CENTRE HOSPITALIER DES PYRENEES - PAU. PROJET D ETABLISSEMENT Tome 1

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1 CENTRE HOSPITALIER DES PYRENEES - PAU PROJET D ETABLISSEMENT Tome 1

2 Sommaire Préambule > Introduction générale Contexte et enjeux du projet d établissement Eléments de méthodologie a. Elaboration du projet médical b. Elaboration du projet de soins c. Elaboration du projet de prise en charge d. Elaboration du projet social e. Elaboration du projet qualité et gestion des risques f. Elaboration du projet de gestion g. Elaboration du projet des systèmes d information h. Elaboration du plan directeur i. Finalisation générale j. Communication Valeurs encadrant le projet a. Valeurs institutionnelles b. Valeurs professionnelles (projet de soins) L hôpital et son environnement a. Données nationales b. Données régionales c. Données du C.H.P d. Conclusion : diagnostic et objectifs... 30

3 2 > Le projet médical Bilan du projet médical a. Introduction b. Mise en place des pôles c. Coopération avec le centre hospitalier d Oloron d. Maison d accueil spécialisée (M.A.S) e. Hôpital de jour adolescents f. Maison des adolescents g. D.I.M h. Partenariat avec le médico-social i. Accueil des internes j. Médecine somatique k. A.F.I.P l. Centre de ressources autisme (C.R.A.) et plan autisme m. Equipe mobile de gérontopsychiatrie n. Liaison addictologique Trajectoire du patient a. Loi du 5 juillet b. Communauté hospitalière de territoire (C.H.T.) c. Trajectoire du patient dans les différents lieux de soins dépendant du CHP d. Trajectoires du patient hors des lieux de soins gérés par le C.H.P e. Secteur libéral Projet a. Préparation du plan directeur b. Projet de création d une unité de gestion de la crise (U.G.C.) c. Secteur médico-social... 47

4 d. Centre hospitalier et C.M.P. d Orthez e. Ouverture d un hôpital de jour spécifique pour les grands enfants (9-12 ans) présentant des troubles des conduites ou du comportement importants nécessitant des soins psychiatriques f. Rapprochement des pharmacies du centre hospitalier de Pau et du centre hospitalier des Pyrénées g. Equipe mobile de gérontopsychiatrie h. Addictions i. Politique de qualité des soins j. Dossier médical informatisé k. U.C.S.A. psychiatrique l. Education thérapeutique m. Suivi des projets médicaux > Le projet de soins Analyse de l existant a. Introduction : b. Méthodologie : c. Evaluation des actions du projet de soins Les objectifs opérationnels accompagnant la politique de soins a. Objectifs opérationnels à pérenniser dans le projet de soins b. Les thématiques qualité sont en congruence avec les objectifs opérationnels du projet de soins c. La charte de l exercice professionnel infirmier en santé mentale et psychiatrie fonde la politique de soins Organisation des soins et bientraitance a. Les effets attendus de l organisation des soins et de la continuité intra et extra-hospitalière b. La bientraitance : pluridisciplinarité et complémentarité c. Création d un Comité d Ethique comme expérimentation locale d une réflexion collective... 82

5 3.4. Le management des actions du projet de soins a. La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique (C.S.I.R.M.T.) b. Les services transversaux en liens avec les missions qualité, système d information, ressources humaines et pôle c. Coordonner les énergies pour atteindre les objectifs communs Conclusion Bibliographie > Le projet de prise en charge Introduction Méthodologie adoptée Bilan et diagnostic a. Thème 1 : Respect de la dignité de la personne b. Thème 2 : Droit de recevoir les soins les plus appropriés c. Thème 3 : Partenariat avec les patients d. Thème 4 : Ecoute des familles e. Thème 5 : Améliorer les conditions d application de l expression des droits individuels et fondamentaux des patients f. Thème 6 : Accès aux informations médicales et au dossier médical Projet de prise en charge a. Garantir l expression des droits individuels des usagers b. Assurer l expression des droits collectifs des usagers (implication dans le quotidien et dans les projets) c. Améliorer le partenariat avec les familles d. Lutter contre la stigmatisation et promouvoir l inscription sociale et éducative de l usager en le situant au centre du dispositif > Le projet social Introduction

6 5.2. Méthodologie Bilan du projet social a. Objectif 1 : Améliorer les conditions de vie au travail b. Objectif 2 : Gérer de façon prévisionnelle et prospective les emplois et les compétences c. Objectif 3 : Faciliter l accès à tous à un parcours de formation individualisé d. Objectif 4 : Développer une approche qualitative et personnalisée de la gestion des ressources humaines e. Objectif 5 : Moderniser les relations sociales et la communication Projet social a. Trajectoire de l agent b. Relations humaines - Communication c. Bientraitance au travail Conclusion > Le projet qualité gestion des risques Bilan de l existant a. La mise en place de la qualité et gestion des risques au C.H.P b. Les cycles de certification et leurs résultats La politique qualité du centre hospitalier des Pyrénées a. Définitions b. La politique qualité du centre hospitalier des Pyrénées c. Les organisations/organigrammes Le projet qualité et gestion des risques a. Méthodologie b. Diagnostic c. Les axes généraux du projet qualité et de la gestion des risques

7 d. Les axes spécifiques du projet qualité et gestion des risques > Le projet de gestion Introduction La refonte des pôles La contractualisation interne a. Organisation de la contractualisation interne b. Les supports de la contractualisation La qualité déclinée dans le projet de gestion a. Qualité des données b. Qualité des procédures et des circuits c. Qualité du management La prise en compte du développement durable dans le management stratégique de l établissement a. Concept du développement durable b. L engagement du centre hospitalier des Pyrénées c. Les actions mises en place et à poursuivre par le centre hospitalier des Pyrénées Le projet logistique a. La modernisation des structures b. Les coopérations et rationalisation des moyens c. La dématérialisation des procédures et l informatisation des fonctions > Le schéma directeur du système d information Avant-propos Bilan du schéma directeur du système d information a. Les réalisations ont été nombreuses et on peut citer sans être exhaustif :

8 b. La gouvernance du système d information c. La direction du système d information : organisation d. L activité du système d information en chiffres : e. Applications utilisées : Schéma directeur du système d information a. Les grands axes du projet b. Les quatre programmes d actions > Présentation du plan directeur Bilan Plan Directeur a. Opérations réalisées ou en cours dans le cadre du Plan Directeur : b. Problématique : Orientations du Plan Directeur > Evaluation Objectifs Organisation a. L évaluation au niveau de chaque volet du projet d établissement b. L évaluation globale Fréquence > Index des sigles

9 Préambule Tout nouveau projet d établissement marque une étape importante dans la vie d un établissement. Il est l occasion de faire étape, c est à dire de se poser pour prendre du recul, de la hauteur sur ce qui a été fait, ce qui reste à faire et ce qu il y a lieu de faire évoluer. Car si rien n est figé, chaque projet doit pouvoir être évolutif, s adapter aux évolutions de nos missions et apporter la réponse la plus appropriée aux besoins des patients qui nous sont confiés. Il est un moment de réflexion, associant la communauté hospitalière médicale et non médicale riche de sa diversité qui contribue à mettre en œuvre les valeurs du service public qui nous animent. Le bilan du projet précédent, repris dans chacune de ses parties, montre l étendue de ce qui a été réalisé. Si beaucoup a été fait, il reste beaucoup à faire pour s adapter aux évolutions législatives et réglementaires intervenues entre temps, au schéma régional d organisation des soins et au programme régional de santé, en cours d élaboration. C est aussi l occasion de revisiter le plan directeur pour moderniser nos locaux, pour améliorer les conditions d hébergement des patients et les conditions de travail des personnels. Il est le support de communication tant en interne qu en externe pour mettre en valeur le travail qui est effectué au centre hospitalier des Pyrénées, trop souvent méconnu. Au bout de cette réflexion qui a mobilisé une grande partie des personnels durant ces derniers mois, et que je veux remercier ici, il trace le chemin que l on va emprunter au cours des cinq prochaines années. Il donne la direction dans laquelle nous nous engageons. Il donne le sens à la prise en charge des patients. Il tend à transformer les contraintes en opportunités de mieux faire parce que c est ce que le patient attend de chacun d entre nous. Je souhaite que chacun s approprie ce travail collectif basé sur les valeurs qui constituent les fondamentaux de la communauté hospitalière. Le directeur, Roman CENCIC Le projet d'établissement est un marqueur du dynamisme d'un hôpital et de sa capacité à s'engager vers de nouveaux projets et une amélioration de la qualité de l'existant. Le projet médical a été élaboré à la suite d'une concertation avec l'ensemble des praticiens hospitaliers du centre hospitalier des Pyrénées. Le bilan du précédent projet a montré l'implication des différents personnels de l'hôpital, ce qui a contribué à rendre notre hôpital encore plus attractif. Grâce à cela, nous avons pu accueillir de nouveaux psychiatres et les internes sont revenus en nombre sur notre établissement. Nous nous retrouvons donc dans une situation favorable pour démarrer de nouveaux projets en ayant comme priorité l'amélioration constante des soins proposés aux patients. Le président de la commission médicale d établissement, Thierry DELLA

10 1 > Introduction générale 1.1. Contexte et enjeux du projet d établissement Le précédent projet d établissement, validé au centre hospitalier des Pyrénées le 6 février 2006, arrive à son terme en Elaboré dans un contexte bien particulier, celui des suites du drame de décembre 2004, il envisageait les refontes nécessaires en terme d organisation médicale, soignante et administrative. Dès 2008, le directeur a souhaité procéder à une évaluation à mi parcours de ce projet. Trois ans plus tard, force est de constater que des travaux d envergure, tant sur le plan architectural qu organisationnel ont été enclenchés et menés à leur terme. De nombreux changements sont intervenus et sont nécessairement le fondement des réflexions à l origine de ce projet d établissement. Le centre hospitalier des Pyrénées s est donc engagé au mois de mai 2011 dans la rédaction de son nouveau projet d établissement, conformément à la réglementation. En effet, l article L C.S.P. dispose : «le projet d établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l établissement. ( ) Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, ainsi qu un projet social. Le projet d établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du schéma d organisation des soins, définit, dans le cadre des territoires de santé, la politique de l établissement aux réseaux de santé ( ) et d actions de coopération mentionnées au titre III du présent livre. Il prévoit les moyens d hospitalisation, de personnel et d équipement de toute nature dont l établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs. Le projet d établissement est établi pour une durée maximale de 5 ans. Il peut être révisé avant ce terme.» Le projet d établissement est un temps fort de la vie de l établissement. Il doit permettre de faire le bilan des cinq années écoulées, de ce qui a été fait et de ce qui reste à faire, mis à jour en fonction des évolutions législatives, réglementaires et organisationnelles. A ce titre, et plus particulièrement en 2011, le projet d établissement devra prendre acte des évolutions intervenues en matière d organisation interne, mais également dans le contexte externe du centre hospitalier des Pyrénées : - le regroupement des 13 pôles en 4 pôles cliniques et un pôle administratif ; - la structuration de la communauté hospitalière de territoire et le statut d invité permanent, facteur de rapprochement et de complémentarité avec les centres hospitaliers du Béarn et de la Soule ; - la mise en œuvre de la loi H.P.S.T. ; - la mise en œuvre de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits des personnes faisant l objet de soins psychiatriques. Ce projet s articule nécessairement avec les politiques nationales de santé déclinées sur le plan régional au travers du projet régional de santé en cours de rédaction, dont les premiers éléments concernant la psychiatrie sont connus du centre hospitalier des Pyrénées qui participe à ces travaux. Au delà de l aspect réglementaire et stratégique, le projet d établissement poursuit indirectement des objectifs en matière de PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 10 sur 220

11 politique interne. De par son caractère résolument participatif, il a pour ambition de fédérer l ensemble des personnels du centre hospitalier des Pyrénées autour d un diagnostic, de valeurs et d une vision commune au-delà de l appartenance à un pôle. L élaboration de ce projet, sa validation par les instances et le conseil de surveillance, puis par l agence régionale de santé doit permette au centre hospitalier des Pyrénées de disposer d une politique stratégique à moyen terme, d une feuille de route pour l avenir, même si des adaptations demeurent possibles et nécessaires. Il sera suivi d une négociation avec l A.R.S. et d un Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens. Au-delà de ce cadre, l établissement devra faire preuve de réactivité pour s inscrire dans les évolutions de la politique régionale de santé, et notamment être en capacité de répondre aux appels à projets concernant des créations d activité relevant de son champ de compétences et d intervention géographique. En tenant compte de tous ces éléments, le projet d établissement devra nécessairement avoir un caractère évolutif, afin de s adapter aux enjeux sans cesse en évolution du domaine de la santé publique. Ces évolutions seront à prendre en compte et à acter formellement dans le processus d évaluation annuelle de la mise en œuvre du projet d établissement évoqué à la fin du document Eléments de méthodologie Fort des expériences passées, le Directoire du centre hospitalier des Pyrénées a opté pour la réalisation du projet d établissement en interne, s appuyant sur une démarche projet et sur les compétences et ressources internes à l établissement. Le cahier des charges a été fixé conjointement par le Directeur et le président de la C.M.E. et comprend les contraintes suivantes : - le calendrier : le projet d établissement devait être finalisé avant le mois de décembre 2011 pour une mise en application dès le mois de janvier 2012 ; - le projet médical devait être finalisé pour le mois d octobre 2011, avant le renouvellement de la C.M.E. ; - la capitalisation sur les expériences passées : principe de continuité des actions engagées ; - la recherche de cohérence et d efficience ; - l inscription dans la politique régionale de santé ; - l aspect collectif de l élaboration ; - le caractère concerté de la démarche ; - la nécessaire fluidité et l articulation des différents volets entre eux. Pour ce faire, la coordination du projet d établissement a été confiée à un chef de projet identifié, chargé d organiser et de suivre l avancée des différents travaux, de centraliser les informations, d organiser la communication et les étapes de validation de ce projet dans son ensemble. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 11 sur 220

12 L organigramme du projet prend la forme suivante : Comité de pilotage Directoire élargi Chef de projet Equipe projet Groupes de travail diagnostic projet médical projet de soins projet de prise en charge projet social projet qualité/risque S.D.S.I. projet de gestion plan directeur Experts DIM Communication Partenaires extérieurs Partenaires associatifs Etablissements de santé Représentants des usagers PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 12 sur 220

13 La méthodologie proposée retenait plusieurs étapes : - Etape 1 : diagnostic - Etape 2 : définition des orientations stratégiques ; missions, valeurs et objectifs de l établissement - Etape 3 : rédaction des différents volets du projet d établissement - Etape 4 : validation dans les différentes instances - Etape 5 : déclinaison du projet d établissement en projets de pôle Pour chaque volet du projet d établissement, un chef de projet a été désigné, chargé de mener à bien les travaux dans le domaine échu, de proposer la composition du groupe de travail et les différentes étapes de concertation. a. Elaboration du projet médical Le pilotage de ce projet a naturellement été confié au Président de la C.M.E. assisté des trois autres médecins chefs de pôle et membres médicaux du Directoire. La démarche a consisté à établir un bilan de l existant par pôle dans leur configuration issue de la réorganisation interne de l établissement, en associant les acteurs du pôle, et enfin en proposant les évolutions à réaliser dans les 5 années couvertes par le présent projet d établissement. Trois réunions ont permis d échanger sur ces projets et de déterminer les axes généraux et les projets structurant pour l ensemble de l établissement. b. Elaboration du projet de soins La direction des soins a piloté un groupe de travail pluridisciplinaire composé de membres élus de la CSIRMT ; des personnes volontaires ont été associées : les représentants de ma filière socio-éducative, des psychologues. Les cadres supérieurs de santé avaient une place de droit dans ce groupe de travail. Un bilan du projet de soins a permis de dégager les axes à mettre en place pour le projet de soins c. Elaboration du projet de prise en charge Le projet de prise en charge piloté par la directrice des usagers, de la communication et de la qualité, s est appuyé sur la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, élargi au cadre supérieur socio-éducatif et à des personnes volontaires. A partir du précédent projet de prise en charge, mais également des bilans annuels de la C.R.U.P.E.C. (commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge) et des recommandations de bonne pratique de la H.A.S., il a été élaboré un projet de prise en charge tourné vers les attentes des usagers dont le respect de leurs droits. Il est nécessairement impacté par l entrée en vigueur de la loi du 5 juillet 2011 ainsi que par l apparition de préoccupations nouvelles telles que la bientraitance. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 13 sur 220

14 d. Elaboration du projet social Un groupe de travail piloté par la directrice des ressources humaines et composé des différents personnels de l établissement et associant les partenaires sociaux s est structuré autour de 7 réunions. Chaque axe du précédent projet social a été évalué. Cette démarche a permis de dégager les actions restant à mener, et celles qui ont émergé lors des 5 dernières années. Le projet social, seul volet du projet d établissement à nécessiter une phase de négociation avec les partenaires sociaux, a été présenté à ceux-ci le 23 septembre e. Elaboration du projet qualité et gestion des risques Un groupe de travail piloté par la directrice des usagers, de la communication et de la qualité et composé des acteurs internes de la qualité, des médecins et cadres de santé référents qualité de pôle, a eu pour objectif de réfléchir à la place de la qualité et de la gestion des risques comme levier d amélioration au sein des pôles. Il a tenu compte des recommandations formulées lors de la dernière visite de certification de l établissement, tout en intégrant les attentes et besoins des pôles d activité dans la perspective de développer et partager une culture qualité et gestion des risques commune au sein de l établissement. f. Elaboration du projet de gestion L élaboration du projet de gestion a été placée sous la responsabilité du directeur. Une réunion a permis d échanger sur les objectifs de celui-ci. S en sont dégagés les trois grands axes repris dans le corps du projet. Il intègre les notions de nouvelle gouvernance, de développement durable et développe les aspects logistiques du projet d établissement. g. Elaboration du projet des systèmes d information S appuyant sur un organe existant, le comité de suivi du système d information, le chef de projet, directrice des finances et système d information, a procédé à un bilan du schéma directeur des systèmes d information voté en La stratégie définie s inscrit dans la feuille de route définie par la D.G.O.S. au sein du programme «Hôpital numérique». Suite au bilan effectué, les axes stratégiques ont été redéfinis. h. Elaboration du plan directeur Après un travail de réflexion sur le bilan de la mise en oeuvre du précédent plan directeur, la définition des grandes orientations et du zonage, une mission d appui pour la réalisation du nouveau plan directeur a été confiée à un architecte. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 14 sur 220

15 i. Finalisation générale Le calendrier prévoyait la validation en premier lieu des axes généraux du projet médical, auxquels sont annexés les projets de pôles. La partie commune et les projets des quatre pôles du projet médical ont été présentés à la C.M.E. du 14/10/2011. Au cours de la réflexion sur le projet médical, les éléments structurants et fédérateurs ont nourri les autres volets du projet d établissement. A partir du mois d octobre 2011, ceux-ci ont été présentés et discutés en conseil de direction ainsi qu au Directoire avec les membres médicaux afin de garantir la cohérence de l ensemble du projet. Les projets finalisés ont été rassemblés au sein d un document unique, présenté au C.T.E., à la C.M.E. et au conseil de surveillance en j. Communication Tout au long de la rédaction du projet d établissement, la communication s est appuyée sur : - une présentation régulière aux instances des points d étape - des articles dans le journal interne de l établissement - des présentations en réunions de l encadrement La composition pluridisciplinaire des groupes a également garanti une bonne circulation de l information dans l institution. Suite à la validation du projet d établissement au conseil de surveillance, le plan de communication prévoit : - la publication d un article dans le journal interne ; - une réunion de l encadrement dédiée à ce sujet ; - des présentations en salle des conférences ouvertes à tous les professionnels de l établissement ; - une communication sur le site internet et l intranet de l établissement Valeurs encadrant le projet La rédaction d un nouveau projet d établissement est l occasion de repenser et d explorer les valeurs qui le fondent, et à travers ceci, celles de l institution. a. Valeurs institutionnelles - Accessibilité, - Harmonisation des pratiques, - Bientraitance et transparence, PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 15 sur 220

16 - Ethique, - Ouverture et partenariats, - Respect des droits des usagers, - Qualité et sécurité des soins. b. Valeurs professionnelles (projet de soins) - Respect de l autre et tolérance, - Responsabilité et compétence professionnelle, - Engagement et motivation professionnelle, - Empathie, - Humanisme, - Militantisme, Ces valeurs se retrouvent au sein de la charte de l exercice infirmier en psychiatrie et santé mentale, et se retrouvent tout au long du projet de soin du présent projet d établissement L hôpital et son environnement a. Données nationales La santé mentale est un véritable problème de santé publique. La prévalence sur la vie entière de troubles mentaux est de l ordre de 30%. S il existe peu d études en France menées en population générale, certaines enquêtes ont permis d estimer la prévalence des troubles les plus fréquents comme les troubles névrotiques et anxieux et les troubles dépressifs. La partie française de l enquête European Study of Epidemiology of Mental Disorders réalisée en 2002 montre une prévalence de 9,8% au cours des douze derniers mois pour les troubles anxieux. Selon le baromètre santé 2005 de l I.N.P.E.S. et les premières analyses du Baromètre 2010, la fréquence des troubles dépressifs s est révélée stable : 7,8% des personnes interrogées avaient présenté un épisode dépressif caractérisé au cours des 12 derniers mois, soit 3 millions de Français. L analyse par sexe et par âge montre que la prévalence est restée stable dans toutes les classes d âge, sauf chez les hommes de ans, où elle est passé de 5,4% en 2005 à 7,3% en L inactivité et le chômage sont des facteurs associés à une prévalence plus importante de l épisode dépressif majeur. Les femmes semblent deux fois plus touchées, les hommes semblant emprunter d autres voies d expression du mal être, dont les comportements d addiction. De 6000 à 7000 suicides par an sont attribués aux troubles de l humeur. Parmi les troubles psychotiques, la schizophrénie en France concernerait environ à personnes selon les enquêtes. Les schizophrènes représentent le plus important contingent des patients hospitalisés en milieu spécialisé et PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 16 sur 220

