CENTRE HOSPITALIER SAINTE-MARIE DE CLERMONT-FERRAND PROJET D ETABLISSEMENT 2009-2014
Association Hospitalière Sainte-Marie CENTRE HOSPITALIER SAINTE-MARIE CLERMONT-FERRAND PROJET D'ETABLISSEMENT 2009-2014 CENTRE HOSPITALIER SAINTE-MARIE DE CLERMONT-FERRAND Novembre 2009
SOMMAIRE INTRODUCTION... page 1 PROJET MEDICAL et annexes... page 6 PROJET DE SOINS... page 37 PROJET SOCIAL ET COMMUNICATION... page 67 PROJET GESTION FINANCIERE... page 95 PROJET DEMARCHE QUALITE/... page 101 GESTION DES RISQUES/ PROJET SYSTEME D'INFORMATION... page 112 PROJET PHARMACIE... page 127 PROJET LOGISTIQUE... page 134 PROJET ARCHITECTURAL et annexe... page 141
INTRODUCTION 1
LE PROJET D'ETABLISSEMENT 1- CONTEXTE GEOGRAPHIQUE L établissement occupe une place prépondérante dans l activité psychiatrique du département. Il a en effet en charge cinq des neuf secteurs de psychiatrie générale et un des trois secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Ces secteurs s inscrivent dans des territoires sanitaires (décrits sur les cartes jointes) qui complexifient l organisation de la prise en charge dans la mesure où ils recouvrent plusieurs départements. Ainsi la convergence territoires, secteurs psychiatriques parait difficile La psychiatrie du CHSM couvre une zone regroupant la moitié de la population adulte du Puy-de-Dôme (300 000 habitants), en complément du CHU de Clermont-Fd. L établissement a en charge les villes importantes de Riom et Issoire où des structures extra-hospitalières assurent une couverture indispensable. Par ailleurs, l implantation d une structure à Youx permet d assurer une couverture partielle du territoire de santé de Montluçon. 2- CONTEXTE SANITAIRE 2005-2008. Ce projet d établissement s inscrit dans le prolongement de celui qui couvrait la période 2-1 SROS Il s inscrit dans un SROS couvrant la période 2006-2011, dont le cadre général est le suivant : Redéfinir une nouvelle organisation géographique de la prise en charge ; Développer la complémentarité entre psychiatrie publique, PSPH et privée ; Définir et mettre en œuvre une politique de consolidation et valorisation des emplois en psychiatrie ; Porter une attention particulière aux soins pour éviter une chronicisation des patients ; 2
Renforcer la technicité des équipes soignantes, en équilibrant la répartition professionnelle des agents sur place (infirmiers, aides-soignants, psychologues ) ; Généraliser l évaluation du niveau de satisfaction des patients ; Favoriser le travail en réseau dans le champ de la psychiatrie infanto-juvénile. Concernant les prises en charge spécifique : Répondre aux besoins prioritaires, liés à l âge et à des difficultés spécifiques. Principalement : Personnes âgées : Identifier et améliorer la lisibilité des structures psychiatriques existantes, en repérant des unités pour patients psychiatriques vieillissant des unités pour personnes âgées démentes perturbées, des unités pour personnes âgées dépressives. Patient souffrant de pathologies addictives : Désigner par établissement un référent formé en addictologie, travaillant avec une équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA/tabacologie et alcoologie). Rédiger un projet de soins mettant en valeur la coordination entre les structures et s inscrivant dans l offre et soin territorial. Personnes en détention : Améliorer le dispositif d hospitalisation des détenus. Cette prise en charge s inscrit dans une organisation graduée des soins dans le cadre des territoires, dont les finalités sont les suivantes : Au niveau régional Réfléchir au projet soins-études à Clermont-Fd ; Finaliser le projet maison des adolescents. Au niveau du territoire de santé Veiller à la continuité des soins ; Assurer la convergence des secteurs dans un territoire de soins. 3
Au niveau de la proximité Exercer une attention particulière sur les structures extrahospitalières et à visée de réinsertion. 2-2 CONTRAT D OBJECTIFS ET DE MOYENS Il a été signé le 20 mars 2007 et il s articule autour des objectifs suivants : Humanisation et sécurisation des prises en charge en psychiatrie : Création d unités intersectorielles : - UPSI ; - Patients déficitaires, - Personnes âgées ; Finalisation du projet architectural ; Protection du Travailleur Isolé (PTI) ; Amélioration des chambres d isolement ; Mise en place du programme de formation des nouveaux infirmiers. Développement des complémentarités et des coopérations avec les CH du territoire (urgences et équipe mobile) : Urgences avec le CHU ; Équipe mobile ; Partenariats avec les CH de Riom et Issoire ; Mise en œuvre de structures médico-sociales (MAS et FAM) ; Réorganisation de l offre de soins à Issoire/Brioude. Réorganisation des alternatives à l hospitalisation complète, en tenant compte des découpages en territoires : Redécouper le territoire urbain pour mieux positionner les hôpitaux de jour ; Spécialiser certains hôpitaux de jour ; Réorganiser l offre de soins Issoire/Brioude et Saint-Eloi Les mines/youx. 4
Adaptation des activités et des prises en charge au vieillissement de la population, notamment en collaboration avec les hôpitaux et les structures médico-sociales : Mise en place d une nouvelle organisation de la fédération du sujet âgé, en réseau. Développement du recueil de l information médicalisée en psychiatrie Enfin, des indicateurs ont été déterminés en journées d hospitalisations et en places d hospitalisations. 3 ACTIVITE DE L ETABLISSEMENT Le Centre Hospitalier Sainte-Marie prend en charge 10 000 personnes par an, dont 3 000 considérés comme nouveaux patients. La moyenne d âge est de 42 ans (46 ans pour les femmes, 38 ans pour les hommes). Le taux d hospitalisation de cette file active est de 28 %. Il est à souligner la part importante de l activité des structures extra-hospitalières ou des équipes de soins à domicile qui contribuent à limiter le nombre d hospitalisation complète malgré une diminution de la durée moyenne de séjour (33,8 j). Le taux de réhospitalsiation est faible : 1,64 séjour par patient. Cependant, le taux d occupation de la capacité d hospitalisation complète reste important : 95 %. Seule celle de la pédopsychiatrie reste aléatoire et doit contribuer à la réflexion au regard de la demande forte d hospitalisation de jour. Enfin, il parait important de noter que 80 % des patients vivent des minimas sociaux et que l on constate un pourcentage important de patients en situation d hospitalisation inadéquate (20 à 25 %). Cela est généré par une certaine réticence des établissements médico-sociaux à admettre des personnes ayant des antécédents psychiatriques. 5
