporté, après exclusion de 10% des patients qui présentaient une invasion sous-muqueuse à l examen du spécimen de RE (tableau 2). 13 La chromoendoscopie au lugol a permis de détecter des zones suspectes multiples de l œsophage chez un quart des patients et, au total, 11% des patients étaient porteurs de carcinomes synchrones traités par RE. Au terme du suivi (cinq ans), cinq (1,7%) patients étaient décédés suite à une récidive tumorale. Les facteurs associés à une récidive tumorale étaient une résection par EMR plutôt que par ESD, une invasion profonde de la muqueuse (m3) et une localisation œsophagienne haute de la tumeur. Néoplasie sur œsophage de Barrett Le suivi de 349 patients traités par RE pour une néoplasie intraépithéliale de haut grade ou un carcinome muqueux Tableau 2. Carcinome épidermoïde œsophagien (Adapté de réf. 13 ). Résection Dissection P muqueuse sous-muqueuse endoscopique endoscopique (EMR) (ESD) (n = 184) (n = 116) Lésions décolorées 26% 26% NS multiples à la chromoendoscopie initiale Taille moyenne de 20 (4-60) mm 30 (4-95) mm 0,0002 la plus grande lésion (extrêmes) Durée moyenne de la 44 (11-258) min 74 (21-307) min 0,0007 procédure (extrêmes) Résection en bloc 53% 100% 0,0009 Récidive locale 10% 1% 0,006 Adénopathie 2% 0 NS métastatique Métastase à distance 3% 0 NS Durée médiane de suivi 83 (8-174) mois 36 (8-63) mois 0,001 Résultats après résection muqueuse vs dissection sous-muqueuse endoscopiques. NS : non significatif. Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 8 septembre 2010 1645

a été rapporté, après exclusion de 22% des patients pour qui la RE s était avérée insuffisante à l examen anatomopathologique. 14 Les techniques de traitement utilisées (résection par fragments des lésions visibles et coagulation au plasma d argon du reste de l œsophage de Barrett, dans des cas sélectionnés) semblent désuètes. Néanmoins, après en moyenne deux RE, une rémission complète a été obtenue chez 96% des patients, il n y a pas eu de décès postprocédure et les complications (principalement saignement et sténose œsophagienne) ont été traitées avec succès de manière conservative. Au terme du suivi (cinq ans), 22% des patients avaient développé une récidive (tableau 3) traitée endoscopiquement dans la majorité des cas de sorte que le taux de réponse complète au terme du suivi était de 94,5%. Des lésions métachrones ont été observées chez 22% des patients et il est actuellement recommandé d éradiquer la totalité de l œsophage de Barrett après RE des lésions macroscopiquement visibles. Ceci est obtenu de manière reproductible par radiofréquence, à l aide d une sonde introduite par la bouche qui permet de «brûler» la surface de l œsophage, y compris la dysplasie (la réépithélialisation se fait par de l épithélium malpighien, avec un très faible taux de complications). 15,16 Tumeurs colorectales Le suivi de 373 patients traités par RE pour une tumeur colorectale de plus de 20 mm de diamètre a été rapporté, après exclusion de 5% des patients chez qui l examen anatomopathologique avait montré une RE insuffisante et qui avaient ensuite subi une résection chirurgicale. 17 Une récidive tumorale est survenue chez 10% des patients ; la plupart de ces récidives ont été traitées par une nouvelle RE (au total 1% des patients ont eu une résection chirurgicale en raison d une récidive). Par rapport à l EMR, l ESD était associée à un taux de récidive significativement plus bas (2% vs 14%) malgré une taille plus importante des lésions (tableau 4). Avec l ESD, le taux de complications «endoscopiques» était plus élevé que pour l EMR mais il s agissait de perforations qui ont été fermées en cours de procédure à l aide de clips endoscopiques. Un saignement est survenu dans 2,5% des cas. Toutes les complications ont été traitées endoscopiquement et il n y a pas eu de mortalité. Tableau 4. Tumeurs colorectales (Adapté de réf. 17 ). Résection Dissection P muqueuse