17 consultant dans le service public. Les facteurs aggravant les pathologies mentales sont nombreux et souvent intriqués les uns avec les autres : - la désocialisation, vecteur de handicap social et de marginalisation ; - les addictions ; - la précarité plus généralement. Concernant le handicap d origine psychique, on constate qu entre juillet 2005 et juin2006, au niveau national, 22% des primodemandeurs d une A.A.H. sont atteints d une déficience du psychisme. Sur la même période, 25% de l ensemble des demandeurs de l A.A.H. ont pour déficience principale une déficience du psychisme. Concernant la santé mentale des enfants et des adolescents, la prévalence des troubles mentaux et du handicap psychique reste complexe à déterminer. On sait que le suicide constitue la deuxième cause de mortalité chez les 15/24 ans. Même s il est difficile d objectiver les besoins de soins en psychiatrie, on constate que le recours auprès de l ensemble du système de soins s accroît partout où il a pu être mesuré. On a pu ainsi évaluer à 56% l augmentation du nombre de personnes suivies par les secteurs de psychiatrie en dix ans (de 1989 à 1999) et à 19,4% celle des consultations par les psychiatres de ville entre 1992 et 2001 (D.R.E.E.S. 2003). Une fragilité physique et sociale vient en sus des problèmes de santé mentale de ces personnes. Les personnes suivies en psychiatrie cumulent mauvais état de santé global et fragilité sociale. Ainsi on constate chez les personnes hospitalisées une surmortalité par rapport à la population du même âge, ainsi qu une mobilité limitée. L ensemble des personnes suivies régulièrement pour troubles mentaux déclare plus de déficiences physiques, motrices, métaboliques que la population générale. D une manière générale, les personnes suivies en psychiatrie apparaissent confrontées à des difficultés tant sur le plan de la vie affective ou sociale que sur le plan de l activité professionnelle. Par exemple, célibat ou divorce sont deux fois plus fréquents qu en population générale. L insertion professionnelle paraît elle aussi plus difficile, surtout pour les hommes. Les aides monétaires sous forme d allocation concernent un patient sur trois. b. Données régionales Cette partie s appuie sur la fiche thématique état des lieux relative à la santé mentale en Aquitaine réalisée dans le cadre de l élaboration du S.R.O.S.-P.R.S Le positionnement de l Aquitaine par rapport au reste du territoire sur le plan de la prise en charge de la santé mentale apparaît relativement favorable. Le taux de recours régional est sensiblement supérieur à celui mesuré sur l ensemble du territoire français. En particulier, le territoire desservi par le centre hospitalier des Pyrénées, Béarn et Soule est de 6310,6 pour habitants. Le territoire Béarn et Soule présente un recours à l hospitalisation partielle nettement supérieur aux moyennes nationales et régionales, que ce soit pour la population adulte ou enfant-adolescent. Le recours aux soins en psychiatrie en forte croissance (Statistiques en psychiatrie en France : données de cadrage, CASES Chantal et SALINES Emmanuelle) Les données sur l état sanitaire et social des personnes ayant recours aux soins en psychiatrie Un taux de recours supérieur au taux de recours moyen national PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 17 sur 220

18 La Région semble privilégiée avec une démographie médicale dynamique et un taux d équipement en lits supérieur aux moyennes nationales. En revanche, le taux d équipement médico-social reste inférieur au taux national, tant en maisons d accueil spécialisé qu en foyers d accueil médicalisé. La grande majorité des hospitalisations complètes se font dans le secteur public (75%). Le taux de recours à l hospitalisation sous contrainte en Aquitaine est très élevé, en particulier à Pau concernant l H.D.T. mais moins l H.O. Ces données seront à réévaluer à l aune des impacts engendrés par la mise en œuvre de la loi du 5 juillet Les patients hospitalisés plus de 292 jours dans l année occupent plus de 1300 lits à l année soit 36% des capacités d hospitalisation temps plein de la région. Les différentes études menées sur la région montrent que 50% de ces patients auraient pu être pris en charge en secteur médico-social, traduisant un besoin de 650 places au niveau régional. Prise en charge de la santé mentale en Aquitaine Patients hospitalisés plus de 292 jours dans l année c. Données du C.H.P. > L environnement socio-économique et démographique 1 Le territoire de santé de Pau présente une des populations les plus urbaines et les moins âgées de sa région. Plus de la moitié des habitants du territoire de Pau vivent dans un pôle urbain, qui correspond aux agglomérations de Pau, Orthez et Oloron- Sainte-Marie. La densité de population est légèrement inférieure à celle de la région mais présente d importantes disparités, notamment entre l agglomération paloise et les zones de montagne. Avec près de 65 habitants au km2, le territoire de Pau présente une densité de population proche de la moyenne régionale, mais avec une population moins âgée que celle des autres territoires de recours de la région. Entre 1990 et 1999, la population a augmenté, mais cette progression n a concerné que les personnes de 45 ans ou plus. D ici 2013, le nombre de personnes âgées devrait nettement progresser mais le nombre de jeunes de moins de 15 ans devrait également croître. Evolution prévisible de la population entre 2004 et 2013 : la population du territoire de Pau devrait continuer à progresser, les plus fortes augmentations devant être observées chez les personnes âgées de 60 ans et plus et plus particulièrement la population âgée de plus de 75 ans. 13% de la population vit seul, mode de vie qui concerne près du tiers des personnes de 75 ans ou plus. 1 Les données présentées s appuient sur le rapport de l observatoire de la santé en Aquitaine relatif au territoire de recours de Pau ; ce territoire de recours est sensiblement différent de celui couvert par le centre hospitalier des Pyrénées, mais il est difficile d individualiser ces données particulières. Nous y reviendrons dans la partie descriptive du centre hospitalier des Pyrénées s appuyant sur l étude ORSA PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 18 sur 220

19 La part de chômage dans la population est relativement faible par rapport au reste de la région. En revanche, au moins ménages allocataires de la C.A.F. vivent avec des ressources inférieures au seuil de bas revenus et 7400 ne dépassent ce seuil que grâce aux prestations que cet organisme leur verse. Les jeunes de moins de 25 ans représentent 28,5% de la population. Cette proportion est l une des plus élevée de la région. Les personnes âgées représentent 19,7% de la population totale. Près de habitants ont au moins 75 ans, et environ sont âgés de 85 ans ou plus. La proportion de personnes de 75 ans ou plus est l une des plus faibles de la région. Le vieillissement est plus marqué dans les territoires de proximité de Garlin et Mauléon. Les demandeurs d emploi représentent 5,8 % de l ensemble de la population âgée de 16 à 64 ans du territoire de santé de Pau. Cette proportion est moins élevée que dans l ensemble de la région. Près de la moitié des personnes à la recherche d un emploi est âgée de 25 à 39 ans. Concernant les personnes bénéficiaires des minima sociaux, par rapport à l ensemble des territoires de proximité d Aquitaine présente une proportion de bénéficiaires élevée. En revanche, les chiffres sur l ensemble du territoire de recours sont inférieurs aux moyennes régionales. Fin 2007, plus de personnes bénéficient de la C.M.U.C. soit 5,3% de la population, ce qui est plus faible que la valeur régionale. * Etat de santé de la population Après élimination des effets de la structure par âge, le territoire de Pau représente une mortalité générale plus faible que la moyenne nationale. Dans le territoire de recours de Pau, seul le territoire de proximité de Mauléon présente une mortalité parmi les plus fortes de la région. Il convient de noter que la mortalité prématurée du territoire est elle aussi inférieure à la moyenne nationale, chez les hommes comme chez les femmes. La mortalité générale a de plus largement diminué depuis le début des années 90. En ce qui concerne la mortalité par suicide, en , avec près de 60 décès par an, le suicide est responsable d un nombre de décès nettement supérieur au nombre de tués par accident de la circulation. Sept décès sur dix ont concerné des hommes. A structure par âge égale, le territoire de Pau présente une mortalité par suicide plus faible que la France, notamment chez les hommes. Cette mortalité est également plus faible que celle observée dans les autres territoires de recours. En revanche, la mortalité par suicide a augmenté entre la fin des années 90 et 2004 dans le territoire de Pau, à l inverse des tendances observées en France. * La toxicomanie Les Pyrénées Atlantiques présentent le taux d infraction à la législation le plus élevé d Aquitaine, avec un taux de 191 infractions pour habitants. Ce taux est par contre proche de la moyenne nationale. Notamment, le taux d infractions liées à l usage de cannabis est le plus élevé d Aquitaine avec 180 infractions pour habitants. Malgré tout, ce taux diminue sensiblement depuis PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 19 sur 220

20 Le taux de vente de Méthadone est supérieur aux moyennes régionales et nationales, avec une forte progression entre 1996 et 2006, passant de 20 flacons pour 100 habitants de 20 à 39 ans en 1996 à 398 en De manière logique, le recours aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes en ambulatoire est plus fréquent que dans les autres départements aquitains. > L environnement sanitaire 2 Selon la typologie proposée par la D.R.E.E.S. en 2005 basée sur l étude de sept variables, les départements peuvent être répartis en 4 groupes : - Groupe 1 : département à l offre publique et médico-sociale relativement importante ; - Groupe 2 : des départements à l offre ambulatoire importante, avec forte présence du secteur privé sous objectif quantifié national ; - Groupe 3 : des départements à l offre hospitalière publique et médico-sociale relativement bien implantée mais qui attirent peu les psychiatres ; - Groupe 4 : des départements à forte implantation hospitalière des établissements privés sous O.Q.N. Les Pyrénées Atlantiques se situent dans le groupe 2, tout comme la Gironde. Démographie médicale et offre de soins : le territoire de Pau totalise en 2007 près de 768 médecins libéraux dont 435 généralistes et 333 spécialistes ce qui correspond à des densités de 123,3 généralistes et 94,4 spécialistes pour habitants. Ces effectifs sont inégalement répartis sur le territoire, le territoire de proximité de Pau présentant une densité supérieure à celle du territoire. Ces densités sont inférieures aux moyennes régionales. Au 31/12/2004, les Pyrénées Atlantiques disposent de plus de 1000 lits et places d accueil en psychiatrie, soit 1/5ème de la capacité régionale. Environ 30% de cette capacité sont consacrées à l hospitalisation partielle, proportion équivalente à celle observée en France métropolitaine. Au sein de cette capacité, le centre hospitalier des Pyrénées assure plus de la moitié des capacités d accueil à temps complet (53%), 16% relèvent des services de psychiatrie des hôpitaux généraux et 31% du secteur privé. Le C.H. des Pyrénées assure 82% de la capacité d accueil à temps partiel du département. Le taux d équipement du département en psychiatrie générale est supérieur au taux français, avec 1,5 lits pour 1000 habitants contre 1,2 lits pour 1000 habitants. En psychiatrie infanto-juvénile, 78% des capacités relèvent de l hospitalisation partielle. Le taux d équipement est comparable au taux national. Forte présence des médecins libéraux et 50% de + de 55 ans Densité 2,4 dont 1,2 de libéraux. Offre de soins Source : la santé observée dans les Pyrénées Atlantiques, ORS Aquitaine, mise à jour 2006 Le nombre d entrées et de journées augmente dans le secteur public alors qu il s infléchit dans le secteur privé. En 2004, le secteur public réalise environ 75% des entrées et 66% des journées. La D.M.H. diminue surtout dans le secteur privé entre 2000 et Fiche thématique «santé mentale» S.R.O.S.-P.R.S. Aquitaine PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 20 sur 220

21 Taux d équipement de la région en F.A.M. et M.A.S. est en revanche inférieur au taux national, ce qui pose des difficultés concernant l orientation de patients adultes inadéquats ; ces difficultés ont également des impacts sur la population de moins de 18 ans qui souffre des mêmes impossibilités à orienter des patients faute de place dans les structures adaptées embolisées par des patients relevant de structures pour adultes. > Le centre hospitalier des Pyrénées : historique et descriptif 3 * Historique du centre hospitalier des Pyrénées A Pau, au XVIème siècle, quelques aliénés sont enfermés dans les caves du Château de Pau, en compagnie de prostituées, de vénériens et de vagabonds. Le 9 mai 1771, la ville de Pau achète un immeuble placé prés de la place Bosquet : ainsi se créé la Maison de force de Pau. Au début du XIXème siècle, l ancienne caserne Bosquet, aujourd hui démolie pour faire place à la bibliothèque municipale, est reconvertie en «asile d aliénés». La loi du 30 juin 1838 fait obligation pour chaque département de se doter d un établissement spécialisé. La maison de santé devient l asile public. En 1849, le travail est officiellement institué à l asile. Dans cet établissement du cours Bosquet, on s efforce de renouveler les pratiques vers une véritable thérapeutique. L intérêt pour le travail en plein air est reconnu pour certains malades. Aussi, la location d une ferme distante de 2,5 km, sur la route de Tarbes, est le point de départ d une implantation définitive grâce à l acquisition des terres environnantes jusqu à constituer un domaine de 55 hectares. Le 2 novembre 1860, s installe donc à Pau, la colonie agricole, produisant des céréales, certains légumes et pratiquant l élevage. L asile Saint-Luc, projeté dès 1862, est construit en 1868 par l architecte LEVY, sur les indications du Dr AUZOUY (le projet de cette construction est primé à l exposition d architecture de Liverpool). Avec le XIXème siècle, une nouvelle vision de la folie s est développée, elle est devenue maladie mentale. La période de guerre 1940/1945 est sombre pour l asile Saint-Luc comme partout en France. Les historiens s accordent sur la disparition de malades mentaux en France pendant cette période. Après la guerre, de part la volonté du Ministère, le changement d appellation transforme l asile en hôpital ; il n est donc plus considéré seulement comme un lieu d accueil mais comme un lieu de soins. A Pau, rien ne change vraiment jusqu en 1955, époque à laquelle la Tutelle impose un directeur non médecin avec mission de rattraper le retard. De 1955 à 1968, l évolution est marquée par le remaniement des structures médicales, administratives, matérielles, financières et de personnel. La circulaire du 15 mars 1960 prescrit une nouvelle politique d organisation et d équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales, l alcoolisme et la toxicomanie. Elle n est cependant appliquée nulle part en France avant En 1968, la psychiatrie est officiellement reconnue comme une branche spécialisée des études médicales. Jusqu'en 1955 : La période asilaire Une première mutation : l hôpital psychiatrique 3 Source : Etude d environnement pour le projet médical du centre hospitalier des Pyrénées, ORSA, 2005 PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 21 sur 220

22 A partir de 1970, l hôpital devient un véritable lieu de soins. Le texte de 1960 est appliqué, ainsi le secteur est une aire géographique déterminée en fonction de sa population, de ses liaisons comme les axes de circulation. L hôpital psychiatrique de Pau ne peut desservir correctement l ouest du département ; le centre hospitalier de Bayonne commence donc à s occuper de psychiatrie. Le 2 février 1973, le département passe convention avec le centre hospitalier spécialisé de Pau. Le règlement départemental définit huit secteurs de psychiatrie générale adulte, trois axés sur Bayonne, cinq axés sur Pau, ainsi que trois intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile, un axé sur Bayonne, deux axés sur Pau. Entre temps, la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, met fin à la différenciation juridique et administrative des divers hôpitaux. Ainsi, le 19 novembre 1976, l hôpital psychiatrique est nommé centre hospitalier spécialisé (C.H.S.). Le domaine du C.H.S. comprend une trentaine de pavillons, des équipements nécessaires à la thérapeutique (cafétéria, boutique, piscine, salons de coiffure et d esthéticienne, fronton, terrain de sport, ateliers de réadaptation, etc.). Cinq pavillons, dont l hôtellerie, sont construits sur la base de petits groupes autonomes (six malades au maximum). Cette innovation résulte de l expérience faite chez les enfants où un pavillon, "Le Village", est conçu pour de petits groupes. Certains pavillons anciens sont démolis. Les activités extra-muros deviennent prioritaires. Ainsi, des consultations en dispensaire sont implantées dans 18 agglomérations, des adultes et des enfants bénéficient de visites à domicile, et de soins divers. Les hospitalisations de jour pour enfants à Pau nécessitent des transports bi-journaliers dans les régions de Pau, Oloron et leurs environs. Le centre hospitalier spécialisé de Pau est donc un établissement public autonome d hospitalisation spécialisée dans la lutte contre les maladies mentales, l alcoolisme et les toxicomanies. Il reçoit des adultes et des enfants qui sont admis dans les différents services en fonction de leur domicile. La zone géographique couverte par le C.H.S. comprend le Béarn et la partie du Pays Basque incluant les cantons de Saint-Palais, Tardets, Mauléon, tandis que la partie la plus occidentale du département dépend du centre hospitalier de Bayonne. L action du C.H.S. se déploie sur un double terrain : à l intérieur de l établissement et de ses structures annexes, et, à l extérieur, dans le cadre de la sectorisation. En 1995, le centre hospitalier spécialisé change d appellation et devient le centre hospitalier des Pyrénées. Une seconde mutation : la sectorisation PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 22 sur 220

23 * La zone d intervention du C.H.P. Orthez Pau Limite du territoire de recours Oloron Ste Marie Nay Zone d intervention du CH des Pyrénées Le centre hospitalier des Pyrénées dessert un territoire de 5697 km2 représentant une population totale de habitants. La zone d intervention couverte est différente du territoire de recours défini par l A.R.H., de même les secteurs sont différents des territoires de proximité, chez les adultes comme chez les enfants. Il comprend le canton de Saint-Palais en plus et un certain nombre de communes des Landes ne sont pas concernées. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 23 sur 220

24 Ce territoire est découpé en 4 secteurs de psychiatrie adulte et 2 intersecteurs de psychiatrie infantojuvénile, dont les contours ont été définis à l occasion du projet médical rédigé en Les facteurs de disparité entre les secteurs de prise en charge adulte et enfant sont très nombreux. Parmi ceux-ci la densité en habitant diffère d un secteur à l autre. Logiquement, la densité du secteur G04 atteint près de 1000 habitants au km2, quand le secteur G 02 n en compte que 28,1. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 24 sur 220

25 La population âgée de 18 ans ou plus dans les différents secteurs est relativement équilibrée. G01 G02 G03 G04 Superficie km² km² 695 km² 95 km² Population totale File active En ce qui concerne la prise en charge de la population âgée de moins de 18 ans, le centre hospitalier des Pyrénées couvre deux intersecteurs de pédopsychiatrie. IMPP Pau IMPP Béarn et Soule Superficie 1525 km km2 Population <18 ans File active PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 25 sur 220

26 L étendue de ce territoire a des conséquences, tant en ce qui concerne l accès aux soins, que les déplacements des professionnels. Malaussanne 19 min Garlin S t Palais Larrau Orthez Lembeye Mourenx Morlaàs Billère Pau 71 min Jurançon Mauléon Licharre Oloron S te Marie 28 min 15 min 31 min Arudy Nay Laruns * Secteurs et intersecteurs La prise en charge sectorielle est complétée par des dispositifs intersectoriels destinés à répondre à des spécificités de prise en charge ou de populations. Ils ont vocation à répondre aux besoins de l ensemble de l établissement : - prise en charge des urgences : S.A.A.U. ; - prise en charge des populations hospitalisées sous contrainte/en crise : unité fermées ; - prise en charge des adolescents ; - déficients mentaux et réinsertion ; - personnes âgées. Enfin, le dispositif est complété par les services transversaux que sont le DIM, la pharmacie, la médecine polyvalente. Depuis le 1er janvier 2011, les pôles de soins ont été reconfigurés, regroupant dans 4 pôles l ensemble des secteurs et intersecteurs. Si la sectorisation en tant que telle n a pas été impactée par ce nouveau dispositif, le pôle des soins aigus PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 26 sur 220

27 sécurisés n existe plus en tant que tel et l ensemble des unités fermées a été reventilé dans les 3 pôles adulte : - Pôle 1 : G01, G02, G03, gérontopsychiatrie et ESA2 ; - Pôle 2 : P.S.R.D.M., G04, ESA 1 ; - Pôle 3 : S.A.A.U., U.S.I.P., pharmacie, département de médecine polyvalente, D.I.M., hygiène ; - Pôle 4 : I.M.P.P. Pau, I.M.P.P. Béarn et Soule, fédération adolescents. La configuration des nouveaux pôles en terme de population prise en charge et de file active présente les caractéristiques suivantes : POLE 1 POLE 2 POLE 3 POLE 4 ACTIVITE (Source DIM) Population (source rapport d activité) File active pôle Nombre de lits H.C. (source SAE 2010) Nombre de places H.J. (source SAE 2010) Nombre de lits H.N. (source SAE 2010) PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 27 sur 220

28 > Analyse de l activité Evolution de l'activité en journées, venues, actes Hosp. complète - adultes Hosp. partielle - adultes Ambulatoire - adultes Hosp. complète - enfants / ados Hosp. partielle - enfants / ados Ambulatoire - enfants / ados On note une diminution globale de l activité hospitalière adulte à hauteur de 3,27% en Après des ajustements consécutifs aux nouvelles règles du recueil de l activité du RIM-P qui ont eu pour conséquence une forte diminution de l hospitalisation partielle en 2009 (-38%), celle-ci s accentue encore légèrement en 2010 (-1,03%). Le volume de l activité ambulatoire marque un recul de 3,73% après 4 années de croissance régulière. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 28 sur 220

29 57 55 Evolution de la Durée Moyenne d'hospitalisation en HC adultes (en journées) Après une hausse continue depuis 2006 passant de 50 jours à plus de 56 jours, on note un infléchissement de la D.M.H. en 2010 liée à la fermeture de 2 unités d hospitalisation accueillant des patients déficitaires. Celle-ci reste malgré tout supérieure à 50 jours Le taux d occupation reste soutenu avec 92% en Une meilleure adéquation des capacités installées en hospitalisation de jour infanto-juvénile permet d obtenir un taux d occupation de 88%. 100% 90% 80% 70% 60% Taux d'occupation des lits installés Hosp. complète - adultes Hosp. jour - adultes Hosp. nuit - adultes Hosp. complète - ados Capucines 50% Hosp. complète - ados Mont-Vert 40% Hosp. jour - ados Capucines 30% Hosp. jour - ados Mont-Vert 20% 10% 0% 2010 Hosp. nuit - ados Hosp. jour - enfants PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 29 sur 220