LE PROJET MEDICAL 6
PROJET MEDICAL SOMMAIRE I. PYCHIATRIE ADULTE... page 12 A. Psychiatrie de proximité... page 12 A.1. Réorganisation de l offre de soins de proximité dans les territoires de santé... page 14 A.2. Prévention : éducation pour la santé, éducation thérapeutique du patient et de son entourage... page 15 B. Psychiatrie de territoire... page 16 B.1. Unités d hospitalisation temps plein... page 16 B.1.1. Unité d Accueil d Evaluation et d Orientation... page 16 B.1.2. Unité Psychiatrique en Soins Intensifs (UPSI)... page 17 B.1.3. Unités d hospitalisation de psychiatrie générale... page 17 B.2. Structures de prise en charge spécialisée... page 18 B.2.1. Réinsertion réadaptation... page 18 B.2.2. Dispositif de prise en charge des personnes présentant un handicap du fait de troubles psychiques et hospitalisées au long cours... page 19 B.2.3. Prise en charge de la population en situation d exclusion... page 20 B.2.4. Prise en charge des patients souffrant de pathologies addictives.. page 21 B.2.5. Troubles anxio dépressifs et prévention du suicide... page 22 B.2.6. Prise en charge des personnes en détention... page 23 C. Psychiatrie Régionale... page 24 C.1. Thérapie familiale... page 24 C.2. Victimologie... page 25 C.3. Enseignement et recherche... page 25 II. PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE AGÉE... page 27 III. PSYCHIATRIE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT... page 29 A. Psychiatrie de proximité... page 29 B. Psychiatrie de territoire Unités d hospitalisation temps plein... page 30 C. Psychiatrie régionale... page 30 IV. PRIORITÉS... page 31 A. Priorités de psychiatrie générale... page 31 B. Priorités de la psychiatrie de l enfant et de l adolescent... page 32 7
Le projet médical socle du projet d établissement ambitionne de placer le patient au cœur du dispositif de soins et de fédérer toutes les énergies pour : adapter et mieux répartir l offre de soins et l orienter vers les principaux enjeux de santé de la population, répondre à des enjeux de santé publique, consolider les points forts de l hôpital que sont l organisation de la prise en charge et le développement de prises en charge spécifiques, en optimisant les moyens et en augmentant l efficacité des soins, améliorer la coordination et la continuité des soins en lien avec le médecin traitant, promouvoir l éducation à la santé et l éducation thérapeutique des patients présentant des maladies chroniques. promouvoir la bientraitance et prévenir la maltraitance renforcer le rôle des usagers, poursuivre la mise en place d un dossier unique, informatisé, sécurisé du patient, évaluer et suivre les projets mis en œuvre, évaluer le niveau de satisfaction des patients, évaluer les pratiques des professionnels, améliorer la sécurité par une meilleure maîtrise du risque, répondre aux situations de crise ou d alerte, signaler les incidents et accidents, prévenir les phénomènes évitables, se donner les moyens de satisfaire à la visite de certification. Ce projet est le résultat d une recherche et d une réflexion menées au sein de l établissement. Un groupe de pilotage, associant différentes catégories de personnel, a coordonné la réflexion. Cette concertation a offert aux acteurs de l hôpital la possibilité de se rencontrer, de débattre, d échanger et de s impliquer activement dans le cadre d une réflexion commune. Des thèmes prioritaires ont été dégagés. 8
Sept groupes de travail thématiques ont été constitués pour réfléchir à : l organisation de la prise en charge des patients en structures ambulatoires de jour et de la prise en charge en réinsertion réadaptation, la prise en charge des patients psychotiques déficitaires, la thérapie familiale, les soins intensifs en psychiatrie, les personnes âgées, les conduites addictives, une unité soins études. Le projet médical définit les objectifs médicaux du Centre Hospitalier Spécialisé «Sainte Marie», pour 2009-2014, en prenant en compte : le PRSP, programme régional de santé publique, le SROS, schéma régional d organisation sanitaire d Auvergne 2006-2011, le contrat d objectifs et de moyens de l établissement. les caractéristiques et les besoins de la population à prendre en charge, l offre de prise en charge sanitaire et sociale existante, Le dispositif actuel de prise en charge présente : En Points forts : L existence d une politique et d une organisation de secteur qui favorise les soins de proximité et la continuité de la prise en charge du patient. Si le secteur peut manquer de lisibilité pour la population et les partenaires, il a montré sa pertinence en ayant le mérite de définir clairement les responsabilités médicales. Il a permis : - la présence de structures de soins ambulatoires et à temps partiel réparties sur le secteur sanitaire, 9
- l existence d une file active de patients et d une activité de prise en charge importante tant en hospitalisation qu en ambulatoire, - avec une proportion prépondérante de la file active suivie en structures de jour et en CMP. L organisation de l accueil et la continuité des soins inscrit dans la culture professionnelle du centre hospitalier, reconnu et noté dans le rapport de certification de mai 2007 de la HAS. L existence de structures spécialisées intersectorielles : - Unité d Accueil d Evaluation et d Orientation (UAEO), - Fédération de psychiatrie du sujet âgé, - Unité d Alcoologie (UA), - Equipe Mobile de Soins en Psychiatrie (EMSP), - CATTP sport culture thérapie kinésithérapie, - Unité de thérapie familiale, - Atelier thérapeutique de réinsertion en milieu de travail : atelier Madeleine Gaillard, - Centre Thérapeutique Intersectoriel pour Adolescents (CTIA). Une psychiatrie de liaison adulte bien développée sur les centres hospitaliers de Riom et d Issoire ; Des UCSA psychiatriques au centre de détention de Riom et dans les maisons d arrêt de Clermont Fd et de Riom ; Des partenariats avec les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux ; De nombreux liens avec les médecins publics et privés ; Des liens importants avec les associations de familles et d anciens malades ; Un département d information médicale ; L informatisation du dossier du patient ; Des équipes compétentes et motivées ; Un projet architectural en cours de réalisation qui maintient l hôpital en centre ville et qui favorisera et facilitera la mise en œuvre du projet médical, qui comprend : - la construction de nouveaux bâtiments - la destruction d immeubles vétuste et non fonctionnels - la mise en valeur d un patrimoine. 10