sous-muqueuse endoscopique endoscopique (EMR) (ESD) (n = 228) * (n = 145) Carcinome ** 66% 69% NS Localisation (côlon 40%/22%/48% 30%/20%/50% NS droit/côlon gauche/ rectum) Taille moyenne de la 29 (20-95) mm 37 (20-140) mm 0,0006 la lésion (extrêmes) Durée moyenne de la 29 (3-120) min 108 (15-360) min l 0,0001 procédure (extrêmes) Résection en bloc 33% 84% l 0,0001 Récidive 14% 2% l 0,0001 Durée moyenne de suivi 26 (6-68) mois 20 (6-61) mois NS N moyen d endoscopies 2,4 (1-8) 2 (1-5) NS durant le suivi Résultats après résection muqueuse vs dissection sous-muqueuse endoscopiques * Parmi les 228 lésions, 74 ont été réséquées en un fragment unique et 154 en plusieurs fragments (piecemeal resection). ** Inclus les lésions intramuqueuses. NS : non significatif. analyse anatomopathologique de la lésion réséquée Le rôle de l examen anatomopathologique est crucial car la profondeur d infiltration par les lésions superficielles est un facteur déterminant pour le risque de métastases ganglionnaires et elle est mal appréciée par l échoendoscopie. 18 Les spécimens de RE sont pris en charge par le pathologiste selon des règles bien définies afin de permettre une décision thérapeutique définitive. 19 Le spécimen frais est délicatement étiré et épinglé sur un support plan et orienté, ce qui est important surtout pour les prélèvements morcelés (piecemeal) afin de juger du caractère complet ou non de la RE (figure 7). Le spécimen Tableau 3. Œsophage de Barrett (Adapté de réf. 14 ). P Absence de traitement ablatif de l œsophage de Barrett 0,0003 après obtention d une rémission complète * Délai pour obtenir une rémission complète L 10 mois 0,009 Néoplasie multifocale 0,01 Résection fragmentée (piecemeal) 0,02 Long segment d œsophage de Barrett 0,03 Facteurs indépendants de récidive après résection endoscopique de néoplasie. * Traitement ablatif utilisé dans cette étude : coagulation au plasma d argon ou thérapie photodynamique (actuellement souvent remplacé par un traitement par radiofréquence). Figure 7. Spécimen obtenu par dissection sousmuqueuse endoscopique (ESD), étiré et épinglé sur un support A noter les marges autour de la lésion colique. 1646 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 8 septembre 2010

A B bénéfices associés à la résection endoscopique Par rapport à la résection chirurgicale, les avantages décisifs de la RE sont une faible morbidité et une mortalité virtuellement nulle, qui compensent largement la nécessité de réaliser plus de contrôles endoscopiques (la mortalité d une intervention souvent banalisée telle que la colectomie élective est de 4% dans les audits nationaux, et celle de l œsophagectomie de 9%). 20,21 Par exemple : Une comparaison modélisée du traitement endoscopique vs chirurgical d un carcinome de Barrett débutant chez un patient de 65 ans a montré pour le traitement endoscopique (RE plus trois séances de radiofréquence, suivi endoscopique et retraitements éventuels) un coût plus faible de 40% et un nombre d années de qualité de vie légèrement plus élevé. 22 En Australie, un centre de référence pour les polypectomies coliques difficiles a permis d économiser l équivalent de plus d un million de francs suisses pour 174 patients référés (13% des patients ont été opérés en raison d une RE non satisfaisante ; le calcul a tenu compte des complications observées, des examens de surveillance et du traitement des récidives réalisés post-re). 