30 La file active augmente de 1,69% en 2010, avec + 3,28% pour les pôles adulte. TOTAL ETABLISSEMENT Evolution de la file active de 2006 à 2010 Adolescents IMPP Béarn Soule IMPP PAU Pôle des Soins de Réadaptation S.A.S. Pôle Gérontopsychiatrie S.A.A.U. G04 Adultes secteur Pau G03 Adultes secteur Pau périphérie G02 Adultes secteur Nord G01 Adultes secteur Sud d. Conclusion : diagnostic et objectifs > Diagnostic général Forces Position de leader sur le territoire Plein emploi médical Variété des dispositifs de prise en charge/réponse aux besoins de la population Activité soutenue Opportunités Procédure d appels à projet P.R.S. Taux occupation Faiblesses Allongement de la D.M.H. Vétusté des équipements Contraintes Manque de places d aval Répartition territoriale des lieux de prise en charge PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 30 sur 220

31 > Objectifs stratégiques L ensemble de ces éléments conduit à une réflexion sur les axes stratégiques retenus par l établissement et déployés au sein des différents volets du projet d établissement. Les axes stratégiques du projet d établissement prennent en compte les priorités nationales et régionales de santé publique, ainsi que les recommandations de la Haute Autorité de Santé qui en sont une autre traduction. * Coordination de la prise en charge et parcours du patient Les intervenants autour de la prise en charge d un patient en psychiatrie sont nombreux et hétérogènes, tant en interne qu en externe. Un manque de coordination induit des durées de séjour qui s allongent et des prises en charge inadéquates. Le profil des patients pris en charge présentant bien souvent des problématiques d ordre somatique, mais également social, le parcours du patient en psychiatrie est complexe et mobilise de nombreux acteurs. L inscription de ce parcours du patient dans une trajectoire lisible nécessite d interroger nos organisations internes et de mobiliser les partenariats extérieurs. Cet axe stratégique s articule autour : - de la recherche de complémentarité territoriale avec les établissements de la C.H.T. dans le cadre notamment de la rédaction à venir du projet médical de territoire ; - de la réflexion sur les moyens de développer des places d aval pour les patients hospitalisés au long cours ; - du rééquilibrage entre l intra et l extra-hospitalier * Organisation d une réponse à l urgence Repérée comme une priorité lors des travaux préparatoires du SROS-PRS, la réponse à l urgence en psychiatrie est un enjeu important. En effet, la diminution des lits d hospitalisation et l explosion de la demande soins ont entraîné une suroccupation des lits d hospitalisation. Une réponse adaptée à l urgence se doit de prendre en considération les évolutions amenées par la loi du 5 juillet 2011 et notamment la période d observation de 72h. Au-delà, cette période d observation inclut la prise en charge de la crise entre 72h et 15 jours (saisine du juge). La création d un centre de crise s articule avec la prise en compte de ces délais et la gestion de l orientation du patient au-delà de cette période. * Bientraitance Le concept de maltraitance a laissé sa place à celui de bientraitance, évolution répercutée dans le manuel de la V2010 de la Haute Autorité de Santé. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 31 sur 220

32 Les récents rapports, mais également les attentes des usagers, nous invitent à réfléchir sur ce concept de bientraitance en établissement de santé, tant du point de vue des usagers que de celui des professionnels. Il interroge nos pratiques, nos organisations, et pousse l institution à se remettre continuellement en question. Cette thématique sera nécessairement le fil conducteur des projets de soins et de prise en charge, mais se retrouvera également dans la dimension ressources humaines. * Adaptation des capacités d hospitalisation aux besoins des patients Au travers des constats déjà évoqués, s ajoute la problématique de la vétusté, de l hétérogénéité et de la restructuration des locaux. Participant de la qualité et de la sécurité des soins, de la bientraitance et des droits des usagers, la reconstruction de l hôpital, en prenant en compte les besoins en hospitalisation mais également en équipements autres, est un axe stratégique majeur pour le centre hospitalier dans les 5 années à venir. * Conforter et développer la gouvernance La mise en place des instances issues de la loi «Hôpital, patients, santé et territoire» la redéfinition de la performance, la reconfiguration des pôles au 1 er janvier 2011 doit revisiter les modalités de la gouvernance interne. De nouvelles formes de pilotage doivent être mises en place en s appuyant sur celles existant. Le centre hospitalier des Pyrénées s appuiera sur des formations communes équipe de direction-chefs de pôles- cadres supérieurs de pôle, afin de mieux définir les rôles et missions de chacun, et aboutir à la rédaction et la signature des contrats de pôle. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 32 sur 220

33 2 > Le projet médical 2.1. Bilan du projet médical a. Introduction L élaboration de ce projet médical avait été fortement marquée par le drame qu avait vécu précédemment l établissement. Le nombre et la qualité des projets qui ont été mis en place durant ces cinq années sont les témoins du dynamisme de l hôpital et de l ensemble des personnels qui y travaille. La mise en place de ces projets a été rendue possible par la remédicalisation de l établissement puisque, à ce jour, tous les postes sont pourvus. Cette remédicalisation reste cependant fragile en raison des futurs départs à la retraite, et même si l on constate que l hôpital est devenu attractif pour de nouveaux praticiens, il est nécessaire de continuer à créer de nouveaux postes de praticiens hospitaliers pour pouvoir développer de nouvelles activités médicales qui paraissent nécessaires et continuer dans une dynamique de formation des contractuels et des internes. Cette remédicalisation doit également tenir compte du fait qu au niveau régional, plus de 50 % des psychiatres libéraux ont plus de 60 ans. Il faut renforcer la psychiatrie hospitalière. Les enquêtes épidémiologiques montrent que plus d un tiers de la population présentera un trouble mental au cours de sa vie. Les troubles anxieux touchent 12 à 13 % de la population, les troubles de l humeur 8 à 11 % et sur une vie entière, les troubles d allures psychotiques touchent 3 % de la population. Le diagnostic de schizophrénie correspond à environ 1 % de la population. Les pathologies psychiatriques sont au premier rang des causes médicales à l origine d une attribution de pension d invalidité, la deuxième cause médicale d arrêt de travail et la quatrième cause d affection de longue durée. Le vieillissement de la population nous impose également de nouvelles contraintes. b. Mise en place des pôles Au 1er janvier 2011, l établissement est passé de 13 pôles à 4 pôles cliniques. Cette nouvelle organisation s est faite sur la base d une logique médicale en tenant compte avant tout de la trajectoire du patient. Cette mise en place s est faite après un débat qui a duré plusieurs mois et l organisation a finalement été validée par la C.M.E. (commission médicale d établissement) du 5 novembre Une des bases de cette réorganisation a été le maintien de la sectorisation tout en tenant compte de l importance de l intersectorialité dans l établissement. De 13 à 4 pôles Il était cependant nécessaire de trouver de meilleures articulations entre les services intersectoriels et les services de secteur traditionnel. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 33 sur 220

34 Le fait de fonctionner en 4 pôles avec 4 chefs de pôle a permis de s intégrer parfaitement à la nouvelle loi hôpital, patient, santé et territoire (H.P.S.T.) et à la nouvelle gouvernance. En effet, grâce à ce dispositif, les 4 pôles peuvent être représentés au directoire. Cela signifie que la composition médicale du directoire devrait être revue ou adaptée lors des changements de président de C.M.E. Le fonctionnement de ces nouveaux pôles est encore en devenir car il faut maintenant penser à la mise en place de délégations de la part du directeur par le biais de la contractualisation. Il sera nécessaire pour cela de donner les moyens administratifs aux chefs de pôle de gérer des délégations qui leur seront confiées. Cette nouvelle organisation entraîne une importante charge de travail supplémentaire pour les chefs de pôle et le président de la C.M.E., ce qui les contraint à modifier le temps qu ils consacrent à leurs activités cliniques sans que le planning de leurs confrères permette d absorber cette charge de travail. Il est donc nécessaire de créer des temps médicaux qui puissent compenser ces activités administratives. c. Coopération avec le centre hospitalier d Oloron Le départ à la retraite du praticien hospitalier qui travaillait depuis de nombreuses années sur le secteur Oloron, conjugué avec le départ du dernier psychiatre libéral exerçant à Oloron, a nécessité une réorganisation du travail. Pour cela, un temps médical supplémentaire a été créé permettant de renforcer le temps médical du C.M.P. (centre médicopsychologique) d Oloron et de mettre en place un travail de psychiatrie de liaison qui a rapidement entraîné l amélioration de la prise en charge, éventuellement de l hospitalisation, des patients hospitalisés aux urgences d Oloron et présentant des troubles psychiatriques. d. Maison d accueil spécialisée (M.A.S) L année 2010 a vu l ouverture d une M.A.S. dont la gestion a été confiée à l A.D.A.P.E.I. Cela a permis le transfert d une trentaine de patients dans cette structure avec la fermeture de 16 lits aux Oiseaux et de 15 lits aux Pervenches 1. L évolution de ces patients, constatée dès les premiers mois de la mise en place de cette M.A.S., a conforté les praticiens dans l idée que les patients avaient bénéficié d une prise en charge plus adaptée avec une équipe spécifique M.A.S. plutôt qu avec des soins d un service de psychiatrie. e. Hôpital de jour adolescents L ouverture de la M.A.S. et le transfert de certains patients ont permis de dégager les moyens nécessaires à l ouverture de l hôpital de jour adolescents. Cet hôpital de jour est un complément au service d hospitalisation de 8 lits pour les adolescents, au C.M.P. adolescents de Pau, à la maison des adolescents, au centre Mont Vert, ainsi qu aux différentes structures de prise en charge des adolescents de Nay, Garlin, Orthez et Oloron. C.H. d Oloron Août 2010 : ouverture de la M.A.S. Janvier 2011 : ouverture de l H.J. ados La P.A.S.S. en psychiatrie PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 34 sur 220

35 f. Maison des adolescents La maison des adolescents a pu être ouverte le 1er octobre Il s agit d un projet conjoint avec le service de pédiatrie de l hôpital général de Pau. Le travail de cette maison des adolescents est complémentaire des autres structures du service adolescent et notamment du C.M.P. adolescents. Il y est notamment effectué un travail spécifique sur les troubles alimentaires permettant une prise en charge conjointe psychiatrique et somatique. g. D.I.M. L arrivée d un praticien hospitalier psychiatre en tant que D.I.M. a permis une meilleure compréhension entre les services de psychiatrie et le D.I.M. Le temps de D.I.M. est passé d un mi-temps à un temps plein mais le financement n a toujours pas suivi. L augmentation de ce temps médical était absolument indispensable au regard du travail à effectuer et à permis la mise en place du dossier médical informatisé qui va se développer dans l établissement. D.I.M. et dossier patient h. Partenariat avec le médico-social Le 1er mars 2010, il a été créé une permanence d accès aux soins de santé spécialisée en psychiatrie (P.A.S.S.) qui est assurée par un mi-temps de praticien hospitalier. Cette permanence permet d assurer une consultation dans les locaux du Phare mais également d assurer des liaisons avec les personnels d établissement recevant des populations en grande précarité. Le praticien affecté à ce mi-temps assure également la liaison avec la permanence d accès aux soins somatiques du centre hospitalier de Pau. Parallèlement à cette ouverture de la P.A.S.S. de nombreux partenariats ont été mis en place avec le médico-social. Augmentation du nombre de place en appartement associatif dans la zone de Pau et de la périphérie : - A.E.P.S. : plus de 20 places ; - Création de la résidence accueil des Vallées en partenariat avec l O.G.F.A. : plus de 35 places ; - Augmentation de la capacité relais Phoebus de 5 places ; - Trois places à la Margelle de Sendets. Accompagnement de l O.G.F.A. dans la création d un S.A.M.S.A.H. spécialisé dans l accompagnement des personnes handicapées psychiques (15 places) ; En partenariat avec le C.C.A.S. et l O.G.F.A., nous avons mis à disposition des personnels pour prendre en charge les troubles psychiatriques de la population en errance au Phare, C.A.A.P., dans les C.H.R.S. Mariana et Castilla ; Implication de l établissement dans une dynamique de réseau associant les équipes hospitalières et les équipes du secteur social (C.C.A.S., O.G.F.A., Escale) ; Partenariat avec l A.D.A.P.E.I. et l A.R.I.M.O.C. pour les hospitalisations des personnes présentant des troubles Les partenariats avec le secteur médico-social PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 35 sur 220

36 déficitaires ; Partenariat avec les six E.S.A.T. de l agglomération paloise (A.D.A.P.E.I., P.E.P., Ensoleillade) et l hôpital de jour François Tosquelles pour favoriser la réinsertion professionnelle des personnes en situation de handicap psychique ainsi que les soins aux personnes ayant un handicap mental dans les E.S.A.T. (dispositif passerelle). Construction d un partenariat avec la M.D.P.H. pour l évaluation du handicap psychique i. Accueil des internes La diminution des effectifs d internes au niveau national et régional a entraîné pendant de nombreuses années le fait que l établissement ne recevait plus d internes. Nous avons assisté tout d abord au retour des internes dans le service des adolescents, puis la mise en place d une nouvelle politique régionale avec la réouverture de postes agréés dans les hôpitaux périphériques a permis le retour des internes au C.H.P. L augmentation du nombre d internes au niveau régional (la promotion de 2011 passe de 12 à 20 internes) doit permettre de consolider ce mouvement dans les années à venir. Notre établissement a fait un effort important pour l accueil des internes car leur présence est synonyme de dynamisme pour le C.H.P. et devrait avoir comme conséquence l arrivée de jeunes praticiens dans les années à venir. Sur le plan matériel un internat a été mis à leur disposition. Ils sont encadrés par des référents médicaux dans les services où ils interviennent ainsi qu un référent médical au niveau de l établissement. De plus, il leur est proposé une formation théorique avec des cours hebdomadaires. j. Médecine somatique Depuis plusieurs années, nous avons une équipe médicale spécifique qui intervient au niveau de notre établissement pour la prise en charge de la médecine somatique. Les praticiens hospitaliers rattachés à l hôpital sont aidés par des consultations de spécialistes intervenant sur le site. L année 2011 voit l augmentation d un mi-temps de praticien arrivé en juillet 2011, ce qui a permis de répondre aux nouvelles contraintes imposées par la loi du 5 juillet 2011 (examen somatique complet dans les 24 heures pour toutes les hospitalisations sous contrainte). Il faut rappeler que lors de ces dernières années, nous avions déjà systématisé les examens somatiques au cours des hospitalisations avec notamment des examens biologiques et des électrocardiogrammes. Les médecins répondent aux demandes d'examens somatiques, effectuent les suivis nécessaires et font appel si nécessaire à des avis spécialisés. Ces dernières années sont marquées par deux évolutions importantes : la décision prise de fermer le service de radiologie de l établissement et de développer ces examens en coopération avec le centre hospitalier de Pau et la médecine libérale. Cette décision a été prise selon des critères prenant en compte avant tout la qualité des prestations proposées. Le retour des internes en psychiatrie Les soins somatiques PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 36 sur 220

37 En 2010, il a également été mis en place une équipe de transport ayant notamment pour mission d accompagner les patients lors de leurs examens somatiques en intra-hospitalier et à l extérieur. Cette équipe a permis une meilleure organisation de la programmation des soins et a permis aux infirmiers des services de psychiatrie d être beaucoup plus disponibles dans leurs unités (avant ils effectuaient eux-mêmes les transferts de ces patients). L impact de cette réorganisation sera à évaluer. k. A.F.I.P. Le service d accueil, d aide et de soutien aux familles de patients (Antenne Famille Information Psychiatrie, A.F.I.P.), suivis ou non par le centre hospitalier des Pyrénées (C.H.P.), a été créé le 1er septembre Il bénéficie d un mi-temps de psychologue. Il a tout d abord été rattaché au pôle soins aigus sécurisés puis à partir du 1er janvier 2011 à la structure U.S.I.P. du pôle 3. Il a un rôle d information, de renseignement et d orientation pour les familles. Il est également une aide à la gestion des crises vécues par la famille à travers son patient. De plus, il peut intervenir pour des médiations lors de situations conflictuelles entre les familles et le psychiatre traitant. Il peut également être une aide à la réhospitalisation d un patient en errance. l. Centre de ressources autisme (C.R.A.) et plan autisme La prise en charge des autistes sur le territoire desservi par l établissement a été considérablement améliorée par les moyens donnés à l hôpital dans le cadre du plan autisme et la mise en place d une antenne locale du C.R.A. (centre ressources autisme) qui est pilotée au niveau régional par le professeur BOUVARD de l hôpital Charles Perrens de Bordeaux. L antenne paloise du C.R.A. Aquitaine a été inaugurée en février Depuis, la progression de l activité s est faite en deux temps du fait de l évolution de l équipe. En effet, dans un premier temps, l activité a été limitée par l absence d une orthophoniste au sein de l équipe jusqu en février Depuis, son recrutement a permis à l antenne de fonctionner normalement. L antenne fonctionne à mi-temps avec une psychologue, une orthophoniste et un médecin pédopsychiatre. Les missions du C.R.A. associent consultation médicale, bilan diagnostic et évaluation, partenariat et développement du réseau, activités de sensibilisation d information et de formation, soutien aux équipes de prise en charge, soutien à la mise en place de projet, orientation et conseils aux patients (enfants, adolescents ou jeunes adultes), aux familles et aux professionnels. Des échanges ont pu s opérer avec différents professionnels dans divers secteurs : sanitaire, médico-social, libéral, éducation enseignement, maison départementale pour les personnes handicapées, association, Des réunions régulières ont eu lieu avec les autres antennes et avec l équipe du C.R.A. Aquitaine située à Bordeaux. Un des objectifs actuels est de diminuer le délai d attente pour la réalisation des bilans d évaluation. L antenne a permis aux jeunes et à leurs familles d éviter un déplacement à Bordeaux et a conduit un travail de terrain localement plus soutenu autour du patient. m. Equipe mobile de gérontopsychiatrie Le principe de la mise en place d une équipe d hospitalisation à domicile (H.A.D.) en gérontopsychiatrie avait été acté il y a 5 A.F.I.P. La prise en charge de l autisme Gérontopsychiatrie PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 37 sur 220

38 ans. Cependant, là aussi ce projet s est heurté au mode de financement avec un fléchage T2A ce qui a entraîné une impossibilité à la mise en place d une telle équipe avec des effets préjudiciables sur le C.H.P., puisque nous constatons depuis un an un afflux de personnes âgées vers le service d urgences psychiatriques, sans qu il soit possible de proposer de véritables alternatives à ces hospitalisations, et cela au détriment des places disponibles pour les autres patients atteints de troubles psychiatriques. Les moyens attribués fin 2010 permettent maintenant la mise en place d une équipe mobile de gérontopsychiatrie qui interviendra conjointement avec les équipes de gériatrie. Mais dans ce cas également les moyens attribués sont sans commune mesure avec les besoins du projet initial. Il s agira donc d un fonctionnement limité sur le plan géographique à la ville de Pau qui aura pour but de proposer une intervention rapide et coordonnée en ambulatoire sur les plans gériatriques et gérontopsychiatriques. Nous ne le concevons que comme le début d un projet dans l attente de moyens supplémentaires pour répondre aux besoins de la population sur l ensemble du territoire. n. Liaison addictologique Le projet initial d addiction du C.H.P. prévoyait la mise en place de deux unités fonctionnelles : le centre de jour d addictologie (C.J.A.) et l équipe mobile d addiction de proximité psychiatrique (E.M.A.P.P.). La mise en place de ce projet s est heurtée au mode de financement des projets d addiction qui étaient fléchés pour les établissements fonctionnant en T2A. Cela a entraîné des difficultés, avec le sentiment pour les psychiatres que les budgets allaient vers le centre hospitalier de Pau alors que les patients étaient majoritairement soignés par le C.H.P. Cela a également contribué à augmenter des dysfonctionnements entre les services d urgences des deux établissements palois. Un mi-temps de psychiatre consacré au problème d addiction a été financé fin Il permet maintenant de débuter un travail spécifique avec notamment le fait qu un des psychiatres de l établissement travaillera à mi-temps sur le C.H.P. et à mi-temps sur le centre hospitalier de Pau. Cependant, il nous semble qu il s agit là de l amorce d un véritable service d addictologie qui serait rattaché au pôle 2 du C.H.P. tout en conservant une activité intersectorielle. Des moyens supplémentaires paraissent absolument nécessaires pour la mise en place d une politique de soins véritablement cohérente et de relations constructives entre les deux établissements. Addictologie PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 38 sur 220

39 2.2. Trajectoire du patient a. Loi du 5 juillet 2011 Cette réforme de la loi de 1990, largement décriée, a été mise en place le 1er août Il faudra évaluer l impact réel qu aura cette loi sur la trajectoire du patient et sur le nombre de patients hospitalisés sous contrainte. L intervention du juge des libertés dans les décisions d hospitalisation est positive car elle permet au psychiatre de ne pas être à la fois celui qui décide seul de la contrainte à l hospitalisation et celui qui doit ensuite mettre en place les soins. Cela va dans le sens de la garantie des libertés individuelles qui était réclamée entre autre par les psychiatres hospitaliers. Cette loi devrait également amener une réflexion sur les indications cliniques des hospitalisations sous contrainte. En effet, on peut s étonner que le nombre d hospitalisations soit extrêmement variable d un hôpital à l autre, d un département à l autre, d une région à l autre. Même à l intérieur de notre région on voit que le pourcentage d hospitalisations d office (H.O.) et d hospitalisations à demande d un tiers (H.D.T.) est très différent selon les départements. Cela semble montrer que la décision d hospitalisation sous contrainte obéit autant à des pratiques locales qu à des critères purement cliniques. Cette loi entraîne une multiplication des certificats médicaux, ce qui est une source de désorganisation des soins, le temps passé en rédaction de certificats et en doublon d examen médical constitue autant de temps retiré aux soins nécessaires pour les patients. L impact de ces désagréments devra être évalué avec précision. Enfin dans cette loi il y a deux procédures d hospitalisation particulières : l hospitalisation en urgence et l hospitalisation en cas de péril imminent. On peut penser que sans information précise de la part des tutelles envers les médecins traitants et les médecins des hôpitaux généraux ces mesures risquent de devenir une pratique courante en raison des moindres contraintes qu elles entraînent pour faire hospitaliser un patient, ce qui pourrait avoir l effet contraire du but initial de la loi avec une augmentation des hospitalisations sous contrainte et une justification clinique moins déterminante. La limitation des sorties des patients hospitalisés sous contrainte pose un vrai problème pour la qualité des soins. L'impact de cette limitation devra être étudié. b. Communauté hospitalière de territoire (C.H.T.) Le centre hospitalier des Pyrénées n a pas pour vocation, en raison des spécificités de la psychiatrie, à entrer dans la communauté hospitalière de territoire. De plus, le secteur géographique desservi par l établissement est à cheval sur deux communautés hospitalières de territoire et l adhésion à la C.H.T. de Pau supposerait l abandon du secteur de la Soule. Par contre, la position d invité aux réunions de la C.H.T. permet de développer les coopérations nécessaires tout en gardant l indépendance indispensable à la spécificité des soins de l établissement. L hôpital est d ailleurs déjà lié par de nombreuses conventions avec les différents hôpitaux de Pau, d Oloron et d Orthez. Mesure de l impact de la réforme des soins sans consentement Les liens avec la C.H.T. du secteur PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 39 sur 220