Les Points faibles : une saturation des capacités d hospitalisation ; les équipes des structures extra hospitalières insuffisamment étoffées ; une absence d hôpital de jour et de CATTP sur des zones à forte densité de population au nord et au sud de l agglomération ; des secteurs de tailles différentes. Le projet médical concerne : - la psychiatrie adulte, - la psychiatrie de la personne âgée, - la psychiatrie de l enfant et de l adolescent Chaque domaine se décline en 3 niveaux : - la psychiatrie de proximité - la psychiatrie territoriale opérationnelle - la psychiatrie régionale 11
I. PSYCHIATRIE ADULTE A. Psychiatrie de proximité Les missions : - Favoriser l accès aux soins - Etablir et maintenir une continuité des soins - Faire un travail de prévention Il apparaît nécessaire de consolider ce qui est considéré comme un point fort de notre établissement : en développant la prise en charge de toutes les pathologies psychiatriques au plus près de la population, en réalisant le redécoupage du territoire urbain du grand Clermont, prévu dans notre contrat d objectifs et de moyens, en couvrant l ensemble du territoire de structures, en des lieux pertinents et en tenant compte de leurs accessibilités par la population, en créant des structures de prise en charge psychiatrique ambulatoire. Ces structures, lieux d accueil et milieux ouverts, devront être : - en lien avec tous les acteurs de la vie sociale,. médecins généralistes,. élus locaux,. travailleurs sociaux,. associations,. représentants de l ordre, - impliquées dans les réseaux, - au carrefour de toutes les actions de prévention visant à maintenir dans la cité les patients dont elles ont la charge, - ouvertes aux demandes venant des secteurs du MCO et du médico social, - garantes du projet de soins pour l ensemble des patients appartenant à l aire territoriale qu elles desservent, 12
Ces structures assureront, dans un même lieu, 5 missions : La prise en charge en consultation médico psychologique infirmière et sociale de la population d une zone géographique définie pour des actions de prévention, de diagnostic et de soins ambulatoires. Cette prise en charge a pour objectif d organiser au sein du dispositif la trajectoire des patients et de leur permettre de bénéficier de façon coordonnée et adaptée à leur état, de prestations ambulatoires et/ou à caractère hospitalier. La prise en charge en hospitalisation de jour devra : - assurer des soins polyvalents individualisés en journée à des patients présentant une pathologie psychiatrique ; - offrir un programme regroupant des activités d évaluation, de diagnostic et de traitement ; - prévenir une hospitalisation ou prendre le relais après une hospitalisation temps plein afin de diminuer la durée de séjour ; - assurer des activités thérapeutiques adaptées pour diminuer l intensité des symptômes et favoriser la résolution de la crise ; - maintenir la personne dans son milieu naturel et optimiser l insertion des personnes dans leur milieu familial, scolaire et professionnel ; - faire participer activement le malade et ses proches dans son plan de traitement ; La prise en charge en accueil thérapeutique à temps partiel devra : - favoriser et maintenir une existence autonome aux personnes soignées par des actions de soutien et des thérapies de groupe ; - permettre à une population ayant des difficultés de rester insérée dans le tissu social ; - améliorer les relations du patient avec autrui ; - éviter son isolement et la perte de ses capacités relationnelles, affectives, ou cognitives grâce à un accueil et à l organisation d activités adaptées ; - reconstruire son autonomie à travers des gestes usuels ou des modes d expression divers. 13
La prise en charge en visites et soins à domicile grâce à une équipe mobile de psychiatrie devra : - favoriser le maintien au domicile, - maintenir un lien avec l entourage et évaluer l environnement du patient, - lever une réticence au suivi, - pallier à des difficultés d isolement ou de déplacement, - répondre à des situations de crises, de rechute, de rupture du suivi ou du traitement dans le respect du droit des patients. La prise en charge en appartements relais vise à la réinsertion sociale de patients par : - Une évaluation des possibilités de vie autonome, - Une réadaptation à l autonomie, - Une réhabilitation, - Une transition entre une hospitalisation et un retour en logement personnel. A.1. Projet de réorganisation de l offre de soins de proximité dans les territoires de santé. Chaque structure de prise en charge psychiatrique ambulatoire sera située au cœur d une zone géographique. Elle sera : pour les Combrailles nord à Youx Montjoie (Existant), pour la Limagne Nord à Riom (Existant), pour le territoire de la Limagne Sud à Issoire (Existant). Pour l agglomération clermontoise, accessible par les transports en commun, un redécoupage sectoriel, (carte en annexe), avec réorganisation de l offre de soins, sera réalisé conformément à notre contrat d objectifs et de moyens afin : - d améliorer la lisibilité pour nos partenaires, - de regrouper et d optimiser les moyens. 14