7 Finalement, il existe pour la RE des indications claires (par exemple : patient en bon état général porteur d une lésion superficielle dont le risque de dissémination est inférieur à la mortalité associée à la résection chirurgicale) et d autres qui le sont moins (par exemple : patient en mauvais état général porteur d une lésion plus profonde). Figure 8. Spécimen de résection endoscopique d un adénome tubulo-villeux duodénal en dysplasie de haut grade A. Les marges latérales et profondes (encrées en vert) passent en tissu sain. La lésion est strictement intramuqueuse, limitée par la musculaire muqueuse, tandis que la résection a emporté la sous-muqueuse. B. La marge latérale à plus fort grossissement. est fixé et, le lendemain, les tranches de section latérales et profondes sont encrées, le spécimen est débité parrallèlement à son grand-axe en tranches de 2 mm d épaisseur. Ces tranches sont incluses afin d être préparées pour l examen microscopique (figure 8). Le rapport du pathologiste mentionne : la taille du prélèvement, la taille de la lésion, sa nature (adénome ou carcinome), son degré de différenciation, sa profondeur maximale, l existence d emboles vasculaires, la qualité de l exérèse latérale et profonde, la distance entre ces marges et la tumeur. Lorsque, en raison d un fractionnement du matériel ou d artéfacts de cautérisation, le caractère complet ou non de l exérèse est jugé «inévaluable», cela figure dans le compte-rendu de pathologie. 8 La profondeur d une éventuelle infiltration de la sous-muqueuse est de préférence évaluée de manière absolue plutôt que relative (micromètres plutôt que sm1, sm2 et sm3) car le pathologiste ne peut pas être sûr de disposer de la totalité de l épaisseur de la sous-muqueuse. suivi après résection endoscopique Sur la base du compte-rendu de pathologie et de l état général du patient, trois options sont discutées avec le patient : suivi, reprise endoscopique ou reprise chirurgicale. Dans environ 10-20% des cas, l examen anatomopathologique du spécimen montre un envahissement carcinomateux de la marge de résection profonde ou des critères de risque pour une dissémination, de sorte qu une exérèse chirurgicale est proposée. 13,14,17 Lorsque c est une marge de résection latérale qui est envahie, il est possible de compléter la résection endoscopiquement, de préférence dans un délai court (une semaine) après la résection initiale afin d éviter les difficultés techniques liées à la fibrose cicatricielle. Si la RE est considérée satisfaisante, un suivi endoscopique est proposé (lésions œsophagiennes : trois, six et douze mois, ensuite annuel ; plus espacé après une RE en monobloc de tumeur colorectale). Ce suivi est critique pour détecter les récidives locales et métachrones. Par exemple, parmi 300 patients suivis post-re d un carcinome épidermoïde œsophagien, 6% ont développé une récidive locale et 7% un autre carcinome œsophagien (traités endoscopiquement dans 90% des cas). 13 conclusion La RE est une technique actuellement bien codifiée et pratiquée de manière régulière. Elle nécessite néanmoins des instruments endoscopiques et une formation spécialisés ainsi qu une collaboration étroite avec les pathologistes et chirurgiens digestifs. La résection «en bloc» est de plus en plus privilégiée car elle permet une analyse anatomopathologique optimale et un taux de récidive quasi nul. Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 8 septembre 2010 1647

Implications pratiques La majorité des lésions digestives dysplasiques ou avec une dégénérescence maligne précoce sont résécables endoscopiquement Une évaluation endoscopique de la lésion avant résection et un examen anatomopathologique spécifique des lésions réséquées sont les éléments clés qui permettent de guider une prise en charge optimale Les résultats de la résection muqueuse endoscopique des lésions superficielles sont comparables au traitement chirurgical avec une moindre morbidité La profondeur d invasion de la lésion et non le diamètre est l élément déterminant principal de la résécabilité de la lésion La résection «en bloc» permet une analyse anatomopathologique plus fiable et un taux de récidive plus faible que lors d une résection morcelée Bibliographie 1 * The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions : Esophagus, stomach, and colon : November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc 2003;58:S3-43. 