40 > Centre hospitalier de Pau Il existe déjà de nombreuses coopérations entre les deux établissements. L équipe de liaison psychiatrique intervient principalement au niveau du service d urgence mais également dans l ensemble des services de l hôpital dans le cadre de la psychiatrie de liaison. Ce travail est à poursuivre mais les relations entre les deux services d urgence, doivent continuer à s améliorer grâce à des réunions fréquentes. En effet, ces dernières années face aux difficultés connues par les deux établissements en raison de l augmentation permanente des files actives, des tensions inévitables sont apparues en ce qui concerne les indications d hospitalisations psychiatriques. Ces difficultés ont concerné plus particulièrement les personnes ayant des problèmes d addiction, les personnes âgées ou les personnes en difficultés sociales. Par rapport au problème d addiction, on peut espérer que le fait que prochainement un psychiatre travaille à mi-temps sur chacun des établissements dans le cadre de la prise en charge des addictions améliorera les relations et permettra d établir de véritables protocoles d hospitalisation et de choix d hospitalisation entre l un ou l autre des établissements. En ce qui concerne les personnes âgées, on assiste à une augmentation permanente de l arrivée de personnes âgées vers le service d urgences psychiatriques. Nous avons souvent constaté que l orientation vers la psychiatrie et non pas vers la gériatrie ne se fait pas uniquement en raison de critères cliniques mais peut être motivée uniquement par l absence de place dans des structures gériatriques. C est ainsi que nous avons eu à de multiples reprises, à déplorer le fait que des personnes âgées sans problème psychiatrique soient adressées aux urgences psychiatriques parfois avec des mesures d hospitalisation sous contrainte pour accélérer l hospitalisation. La reprise de consultation de gérontopsychiatrie au niveau du service de l hôpital général et la mise en place d une équipe mobile de gériatrie et de gérontopsychiatrie devraient permettre d améliorer les schémas de décision à l hospitalisation, mais cela passera également par l augmentation des moyens à attribuer à cette équipe mobile. Un nouveau projet est apparu au niveau de la chirurgie digestive avec la mise en place de nouvelles techniques chirurgicales dans le cadre des troubles de l alimentation. Ces interventions chirurgicales nécessitent d abord des bilans psychiatriques puis des suivis plus adaptés correspondant à une demi-journée de temps de psychiatre par semaine. Il sera nécessaire, pour commencer cette activité, que ce temps nous soit attribué en moyens nouveaux. Une équipe de périnatalité intervient quotidiennement dans le service de gynécologie obstétrique, mais il n existe pas encore de consultation médicale spécialisée faute de temps dédié à ce projet. > Centre hospitalier d Oloron En 2008 un poste supplémentaire de praticien hospitalier a été mis en place, avec les demandes conjointes du centre hospitalier d Oloron et du C.H.P. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 40 sur 220

41 Ce poste était notamment nécessaire en raison du départ du dernier psychiatre libéral au niveau d Oloron. Il avait également pour but de mettre en place une psychiatrie de liaison. Ce travail a été facilité par l ouverture du C.M.P. à proximité immédiate de l hôpital général. Ce C.M.P. regroupe les services de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte. > Centre hospitalier d Orthez En ce qui concerne la psychiatrie, le centre hospitalier d Orthez a actuellement une convention avec la clinique Préville. Cela permet notamment au service d urgence d Orthez, d avoir une réponse rapide par rapport aux patients présentant des troubles psychiatriques. Cependant, on peut regretter l absence d implantation du centre hospitalier des Pyrénées au niveau de l hôpital d Orthez alors que nous avons de nombreux patients en commun et que les décisions prises pour ces patients le sont par d autres psychiatres que ceux du C.H.P., ce qui entraîne un manque de fluidité et de lisibilité dans les suivis psychiatriques et dans les décisions d hospitalisation. Une réflexion devra être menée par rapport à ce problème en incluant à cette réflexion les psychiatres de la clinique Préville. Le modèle de ce qui a été fait à Oloron avec la création d un temps plein devrait pouvoir être repris. c. Trajectoire du patient dans les différents lieux de soins dépendant du CHP. L'organisation en quatre pôles mis en place en 2011 a déjà permis de faciliter le dialogue entre les unités et de limiter les clivages qui avaient pu apparaître auparavant (12 pôles). La trajectoire de soins des patients va alterner des séjours dans un certain nombre de structures de soins qui doivent impérativement travailler en cohérence. Trajectoire du patient > Les C.M.P. Le C.M.P. doit être le pivot des soins, ce qui a comme conséquence : - d'être bien repéré par les partenaires et d'être ouvert sur le tissu social environnant pour permettre des actions de prévention. - d'être un lieu de soins accessibles, y compris dans l'urgence, qui ne doit pas s'appuyer de façon trop importante sur le S.A.A.U. - de préparer les hospitalisations si elles sont nécessaires et d'initier le projet de soins. - d'assurer l'ensemble des consultations et des soins pour les problèmes de santé définis comme prioritaires dans le projet de pôle. - d'être en lien avec : les médecins généralistes, les circonscriptions d'action sociale, le S.A.A.U., les unités d'hospitalisation, les unités d'alternatives à l'hospitalisation et les autres équipes travaillant en ambulatoire. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 41 sur 220

42 > Le S.A.A.U. Le S.A.A.U. ne doit pas être la seule porte d'entrée en hospitalisation. Il doit travailler en collaboration avec les C.M.P. Il doit être en lien avec le C.H.F.M. pour dispenser les soins dans les services et pour éviter les hospitalisations indues. Il a un rôle essentiel, 24 heures sur 24, d évaluation de la pertinence ou de l'intérêt de l'hospitalisation. Les personnels du S.A.A.U. doivent être au courant des différentes modalités de soins des unités pour une orientation la plus adéquate possible des patients. Le S.A.A.U. ne doit pas être un C.M.P. bis. Comme dans les autres unités de soins, c'est le praticien qui a en charge l'hospitalisation qui décide de l'orientation du patient. > Le centre de crise Si l'équipe du S.A.A.U. évalue qu'il y a nécessité de soins en hospitalisation, particulièrement si le patient est en hospitalisation sous contrainte, si le patient n'est pas connu jusqu'à présent et en fonction d'indications spécifiques, il pourra être orienté vers le centre de crise pour mettre en œuvre les soins nécessaires immédiatement, préparer le projet de soins ultérieur et évaluer l'opportunité de la poursuite des soins sans consentement (s'il y a lieu). > Les unités de soins de courts séjours (ouvertes et fermées) Ces unités devront être capables de mettre en œuvre le projet de soins pour le patient le plus rapidement possible. En lien avec le S.A.A.U., les unités doivent gérer les séjours en hospitalisation complète de telle façon qu'il puisse y avoir de la place pour les nouveaux patients. Ces unités doivent être en lien avec leur C.M.P. de référence et les unités d'alternatives à l'hospitalisation pour faciliter la mise en œuvre du projet de sortie et la poursuite des soins sur un autre mode. Ces unités doivent également être en lien avec les unités de réhabilitation. > Les unités de réhabilitation et d'aide à la réinsertion Ces unités doivent : - mettre en œuvre des programmes de soins spécifiques visant à améliorer l'état clinique du patient, - proposer des programmes d'éducation pour la santé (informations sur les manifestations cliniques, informations sur le traitement), - travailler sur les habilités dans le quotidien, - être en lien avec les structures sanitaires d'aval : C.M.P., foyer Bernadotte, U.D.V.S. ; en lien également avec les structures sociales d'aval : résidence accueil, maisons relais, appartements collectifs gérés par une association (A.E.P.S.) ; être en lien avec les établissements médico-sociaux gérés par l'a.d.a.p.e.i., les P.E.P., l'arimoc ou PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 42 sur 220

43 encore par des associations indépendantes (E.S.A.T., Foyer, F.A.M.). Remarque : les outils de liaison entre ces différents lieux de prise en charge doivent être : - les médecins qui doivent prêter une attention particulière à l'orientation de leurs patients dans le respect du fonctionnement des unités de soins, - les équipes de soins qui doivent connaître les organisations de soins en amont et en aval de leur unité, - le dossier informatique qui doit permettre à chacun de connaître la problématique du patient, mais aussi le travail engagé ou réalisé par les autres équipes de soins (auparavant ou simultanément). Cette organisation, cette attention collective à la cohérence de la prise en charge doit éviter les lits excédentaires dans les unités d'hospitalisations complètes qui ne peuvent entraîner que des prises en charge dégradées. L'hébergement inter-pôles qui déresponsabilise chacun et allonge les temps de séjour majore les problèmes qu'il est censé corriger. L'hébergement du patient dans son pôle est la règle. d. Trajectoires du patient hors des lieux de soins gérés par le C.H.P. Les équipes intra ou extra hospitalières du C.H.P. ne sont plus les seuls intervenants dans la prise en charge des personnes présentant des troubles psychiatriques. Progressivement une dissociation s'est opérée entre les soins, l'hébergement, l'accompagnement dans la vie quotidienne, l'aide à la gestion, etc. Pour que les patients puissent vivre au mieux leurs capacités malgré les troubles, il est nécessaire d'articuler les soins avec les partenaires sociaux et médico-sociaux. Parmi ses partenaires nous pouvons citer : - Pour l'aide à la vie quotidienne : le C.C.A.S. de Pau et son service d'aide à domicile pour les adultes et les personnes âgées, le S.A.M.S.A.H. (Service d'accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés) de l'o.g.f.a., le S.P.H.P. (Service à la Personne handicapée Psychique) et les autres services privés d'aideménagère. - Pour le logement : le S.I.A.O. (Service Intégré de l'accueil et l'orientation), les centres d'hébergement et de réadaptation sociale (C.H.R.S. Mariana, Castilla, Marilys, Sainte Anne, Massabielle), les maisons relais Victor Hugo et Phoebus, la résidence accueil des vallées. - Pour l'insertion professionnelle : la M.D.P.H., les E.S.A.T., les ateliers protégés. Les services de pédopsychiatrie qui ont été pionniers dans la mise en œuvre de prises en charge alternées ont mis en évidence toute leur efficacité. Le travail en partenariat doit être un objectif constant pour éviter les hospitalisations intempestives ou inutiles et les trajectoires de patients ne permettant pas une insertion sociale de qualité (C.M.P.-S.A.A.U.-C.H.P.-C.M.P.- S.A.A.U., ). PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 43 sur 220

44 e. Secteur libéral > Cliniques médicales et chirurgicales L établissement a déjà des conventions avec les services d urgences de la clinique Marzet et de la clinique de Saint-Palais. Au regard de la demande actuelle ces conventions paraissent suffisantes dans la collaboration avec les différentes cliniques. Il faut noter qu il existe un partenariat important avec les hôpitaux locaux de Mauléon et de Pontacq. > Cliniques psychiatriques Il faut regretter l absence actuelle de coopération entre les cliniques psychiatriques et le C.H.P. La clinique Préville a traditionnellement une activité centrée sur l addictologie mais avec une offre de soins importante pour des patients vivant hors du département. Il n y a aucune possibilité d admission en urgence dans cette clinique et cela même si des patients habitants à Orthez et suivis par des psychiatres de la clinique se retrouvent hospitalisés au service d urgences psychiatriques. On peut ainsi se retrouver avec le cas de figure d un patient d Orthez suivi par un psychiatre de la clinique Préville qui en raison du refus d admission en urgence est hospitalisé dans une clinique des Hautes-Pyrénées. Cette situation n a pas évolué malgré plusieurs rencontres infructueuses, et seule l intervention des tutelles serait de nature à modifier cet état de fait. Une convention a, par contre été passée, avec la clinique Beau Site, prévoyant la possibilité d admission quotidienne en urgence de patient venant du S.A.A.U. Cette convention a bien fonctionné pendant un an et permettait des orientations très satisfaisantes, surtout en tenant compte de l absence de place et du déficit chronique en possibilité d admission sur le C.H.P. Cependant le changement de direction de la clinique a entraîné de façon unilatérale la fin de l application de cette convention. Là encore des rencontres entre médecins et directions ont été infructueuses et la situation est actuellement bloquée. Le projet de coopération qui avait été envisagé pour des Hôpitaux de Jour adolescents et jeunes adultes est au point mort. Nos seules possibilités régulières d hospitalisation en cliniques psychiatriques se trouvent sur le département des Hautes- Pyrénées où les deux cliniques psychiatriques proposent très régulièrement des places pour des patients en provenance du S.A.A.U. Cette solution a le mérite de permettre une hospitalisation à des patients qui peuvent en justifier mais se trouve contraire à l esprit des soins de proximité. La question du territoire de santé se pose de manière cruciale : Peut-on continuer longtemps à envoyer des patients de notre département se faire soigner dans des cliniques d autres départements alors que parallèlement les cliniques du Béarn reçoivent des patients venant d autres régions? > Médecins traitants Des efforts importants ont été faits dans les relations avec les médecins traitants notamment en ce qui concerne les rédactions et les envois des courriers en fin d hospitalisation. La participation à des E.P.U. de nombreux psychiatres de l établissement a PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 44 sur 220

45 également permis d établir des passerelles solides. La nouvelle loi du 5 juillet 2011 devra cependant être expliquée aux médecins traitants afin d éviter la dérive qui montre une augmentation permanente des demandes d hospitalisations sous contrainte pour des motifs parfois très divers. > Psychiatres libéraux La psychiatrie libérale et la psychiatrie hospitalière évoluent trop souvent de façon parallèle, sans véritable interaction. L accès à des rendez-vous en psychiatrie de ville est également difficile avec des délais qui sont souvent de plusieurs mois. Il faudra pouvoir proposer aux psychiatres libéraux qui le désirent des interventions à temps partiel au C.H.P. Cela existe d ailleurs déjà pour deux psychiatres qui interviennent au pôle Projet a. Préparation du plan directeur > Historique La reconstruction du C.H.P. a été annoncée par plusieurs engagements ministériels. Une première phase de travaux doit débuter en > Projets actuels E.S.A. 2 : la reconstruction du service fermé E.S.A. 2 dans le prolongement des unités E.S.A. 1 et U.S.I.P. permettra de regrouper les trois unités fermées de l établissement et chaque pôle adulte disposera d une unité parfaitement adaptée aux soins sous contrainte. C.M.P. : la livraison du nouveau C.M.P. palois à l entrée de l hôpital permettra de regrouper l ensemble des personnels intervenant dans le champ ambulatoire ainsi que dans la gestion du pôle. L unité de lieu devrait permettre l amélioration de la cohérence d équipe et le sentiment d appartenance. La proximité du S.A.A.U. devrait permettre une meilleure définition des rôles et l amélioration des liens. L unité de soins relais : l organisation de soins après l hospitalisation de court séjour pour les personnes présentant des pathologies complexes et des difficultés de réinsertion doit être mise en œuvre à compter du 2ème trimestre Ce projet a été initié dans le cadre du projet médical sous l appellation "U.S.R.". La mise en place de cette unité devrait permettre de redéfinir la place des soins pour les patients présentant des troubles chroniques invalidants et la liaison avec des unités d alternative à l hospitalisation. Projets en cours : ESA 2, C.M.P., U.S.R. > Projets futurs Il est prévu deux autres phases du plan directeur. Au terme de ces échéances notre établissement aura enfin une offre de soins PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 45 sur 220

46 moderne permettant des hospitalisations adaptées. Plusieurs réflexions devront être menées par rapport aux futurs projets architecturaux. Quelle sera l évolution des capacités en gérontopsychiatrie? Une partie des capacités actuelles devra-t-elle être réorientée vers une unité de séjour de durée moyenne comparable à l U.S.R. mais positionnée sur le pôle 1? Les unités d'admissions devront-elles être regroupées tout en respectant des petites unités, dont la capacité pourrait éventuellement être modulable, pour permettre une meilleure adaptation des unités fonctionnelles à l évolution de leur activité? Les C.G.M. seront-ils regroupés? Enfin il est nécessaire de prévoir la création d une unité de crise en lien architectural avec un S.A.A.U. repensé. b. Projet de création d une unité de gestion de la crise (U.G.C.) La diminution des nombres de lits d hospitalisation et l explosion de la demande de soins psychiatriques ont entraîné une suroccupation des lits d hospitalisation en psychiatrie. Il y a une situation d asphyxie chronique en terme d accès aux lits d hospitalisation de secteur et un recours quasi quotidien aux lits supplémentaires en sur-effectif. En 2008, il y a eu 253 recours à une hospitalisation en sur-effectif, en 2010 il y en avait 304. Cette progression continue en 2011 avec notamment la mise en place de sur effectif en gérontopsychiatrie. L objectif d une unité de gestion de la crise sera d accueillir des patients présentant une pathologie ou un trouble psychiatrique aigu nécessitant pour un temps limité des soins et une surveillance médicale constante. L activité du service sera principalement centrée sur une prise en charge spécifique de courte durée au cours des soins de crise en psychiatrie. Objectifs spécifiques : - diminuer le nombre d hospitalisations dans les services et notamment les hospitalisations sous contrainte ; - diminuer la durée de certaines hospitalisations et diminuer le recours aux hébergements et aux lits supplémentaires dans les unités ; - apporter une prise en charge spécialisée des situations de crise en psychiatrie ; - proposer une prise en charge adaptée aux psychoses émergentes. Il s agit conformément aux recommandations de bonnes pratiques cliniques d éviter au maximum l hospitalisation en service fermé et de proposer lorsque cela est possible une alternative à une hospitalisation. Il s agit bien entendu uniquement d une prise en charge des premiers jours ou des premières semaines de ce type de pathologie, le suivi se faisant ensuite par des secteurs de psychiatrie ; - prévention de la récidive des passages à l acte notamment auto agressif durant l intervalle qui précède le premier rendezvous médical en C.M.P. En effet le risque de passage à l acte est maximum dans les 30 jours qui suivent la sortie de Les objectifs PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 46 sur 220

47 l hôpital. Pour cette raison l équipe de l unité de gestion de la crise pourrait effectuer un suivi rapproché en consultation dans l attente du premier rendez-vous au C.M.P. ; - s adapter à la loi du 5 juillet 2011 et notamment à la période d observation de 72 heures mise en place pour les hospitalisations sous contrainte. Cette unité fonctionnelle, inter sectorielle sera sous la responsabilité directe du service des urgences psychiatriques et implantée à proximité immédiate du S.A.A.U. Il s agit d une unité de 10 lits. La durée des hospitalisations sera de 72 heures à 15 jours. Le régime de l hospitalisation peut être libre ou sous contrainte, la provenance des patients sera le S.A.A.U., le centre hospitalier de Pau (antenne de liaison psychiatrique), le service des urgences du centre hospitalier d Oloron, le service des urgences du centre hospitalier d Orthez ainsi que toutes structures extra hospitalières après accord d un psychiatre de l unité de crise. Les indications spécifiques de l hospitalisation seront la prise en charge des suicidants, les troubles psychotiques brefs, les psychoses émergentes, les troubles de l adaptation, les troubles de la personnalité avec une situation de crise associée, l ensemble des situations de crise nécessitant une prise en charge spécifique en milieu hospitalier psychiatrique. Les patients pourront être des hommes ou des femmes de tous âges. Les populations plus spécifiques, les adolescents et les seniors de plus de 70 ans, feront l'objet d'indications précises en lien avec les gérontopsychiatres et les pédopsychiatres du C.H.P. La création d une telle unité nécessitera le redéploiement de lits d hospitalisation déjà existant. Ce qui peut être fait notamment à l occasion de l ouverture de l unité de soins relais. Les équipes devront être créées pour partie en redéploiement et pour partie en moyen nouveau. Du point de vue médical, il y aura mise en commun d un mi-temps de praticien hospitalier avec le S.A.A.U. mais il sera nécessaire d avoir la création d 1,5 E.T.P. Indications c. Secteur médico-social Ce projet concerne aussi bien les structures de psychiatrie adulte que de pédopsychiatrie. Actuellement certains patients restent hospitalisés au C.H.P. faute de place dans le secteur médico-social. Parallèlement, le secteur médico-social se plaint du départ progressif à la retraite des psychiatres qui intervenaient dans ces structures, sans possibilité de trouver des remplaçants. Au bout du compte les patients qui ne sont plus pris en charge dans leurs structures vont être orientés vers le C.H.P. Il faut donc réfléchir à cette situation et mettre en place de véritables passerelles. Les structures médico-sociales, qu il s agisse de structures s occupant d adultes ou d enfants qui n auraient plus de psychiatres pourraient se voir proposer des conventions avec notre établissement. Le budget qu ils avaient jusqu à présent pour recruter des psychiatres, pourrait être transféré sur le C.H.P., les soins psychiatriques étant alors effectués par l établissement sur la base de ce qui peut se faire dans la psychiatrie de liaison hospitalière avec une évaluation des soins nécessaires et une réponse adaptée et pluridisciplinaire. De telles conventions ne peuvent se faire que progressivement, tout d abord à titre expérimental en s assurant qu il y ait des Développement de nouveaux partenariats avec le secteur médico-social PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 47 sur 220