La prise en charge des patients en structure ambulatoire (HJ/CATTP ET CMP/SAD) sera située pour la zone ouest de Clermont Fd, rue des Gravouses ; Pour la zone à l est de Clermont Fd, rue de Union Soviétique (Centre Adélaïde Bernard) ; Pour la zone nord de Clermont Fd, à Croix Neyrat (locaux à trouver) ; Pour la zone sud de Clermont Fd, à Saint Jacques (locaux à trouver) ; Pour le centre de Clermont Fd, au 80 rue Lamartine ; Chaque zone sera sous la responsabilité médicale d un médecin chef. A.2. Prévention : éducation pour la santé, éducation thérapeutique du patient et de son entourage L éducation pour la santé dans notre établissement pour ce qui concerne certaines addictions comme la consommation d alcool ou de produits illicites est bien développée et des prises en charge spécifiques sont proposées. Un dépistage de l alcoolisme et de la toxicomanie est effectué et les patients sont orientés vers les structures spécialisées (UA du CHSM, CCAA, CSST). L établissement est adhérent au réseau «hôpital sans tabac». L information et l incitation au sevrage tabagique auprès des patients se développent et le personnel des unités de soins assure la prise en charge des patients tabagiques. Le personnel bénéficie de formation et de sensibilisation aux différentes addictions. Des ateliers du médicament ont lieu dans la plupart des unités de soins. Le projet pour l éducation à la santé est prévu pour chaque lieu de soins : Organiser un relais d information à destination de toutes les personnes (patient, accompagnant, personnel) pour ce qui concerne la nutrition, les addictions, le bon usage des médicaments, l hygiène, l activité physique Etre un promoteur de l éducation thérapeutique des patients porteurs de maladies chroniques pour limiter les rechutes et les complications et améliorer leur qualité de vie. 15
B. Psychiatrie de territoire Elle concerne : - Unités d Hospitalisation temps plein - Les Structures de prise en charge spécialisée B.1. Unités d hospitalisation temps plein Elles accueillent toutes les pathologies psychiatriques, épisodes aigus, décompensations, rechutes qui ne sont pas compatibles avec un suivi ambulatoire et tous les patients qu ils soient en hospitalisation libre, en hospitalisation sous contrainte (hospitalisation à la demande d un tiers, hospitalisation d office). Les patients sont accueillis à l UAEO et éventuellement hospitalisés dans les unités d hospitalisation de psychiatrie générale : B.1.1. UAEO (Unité d Accueil d Evaluation et d Orientation) Unité intersectorielle, crée dans l établissement en décembre 1999, elle a pour mission de permettre l accueil, l évaluation et l orientation des patients se présentant à l hôpital Sainte Marie de Clermont-Ferrand en fonction de leur projet de soins. Cette unité est intégrée au dispositif de gestion des urgences psychiatriques de l agglomération clermontoise. Elle travaille en collaboration étroite avec le service des urgences du CHU de Clermont-Ferrand. Cette unité dispose de deux pôles distincts : Pôle accueil Après évaluation le patient est orienté vers la structure la plus appropriée. Quatre grands types d orientation peuvent être pris : - hospitalisation dans la structure d évaluation de l UAEO, - hospitalisation dans une unité du CH «Sainte Marie», - orientation sur une prise en charge ambulatoire (consultation de secteur, consultation spécialisée ou prise en charge sur une structure de prise en charge ambulatoire), 16
- orientation sur le service des urgences du CHU, en vue d un bilan somatique complet du patient. Pôle hospitalisation constitué d une unité de 9 lits. Au cours de cette hospitalisation, d une durée maximale de 72 heures, l équipe pluridisciplinaire est chargée de définir, d élaborer un projet de soins avec le patient. Le patient est orienté vers une structure répondant au mieux au projet de soins défini. Les orientations principales sont : - hospitalisation dans une unité temps plein du secteur d origine du patient (CHRU compris) ou en clinique de la région clermontoise ; - orientation vers une structure de prise en charge psychiatrique ambulatoire de proximité ou spécialisée avec retour à domicile ; - consultation auprès d un psychiatre libéral avec retour au domicile du patient ; - retour au domicile sans suivi. B.1.2. Unité Psychiatrique en Soins Intensifs (UPSI) La gestion des patients nécessitant une mise en chambre d isolement selon les critères de la HAS est actuellement assurée au sein des unités de soins de psychiatrie générale. Ce dispositif a été évalué peu satisfaisant et générant des situations de violence tant vis-à-vis du personnel qu entre patients. Au regard de ce constat, il est prévu la création, avec le nouveau projet architectural de l établissement, d une unité fermée spécifique de 10 chambres d isolement, au plus proche de l unité d accueil (UAEO). Elle accueillera en particulier les patients adressés par les établissements pénitentiaires selon l article D398. La sortie de l unité pourra être programmée en concertation avec l équipe sectorielle. Une chambre est réservée pour le patient dans l unité de psychiatrie générale de son secteur. B.1.3. Unités d hospitalisation de psychiatrie générale Elles sont attachées au secteur et en lien étroit avec les structures de prise en charge psychiatrique ambulatoire de proximité. 17
Ce lien favorise l organisation, permet un rapprochement du personnel soignant pour un travail et un fonctionnement d équipe. Il permet - la définition d objectifs communs, - la communication, la circulation de l information, - la connaissance du patient de son histoire, de son évolution, de sa pathologie, - la continuité des soins. Le projet de rénovation architectural (voir projet architectural) permet à chaque secteur de bénéficier de 2 unités de soins de 25 lits et d une chambre d isolement. B.2. Structures de prise en charge spécialisée Il s agit de développer ou de créer des prises en charge spécialisée pour certaines populations ou pathologies (schizophrénie, psychose déficitaire, personnes âgées, détenus, patients présentant des troubles addictifs, personnes en situation de précarité, anxio dépressifs et suicidants). Ces prises en charge sont des enjeux spécifiques préconisés notamment dans le SROS 3 et nécessitant la mise en place de réponses intersectorielles. B.2.1. Réinsertion réadaptation Le projet est de créer une fédération de réinsertion/réadaptation qui comprendra, sous la responsabilité d un médecin coordonnateur : Un atelier thérapeutique (existant : Madeleine Gaillard) proposant : - une évaluation des possibilités et des capacités de travail, - une réadaptation aux contraintes du travail, - un accompagnement à la réalisation d une insertion en milieu de travail. Un CATTP sport et culture (existant) constitué de différentes structures : - atelier chorale ; - atelier musicothérapie ; - espace lecture - point presse et information patient, (à créer) ; 18