2 Kudo S, Hirota S, Nakajima T, et al. Colorectal tumours and pit pattern. J Clin Pathol 1994;47:880-5. 3 Raghavendra M, Hewett DG, Rex DK. Differentiating adenomas from hyperplastic colorectal polyps : Narrow-band imaging can be learned in 20 minutes. Gastrointest Endosc 2010 ;(in press):doi:10.1016/j.gie. 2010.03.1124. 4 May A, Günter E, Roth F, et al. Accuracy of staging in early oesophageal cancer using high resolution endoscopy and high resolution endosonography : A comparative, prospective, and blinded trial. Gut 2004;53: 634-40. 5 Uno Y. The nonlifting sign and forceps biopsy. Gastrointest Endosc 2008;68:1026-7 ; author reply 1027-8. 6 Rey JF, Beilenhoff U, Neumann CS, Dumonceau JM. European society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) guideline : The use of electrosurgical units. Endoscopy 2010 ; (in press) : doi:10.1055/s-0030-1255594. 7 Swan MP, Bourke MJ, Alexander S, Moss A, Williams SJ. Large refractory colonic polyps : Is it time to change our practice? A prospective study of the clinical and economic impact of a tertiary referral colonic mucosal resection and polypectomy service (with videos). Gastrointest Endosc 2009;70:1128-36. 8 Endoscopic classification review group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005;37:570-8. 9 Sepesi B, Watson TJ, Zhou D, et al. Are endoscopic therapies appropriate for superficial submucosal esophageal adenocarcinoma? An analysis of esophagectomy specimens. J Am Coll Surg 2010;210:418-27. 10 Moss A, Bourke MJ, Hourigan LF, et al. Endoscopic resection for Barrett s high-grade dysplasia and early esophageal adenocarcinoma : An essential staging procedure with long-term therapeutic benefit. Am J Gastroenterol 2010;105:1276-83. 11 Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C, Seewald S, Oda I. Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded national cancer centre criteria. Br J Surg 2010;97:868-71. 12 Luigiano C, Consolo P, Scaffidi MG, et al. Endoscopic mucosal resection for large and giant sessile and flat colorectal polyps : A single-center experience with longterm follow-up. Endoscopy 2009;41:829-35. 13 * Takahashi H, Arimura Y, Masao H, et al. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus (with videos). Gastrointest Endosc 2010;(in press):doi:10.1016/ j.gie.2010.02.040. 14 * Pech O, Behrens A, May A, et al. Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with highgrade intraepithelial neoplasia and mucosal adenocarcinoma in Barrett s oesophagus. Gut 2008;57:1200-6. 15 Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett s esophagus with dysplasia. N Engl J Med 2009;360:2277-88. 16 Janssens F, Rougemont AL, Deviere J, Fockens P, Dumonceau JM. Symptomatic esophageal stricture and buried metaplasia after radiofrequency ablation of Barrett s esophagus. Endoscopy 2009;41(Suppl. 2):E214-5. 17 * Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T, et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection. Surg Endosc 2010; 24:343-52. 18 Shimpi RA, George J, Jowell P, Gress FG. Staging of esophageal cancer by EUS : Staging accuracy revisited. Gastrointest Endosc 2007;66:475-82. 19 Lauwers GY, Ban S, Mino M, et al. Endoscopic mucosal resection for gastric epithelial neoplasms : A study of 39 cases with emphasis on the evaluation of specimens and recommendations for optimal pathologic analysis. Mod Pathol 2004;17:2-8. 20 Engel AF, Oomen JLT, Knol DL, Cuesta MA. Operative mortality after colorectal resection in the Netherlands. Br J Surg 2005;92:1526-32. 21 Dimick JB, Welch HG, Birkmeyer JD. Surgical mortality as an indicator of hospital quality : The problem with small sample size. JAMA 2004;292:847-51. 22 Pohl H, Sonnenberg A, Strobel S, Eckardt A, Rösch T. Endoscopic versus surgical therapy for early cancer in Barrett s esophagus : A decision analysis. Gastrointest Endosc 2009;70:623-31. * à lire ** à lire absolument 1648 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 8 septembre 2010