48 possibilités de recrutement de nouveaux praticiens. Il ne s agit pas de rajouter du travail de psychiatrie sans avoir de nouveaux confrères pour l effectuer. Il faudra également être prudent et prévoir des possibilités de pénuries passagères lors de départ à la retraite. Dans le prolongement de ce qui se fait notamment au niveau du pôle 2, il faudra créer un réseau de familles d accueil en partenariat avec le conseil général, en proposant les soins indispensables dans le cadre du projet de vie des patients de notre territoire. La création d une résidence d accueil supplémentaire est souhaitable. Enfin, il est nécessaire de transformer des lits d hospitalisation en foyer d accueil médicalisé sur la base de deux places pour un lit de psychiatrie. Une telle mesure sur un nombre limité de lits devrait permettre une diminution des inadéquations et de la chronicité mais elle ne pourra se faire que si on a l assurance de conserver par la suite une priorité sur ces places. De nombreuses coopérations ont été mises en place et développées entre le secteur médico-social et le centre hospitalier des Pyrénées. Plusieurs projets sont également en cours de développement. Mais il faut profiter de cette dynamique et de l évolution de la démographie médicale pour proposer un projet plus ambitieux de coopération entre notre établissement et le secteur médico-social. d. Centre hospitalier et C.M.P. d Orthez Un projet de regroupement des structures de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte est en cours à proximité du centre hospitalier d Orthez dans une réflexion comparable à celle qui a été menée au centre hospitalier d Oloron. Il est nécessaire d augmenter les capacités d accueil des C.M.P. et de mettre en lien un partenaiat avec le centre hospitalier d Orthez et plus spécifiquement avec son service d urgence. La mise en place de consultations de psychiatrie de liaison devra se faire en lien avec les psychiatres libéraux qui interviennent actuellement et avec les responsables médicaux et administratifs du centre hospitalier d Orthez. Là encore et conformément au modèle qui a été développé à Oloron, il sera nécessaire de créer un temps plein de praticien hospitalier. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 48 sur 220

49 e. Ouverture d un hôpital de jour spécifique pour les grands enfants (9-12 ans) présentant des troubles des conduites ou du comportement importants nécessitant des soins psychiatriques Depuis quelques années, arrivent en hospitalisation complète des jeunes de moins de 13 ans présentant des troubles majeurs du comportement qui dépassent les capacités de contenance des structures existantes pour adolescents ; dans ces situations extrêmes, actuellement seules les structures pour adultes ont les moyens de répondre à cette agressivité et assurer la sécurité physique du jeune comme des soignants ; cela concerne les services d urgence puis ce sont les structures fermées pour adultes posant des questions d ordre éthique et médicolégales en terme de promiscuité et de bientraitance. En effet, les soins qui leur sont proposés ne sont pas adaptés à leur âge et la cohabitation avec des patients adultes en grande difficulté peut poser des problèmes d agression physique et sexuelle. Ainsi, ces enfants qui ont eu souvent à vivre un parcours psychosocial difficile et complexe (délai d attente jusqu à 2 3 ans pour intégrer des structures médico éducatives) subissent là une nouvelle violence d ordre institutionnel. La réponse n est certes pas d entériner ce genre de situation par la création d un service spécialisé pour enfants violents (la prévalence n est que de 3 ou 4 cas par an), mais de travailler en amont pour ne plus en arriver là! D un côté, ces jeunes relèvent certes de soins spécialisés dans le cadre d un hôpital de jour spécifique, mais aussi d un cadre éducatif sécurisant doublé d un projet scolaire minimal. La réponse n est donc pas univoque et passe par une organisation partenariale entre structures de soins et établissements médicosociaux disposant de capacités d hébergement éducatif. Cette question concerne le projet médical du centre hospitalier des Pyrénées, mais sa mise en place devra être gérée dans cadre du S.R.O.S. f. Rapprochement des pharmacies du centre hospitalier de Pau et du centre hospitalier des Pyrénées L objectif est de créer une structure unique sous la forme juridique d un G.C.S. Les bénéfices attendus sont : - la mutualisation des moyens humains et techniques permettant une amélioration sensible de la prestation pharmaceutique et de la sécurisation du circuit du médicament. - l harmonisation des pratiques par l organisation d un C.M.D.M.S. commun ainsi que par la mise en place d un livret thérapeutique commun. La passation des marchés et de l approvisionnement sur un lieu unique pourrait nous faire bénéficier d une réduction sensible des coûts unitaires. Les discussions entre les deux hôpitaux ont débuté et l objectif est l ouverture de la P.U.I. (pharmacie à usage intérieur) unique pour le deuxième semestre De nouvelles prises en charge en pédopsychiatrie Une P.U.I. commune aux hôpitaux palois g. Equipe mobile de gérontopsychiatrie Les moyens attribués fin 2010 permettent la mise en place d une équipe mobile de gérontopsychiatrie qui intervient conjointement avec des équipes de gériatrie. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 49 sur 220

50 Ces moyens ne permettent pour l instant qu une intervention localisée sur Pau, mais le projet reste toujours de généraliser cette équipe notamment sur les secteurs ruraux. Un premier bilan de l équipe mise en place sur Pau sera fait afin d évaluer l impact que cette équipe aura sur les soins psychiatriques proposés aux personnes âgées ainsi que sur les demandes d hospitalisation au centre hospitalier des Pyrénées. h. Addictions La création d un mi-temps de psychiatre consacré aux problèmes d addictions permet de débuter à ce niveau un partenariat avec le centre hospitalier de Pau. La mise en place d une véritable unité consacrée à la prise en charge des addictions avec un centre de jour d addictologie, une équipe mobile d addiction de proximité psychiatrique nécessitera la mise en place de moyens spécifiques pour développer cette équipe. L E.M.G.P. Addictologie i. Politique de qualité des soins > Introduction La politique de qualité des soins sera le rôle prioritaire de la prochaine C.M.E. La qualité des soins en psychiatrie doit se concevoir comme l organisation et l évaluation du dispositif de soins. Pour cela la C.M.E. dispose de commissions déjà existantes (sous commission qualité et sécurité des soins, commission E.P.P. / F.M.C., commission de l organisation et de la permanence des soins) il est également prévu de mettre en place une commission des admissions et la mise en place d un comité éthique a également été évoquée. Un praticien responsable de la qualité est désigné au sein de chaque pôle clinique. Ces différents praticiens seront membres de droit de la C.M.E. Ils auront pour objectif, sous l autorité du président de la C.M.E. ou de son représentant, de faire des propositions en matière de qualité et de les mettre en place sur les différents pôles. Ces praticiens travailleront en étroite liaison avec les cadres responsables de la qualité pour chaque pôle, avec le cadre supérieur de santé responsable de la qualité au niveau de l établissement ainsi qu avec la direction des usagers, de la communication et de la qualité (D.U.C.Q.). La nouvelle organisation de la C.M.E. > Différentes commissions La commission qualité et sécurité des soins qui regroupe les C.L.I.N., C.L.A.N. et C.L.U.D. et la politique du médicament poursuivront le travail déjà entrepris depuis 4 ans. Il faudra déterminer si la politique de qualité du médicament reste dans cette commission ou s autonomise. La commission E.P.P. / F.M.C., poursuivra le travail déjà entrepris et aura pour mission de proposer différents thèmes de travail PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 50 sur 220

51 et d assister tous les praticiens dans leur démarche d évaluation. La commission des admissions : cette nouvelle commission sera plus directement en charge des problèmes de durée moyenne de séjour (D.M.S.) et de chronicité. Il sera nécessaire de mettre en place des procédures d aide à la décision clinique afin d étudier les dossiers des patients restants le plus longtemps hospitalisés. Cette commission aura également la charge d étudier les critères d admission des hospitalisations en psychiatrie. Le travail de cette commission se fera en lien étroit avec la commission E.P.P. / F.M.C. Le comité éthique : la prochaine C.M.E. devra proposer la création d un comité éthique qui aura pour charge de soumettre des thèmes de réflexion ou de reprendre des thèmes suggérés par des praticiens ou des équipes du C.H.P. Une des priorités sera certainement une réflexion à mener sur la loi du 5 juillet 2011 et les atteintes au secret médical qu elle peut entraîner. > D.M.S. et inadéquation Il s agit d un thème qui sera commun à la plupart des commissions qui devront coordonner leurs réflexions. Ces dernières années ont été caractérisées par une augmentation régulière de la D.M.S. de notre établissement. On note également qu il y a une inégalité de la D.M.S. entre les différentes unités et entre les différents praticiens hospitaliers sans que cela corresponde à des populations de patients différents. L étude de ces inégalités peut donner des pistes de travail pour des diminutions de la D.M.S. De la même façon il peut être intéressant d avoir des critères propres à chaque praticien hospitalier, ce qui peut entraîner des aides aux décisions cliniques de chacun. Durée moyenne de séjour en H.C. (en jours) D.M.S : 52,7 D.M.S : 52,91 D.M.S 2010 : 51,29 La communication de ces données devra être décidée en C.M.E. Au niveau régional il est constaté que près d un tiers des personnes hospitalisées ne justifie plus d hospitalisation en psychiatrie mais y reste faute de pouvoir proposer des conditions satisfaisantes pour la sortie de certains patients qui sont en difficulté sur le plan social. Ces inadéquations et l augmentation de la D.M.S. ont entraîné une saturation des lits d hospitalisation et un recours quasi systématique aux sur-effectifs dans les différentes unités de soins. On note également une augmentation permanente des hospitalisations sous contrainte. Il sera nécessaire d évaluer rapidement l impact de la nouvelle loi sur ces hospitalisations. On constate une intrication des problèmes sociaux et psychiatriques ce qui retarde souvent la sortie des patients. On peut également assister à des retards à cette sortie en raison de soins somatiques en cours. Enfin de plus en plus souvent nous recevons des demandes d hospitalisation qui sont motivées par des risques somatiques. Cela peut être des refus de soins nécessaires sur le plan somatique (diabète, problèmes cardiaques) ou encore des risques somatiques liés à des prises d alcool et de toxiques. Il paraît nécessaire d évaluer la pertinence de telles hospitalisations qui ont lieu la plupart du temps sous contrainte, car en aucun cas un refus de soins somatiques ne peut être une cause d hospitalisation psychiatrique en dehors des cas où la pathologie psychiatrique est au premier plan. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 51 sur 220

52 > Délais d attente dans les C.M.P. adultes et enfants Il s agit d un problème qui pourra être étudié par la commission des soins. Le S.A.A.U. doit pouvoir faire face aux demandes urgentes de consultation pour des patients qui n ont jamais été suivis en psychiatrie. Les C.M.P. doivent pouvoir recevoir en urgence des patients qui sont déjà suivis par leurs équipes. Après un premier passage au S.A.A.U. et en dehors d une hospitalisation il est absolument nécessaire qu un relais rapide puisse être pris par les C.M.P. De la même façon lors de demandes de consultation arrivant au niveau des services adultes ou enfants, on assiste souvent à des délais de plusieurs semaines voir de plusieurs mois avant le premier rendez-vous. Ces délais devront être raccourcis, une réflexion sera donc nécessaire sur l organisation et le fonctionnement des C.M.P., conformément aux préconisations de la M.E.A.H. Mesurer les délais de premier rendezvous dans les C.M.P. j. Dossier médical informatisé L arrivée d un psychiatre praticien hospitalier occupant un temps plein de D.I.M. au niveau de notre établissement, permet de mettre en place le dossier médical informatisé. Ce dossier permettra l'amélioration de la tenue des dossiers et facilitera l'accès aux données antérieures. Le déploiement de ce projet demande un temps de formation important au niveau de l ensemble des personnels, il demandera également un suivi et une adaptation progressive de l outil à nos pratiques. Le financement du temps plein de D.I.M. n a pas suivi l arrivée du praticien hospitalier. Il est absolument indispensable d obtenir ce financement pour pouvoir poursuivre le travail qui est actuellement effectué et dont la qualité est reconnue par tous. k. U.C.S.A. psychiatrique L attribution d un temps plein de psychologue supplémentaire pour l U.C.S.A. psychiatrique avec l arrivée d une psychologue au 1er septembre 2011 va permettre : - en intra carcéral, d animer un groupe thérapeutique centré autour de la problématique alcoolique ; - en extra carcéral, de développer le suivi post-pénal qu il s agisse de soins pénalement ordonnés ou librement consentis. L arrivée de ce temps de psychologue supplémentaire va également permettre de concrétiser un projet d animation en ambulatoire de groupes thérapeutiques centrés autour de la problématique de déviance sexuelle qu il s agisse là encore de soins pénalement ordonnés ou librement consentis. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 52 sur 220

53 l. Education thérapeutique Différents programmes d éducation thérapeutique à destination des patients ou des familles existent dans notre établissement. Il est nécessaire de généraliser ce travail et de promouvoir le projet ARSIMED qui est un outil d information thérapeutique qui a été développé par un des psychiatres praticiens hospitaliers de notre établissement. m. Suivi des projets médicaux La C.M.E. aura la charge de suivre la mise en place des différents projets médicaux listés dans le projet d établissement. Ce suivi pourra être confié aux praticiens qui ont représenté les différents pôles lors de l élaboration de ce projet (ce qui correspond à 2 praticiens hospitaliers par pôle en plus des chefs de pôle). PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 53 sur 220

54 3 > Le projet de soins 3.1. Analyse de l existant a. Introduction : Le projet de soins prend en compte le bilan du projet de soins précédent. Il est une référence commune pour tous les membres du service de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique. Il valorise les dimensions du soin et donne sens aux actions. Il est fédérateur des professionnels de secteur sanitaire, social et médico-social. Il s insère dans un contexte intégrant : - la restructuration de l établissement en quatre pôles de soins effectuée au 1 er janvier La reconstruction de l établissement et la définition du plan directeur et des capacités d hospitalisation des unités. - L intégration des usagers et les coopérations. - L émergence des pathologies liées au vieillissement avec en corollaire celles inhérentes à la dépendance. - La conjugaison des dimensions sanitaires médico-sociales et sociales. - La réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de problèmes mentaux et à leurs conditions d hospitalisation, et la mise en œuvre de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Cohérence et permanence des soins Pluridisciplinarité et transversalité Qualité et éthique Bientraitance b. Méthodologie : Un plan de santé mentale devrait voir le jour fin Le projet de soins devra avoir un caractère évolutif pour intégrer les orientations nouvelles. Le projet de soins, établi en congruence avec le projet médical, sert de base au projet d établissement. Il participe à l élaboration du diagnostic stratégique et définit ses propres axes de développement. La méthodologie d élaboration du projet de soins institutionnel a pris en compte le délai (de mai à octobre), la période estivale et la disponibilité des participants. Un groupe pluridisciplinaire a été constitué après appel à candidatures, comprenant 5 professionnels différents élus de la Commission des Soins Infirmiers de Rééducation et Médico-Technique (C.S.I.R.M.T.). Le groupe des psychologues et celui des assistants de service socio-éducatif a délégué des représentants. Sept réunions de deux heures se sont tenues. Un compte-rendu systématique a été élaboré par un membre du groupe et envoyé aux membres du bureau de la C.S.I.M.R.T., à la directrice des usagers, de la communication et de la qualité et à Monsieur le directeur. Les cadres supérieurs de santé associés à l élaboration du projet médical étaient membres de droit de ce PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 54 sur 220

55 groupe de travail. Ils ont participé dans la mesure de leur possibilité. Les orientations du projet ont été présentées à la C.S.I.R.M.T. en juin et en septembre. La version définitive sera proposée à la validation le 10 novembre GROUPE ELABORATION PROJET DE SOINS Séances de travail animées par Evelyne COLORADO-LASSERRE, directrice des soins NOM PRENOM FONCTION POLE DUROS Christelle Cadre supérieur socio-éducatif D.R.H. POLE 5 DUMONT Marc Cadre supérieur de santé D.U.C.Q. POLE 5 ARQUES Vincent Cadre supérieur de santé POLE 2 RIPAILLE LE ROYER Gilles Cadre de santé POLE 1 DADDA Amale Psychomotricienne POLE 2 BON Aurelie I.D.E. POLE 2 LAMOURE-JIMENEZ Maria I.D.E. POLE 2 LARROUCAU Martine I.D.E. POLE 1 HOUNIEU Viviane Psychologue POLE 1 FONCHAIN Marie-Anouk Psychologue POLE 4 BELLOCQ Nathalie I.D.E. POLE 1 ROE Olivier Cadre de santé POLE 1 MARTIN Laurence I.D.E. D.I.M. POLE 5 HAENSEL Michèle Psychomotricienne POLE 4 DUC Nathalie Cadre de santé POLE 2 RIBEIRO Louis Cadre de santé POLE 2 NOUGUEZ Alain Cadre supérieur de santé POLE 4 DOMEC Caroline I.D.E. E.A.T. POLE 5 DALIS Hélène Directrice E.F.A.M.P. POLE 5 Le projet de soins s insère dans un paysage marqué par l évolution des : - Cadres de référence sociaux, médicaux et économiques, les C.H.T., les G.C.S. et les besoins de santé ; - La politique hospitalière et la nouvelle gouvernance avec la loi H.P.S.T., la tarification et la gestion des pôles ; - L évolution du cadre réglementaire des soins sous contrainte ; - Les attentes sociales fortes et parfois contradictoires vis à vis de la psychiatrie ; - La coopération des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux ; PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 55 sur 220

56 - Les usagers et les associations, l évolution du rapport aux soins entre consumérisme et judiciarisation ; - La pression médiatique. Ces facteurs d évolution sont également prégnants sur l évolution des soins et des métiers. Le bilan de la réalisation du projet de soins sert de base au projet de soins Les cadres de santé ont apporté leur contribution en partageant avec le directeur et la directrice des soins leur vision de la fonction cadre et de leur service. La politique de soins, les orientations et thématiques qualité en lien avec le manuel H.A.S. revu en 2011 sont définies. Elles doivent guider les actions à développer sur 5 ans. Sont également déclinées les ressources affectées permettant sa mise en œuvre en matière de gestion des ressources humaines, de qualité et de sécurité des soins, du système d information et des pôles. Le projet de soins est la traduction des valeurs portées par les soignants et énoncées par les membres de la C.S.I.R.M.T. Il promeut la création d un comité local d éthique d établissement. > Les valeurs portées par les soignants - Respect de l autre et tolérance. - Responsabilité et compétence professionnelle. - Engagement et motivation professionnelle. - Connaissance de soi et empathie. - Humanisme, militantisme. - La charte de l exercice professionnel infirmier en psychiatrie et santé mentale. - L appropriation des situations de soins et la théorisation. - L entretien infirmier et les activités médiatisées. > Les concepts sous-jacents aux pratiques soignantes - La cohérence et la permanence des soins. - L espace du projet. - Le handicap psychique : la loi du 11 février 2005 reconnaît comme un acteur essentiel le champ médico-social. - La santé mentale comme un des enjeux de la Santé Publique. - Les prises en charge graduées et mieux coordonnées entre la ville et l hôpital. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 56 sur 220

57 c. Evaluation des actions du projet de soins Le bilan du projet de soins est élaboré à partir de la réflexion menée par le comité de suivi des actions du projet de soins réuni le 15 janvier Nous présentons l évaluation des objectifs opérationnels déclinés dans chacun des trois axes d amélioration, validée par le groupe «projet de soins». > AXE 1 : Soin, situation de soins Objectif : Les compétences infirmières acquises en psychopathologie et partagées en équipe pluriprofessionnelle permettent de réaliser des interventions de soins pertinentes. Objectif : Développer la capacité d accueillir et contenir la souffrance du patient. Objectif : Permanence et cohérence des soins : définir les modalités et les objectifs de chaque réunion dans le projet de l U.F. Quelque soit le registre théorique médical déployé dans les soins (analytique, cognitivo-comportementaliste, systémique, autres, etc.), le dispositif de soins est structuré à partir de réunions distinctes : synthèse, régulation, fonctionnement et clinique, dont la mise en œuvre est sous la responsabilité du cadre de santé. «Il apparaît que dans quelques unités, il y a une confusion. C est à dire que l on travaille à la fois le projet individualisé de soins du patient, le fonctionnement du service, etc.». Objectif : L équipe pluri professionnelle s approprie la démarche de soins. L acquisition de la démarche de soins ne constitue plus l objectif à atteindre. La pluridisciplinarité et les échanges inter-professionnels constituent un champ plus accessible et certainement plus fécond pour la pratique soignante. Au point de constituer dans le projet de soins , un axe d amélioration en tant que tel. Objectif : Le dossier patient est l outil partagé de l équipe. Cet axe de travail est inscrit dans le schéma directeur du système d information. La direction des soins a affecté un cadre de santé et une infirmière sur les chantiers de l information médicale managée par la direction des finances et du système d information. Objectif : L équipe s approprie l outil informatique en matière de planification des soins. La remarque précédente vaut pour cet objectif. Le Dossier Patient Commun Informatisé (D.P.C.I.), outil partagé de l équipe pluriprofessionnelle est en cours d implantation. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 57 sur 220

58 Objectif : Améliorer et harmoniser les pratiques d entretien des locaux des unités. Un important travail a été mené. Des fiches techniques ont été évaluées, réajustées. La traçabilité est constituée et fait l objet d une évaluation régulière par l infirmière hygiéniste en lien avec les cadres de santé et le service qualité. Objectif : Rationaliser le temps soignant consacré à l accompagnement des patients. La création du service d accompagnement et de transport des patients en octobre 2010, a permis d atteindre cet objectif. Son fonctionnement est inscrit dans une démarche d amélioration continue de la qualité. Objectif : Pharmacie. Optimiser la relation pharmacie et unités de soins. Un coordonnateur pharmacie et un interlocuteur privilégié pharmacie ont été mis en place dans chaque U.F. Un classeur pharmacie a été créé ainsi que des temps de rencontre U.F./pharmacie. > Axe 2 : Trajectoire du patient individualisation des soins Objectif : Généraliser et conforter le rôle des référents soignants. Quatre procédures sur le soignant référent en C.M.P./C.A.T.T.P., en H.J., en H.C. et en H.N. sont anciennes et archivées sur Qualios. Elles ne comprennent pas celles d accueil du patient. Madame LE STUNFF, directrice des usagers, de la communication et de la qualité, fait un lien avec les sujets qui sont abordés en commission de relation avec les usagers (C.R.U.). Cette notion de référent soignant renvoie à une question qui revient de manière cyclique en C.R.U., c'est la remise du livret d'accueil et du questionnaire de sortie. Objectif : Évaluer l'utilisation du dossier patient informatisé (1an après son implantation). Objectif prématuré au regard de la réalisation de l informatisation du dossier patient commun informatisé sur l établissement. Objectif : Uniformiser un projet de soins pour chaque unité de soins (actualisé et validé), qui précise les interfaces avec les autres services. Dans chaque unité, un projet de soins a été défini et les documents remis à la direction des soins le 30 mai Les projets de soins d unité sont à redéfinir après la restructuration en pôles et la définition du projet médical d Etablissement Objectif : Améliorer les conduites visant au respect des droits du patient (bientraitance, liberté de circulation, tutoiement). L évaluation des pratiques professionnelles sont propres à promouvoir la bientraitance. Il s'agit de développer des actions concrètes sur l ensemble des services. L affectation d un cadre supérieur de santé expert visiteur H.A.S. à la direction des usagers, de la communication et de la qualité constitue un gage de réussite pour l atteinte particulière de cet objectif. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 58 sur 220