- atelier d art thérapie : création d un atelier avec galerie d exposition en partenariat avec l Ecole des Beaux-Arts ; - sports (gymnase, piscine ) ; - atelier soins esthétiques ; - kinésithérapie (avec les ateliers de prise en charge individuelle ou collective). Un hôpital de jour spécialisé dans la réinsertion sociale et professionnelle (à créer) : il sera intersectoriel et destiné au territoire urbain du Grand Clermont, recevant des patients du Centre Hospitalier «Sainte Marie», mais également du CHU, des psychiatres libéraux et des médecins généralistes de ville. B.2.2. Dispositif de prise en charge des personnes présentant un handicap du fait de troubles psychiques et hospitalisées au long cours Une partie de ce dispositif est à créer et s orientera vers : l amélioration de la prise en charge de ces patients par la création d une unité d autonomisation ; le développement d un travail en réseau grâce à une équipe ambulatoire de suivi afin de favoriser les relations et les échanges avec les structures médico sociales de la région ; En outre une réflexion est en cours sur la création d une structure médico sociale : (foyer d accueil médicalisé) en partenariat avec les opérateurs sanitaires privés et publics. L unité d autonomisation doit accueillir des patients dont la pathologie psychiatrique psychotique est stabilisée qui cohabitent actuellement dans les unités de psychiatrie générale avec des malades présentant des pathologies aigues ou évolutives. Le travail, orienté vers le soin dans les unités de psychiatrie générale, ne permet pas une prise en charge thérapeutique, institutionnelle, occupationnelle adaptée à leurs besoins. Les objectifs de cette unité sont : - une prise en charge adaptée pour une meilleure qualité de vie ; - une amélioration de leur état de santé, de leurs capacités et de leurs compétences, pour favoriser une insertion et une adaptation en structures médico sociales. 19
L équipe ambulatoire de suivi doit : favoriser les relations et les échanges avec les structures médico sociales (FO, foyer d accueil médicalisé, MAS, ESAT, les familles d accueil ) apporter une aide à ces structures lors de situation difficile ou de crise (rechute, troubles du comportement.) favoriser l accès et l insertion de nos patients dans ces institutions par la négociation de période d essai ou de stage. travailler en collaboration avec les associations de familles, les associations de tutelles. La création d une structure médico sociale (foyer d accueil médicalisé) est un des thèmes de discussion du groupe de pilotage constitué de médecins de l établissement, du CHU et des cliniques privées qui doit mener une réflexion sur la complémentarité entre nos établissements. B.2.3. Prise en charge de la population en situation d exclusion Equipe mobile de soins en psychiatrie (EMSP) Créée depuis novembre 2007 en partenariat avec les urgences du CHU, elle a pour objectifs : - évaluation des troubles psychiatriques au sein de la population en forte précarité, - constitution d un réseau de soins avec les intervenants du champ de la précarité. Les projets sont les suivants : Etablir des conventions de coopération avec les structures sociales : - SAO - Accueil de jour - Point accueil Jeunes - ADSEA - Foyer Ce cler - Santé solidarité 63 - Protection civile (ADPC) Améliorer la prise en charge sur le terrain et la couverture géographique (Riom, Issoire, Thiers ), en augmentant les effectifs. 20
B.2.4. Prise en charge des patients souffrant de pathologies addictives Actuellement une unité intersectorielle ambulatoire assure la prise en charge de patients souffrant de troubles addictifs (alcool, tabac, cannabis, comorbidité de troubles des conduites alimentaires souvent fréquents chez ces patients) avec possibilité d évolution dans les années à venir vers les addictions sans objet (ex : jeux pathologiques), à l exclusion de l addiction aux drogues illicites, addiction prise en charge au CHU et au CCAA. La structure d addictologie sera composée de : Un hôpital de jour de 10 places dédiées au sevrage en ambulatoire de l alcool et des codépendances tabac et cannabis dont les objectifs sont : - accueillir des patients dont la motivation doit être confirmée, justifiant un suivi plus intensif et contenant pour un sevrage, en accompagnement d une prise en charge institutionnelle ou d un sevrage ambulatoire afin d éviter l hospitalisation ; - assurer un relais au séjour temps plein pour des patients qui ne sont pas encore aptes à se réinsérer dans leur cadre de vie habituel ; - offrir des possibilités thérapeutiques spécifiques pour des patients dont la fréquence et la durée seraient variables sur la journée ou la semaine. Ces thérapies groupales, quelquefois individuelles, s organisent autour d une équipe pluri disciplinaire, intersectorielle, formée en alcoologie et en différentes techniques thérapeutiques : Techniques cognitivo-comportementales Sophrologie Atelier Qualité de Vie Atelier écriture Groupe de parole Groupe de travail abstinence. - proposer des thérapies groupales, spécificité de la structure. - poursuivre le travail de réseau départemental spécifique à l alcool, en l élargissant à la prise en charge de comorbidités telles les troubles des conduites alimentaires, fréquents chez ces patients. Un CATTP, devant assurer la continuité des soins au long cours par un travail addictologique et psychologique portant toujours sur la dépendance, selon les techniques thérapeutiques suivantes : Travail sur l image de soi Relaxation ou sophrologie Atelier écriture à visée introspective - Jeux de rôle Groupe de thérapie verbale Affirmation de soi Groupe de thérapie approfondie Musicothérapie. 21
Les Consultations : Ce sont des consultations d évaluation pour une orientation vers les prises en charge groupales. Les projets sont les suivants : - renforcer l addictologie de liaison au profit des unités temps plein (notamment l UAEO), dans les structures extra hospitalières et dans les centres hospitaliers locaux. Cette équipe de liaison a pour but d agir comme une équipe ressource et expertale pour aider au diagnostic, à l évaluation et à l orientation sous la forme d une information et par des entretiens motivationnels. - Développer ou renforcer les partenariats avec le CHU, le CCAA, le SSR, le centre les Rouchauds. - Créer une unité spécialisée d hospitalisation temps plein ; cette unité s inscrirait en complémentarité et en partenariat avec l unité fonctionnelle d hospitalisation déjà existante au CHU dans le service de psychiatrie B, pour des patients qui nécessiteraient un sevrage compliqué et justifiant une prise en charge institutionnelle. B.2.5. Troubles anxio dépressifs et prévention du suicide Actuellement tous les secteurs participent à la prise en charge des troubles anxieux et dépressifs. Les projets sont les suivants : un C.A.T.T.P qui offrirait grâce à une équipe soignante formée à des approches thérapeutiques spécifiques et notamment aux différentes techniques de gestion du stress, des troubles anxieux et de l humeur : un centre de consultations spécialisé dans la prévention, l évaluation et dans les soins des troubles anxieux, dépressifs et des risques suicidaires. une unité d hospitalisation temps plein spécifique pour compléter l ensemble de ce dispositif spécifique. 22