59 Objectif : Optimiser les conditions d'accueil du patient (dignité, intimité). Les améliorations logistiques et hôtelières des unités ont contribué à l atteinte de cet objectif. Cet aspect a été complété par la dynamique soulevée par les questions que se posent les professionnels dans chaque pôle. Objectif : Réduire les dysfonctionnements relatifs à la confidentialité et au secret professionnel. Cet axe n a pas fait l objet d une stratégie particulière. Toutefois des actions ont été menées au niveau des pôles de soins. Objectif : Améliorer les coordinations entre nos services C.M.P.-C.A.T.T.P.-H.J.-H.N.-S.A.A.U.-H.C. (1 ère action pilote : S.A.A.U.). Axe en concordance avec les travaux qui sont menés au niveau de la communauté médicale en terme de trajectoire du patient. Un état des lieux sur les interfaces entre le S.A.A.U. et les autres structures d hospitalisation complète a été mené dès La question de la gestion des lits est apparue ainsi que celle de la coordination des mutations inter unités, l'amélioration des conditions d'accueil au moment où les patients arrivent dans une nouvelle unité de soins. Courant 2010, une grille de lecture devait permettre à chaque pôle d évaluer les modalités de transfert d un patient d une unité H.C. vers un H.J. ou C.M.P. Cet objectif n a pas été atteint. La trajectoire du patient doit être accompagnée avec un dossier patient, l informatisation devrait améliorer cet aspect des choses. La question se pose aussi pour les soins somatiques en amont de chaque mutation et particulièrement au niveau du S.A.A.U. Le dossier de soins du patient au S.A.A.U. retraçant un ensemble d'éléments a été harmonisé avec le dossier patient institutionnel, l'identitovigilance a été travaillée en collaboration avec la D.U.C.Q. Objectif : Associer les représentants des usagers et des familles à des réflexions de services et à des projets. Les actions ont été menées par la direction des usagers, de la communication et de la qualité, en lien avec la C.R.U.P.E.Q. La place des aidants dans les prises en charge doit devenir «naturelle». En gérontopsychiatrie, les aidants sont très impliqués depuis longtemps. Le statut social d'aidant est reconnu dans l'alzheimer et sera étendu aux handicapés psychiques. Objectif : Évaluer le fonctionnement des partenariats dans le cadre ou en dehors de convention. Un état des lieux de l'ensemble des conventions qui unissent l ex secteur G04 avec le réseau a été réalisé. Un inventaire pour l ex pôle de soins de réadaptation et des déficients mentaux a également été réalisé. Le docteur G. souligne que le problème est de savoir : «Comment on fait vivre les conventions, comment on gère le conflit dans le réseau et en particulier en gérontopsychiatrie, comment travaille-t-on les situations conflictuelles au sein des partenariats, etc..» PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 59 sur 220

60 > Axe 3 : Les acteurs des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques Objectif Spécifier la place de l'a.s.h. dans l'équipe pluridisciplinaire. La formation en psychopathologie pour les non-soignants a été réalisée avec le concours de l établissement de formation A.M.P. du centre hospitalier des Pyrénées et se pérennise. L E.F.A.M.P. a proposé une formule d accueil des nouveaux arrivants A.S.H. et autres professionnels qui doit être retravaillée dans le cadre du projet social. Les pôles organisent une réunion semestrielle des A.S.H. L audit évaluation de la traçabilité des actions de bio nettoyage est régulièrement organisé par l infirmière hygiéniste ainsi qu une mise à jour des protocoles et procédures. Objectif : Repérer et prendre en compte la gestion de la charge émotionnelle liée aux métiers d'aide-soignant, d'a.m.p. et d'infirmier. Le comité de suivi a souligné la qualité de l E.P.P. réalisée à l initiative d un médecin après le suicide d un patient. L écho de ce travail sur les pôles de soins du centre hospitalier doit être amplifié. Objectif : Repérer et prendre en compte la gestion de la charge émotionnelle liée aux métiers médico-techniques de rééducation et d'encadrement. Action reprise dans le cadre de la prévention des risques psycho-sociaux par la direction des ressources humaines, le service de santé au travail et les partenaires sociaux. Objectif : Considérer et organiser la transmission des savoirs, savoir-être et savoir faire pour tout professionnel recruté. Cela concerne plus particulièrement le tutorat qui a été mis en place et a donné lieu à des financements pour formation et remplacements d environ euros par an depuis L E.F.A.M.P. est le support qui permet de pérenniser cette démarche au sein de l'institution et de l'enrichir. Un groupe de sept cadres référents du tutorat a été mis en place et a réalisé un travail important sur cet axe : - réalisation du guide tutorat ; - élaboration d'un projet pédagogique des réunions cliniques ; - élaboration de la grille bilan individuelle du tutorat ; - formation des nouveaux recrutés et des tuteurs ; - à ce jour, toutes les unités de soins ont élaboré le livret d accueil réglementaire (tutorat des étudiants I.D.E. et A.S.) ; - des réunions cliniques ont été animées par un médecin psychiatre et par un psychologue. Pour la directrice des usagers, de la communication et de la qualité, on est là dans une démarche d'e.p.p. et c'est sans doute un des relais qu'il faut actionner. Pour la direction des soins, c'est l'accompagnement nécessaire du soin. On ne peut pas soigner si on ne s'interroge pas sur ce qui se passe pour le patient, pour sa famille, pour l'environnement, pour le soignant puisque l'outil de soin, c'est la personne du soignant dans un PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 60 sur 220

61 cadre thérapeutique. L'analyse réflexive construit le soignant. Objectif : Formaliser et faciliter l'accompagnement de tout projet professionnel. Une grille d'évaluation de renouvellement de contrat stagiaire a été élaborée par le groupe de cadres «tutorat». Sur le plan institutionnel, une formation de l'encadrement de santé «Gérer et accompagner un projet d'équipe» a été dispensée. Reste à élaborer un guide d'entretien annuel utilisable pour l'entretien et pour la commission d'affectation ainsi qu'un travail de préparation du projet professionnel pour le personnel ayant plus de 8 ans d'ancienneté sur le poste en Tout cela est lié à la mobilité. Objectif : Déterminer les compétences et la ou les formations relatives aux attendus du poste de travail. Actualisation des fiches de poste réalisée au fil de l eau sans systématisation. Objectif : Préciser la politique et la culture institutionnelle d'encadrement de santé pour accompagner le projet d'établissement dans le cadre d'une démarche qualité. Un groupe de six cadres soignants référents qualité, animé par un cadre supérieur de santé, a travaillé régulièrement en collaboration avec la D.U.C.Q. pour que tous les pôles aient une information et un suivi des actions procédant des attendus institutionnels. Les comptes-rendus de réunions ont été diffusés aux participants, aux cadres supérieurs de santé et aux responsables de pôles. La formation des cadres supérieurs, des cadres référents qualité, des cadres de santé, des cadres administratifs et techniques reste à réaliser. Objectif : Clarifier le concept de compétences : définir, identifier les compétences individuelles et collectives dans un service. Au-delà des seules fiches de poste, il s'agit d'un champ qui doit être exploré plus finement. Un projet de soin est une construction collective en coordonnant les énergies et l intelligence au service des soins. C'est une méthodologie, la plus participative possible, dans un contexte institutionnel qui déploie ses dynamiques complémentaires. Ce sont des acteurs à mobiliser. Les objectifs définis en 2006 étaient pertinents. Certains ont été atteints. D autres sont à pérenniser dans un cadre opératoire qui s est progressivement structuré. L humain est l objet du travail au cœur des soins. Il est à la base de la conception de la maladie, des soins, de la démarche de soins et des valeurs liées aux soins. La permanence et la cohérence du soin est entendue comme la permanence du dispositif de soin dans le psychisme du patient, capable de contenir sa souffrance. Le soin, la trajectoire du patient, le dossier patient, l'informatisation, les professionnels sont des axes sur lesquels il faut être présent, dynamique et porteur d'idées et d'exigences. Un projet de soins s insère dans les projets de l'institution. La direction des soins doit pouvoir s appuyer sur une infrastructure et déployer des actions de concertation et de communication. Les cadres supérieurs et de proximité sont les porteurs naturels du projet de soins auprès des acteurs de terrain. Les médecins, chefs de pôle et praticiens représentent le gage de la dynamique nécessaire à sa réalisation sur cinq années. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 61 sur 220

62 3.2. Les objectifs opérationnels accompagnant la politique de soins a. Objectifs opérationnels à pérenniser dans le projet de soins > AXE 1 : Soins et situation de soins Objectif 1 : Objectif 2 : Objectif 3 : Objectif 4 : Objectif 5 : Objectif 6 : Mettre en œuvre les réunions de synthèse, de fonctionnement, de régulation et clinique qui structurent la cohérence et la permanence des soins. Animer la pluridisciplinarité et les échanges inter-professionnels par un système de réunion. Contribuer à l implantation du Dossier Patient Commun Informatisé pour permettre la coordination, la planification, la traçabilité des soins dans l équipe soignante. Pérenniser l évaluation et la traçabilité des pratiques d entretien des locaux en lien avec l infirmière hygiéniste et le service qualité. Evaluer le fonctionnement du service transport et l inscrire dans une démarche d amélioration continue de la qualité. Assurer la traçabilité en systématisant la désignation des référents pharmacie et se préparer à la mise en place d une pharmacie commune avec le centre hospitalier de Pau. > AXE 2 : Trajectoire du patient Individualisation des soins Objectif 1 : Objectif 2 : Objectif 3 : Objectif 4 : Objectif 5 : Objectif 6 : Définir les modalités de désignation des référents patients et assurer la remise du livret d accueil et du questionnaire de sortie. Evaluer l utilisation du dossier patient commun informatisé. Elaborer les projets de soins d unité intégrant les modalités du cadre thérapeutique défini dans le projet de soins institutionnel. Promouvoir la bientraitance par la réalisation d E.P.P. soignantes. Adapter le fonctionnement des unités pour optimiser l accueil du patient et respecter sa dignité et son intimité. Prévenir les dysfonctionnements relatifs à la confidentialité et au secret professionnel par la formation des nouveaux arrivants. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 62 sur 220

63 > AXE 3 : Les acteurs de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique Objectif 1 : Objectif 2 : Objectif 3 : Objectif 4 : Objectif 5 : Objectif 6 : Participer à l élaboration des modalités d accueil des nouveaux arrivants avec la direction des ressources humaines. Favoriser les échanges entre soignants à partir d une analyse factuelle des situations critiques, E.P.P. Revue morbidité mortalité. Participer à la prévention des risques psychosociaux animée par la direction des ressources humaines. Organiser la transmission des savoirs, savoir-faire et savoir-être : tutorat, projet pédagogique de la formation à l analyse réflexive de pratique pour les soignants et pour les cadres. Participer à l élaboration d un guide d entretien annuel d évaluation. Réaliser la formation de l encadrement à la démarche qualité. b. Les thématiques qualité sont en congruence avec les objectifs opérationnels du projet de soins > Management stratégique Critère 1.c Démarche éthique Le groupe de travail «éthique» issu de la C.S.I.R.M.T. propose la constitution d un comité local d éthique d établissement. > Droit des patients Critère 1.d Politique des droits des patients Il faut une vision globale par rapport à cette question que seul un groupe peut donner. Le droit du patient fait partie du programme des formations actuelles, formation nécessaire pour tous les agents. Les aspects réglementaires liés au secret professionnel sont nécessaires. Outre la formation des nouveaux recrutés, ils doivent être inscrits dans une actualisation régulière des connaissances sur les nouvelles réglementations dont le secret partagé, la réforme des soins sans consentement, etc. Les modalités de réalisation sont à construire dans le cadre des collaborations avec l Etablissement de Formation A.M.P. (E.F.A.M.P.). PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 63 sur 220

64 Critère 10.a : Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance Le groupe éthique a pour vocation de traiter cette thématique particulière, y compris la bientraitance des soignants dans leurs relations interprofessionnelles. Le dispositif de soins décrit plus haut participe à l atteinte de cet objectif. Critère 10.b : Respect de la dignité et de l intimité des patients Les éléments de diagnostic tels que l'état des bâtiments, l'hygiène, etc., sont importants. Il est important de débattre sur les capacités en lits des unités en fonction des pathologies traitées, des réseaux de santé existants sur le milieu rural ou urbain, des modalités de prise en charge, sur l existence ou non de chambre de réflexion. Quelles évolutions de l'organisation des soins doit-on prévoir pour accompagner la réhabilitation des espaces? Il faut se rencontrer, croiser la vision des acteurs. Pour le patient hospitalisé successivement dans plusieurs services, la répétition de son histoire à des professionnels différents peut être une atteinte à sa dignité d où la nécessité de préserver la qualité des passages d'information entre soignants, en respectant la confidentialité, l'intimité. Les soignants ne sont pas interchangeables. Le niveau de confidentialité dans le Dossier Patient Commun Informatisé respecte les mêmes règles que le dossier papier. Critère 10.c : Respect de la confidentialité des informations relatives au patient En pédopsychiatrie, le respect de la confidentialité est une question souvent récurrente, en amont des réunions de synthèse pluridisciplinaires. C'est moins prégnant chez les adultes. Le problème est parfois inverse et l on constate une perte d'informations importantes. Cela concerne les liens avec les autres professionnels (travailleurs sociaux en particulier). De ce point de vue, la responsabilité du personnel soignant encadrant les stagiaires est engagée. > Le parcours de soins Critère 7.d : Hygiène des locaux Les questions d'hygiène concernent toute l'équipe et un travail est à faire sur ce plan. L hygiène, c'est d'abord la propreté. Mais, c'est aussi le respect des professionnels qui font le ménage. Il faut éviter la confusion parmi les soignants, les patients et leurs familles ; ces derniers doivent pouvoir reconnaître la fonction différente de chaque soignant et identifier d'un seul coup d'oeil (tenue, badge, etc.) qui fait quoi. Critère 10.d : Accueil et accompagnement de l'entourage En termes d accueil, les plans Autisme, Périnatalité, Alzheimer qui ont été mis en place dans les services concernés, ont des cahiers des charges précis. Dans certains lieux de soin des projets ont été fait dans les unités, concernant l'accueil des familles avec leurs enfants, mais cela reste à améliorer. L'harmonisation des fonctionnements, horaires, lieu et accompagnements est à rechercher sans toutefois tout uniformiser. Critère 10.e: P.E.P. Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté Le signalement aux vigiles est-il moins choquant que d'avoir des caméras? Cette question touche à l'éthique et a fait débat dans le groupe de travail. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 64 sur 220

65 Critère 11.a : Information du patient sur son état de santé et les soins proposés La loi de 2002 a mis cette procédure en place pour respecter les choix du patient et son besoin d'être accompagné. C'est un droit mais pas une obligation ; un adolescent, par exemple, peut désigner quelqu'un d'autre que ses propres parents. L'information doit être faite. L affectation d un cadre supérieur de santé, expert visiteur, à la direction des usagers, de la communication et de la qualité contribue à la réalisation de la dimension qualité sécurité des soins de la politique de soins. La liste des critères tant sur les aspects relatifs au patient qu à celui des professionnels n est pas épuisée. Les différents points abordés par le biais des critères de la certification ont amené le groupe de travail «Projet de soins» à renforcer son projet de constituer un comité local d éthique. La pertinence des bureaux qualité de pôle répond en tant que dispositif aux enjeux de la qualité et de la sécurité des soins. La direction des soins est engagée dans l accompagnement des actions à réaliser que ce soit dans le cadre de la certification proprement dite ou celui des soins psychiatriques ou celui de la C.S.I.R.M.T. Là encore, les temps de concertation sont à même de lutter contre le cloisonnement des projets et des programmes. Cela représente un enjeu pour l institution et un défi pour les acteurs. Ce premier diagnostic nous amène à définir la politique de soins qui va orienter les organisations soignantes pour les cinq années à venir. La politique de soin est fondée sur la Charte de l exercice professionnel infirmier en psychiatrie et santé mentale qui définit le cadre thérapeutique et le cadre mental permettant le développement des actions de soins infirmières. Le soin en psychiatrie est un soin exigeant, la personne du soignant est exposée. Le dispositif pour penser le soin rend possible l accueil de la souffrance du patient et le soutien du soignant. Elle suppose l amélioration de la traçabilité des actions menées, axe d'amélioration qui montre aussi la continuité et la persévérance des acteurs autour des objectifs fixés et l amélioration des résultats. La constitution d un comité d'éthique local, ouvert sur la cité, est un gage de réflexion pluridisciplinaire autour des problématiques de soins. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 65 sur 220

66 c. La charte de l exercice professionnel infirmier en santé mentale et psychiatrie fonde la politique de soins La charte de l exercice professionnel infirmier en psychiatrie et santé mentale constitue le socle théorico pratique à partir duquel s élabore l organisation des soins. Elle constitue un tout. Elle a été adoptée par la C.S.I.R.M.T. le 30 juin Elle affirme la nécessité de l existence d un dispositif soignant structuré. «Il s agit de poser les conditions nécessaires pour un exercice professionnel dans le champ des soins en psychiatrie et en santé mentale. Considérant que l'infirmier, en tant que soignant, doit être capable : - d'identifier des problèmes de soins, - de réaliser des interventions de soins. Considérant que cette compétence s'exerce dans le champ de la psychopathologie et des soins psychiatriques. C'est-à-dire à l'égard de personnes souffrant de difficultés, voire impossibilité, à établir des liens psychiques ; difficultés, donc, de la communication non seulement avec le monde extérieur mais aussi de la communication interne, avec soi-même. Ces difficultés d'une symbolisation du réel (autrement dit, d'une élaboration du réel dans une dimension de sens) se manifestant dans le symptôme et au travers du symptôme. Considérant que cette compétence non seulement s'exerce à l'égard de la personne malade hospitalisée, mais se diversifie avec la prise en charge du patient au sein de la communauté sociale, avec la prise en charge thérapeutique des familles et le travail de prévention dans la collectivité. Considérant que, le plus souvent, l'infirmier en psychiatrie et en santé mentale exerce sa compétence au sein d'un groupe de travail, qu'il s'agisse d'une équipe soignante ou d'un réseau de partenaires du domaine sanitaire et social. Considérant que la dimension thérapeutique des soins tient à la présence du dispositif soignant, c'est-à-dire à la permanence permettant l'étayage psychique du patient et à la cohérence procédant d'une dynamique relationnelle. Considérant que les outils thérapeutiques du dispositif soignant sont repérables dans : l'institution de situations de relation duale ou plurielle ; l'institution de situations à médiation corporelle ou à médiation objectale ; l'institution du groupe-équipe soignant. Considérant que le groupe soignant n'existe que par son unité diversifiée et mobile, laquelle repose sur l'activité de mentalisation des soignants, et par sa structuration, laquelle se caractérise par le travail de distinction des lieux et de distinction des rôles. Cette charte a été élaborée à l initiative du «groupe de réflexion bordelais» du collectif national de mobilisation en psychiatrie (C.N.M.P.) et du centre d étude des formations infirmières et des pratiques en psychiatrie (C.E.F.I.-PSY), et votée le 19/11/2005 dans le cadre des Assises nationales de psychiatrie réunies à Bordeaux. 4 Compte-rendu de réunion de la C.S.I.R.M.T. du 30 juin 2011 : «Les membres de la C.S.I.R.M.T. approuvent à l unanimité la charte de l exercice professionnel infirmier en psychiatrie et santé mentale, comme le fondement des soins à mettre en œuvre au centre hospitalier des Pyrénées». PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 66 sur 220

67 Sont établis les Réquisits de l Exercice Professionnel suivants : la signification de la pratique des soins exige l appropriation par le soignant de sa pratique ; cette appropriation passe par l existence de ce qu on pourrait appeler un Dispositif Soignant. Un Dispositif Soignant est l ensemble de deux éléments : - l existence d un Cadre Mental, - l existence d un Cadre Thérapeutique. Une dimension essentielle du Dispositif Soignant est de pouvoir assurer au patient une contenance à ses projections d angoisse et de destruction. Cette contenance s effectue dans le contexte d une relation soignant/soigné où le soignant s engage dans un accueil possible à la souffrance du patient. La fonction contenante est la fonction réalisée par l intentionnalité soignante, telle qu elle se manifeste dans l existence du cadre mental et du cadre thérapeutique. > L existence d un cadre mental * Contenance La capacité du soignant à accueillir la souffrance de l autre et à lui offrir un contenant possible implique d avoir déjà reconnu, rencontré, en soi-même et au travers des connaissances, ce en quoi cette souffrance, le pathos, nous caractérise comme être humain. Ce rapport de chaque soignant et de l équipe soignante au pathos se manifeste et se signifie dans les pratiques d analyse, d élaboration et de construction des soins et des situations de soins. Le travail soignant consiste alors en le souci de cette souffrance par le repérage de ses excès dans la maladie et par l élaboration de conditions de soins qui en permettent le dépassement. * Étayage sur le cadre mental Cette activité de mentalisation, " terre d asile " du patient, réalise l accueil en pensée de la personne soignée. D où l idée de cadre mental, qui est précisément l activité de mentalisation réalisée par les soignants, c est-à-dire un travail de représentation, de mise en pensée des situations professionnelles tant dans leurs constructions cliniques que dans leurs vécus. De la sorte, le cadre mental ainsi constitué est lieu d existence pour le patient dans la dimension de la relation de soins. Existence repérable dans le discours des soignants et qui revêt la forme des représentations qu ils se font de la singularité du cas. La personne malade est constituée en patient par le soignant dans la construction continue du cas. Ce travail psychique est rendu possible par l étayage de la relation soignant/soigné sur la capacité contenante elle-même du collectif soignant - la présence d une équipe. * Une topologie des soins Ainsi, la capacité de sollicitude du soignant se réalise dans la construction d un cadre mental, espace de penser, que le cadre thérapeutique vient matérialiser. Cet espace topologique est conditionnel de la rencontre soignant/soigné. Rappelons qu il n y a pas de soins sans situations de soins parlées. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 67 sur 220

68 > Le cadre thérapeutique Poser que la problématique des soins en psychiatrie et en santé mentale s origine dans celle de la relation, s appuie sur l observation que la capacité relationnelle est toujours en question par ce qu elle implique de souffrance. Précisément, souffrance des pertes indissociables du développement et de la maturation de la personne. En effet, dans la relation est présente la question de la séparation autant que du lien, puisque la réalisation de ce dernier suppose l existence de l autre : la relation est une élaboration du conflit union/séparation, présence/absence. * La construction du Tiers pour qu il y ait relation Les processus de socialisation sont le produit d un travail de compromis entre exigences narcissiques et exigences de la réalité extérieure. La capacité, pour l individu, de rencontrer les autres et de se rencontrer soi-même au travers de ces relations suppose qu il renonce à la relation sur le mode fusionnel et construise des relations dans l ordre de la tiercéité. Ce travail de maturation psychique ne peut être réalisé qu au sein d environnements, à la fois protégés et perméables, qui sont primitivement et dans des conditions normales, le milieu familial et le milieu scolaire. Cette problématique du développement psycho-affectif de la personne, dans ses défaillances et ses échecs et la souffrance qui les accompagne, détermine celle de la relation de soins dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale. Pour y répondre, il y a donc nécessité que les soignants construisent une pertinence du lieu de soins, autrement dit la tiercéité de rencontre des soignants et des soignés que le dispositif-cadre thérapeutique matérialise et actualise. Il s agit là d un espace potentiel dont les modes particuliers d existence (situations de soins, ateliers, etc.) sont proposés par les soignants aux soignés mais aussi à eux-mêmes. Ils seront donc pensés de telle sorte que puissent s y jouer les conflits singuliers de la relation à l existence humaine, être des attracteurs particuliers de symbolisation de ces conflits. * Le maillage symbolique du dispositif-cadre Du côté des soignants, le caractère symbolique du dispositif-cadre qu ils construisent est double : - d une part, il représente leur pensée, il est l existence matérielle, en objet, de la pensée soignante ; et cette objectivation est la condition pour que cette pensée puisse se connaître elle-même, se reconnaître. - d autre part, il est une représentation concrète des soignants auprès des soignés, permettant que l absence (des soignants) puisse être pensée. Du côté du Tiers institutionnel, le dispositif-cadre, parce qu il concerne tout autant les soignants et les soignés, atérialise ce qui leur est commun, ce en quoi ils sont semblables vis à vis des contraintes liées aux processus de symbolisation. Parce que cet objet intermédiaire est indistinctement aux deux, soignants et soignés, il marque symboliquement le niveau d indistinction primaire d où émerge(ra) le sujet. Du côté des Soignés, le dispositif-cadre remplit au moins trois fonctions, d'offrir à la fois : - dans les moments d'absence des soignants ou de vécu de différence, un tenant lieu corporel commun tant pour les soignés que pour les soignants ; - un ensemble formalisé extérieur à soi, constitutif d'un non-moi, condition potentielle d'intériorisation ; PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 68 sur 220

69 - dans ses diverses modalités, une architecture propice à la construction d'une permanence de soi. * La nécessité pour le soignant que l'exercice professionnel se réalise dans un rapport d'appropriation. Il s'agit que les différents acteurs se positionnent non pas comme exécutants de décisions prises en dehors d'eux, mais comme co-auteurs responsables d'une approche globale dans les soins, d'une vision d'ensemble, d'un travail d'équipe. Ceci est à considérer selon les dimensions de l'exercice professionnel, c'est-à-dire dans la pratique des soins, la pratique d'équipe et les pratiques de formation. Le rapport d'appropriation à la pratique des soins existe dans l'engagement d'une relation soignant-soigné. Cet engagement suppose des modalités de travail qui permettent cette appropriation : construction du cas et d'un projet thérapeutique individualisé, attribution de figures soignantes de référence (du dossier de soins, de tel ou tel atelier thérapeutique, etc.). Chaque soignant contribuant ainsi à la compréhension du sens des soins réalisés, tant au niveau global des missions de l'u.f., qu'au niveau particulier de chaque patient. Une pratique d'équipe soignante n'existe que dans la possibilité pour chaque soignant d'être dans un rapport d'appropriation à l'organisation du travail du service et de l'institution. Cette appropriation individuelle du sens du collectif suppose la participation de chacun à l'organisation de l'ensemble, de sorte que chaque " Je " (soignant) retrouve en l'autre la même position d'implication dans les soins et l'organisation des soins qui leur donne sens. L'organisation, en effet, a pour fonction d'aider les " Je " à s'y retrouver dans : - les relations de soins, - les relations de travail. Cet engagement de chacun, non seulement dans l'exécution mais aussi dans l'élaboration des problématiques et des décisions, se concrétise, par exemple, dans une politique de réunions qui aurait souci des soignés, des soignants et de l'institution. Rappelons que l'existence de toute réunion exige d'en définir le lieu, les horaires, la durée, la périodicité, la population et l'objet. Ainsi trouvera-t-on, - en direction des soins et des patients : les réunions de synthèse, les réunions soignants/soignés, les réunions de liaison inter-institutions, etc. - en direction des soins et des soignants : les réunions de régulation, de supervision, les réunions théoricocliniques, etc. * en direction de l'organisation des soins et de l'institution : les réunions institutionnelles soignants/soignés, les réunions d'équipe infirmière, les réunions d'équipe soignante. On comprend dès lors que la formation professionnelle doit aussi se situer dans la même perspective d'appropriation que les autres dimensions de l'exercice professionnel. De ce point de vue, les pratiques de formation ne peuvent être réduites à des formations-informations. Elles doivent avant tout être des formations développant, non seulement un rapport à des contenus de savoir, mais aussi un rapport à la pensée, à la connaissance. De la sorte, il est requis que ces pratiques de formation posent l'objet de connaissance comme un objet en signification (et non pas comme un objet en soi), c'est-à-dire dans ses rapports à la fois singuliers PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 69 sur 220

70 (la réalité des phénomènes) et universels (le caractère théorisable de ces phénomènes).» En amont de l année 2011 placée sous le signe «des patients et de leurs droits», le ministère de la santé a lancé en août 2010 trois missions portant sur la visibilité, l effectivité et la promotion des droits des patients, sur la bientraitance dans les établissements de santé et sur la participation du patient aux décisions de santé qui le concernent, son positionnement dans la relation «soignant-soigné». Pour promouvoir une «culture de la bientraitance», Michèle Bressand (infirmière, conseillère générale des établissements de santé C.G.E.S.), Martine Chriqui-Reinecke (psychologue clinicienne, consultante) et Michel Schmitt (radiologue hospitalier, chef de service) recommandent la création de chartes et de référentiels d évaluation spécifiques ainsi que l évolution de la définition des bonnes pratiques professionnelles. «Il faut impérativement recenser, compléter et diffuser les outils de la promotion de la bientraitance aux établissements (outils de diagnostic et d auto-évaluation), supports d information et de communication, actions de formation, organisation de temps d échanges au sein des services et entre les services» écrivent les auteurs du rapport présentant les trois missions citées ci-dessus. La charte de l exercice professionnel infirmier au-delà de sa spécificité liée à la discipline psychiatrique participe bien à la promotion de la bientraitance. Les professionnels participant à l élaboration de ce projet de soins ont privilégié la dimension pluri-professionnelle des soins, comme valeur sûre du développement de la bientraitance Organisation des soins et bientraitance a. Les effets attendus de l organisation des soins et de la continuité intra et extra-hospitalière La continuité des soins impacte la dimension relationnelle des soins, le suivi longitudinal, la participation de l usager, l information et la communication entre les intervenants, l individualisation des soins. Les effets positifs associés à la qualité des services sont nombreux : - Un meilleur traitement de l information et une réponse aux problèmes rencontrés, notamment en matière de décision clinique. - Une amélioration de la réponse aux besoins. - Une amélioration de la motivation et de la satisfaction des professionnels et des patients. - L augmentation des chances que le patient participe à son propre «rétablissement». - La réduction du nombre et de la durée des hospitalisations. - Une amélioration de l efficience. - Une amélioration de la santé et du bien-être de la personne. - Une augmentation de l alliance entre les usagers, les professionnels et le système de soins spécialisés. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 70 sur 220

71 b. La bientraitance : pluridisciplinarité et complémentarité > Contribution des psychologues, des professionnels médico-techniques et des personnels socio-éducatifs Il apparaît que la mise en œuvre des rencontres et des échanges pluridisciplinaires sur chaque unité fonctionnelle est indispensable et incontournable pour permettre la contribution de chacun à l accès aux soins, à la prévention, à la coordination et l articulation des prises en charge. La pluridisciplinarité s inscrit dans la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance (critère 10a). Il est donc important d inscrire dans le projet de soins, la mise en place des dispositifs indispensables et incontournables pour que le soignant trouve du sens dans son implication et que le soigné bénéficie de la cohérence qui émane d un travail pluridisciplinaire. > La complémentarité des membres de l équipe soignante et la politique de réunions La notion de complémentarité professionnelle doit être intégrée par l ensemble des catégories soignantes qui composent l équipe pluridisciplinaire à partir des compétences et non pas des postures. En effet, la cohésion ne peut se déterminer à partir des relations personnelles. C est pourquoi, il est nécessaire de réfléchir sur la notion même d équipe ou le principe de diversité est à cultiver. Chaque individu inséré dans un champ professionnel a un rôle complémentaire et non interchangeable avec celui des autres. Cela se vérifie d autant plus dans les soins. A partir de la trajectoire du patient, on doit déterminer une politique de réunions qui aurait soucis des soignés, des soignants et de l institution. La charte de l exercice professionnel rappelle que l existence de toute réunion exige d en définir le lieu, les horaires, la durée, la périodicité, la population et l objet. Ainsi trouvera-t on : - en direction des soins et des patients : réunions de synthèse, réunions soignants soignés, réunions de liaison interinstitutionnelles, etc. ; - en direction des soins et des soignants : les réunions de régulation, et de supervision, les réunions théorico cliniques ; - en direction de l organisation des soins et de l institution : les réunions institutionnelles soignants/soignés, les réunions d équipe infirmière, les réunions d équipe soignante. Il s agit que les différents acteurs de soins se positionnent non pas comme exécutants de décision en dehors d eux mais comme co-acteurs responsables d une approche globale dans les soins, d une vision d ensemble, d un travail d équipe. La mise en œuvre et la dynamique de cette politique de réunions doit être favorisée par une volonté médicale et co-animée par le cadre. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 71 sur 220

72 > Rôle du cadre La circulaire du 20 février 1990 précise : «Il participe en collaboration avec l équipe pluridisciplinaire médicale à la définition des objectifs et du projet d unité, Il organise la prise en charge globale de la personne soignée pour apporter des réponses adaptées à ses besoins de santé. Il a un rôle d encadrement et d animation des personnels de l unité». Ces missions demandent d organiser et d animer l équipe soignante pour donner du sens au travail pour aboutir à un professionnalisme et une réflexion qui constituera la cohésion d équipe. Dans tous les domaines où exerce le cadre, et plus particulièrement en psychiatrie, il doit être le garant de temps de réflexion, de rencontre et d échange qui permettront d élaborer le projet du patient de manière cohérente, en instaurant des réunions régulières de synthèse clinique dans les unités, et des réunions médecins-cadres. > L activité des personnels socio- éducatifs En service de soins, l activité des assistants sociaux notamment, s inscrit dans la mise en œuvre du projet thérapeutique (trajectoire du patient) et a pour finalité de : - garantir l accès au soin, concourir à son bon fonctionnement ; - accompagner socialement les personnes souffrantes et leur entourage ; - promouvoir la santé du patient ; - mettre en œuvre des actions pour l insertion ou la réinsertion des personnes malades ou handicapées. Partie intégrante de l équipe pluridisciplinaire, ils doivent jouer un rôle important d interface du patient et de sa famille, des équipes soignantes et de toutes les ressources de la communauté. > L évaluation des risques psycho-sociaux (21 juin 2011) identifie différents facteurs pouvant empêcher une pratique de soins pluridisciplinaire. - le manque de sens, - le manque de collectif (absence de réunion d analyse de la pratique), - le manque de formation, - le manque de communication, - le manque de reconnaissance, - les conflits de valeur. Le dispositif de soins et l ensemble des échanges pluri-professionnels préconisés dans ce projet sont propres à développer la construction d une plus grande cohésion d équipe. Le tableau ci-dessous décline les points de convergence des missions des PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 72 sur 220

73 psychologues, des soignants, de la certification et les articulations possibles. Missions du psychologue Charte de l exercice H.A.S. Articulations au regard du projet des psychologues reconnues par le fichier métier de la fonction publique hospitalière et mises en valeur dans le travail du collège des psychologues du C.H.P. professionnel infirmier en psychiatrie et en santé mentale (propositions pour la contribution à l élaboration du projet de soins Mme COLORADO D.S.I.) Propositions des thématiques par le service de la D.U.C.Q. pour la contribution à l élaboration du projet de soins Mme COLORADO D.S.I. (à réinscrire dans le projet d établissement ) 1. Prise en charge individuelle et/ou collective du patient et de son entourage Critère 10.b = Respect de la dignité et de l'intimité du patient. Cf. Code de déontologie des psychologues : «Art. 15 : le psychologue dispose sur son lieu d'exercice professionnel d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel, et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature de ses actes professionnels et des personnes qui le consultent.» Critère 10.c = Respect de la confidentialité des informations relatives au patient. Cf. Code de déontologie des psychologues : «Art. 14 : les documents émanant d'un psychologue (attestation, bilan, certificat, courrier, rapport, etc.) portent son nom, l'identification de sa fonction ainsi que ses coordonnées professionnelles, sa signature et la mention précise de son destinataire. Le psychologue fait respecter la confidentialité de son courrier.» Importance du travail avec les familles + travail de prévention = développer les liens avec le réseau extérieur. Critére10.d = Accueil et accompagnement de l'entourage Améliorer le repérage de l'a.f.i.p. au C.H.P. Le psychologue ne considère pas le sujet comme un être isolé défini seulement par son symptôme mais comme un individu agissant au sein d'un réseau relationnel. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 73 sur 220

74 L'infirmier doit être capable: - d'identifier des problèmes de soins, - de réaliser des interventions de soins. Cette compétence s'exerce à l'égard du patient mais aussi avec la prise en charge thérapeutique des familles et le travail de prévention dans la collectivité. Critère 11.a = Info du patient sur son état de santé et les soins proposés. 2. Construction et mise en œuvre des dispositifs à visée préventive et curative. Critère 11.b = Consentement et participation du patient = recherche d'adhésion au projet de soins proposé et participation de l'entourage à la construction du projet de soins. Critère 14.a = Gestion du dossier du patient. Critère 16.a = le patient reçoit une info claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de P.E.C. : - participation et consentement aux soins, - travail sur l'accueil du patient et de son entourage. Critère 17.a = Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient, prise en compte de l'ensemble de ses besoins et réajustements. Groupe de paroles des aidants (Cf. plan Alzheimer, plan autisme, etc.). Participation de 2 psychologues (Mme Mazereau & Mme Hounieu) au projet «Dossier Patient Informatisé» + Comité de suivi. Cf. Code de déontologie des psychologues : «Art.9 : avant toute intervention, le psychologue s'assure du consentement de ceux qui le consulte ou participent à une évaluation. Il les informe des modalités, des objectifs et des limites de son intervention.» Cf. Code de déontologie des psychologues : «Art.6 : le psychologue fait respecter la spécificité de son exercice et son autonomie technique. Il respecte celle des autres professionnels.» PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 74 sur 220

75 3. Recueil et analyse des besoins et/ou des demandes d'intervention. La dimension thérapeutique des soins tient à la présence du dispositif soignant, c'est à dire à la permanence permettant l'étayage psychique du patient et à la cohérence procédant d'une dynamique relationnelle. Le groupe soignant n'existe que par son unité diversifiée et mobile, laquelle repose sur l'activité de mentalisation des soignants, et par sa structuration, laquelle se caractérise par le travail de distinction des lieux et de distinction des rôles. Importance pour le soignant que l'exercice professionnel se réalise dans un rapport d'appropriation. La problématique du développement psycho-affectif de la personne, dans ses défaillance et ses échecs et la souffrance qui les accompagne, détermine celle de la relation de soins dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale. Pour y répondre, il y a nécessite que les soignants construisent une pertinence du lieu de soins, c'est à dire une tiercéité de rencontre des soignants et des soignés que le dispositif cadre thérapeutique matérialise et actualise. Critère 18.a = continuité et coordination de la P.E.C. = relais entre les équipes associées aux différents modes de P.E.C. et partenaires extérieurs : - les secteurs d'activités collaborent entre eux pour assurer une P.E.C. multidisciplinaire, - notion de professionnel référent. Cf. Code de déontologie des psychologues : «art.7 : le psychologue accepte les missions qu'il estime compatibles avec ses compétences, sa technique, ses fonctions, et qui ne contreviennent ni aux dispositions du présent Code, ni aux dispositions légales en vigueur.» Le psychologue collabore au diagnostic (écoute-observationanalyse). Le psychologue collabore à l'élaboration du projet de soin en lien avec le médecin et l'équipe de soin. Le psychologue est vigilant à la compréhension et à l'appropriation des dispositifs de soins par l'ensemble de l'équipe. Cf. «Contributions sur la place des psychologues au C.H.P. dans le cadre du projet médical (projet d'établissement ) Soins spécialisés des troubles mentaux : la compétence des psychologues autorise le développement de son accès direct par les nouveaux patients lors des demandes de P.E.C. psychologiques dans le respect des conditions définies par l'organisation des soins.» Écoute du patient, de l'équipe et des partenaires extérieurs. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 75 sur 220

76 4. Conduite d'entretiens individuels ou collectifs. L'existence d'un cadre mental contenance : la capacité du soignant à accueillir la souffrance de l'autre et à lui offrir un contenant possible. Le travail du soignant consiste alors en le souci de cette souffrance par le repérage des ses excès dans la maladie et par l'élaboration des conditions de soins qui en permettent le dépassement. Réunions soignants/soignés. Critère 18.a : continuité et coordination de la P.E.C. = les secteurs d'activés collaborent entre eux pour assurer la P.E.C. Soutien psychologique dans le cadre d'entretiens individuels. Groupe de paroles patients : organisation et animation. 5. Psychothérapies. Psychothérapies sur demande du patient et/ou sur proposition du médecin ou de l'équipe. 6. Intervention auprès d'équipes pluridisciplinaires. L'existence de toute réunion exige d'en définir le lieu, les horaires, la durée, la périodicité, la population et l'objet : le soignant participe à différentes réunions. Le plus souvent, l'infirmier en psychiatrie et en santé mentale exerce sa compétence au sein d'un groupe de travail, qu'il s'agisse d'une équipe soignante ou d'un réseau de partenaires du domaine sanitaire et social. Cadre Mental = activité de mentalisation, c'est à dire un travail de représentation, de mise en pensée des situations professionnelles tant dans leurs constructions cliniques que dans leurs vécus. Critère 10.a = Prévention de la maltraitance = des actions visant la prévention de la maltraitance sont mises en œuvre et évaluées. L'existence de toute réunion exige d'en définir le lieu, les horaires, la durée, la périodicité, la population et l objet. Le psychologue anime des réunions en direction des soins et des soignants : réunions de régulation, de supervision, réunions théorico-cliniques. Le psychologue participe aux réunions en direction des soins et des patients : réunions de synthèse, réunions soignants/soignés, réunions de liaison inter-institutions Le psychologue est garant de l'attention au Cadre Mental. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 76 sur 220

77 Cadre thérapeutique = la nécessite pour le soignant que l'exercice professionnel se réalise dans un rapport d'appropriation = politique de réunions. Le dispositif soignant porte la dimension essentielle qui est de pouvoir assurer au patient une contenance à ses projections d'angoisse et de destruction : permettant l'accueil de la souffrance du patient. 7. Bilans psychologiques Critère 18.a : continuité et coordination de la P.E.C. = les secteurs d'activés collaborent entre eux pour assurer la P.E.C. Cf. Code de déontologie des psychologues : «art.6 : le psychologue fait respecter la spécificité de son exercice et son autonomie technique. Il respecte celle des autres professionnels.» Le psychologue porte attention aux mouvements transférentiels et contre-transférentiels assurant une «sécurité d'arrière plan» (terme employé par F. Molénat) pour l'équipe. Bilan de personnalité. Bilan de l'efficience mentale (ou cognitive plutôt?). Bilan neuropsychologique Bilans que le psychologue rédige et explicite au patient, au médecin, à l'équipe soignante et aux parents (pour un enfant). Cf. Code de déontologie des psychologues : «Art. 18 : les techniques utilisées par le psychologue pour l'évaluation, à des fins directes de diagnostic, d'orientation ou de sélection doivent avoir été scientifiquement validées.» Cf: Code de déontologie «Le psychologue a l'autonomie de ses techniques (tests, grilles, entretiens, etc.).» PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 77 sur 220

78 8. Recherche en psychologie, formations. 9. Études et analyse des besoins d'interventions psychologiques. 10. Encadrement et tutorat des stagiaires psychologues La formation professionnelle doit aussi se situer dans la même perspective d'appropriation. Critère 1.c : Démarche éthique. Le psychologue utilise la fonction F.I.R pour actualiser ses connaissances. Le psychologue transmet ses connaissances (cf. réunions théorico-cliniques) et s'assure de leur compréhension (dimension d'appropriation). Participation à la réflexion éthique mise en œuvre au C.H.P. (désignation d'un psychologue du Collège des psychologues au Comité éthique). D.U d'éthique? Participation possible dans différentes formations proposées par l'établissement de formation du C.H.P. (consolidation des savoirs pour les A.S et A.M.P., I.D.E., initiation à la psychopathologie pour les personnels non soignants, etc.). Groupe de pairs (analyse des pratiques, collège des psychologues). Les psychologues participent aux instances de réflexion au sein des unités et des pôles et plus globalement au sein de l'établissement. Individuellement. Soutien (en cours de réflexion) du collège des psychologues du C.H.P. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 78 sur 220