B.2.6. Prise en charge des personnes en détention Le CH Sainte Marie a pour mission la prise en charge de la psychiatrie pénitentiaire au sein des trois établissements du Puy de Dôme : Maisons d Arrêt de RIOM et de CLERMONT-FD et du centre de détention RIOM. Cette équipe pluridisciplinaire, composée de médecins, infirmiers et psychologues, a pour mission l évaluation, la prise en charge et l orientation lors de leur sortie des détenus souffrant de troubles psychiques. Elle intervient au sein des UCSA des trois établissements. La création d une unité fonctionnelle spécifique et identifiée permet d assurer la qualité des soins et d améliorer la coordination avec les différents partenaires : - administration pénitentiaire (SPIP) - les UCSA somatiques avec l utilisation d un dossier médical unique. - le SMPR de LYON et la future UHSA de LYON - les secteurs du CH Sainte Marie où sont accueillis les détenus hospitalisés en HO. 23
C. Psychiatrie régionale C.1. Thérapie familiale L unité de thérapie familiale intersectorielle a été créée en 1990. Son activité se partage entre : - thérapies de familles et de couples, - enseignement, sous forme d un diplôme d université depuis 2004 dont la validation est assurée par la faculté de médecine de Clermont-Fd, - cycles de supervision - perfectionnement, ils pourraient s étendre aux formations collectives s adressant au personnel de l hôpital, sur des sujets tels la gestion de la violence et sa prévention. L hôpital Sainte-Marie est un centre de formation en thérapie familiale depuis 1979. Les projets : Organiser une équipe pluridisciplinaire pour mieux répondre aux demandes : - de consultations familiales thérapeutiques recevant souvent de grandes familles, pluri générationnelles. - de formation des étudiants (formation initiale et continue) nécessitant un travail en équipe de plusieurs médecins et psychologues. - d entretiens familiaux dont le champ d action pourrait s étendre à l intra hospitalier si elle réintégrait des infirmiers formés à la pratique systémique pour la réalisation de ces entretiens familiaux. Cela permettrait aussi d augmenter le travail en co thérapie. Renforcer les liens avec le CHU autour de la formation et d une collaboration encore plus étroite avec le CHU. 24
C.2. Victimologie Une consultation de victimologie existe depuis 1999 elle est complémentaire de celle du CHU. Les demandes sont en augmentation avec un recrutement essentiellement départemental, mais aussi sur les départements limitrophes (Cantal et Allier). Elles proviennent des médecins du Centre Hospitalier Sainte Marie, des psychiatres du CHU, mais aussi des psychiatres et des médecins généralistes libéraux. L activité en victimologie se déploie dans quatre registres : La participation à la cellule d urgence médico psychologique en tant que co-référent, avec le CHU, La prise en charge de soignants du CHU qui du fait de leur activité professionnelle, peuvent présenter une symptomatologie psycho traumatique, le personnel du CH Sainte Marie étant pris en charge par les psychiatres spécialistes en victimologie du CHU, La consultation de victimologie avec une spécificité : Une consultation de victimologie classique, où sont adressées des personnes en situation de développer ultérieurement un syndrome post traumatique, Participation à l enseignement du diplôme universitaire de victimologie depuis 2000. C.3. Enseignement et recherche Si le Centre Hospitalier Ste Marie n a pas pour vocation à développer l enseignement et la recherche, notamment clinique, il se doit toutefois d être présent dans les différents espaces pédagogiques (Facultés, écoles professionnelles) où la prise en charge de la maladie mentale est abordée. Les savoir-faire, les compétences si spécifiques (prise en charge des HO) de la psychiatrie institutionnelle ne doivent pas être absents du contenu pédagogique des différents enseignements concernant le champ de la santé mentale et de la psychiatrie. Ainsi le personnel médical participe à l ensemble des enseignements relatifs à la psychiatrie dans les différents centres de formation. 25
Projets : Créer une commission pour l enseignement dont la mission serait la définition d un véritable partenariat tant en moyens humains qu en moyens financiers, au travers, par exemple, de conventions de coopération ou de collaboration, avec l ensemble des acteurs impliqués dans l enseignement de la psychiatrie et de la santé mentale. Créer une commission de la recherche dont les objectifs pourrait être l organisation de la participation de la psychiatrie institutionnelle dans les programmes hospitaliers de recherche clinique ou de santé publique, en tant qu investigateur associé. 26
II. PSYCHIATRIE DE LA PERSONNE AGÉE Les personnes âgées sont actuellement prises en charge par : les 5 secteurs de psychiatrie adulte générale ; la Fédération intersectorielle de psycho gériatrie qui comprend : - une unité d hospitalisation intersectoriel temps plein de court séjour de 18 lits destinés à une population de plus de 65 ans présentant conjointement des troubles psychiatriques et cognitifs ; - un CATTP intersectoriel ; - une consultation intersectorielle géronto psychiatrique et neuropsychologique ; - une équipe intersectorielle de soins psychiatriques à domicile pour les secteurs de l agglomération clermontoise ; - un travail en réseau développé dès sa création avec la signature d un certain nombre de conventions. Le Projet consiste à donner à la Fédération de psychiatrie du sujet âgé une indépendance sur le plan fonctionnel et organisationnel permettant grâce à un interlocuteur unique spécialisé de mieux répondre : au défi du vieillissement démographique, à notre manque de lisibilité pour nos partenaires médico-sociaux en améliorant et en clarifiant le partenariat avec ces structures, à la spécificité de la clinique psychiatrique du sujet âgé, à l intrication de la pathologie soma psyché. Pour cela, une organisation intersectorielle globale est proposée : maintenir l unité d hospitalisation complète existante ; 27
créer par redéploiement une seconde unité de court séjour de psychiatrie du sujet âgé pour des patients ayant des troubles psychiatriques d apparition récente ou ancienne de 25 lits ; créer un hôpital de jour, situé sur le site du centre hospitalier d une capacité de 15 places, offrant des soins spécifiques à une population de plus de 65 ans présentant des troubles psychiatriques associées ou non à des troubles cognitifs ; développer la CMR, par des consultations intersectorielles, pluridisciplinaires regroupant psychiatres, neuropsychologues, assistant(e)s social(e)s intervenant sur site et dans les institutions médicosociales, dans le cadre du développement du partenariat ; développer les soins à domicile, sur le territoire du grand Clermont, afin de permettre un travail de prévention et de suivi au plus près des patients, au domicile ou aux substituts du domicile ; renforcer les partenariats : - avec les structures médico-sociales (EHPAD, USLD, Logement Foyer) situées sur les 5 secteurs, par le biais du regroupement et de la clarification des conventions existantes et à venir, afin d améliorer la prise en charge et les flux des patients - avec les intervenants sociaux spécifiques à la personne âgée : CCAS, CLIC - avec les autres structures hospitalières complémentaires : CHU, centres hospitaliers, cliniques 28
III. PSYCHIATRIE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT A. Psychiatrie de proximité Les missions sont de : - favoriser l accès aux soins ; - établir et maintenir une continuité des soins ; - faire un travail de prévention. Le projet pour les structures de consultations pédo psychiatriques : Afin de rationaliser l offre de soins pédo psychiatrique : supprimer les consultations redondantes et éparpillées du centre ville de Clermont Ferrand en les regroupant dans les nouveaux locaux du futur service de pédopsychiatrie du centre ville, accessible facilement ; obtenir, avec l accord de l inter secteur du CHU, la désectorisation de Clermont Ferrand ville, conformément à la prescription du SROS 3 ; redéployer les moyens de la consultation de ST Eloy les mines (qui dépend désormais du territoire de santé de Montluçon, cf. SROS 3) sur le CMP de Riom-Aigueperse ; créer, avec de nouveaux moyens, un CATTP à Pontaumur, région centrale des Combrailles afin de faciliter l accès aux soins de cette population du territoire du grand Clermont Ferrand. Le projet pour l hôpital de jour de Riom est de : Renforcer en personnel éducatif et rééducatif (orthophonistes et psychomotriciennes), pour mieux répondre aux besoins en augmentation des enfants de 0 à 12 ans, avant le relais assuré par la structure de Clermont-Ferrand. 29
Le projet pour les trois Hôpitaux de jour existants actuellement à Clermont-ferrand est de renforcer les effectifs pour mieux répondre aux besoins en augmentation pour les trois principales classes d âge : petits, moyens, adolescents. B. Psychiatrie de territoire unités d hospitalisation temps plein L objectif est de maintenir les unités de pédopsychiatrie prenant en charge toutes les pathologies psychiatriques épisodes aigus, décompensations, rechutes qui ne sont pas compatibles avec un suivi ambulatoire. Le projet architectural reprend une hospitalisation à temps plein de 10 lits (4 lits consacrés à la tranche d âge 3-12 ans et 6 lits consacrés à la tranche préadolescence et adolescence). C. Psychiatrie régionale Le CTIA, centre thérapeutique intersectoriel pour adolescents, est une Unité Fonctionnelle «soins études» rattachée à l inter secteur, à vocation régionale, s adressant à une tranche d âge 13-17ans. Le projet est de créer une unité clinique soins études (18-25 ans) dont la mission est de prolonger le soin étude déjà existant pour la tranche d âge 13-17 ans. 30
IV. PRIORITES A. Priorités de la psychiatrie générale 1ère priorité Poursuivre et développer le partenariat et la complémentarité avec la psychiatrie du CHRU et les cliniques privées. Un groupe de pilotage constitué de médecins de l établissement, du CHU et des cliniques privées est créé pour mener une réflexion sur la complémentarité entre nos établissements sur la mise en œuvre de projets concernant entre autres : les personnes âgées, l addictologie, la prise en charge des urgences, la création d une structure médico sociale (foyer d accueil médicalisé), le redécoupage sectoriel du territoire du grand Clermont et la collaboration dans l équipement de ces zones en unités de prise en charge ambulatoire. la prise en charge et la prévention du suicide. 2ème priorité Réorganisation du dispositif de soins ambulatoires avec : Redécoupage du territoire urbain du grand Clermont du «CHS Ste Marie» avec maintien de 5 zones géographiques. Renforcement du dispositif ambulatoire et à temps partiel par la création de structures de prise en charge psychiatrique ambulatoire, réalisant des suivis en consultation, des actes externes, des journées d hospitalisation de jour, de visites ou de soins à domicile par une équipe mobile d infirmiers psychiatriques et par des structures de prises en charges ambulatoire spécialisées dédiées à : - la réinsertion réadaptation des schizophrènes, - les psychotiques déficitaires, 31
- les addictions, - les états dépressifs. 3ème priorité Création d une fédération de psychiatrie du sujet âgé indépendante du point de vue fonctionnel et organisationnel, interlocuteur privilégié des structures médico sociales pour une meilleure lisibilité. Création d une unité d hospitalisation spécialisée en psychiatrie du sujet âgé. 4ème priorité Création d une unité spécialisée intersectorielle de prise en charge des patients psychotiques déficitaires pour favoriser leur insertion en structures médico sociales. Développement de la collaboration, des échanges et du travail en réseaux avec ces structures. Réflexion sur la création d une structure médico sociale en partenariat avec les autres établissements psychiatriques et en complémentarité avec les structures existantes. 5ème priorité Création d une unité de psychiatrie de soins intensifs dont la réalisation est lié au projet architectural. B. Priorités de la psychiatrie de l enfant et de l adolescent 1ère priorité Développer le partenariat avec la psychiatrie du CHRU, pour ce qui concerne la création d une maison d adolescents, dont le projet est confié au chef de service de l inter secteur du CHU par décision du SROS 3. 32
2ème priorité Création, conformément aux décisions du SROSS 3, sur le territoire du grand Clermont Ferrand à Pontaumur, d un CATTP afin de faciliter l accès aux soins de la population des Combrailles. Cette création nécessite des moyens nouveaux en personnel médical, infirmiers, éducateurs et rééducateurs. 3ème priorité Unité Clinique soins études tranche d âge 18-25 ans. 33
ANNEXES - La cartographie des territoires de santé adultes et de pédopsychiatrie 34
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LE PROJET DE SOINS 37
Le projet de soins fait partie intégrante du projet d établissement comme il est précisé dans l article L 6143-2 du code de la santé publique (Loi n 2002-73 du 17 janvier 2002 art. I journal officiel du 18 janvier 2002 et dans l ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 art. II et III journal officiel du 3 mai 2005). Elaborer une politique de soins, «c est choisir une orientation reconnue et commune. C est indiquer, institutionnellement, la direction voulue pour les soins, à partir d une réflexion sur les valeurs sur lesquelles nous voulons fonder notre pratique». Complémentaire du projet médical, le projet de soins prend en compte les spécificités figurant dans ce projet et définit une organisation soignante en lien avec le volet social. Ce projet de soins assure à la personne soignée, tout au long de son parcours de soins, une prise en charge spécifique par des professionnels compétents. Il est le trait d union entre les différents intervenants pour une meilleure cohérence dans la continuité des soins. Le soin psychiatrique doit être, plus que jamais au cœur des préoccupations de l hôpital. Dans ce projet de soins, la première partie est consacrée aux concepts, aux valeurs sur lesquels il s appuie. Une seconde partie expose la spécificité des pratiques soignantes en psychiatrie, point crucial compte tenu du renouvellement important du personnel infirmier. En dernière partie, les enjeux du projet de soins 2009-2014 résident principalement dans la consolidation des dynamiques actuelles de travail et de transversalité pour impacter dans les équipes soignantes. 38
I. I - ACCUEILLIR, SOIGNER, ACCOMPAGNER LA PHILOSOPHIE DES SOINS Les soins, à destination des enfants, des adolescents, des adultes et des personnes âgées sont fondés sur des valeurs d humanité, de respect et de tolérance. Ils doivent être dispensés avec professionnalisme, dans tous les lieux de la pratique soignante, en intra et en extrahospitalier, de jour comme de nuit. Il est souhaité que ce projet de soins, tourné vers l avenir, mette en valeur l activité soignante de l établissement en tenant compte de l évolution des pratiques soignantes et plus spécifiquement des soins en psychiatrie. Il est structuré autour d objectifs généraux, liés au projet médical, au projet architectural, aux référentiels de certification et aux valeurs toujours défendues par l Association Hospitalière. Ce projet se veut résolument opérationnel, c est-à-dire proche de la pratique quotidienne. Il vise à engager concrètement chaque professionnel. Il a pour objectif de préparer les soignants à l hôpital de demain tout en travaillant dans l hôpital d aujourd hui. Il a été écrit par un groupe intergénérationnel. Tel qu il est élaboré, il se situe au coeur de trois attentes indissociables : Celle de la personne soignée qui se veut co-acteur de son projet de soins et qui exige l'assurance de la sécurité, de la qualité et de la continuité des soins tout au long de la prise en charge. Celle des professionnels de soins qui veulent donner du sens à leur action, par une réflexion collective et interdisciplinaire, afin d'identifier clairement les objectifs, de mettre en oeuvre des plans d'actions et de mesurer les résultats obtenus. 39
Celle de l'institution qui affirme une volonté de qualité des soins, dans une mission de service public et qui s'inscrit dans une dynamique d'innovation. La mise en oeuvre de ce projet dans chaque unité de soins se fera : dans le respect des orientations médicales et en conformité avec le projet médical. en partenariat avec les différents professionnels de santé concernés. sous la responsabilité et la coordination de l infirmier général et des cadres supérieurs de santé. dans une dynamique impulsée par le cadre infirmier au sein de l équipe, pour conduire la réflexion, concrétiser les plans d actions et en assurer l évaluation. Les professionnels concernés par ce projet sont : - l encadrement infirmier, - les infirmiers (ères), - les éducateurs (trices) spécialisés (es), - les aides-soignants (es), - les gardes-malades, - les agents de services logistiques. 40
II - LA SPECIFICITE DES PRATIQUES SOIGNANTES EN PSYCHIATRIE En 40 ans, la psychiatrie a connu de nombreuses mutations ayant entraîné des évolutions dans les pratiques et les référentiels infirmiers. Des débats ont accompagné ces changements et il semble aujourd hui important d affirmer ce qui paraît être le socle de la pratique soignante en psychiatrie. La spécificité de la pratique soignante en psychiatrie trouve son origine dans la rencontre avec des personnes souffrant de pathologies psychiatriques, donc présentant des troubles de la personnalité plus ou moins graves. Cette rencontre a lieu au domicile des personnes soignées ou dans une institution, en période de crise ou au cours du suivi, que les personnes soient en demande de soins ou non. Le soignant doit être capable d identifier les problèmes de santé et d intervenir. Cette démarche s exerce la plupart du temps auprès de personnes ayant des difficultés, voire une impossibilité à établir des liens sociaux, du fait de leurs troubles psychiques. Cela implique, pour les soignants, de développer des compétences relationnelles s exerçant non seulement directement auprès de la personne souffrante, mais également dans son environnement. A. Au cœur de la pratique soignante en psychiatrie : la relation d aide Il convient de prendre conscience de cette dimension singulière du soin en psychiatrie, qui s exerce en équipe, dans un cadre institutionnel 41