79 > Contribution du collège des psychologues au projet d établissement Actuellement, le centre hospitalier des Pyrénées, organisé en 4 pôles de soins et un pôle administratif, compte 33,7 E.T.P. de psychologues qui se décomposent comme suit : - Pôle 1 : 6 E.T.P. pour 5,9 E.T.P. budgétés, - Pôle 2 : 5,3 E.T.P. pour 5,3 E.T.P. budgétés, - Pôle 3 : 3,5 E.T.P. pour 3,5 E.T.P. budgétés, - Pôle 4 : 18,9 E.T.P. pour 19,5 E.T.P. budgétés et 1 E.T.P. en disponibilité. * De nouvelles missions transversales sont venues étayer l activité des psychologues La circulaire DH/E04-DGS/SQ2 n 97/383 du 28 mai 199 7, relative à la création d un réseau national de prise en charge de l urgence médico-psychologique en cas de catastrophe, préconise la constitution d une liste départementale de médecins psychiatres, de psychologues et d infirmiers psychiatriques volontaires pour intervenir en cas de sinistres majeurs (Cellule d Urgence Médico-Psyhcologique). La circulaire de la D.A.C.G. n CRIM 08-17/E8 du 17 décembre 2008 est relative à la présentation générale des dispositions relatives à la surveillance de sûreté et à la rétention de sûreté. L article 8 du décret du 4 novembre 2008 a modifié les dispositions du code de la santé publique et notamment tiré les conséquences de l article L du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de la loi du 25 février 2008, qui prévoit que, si la personnalité du condamné le justifie, le médecin coordonnateur peut inviter celui-ci à choisir un psychologue traitant en plus du médecin traitant ou à la place de ce dernier, étant précisé que les règles applicables au choix du médecin traitant sont applicables aux choix du psychologue traitant. La loi H.P.S.T. du 22 juillet 2009 et les différents plans qui en découlent, stipule le devoir d implication des psychologues dans le plan Alzheimer, le plan autisme, l organisation des soins en addictologie et le futur plan de santé mentale. La loi n du 5 juillet 2011, relative aux d roits et à la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, et son décret n du 18 juillet 2011 prévoir les conditi ons de désignation de 3 membres (le psychiatre qui suit le patient, un représentant de l équipe de prise en charge pouvant donc être le psychologue, et un psychiatre qui ne participe pas au suivi du patient). Les rapports Berland de 2002, mars et octobre 2003 et septembre 2006 stipulent «la nécessité d identifier les activités aujourd hui prises en charge par les psychiatres et qui pourraient être transférées sous leur contrôle à des non-médecins», notamment des psychologues. Au total, il revient donc au psychologue de concevoir, élaborer et mettre en œuvre des actions préventives et curatives à travers une démarche prenant en compte la vie psychique des individus et des groupes, et ce afin de promouvoir l autonomie de la personne. Les psychologues du centre hospitalier des Pyrénées se sont organisés en Collège de psychologie depuis avril Un PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 79 sur 220

80 règlement intérieur 5 du Collège définit ses principes généraux, ses missions, sa composition, son fonctionnement, ses liaisons internes et externes à l établissement et ses moyens. * Bilan intermédiaire du projet d établissement sur la définition du rôle des psychologues dans l équipe pluridisciplinaire Il ressort de ce travail que : - dans certains pôles, seulement toutes les missions du psychologue apparaissent remplies ; - de manière générale, le travail clinique semble correctement investi quelque soient les structures, pôles, inter pôles adultes et enfants. Il n en est pas de même en ce qui concerne le travail institutionnel ; - dans un certain nombre de pôles ou inter pôles, les items d activités (construction, mise en œuvre des dispositifs d intervention à visée préventive ou curative, recueil et analyse des besoins et/ou des demandes d intervention psychologique, encadrement et tutorat des stagiaires psychologues) apparaissent peu ou pas valorisées. Ainsi, tout ce qui permettrait de promouvoir l investissement et l engagement du psychologue au sein de ces pôles et de l institution est insuffisant, voire inexistant. Rappel : * Propositions d organisation des interventions des psychologues du centre hospitalier des Pyrénées - Affectation et gestion du temps : les psychologues sont affectés par l établissement dans un pôle pour remplir des missions en adéquation avec les projets de ce pôle. Ils restent sous la responsabilité du chef d établissement conformément au statut particulier des psychologues de la fonction publique hospitalière (décret du 31 janvier 1991) ; ils coordonnent leurs activités en collaboration avec les chefs de pôles et les praticiens hospitaliers avec lesquels ils travaillent. La gestion du temps travaillé des psychologues a fait l objet d une note de service en date du 22 juillet Les conclusions du travail du collège des psychologues montrent : * Des lacunes en ce qui concerne le travail institutionnel. Au regard des missions du psychologue, ce dernier doit être correctement sollicité au niveau : > de la construction, la mise en œuvre des dispositifs d intervention à visée préventive ou curative (mission 2) ; > du recueil et de l analyse des besoins et/ou des demandes d intervention (mission 3) ; > de l intervention auprès d équipes pluridisciplinaires (mission 6) ; > de la recherche en psychologie, formation, etc., dont la fonction F.I.R. (mission 8). Ces missions doivent être remplies par le ou les psychologues du pôle ou organisées par le collège des psychologues. 5 Cf. Règlement intérieur en annexe PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 80 sur 220

81 * Des lacunes en ce qui concerne l encadrement et le tutorat des stagiaires psychologues. Il est proposé de revoir l organisation actuelle en fonction du type de stage (stage d observation, de découverte ou stage de professionnalisation. Pour des stages d observation (100 heures) avec le psychologue référent du stagiaire, une planification doit être organisée permettant une vue d ensemble des différentes populations accueillies et des différentes activités du psychologue grâce à une rotation hebdomadaire du stagiaire psychologue au sein du pôle et éventuellement au sein d un autre pôle. Pour les stages de professionnalisation (stage de master 1 de 300 heures et stage de master 2 de 500 heures), la demande doit être étudiée par le collège des psychologues compte tenu du projet et des objectifs du stagiaire d une part et des attentes et intérêts pour le psychologue référent d autre part, au regar des apports et du «retour sur investissement pour l institution». * Les nouvelles missions transversales à intégrer dans l activité des psychologues o La participation volontaire à la Cellule d Urgence Médico-Psychologique (C.U.M.P.) selon la circulaire du 28 mai 1997 L organisation des psychologues sous forme d astreinte hebdomadaire mise en place depuis la création de la C.U.M.P. est satisfaisante. Cependant, le renouvellement des effectifs suite à des départs en retraite n est pas assuré. Une information à l ensemble des psychologues a été effectuée à l occasion d un collège des psychologues ; cette même présentation est prévue auprès des collègues psychologues du centre hospitalier de Pau. o Les injonctions et obligations de soins par décret du 4 novembre 2008 Suite à diverses rencontres des psychologues avec le juge d application des peines, les médecins coordonnateurs, une convention a été mise en place entre le C.H. des Pyrénées et la justice pour les prises en charge des injonctions et obligations de soins. La majorité de la prise en charge de ces injonctions et obligations de soins étant actuellement réalisée par les psychologues du C.M.P. Duplaa, le collège des psychologues propose d organiser la répartition de ces prises en charge sur l ensemble des psychologues des pôles et inter pôles adultes. o La référence des centres d accueil thérapeutique à temps partiel (C.A.T.T.P.) Au regard des mission du psychologue et en collaboration avec les chefs de pôle, les praticiens hospitaliers et la direction des soins, le psychologue peut être concrètement sollicité au niveau de : > de la construction, la mise en œuvre des dispositifs d intervention à visée préventive ou curative (mission 2) ; > de l intervention auprès d équipes pluridisciplinaires (mission 6) ; Ces missions et cette référence pourraient être remplies par un psychologue du pôle. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 81 sur 220

82 o Les demandes émanant de l institution Concernant le tutorat infirmier au C.H. des Pyrénées, l organisation comporte d une part la participation d un psychologue à l élaboration du projet pédagogique et d autre part la mise en place de réunions cliniques animées par ce psychologue. Le collège des psychologues devra désigner un psychologue pour poursuivre ce travail. Pour ce qui est de la demande de régulation des personnels de l espace socioculturel et de la boutique, elle doit être étudiée par le collège des psychologues. Une organisation institutionnelle de l ensemble des psychologues du C.H. des Pyrénées en un service de psychologie devient une priorité afin d être plus efficients et réactifs. Les dispositions légales et règlementaires qui réorganisent l hôpital et l administration de la santé (nouvelle gouvernance en 2005, loi Hôpital Santé Patient Territoire en 2009) d une part, l évolution du métier de psychologue ainsi que les attentes sociales de plus en plus nombreuses d autre part, nous obligent à penser plus en termes d organisation et en terme d expérimentations locales et régionales qu en termes d avancées sur les plans règlementaires et législatifs. c. Création d un Comité d Ethique comme expérimentation locale d une réflexion collective Ce projet rejoint les préoccupations liées à l évolution de la société et qui rejoignent les problématiques des différents professionnels de l établissement. Il rejoint les prescriptions posées dans le projet médical et intègrent l ensemble des dimensions qui s articulent autour du patient. La littérature internationale met en lumière que l hôpital et l ensemble des réseaux de santé doivent développer une réflexion collective (fondée sur des travaux d évaluation et de recherche) à l intérieur de leurs structures 6. L éthique renvoie le sujet au sens des actes qu il pose. L éthique renvoie à des valeurs auxquelles l individu souscrit d autant plus qu il en est l auteur. Globalement, parler d éthique consiste donc à s interroger sur la valeur de l acte que l on pose lorsqu on est à la recherche du bien et du juste. Lorsqu il s agit de soin, la résonance est encore plus forte car l éthique interroge le sens de l agir de chacun mais l éthique engage également chaque professionnel responsable au sein d une organisation définie par des lois et des textes fondateurs. L éthique n étant pas construit a priori comme une réponse déjà faite et chaque fois reproductible, nous oblige pour chaque situation à tendre vers ce qui est le plus juste. Ainsi pour Paul Ricœur : l éthique n est rien d autre qu une «tension vers», «une visée», un effort sans cesse renouvelé pour façonner un monde plus juste. Selon Robert Misrahi : «en l absence d une vision de l absolu du bien, la démarche éthique mobilise le désir et l affectivité, la réflexion et la rationalité pour orienter l action du sujet à la recherche du préférable». A la différence du Code déontologique qui énonce les devoirs, par exemple des médecins envers leurs patients, leurs confrères et les responsables de la santé publique, 6 G. Moutel - Laboratoire d éthique médicale et de médecine légale. Faculté de médecine Paris Descartes, réseau I.N.S.E.R.M. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 82 sur 220

83 l éthique se distingue d une soumission aux règles en vigueur en soulignant qu il s agit alors d un projet, d une visée, d une dynamique propre à l action. Il n y a pas de vérité éthique absolue et il est fréquent au vu des avancées de la médecine que les acteurs s affrontent et développent des points de vue extrêmement différents. C est par le débat, la recherche, les échanges dans le respect entre les participants, qu une approche «du préférable» peut advenir. On tiendra compte de la diversité des références théoriques sur l éthique, des différences générationnelles et professionnelles. Le groupe éthique devra donc construire ses propres références éthiques notamment grâce à la formation et aux conseils d experts. Dès le mois de mai 2011, cinq représentants élus de la C.S.I.R.M.T. ont souhaité constituer un groupe préfigurateur d un Comité Local d Ethique d établissement (C.L.E). Huit personnes sont venues rejoindre ce groupe qui s est réuni à sept reprises pendant l été. Un ensemble de thèmes ont été listés, une réflexion a été menée sur les possibles modalités de fonctionnement. Un document intitulé «Règlement intérieur du comité local d éthique» résulte de ses rencontres. Il peut servir de base à un travail plus largement concerté. Il témoigne de la volonté forte des professionnels soignants de voir aboutir la création d une instance de cet ordre. > Un Comité d éthique au C.H.P. : pourquoi? La dimension de l éthique revient souvent lors de questions institutionnelles inhérentes aux soins : la contention des patients, l information et le secret professionnel, le soin et la sécurité judiciaire, la démence et le respect de la volonté du patient, l interdiction des conduites addictives, etc. Les situations quelquefois extrêmes en psychiatrie conduisent à des tensions, à des heurts. Si le comité d éthique n est pas une instance de gestion des conflits, il a pour mission de rappeler que l intérêt du patient est central dans le positionnement professionnel. La légitimité des recommandations du comité sera fondée sur son fonctionnement collectif et collégial, défini par son règlement intérieur. > Les caractéristiques d un comité d éthique Il est souhaitable que cette nouvelle instance mandatée par l établissement soit : - pluridisciplinaire et ouvert à des champs scientifique, sociologique, philosophique, etc., - consultatif, - indépendant, - un lieu de débats confidentiels. > Missions possibles du comité d éthique - Favoriser la réflexion éthique sur les pratiques soignantes et le sens du soin en psychiatrie. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 83 sur 220

84 - Repérer a priori les problèmes d éthique rencontrés dans l établissement et promouvoir un questionnement. - Produire des avis, des réflexions et des recommandations et les diffuser en interne. - Définir a posteriori des orientations générales à partir de cas concrets. Une réflexion collective sera mise en œuvre pour poser les bases d un fonctionnement utile et pertinent dans les meilleurs délais Le management des actions du projet de soins La dimension soignante s intègre dans le management stratégique de l établissement par le biais d une infrastructure organisationnelle de coopération avec les directions fonctionnelles et les pôles. Le projet de soins définit la politique de soins déclinée en objectifs opérationnels dans la continuité du projet Le management de la politique et du projet de soins est étayé par différents dispositifs. a. La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique (C.S.I.R.M.T.) La circulaire du 29 septembre 2010 redéfinit les attributions de la C.S.I.R.M.T. et son mode de fonctionnement. Le directeur des soins la préside et c est à ce titre qu il intègre le directoire en tant que membre de droit. La C.S.I.R.M.T. devient l instance institutionnelle représentative, élue, au sein de l établissement, des professionnels soignants, infirmiers, rééducateurs et médico-techniques. Elle devient un organe professionnel de la nouvelle gouvernance et représente une opportunité d expression et de participation des soignants au «jeu» de l ensemble institutionnel. L élaboration du projet de soins relève de cette instance élargie aux cadres supérieurs de santé, s ils ne sont pas élus, et à toute personne prête à s engager dans cette coopération. Trois groupes de travail ont été constitués par élection au sein de la C.S.I.R.MT. Ils légitiment la participation des acteurs soignants au sein des groupes de travail institutionnels plus larges concernant : - le projet de soins, - la qualité, - l éthique. De la même façon, la C.S.I.R.M.T. devient l instance devant laquelle le comité de suivi du projet de soins portera ces constats et ces analyses quant à la réalisation des actions du projet de soins. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 84 sur 220

85 METHODOLOGIE DE SUIVI DU PROJET DE SOINS DIRECTION DES SOINS PROJET DE SOINS AXE 1 AXE 2 AXE 3 2 C.S.S. coordonnateurs 2 C.S.S. coordonnateurs 2 C.S.S. coordonnateurs Mise en œuvre du projet de soins FICHES ACTIONS DU PROJET DE SOINS C.S.S. coordonnateur qualité C.S. référents qualité C.S. référents qualité C.S. référents qualité COMITE DE SUIVI Directrice des soins C.S.S. C.S. référents qualité D.R.H. D.U.C.Q. Médecins de la sous-commission hygiène et sécurité des soins Responsable de la communication et gestion documentaire Un représentant de la commission des soins infirmiers, rééducateurs et médico-techniques Responsable communication et gestion documentaire Appui méthodologique et suivi opérationnel par CS référent mission qualité Réunion une fois par semestre du COMITE de SUIVI en lien avec les réunions du DIRECTOIRE COMMUNICATION Diffusion vers pôles, instances Mise en œuvre des ACTIONS organisation, évaluation PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 85 sur 220

86 b. Les services transversaux en liens avec les missions qualité, système d information, ressources humaines et pôle Les objectifs opérationnels du projet de soins sont en lien avec les problématiques déclinées dans les différents projets qui composent le projet d établissement. > Un cadre supérieur de santé est affecté sur la fonction «qualité, sécurité des soins» La direction des usagers, de la communication et de la qualité a intégré dans son dispositif institutionnel un cadre supérieur de santé chargé de la qualité. Les axes du projet de soins élaborés de concert avec le projet qualité, à partir des résultats de la dernière certification V2010, seront intégrés dans le projet d'établissement et seront managés en concertation direction des soins pôles et direction des usagers, de la communication et de la qualité. > Un cadre supérieur de santé est positionné sur la fonction «gestion des ressources humaines». Un cadre supérieur de santé assure également, en lien avec la direction des ressources humaines, la gestion du temps de travail sous Octime. La direction des soins a sollicité l Etablissement de Formation A.M.P. (E.F.A.M.P.) pour développer le domaine de la formation continue des soignants et plus particulièrement celui du tutorat des étudiants et des professionnels récemment arrivés en psychiatrie (consolidation des savoirs et pratiques de soins, etc.). Un cadre de santé assure la direction de l E.F.A.M.P. > Un cadre de santé est affecté sur la fonction «système d information». La direction des finances et du système d information a intégré dans son organigramme un cadre de santé. Au titre de la direction des soins, il assure la liaison entre les services de soins et le D.I.M. notamment pour l implantation du dossier patient commun informatisé (D.P.C.I.). > Un cadre supérieur de santé est assistant de chacun des chefs de pôle Le périmètre des délégations de gestion et d administration des pôles est en cours d élaboration dans l établissement. Ces cadres supérieurs de santé assurent plus que des relais avec les différentes instances liées à ces grandes fonctions, ils sont porteurs des objectifs du projet de soins et responsables de leur mise en cohérence avec ceux des projets médical, ressources humaines et social, information médicale et de pôle. c. Coordonner les énergies pour atteindre les objectifs communs Des organigrammes transversaux crée un maillage dans les unités afin que les messages, consignes, relais d information soient efficaces. Ils permettent de créer une synergie dans les pôles. Un ensemble de correspondants sont désignés par les pôles en lien avec l encadrement de pôle : PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 86 sur 220

87 - En hygiène et pour la démarche H.A.C.C.P, - Pour la douleur, - Pour la pharmacie et le médicament, - Pour la qualité, dans les bureaux qualité de pôle, - Pour le tutorat, - Pour l informatisation et plus particulièrement l implantation du Dossier Patient Commun Informatisé Conclusion La politique de soins est fondée sur la charte de l exercice professionnel infirmier en psychiatrie et santé mentale adoptée en C.S.I.R.M.T. le 30 juin Elle affirme la nécessité de l existence d un dispositif soignant constitué : - d un cadre thérapeutique qui matérialise et actualise un lieu de soins «existence matérielle de la pensée soignante,, représentation concrète des soignants auprès des soignés,» - d un cadre mental permettant aux soignants d accueillir et de contenir la souffrance psychique du patient. «La capacité de sollicitude du soignant se réalise dans la construction d un cadre mental, espace de penser, que le cadre thérapeutique vient matérialiser. Cet espace topologique est conditionnel de la rencontre soignant/soigné. Il n y a pas de soins sans situations de soins parlées.» - d une pratique soignante qui se réalise dans un rapport d appropriation individuelle du sens collectif,, de sorte que chaque soignant retrouve en l autre la même position d implication dans les soins et l organisation des soins qui leur donne sens. - d un engagement de chacun qui se concrétise dans une politique de réunions qui a souci des soignés, des soignants et de l institution. Cette politique se déploie dans un ensemble complexe d acteurs et d institutions. Le management des soins doit coordonner différents espaces : - l espace de la personne soignée, - de la personne du soignant, - de la personne du cadre, - de l équipe soignante. Différents systèmes se trouvent en interactions : - systèmes institutionnels sanitaires et sociaux, - système des savoirs, PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 87 sur 220

88 - système des représentations des formations, - systèmes administratifs, - systèmes des acteurs familiaux, associatifs et des usagers. L établissement a construit les infrastructures organisationnelles autour des différentes problématiques intégrant les soins. L espace du projet est l espace où se déploie la perturbation, quelquefois du conflit. Mais sa fonction essentielle est l intégration des différentes logiques déployées par les uns et les autres dans le souci partagé des soins de qualité que le patient, sa famille et son environnement sont en droit d attendre de l hôpital, de ses acteurs et des réseaux sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Le projet de soins a pour ambition de participer à l atteinte de cet objectif commun. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 88 sur 220

89 3.6. Bibliographie > Compte rendu du comité de suivi du projet de soins du 15 Janvier > Charte de l exercice professionnel infirmier en psychiatrie en santé mentale. > Etat des lieux - Travail des psychologues. > Document unique synthèse EVRP risque psychosociaux groupe 7 D.R.H. Juin > A.P.M. international - 24 février Une mission ministérielle propose de créer un plan d action national sur la bientraitance. > Rapport de synthèse - psychiatrie et santé mentale - enjeux et perspectives pour les pratiques infirmières - conseil national de l ordre infirmier - mars 2010 > Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire - janvier Laurent Hénart, Yvon Berland, Danielle Cadet. > Espace du projet : schéma de la situation institutionnelle des soins, entre conflit, perturbation et intégration - E.Colorado - Mémoire Master 2 Sciences sanitaires et sociales, U.P.P.A. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 89 sur 220

90 4 > Le projet de prise en charge 4.1. Introduction Le projet de prise en charge est mentionné dans l article L du code de la santé publique : «Le projet d établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l établissement. ( ) Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, ainsi qu un projet social.» Si son existence est inscrite dans la loi, le projet de prise en charge n en reste pas moins un exercice relativement novateur, un volet du projet d établissement aux contours irréguliers et difficiles à définir. En effet, celui-ci s inscrit dans les interstices laissés par le projet médical, traitant de la prise en charge médicale du patient, et par le projet de soins, traitant de la prise en charge paramédicale, soignante du patient. Le projet de prise en charge se nourrit des réflexions de ces deux autres volets et s inscrit nécessairement en complémentarité, mais il a une vocation plus transversale, appréhendant le patient, l usager, dans une dimension globale et institutionnelle. Ainsi, on pourrait s inspirer des domaines traités par la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge : - veiller aux droits des usagers et faciliter leurs démarches ; - écoute des usagers ; - accès aux informations médicales ; - appréciation des pratiques de l établissement concernant la qualité de l accueil et de la prise en charge. Le champ couvert par le projet de prise en charge ne se limite pas à ceux évoqués ci-dessus ; il concerne plus largement la participation des usagers à la vie de l établissement et à tous les éléments de séjour dans l établissement autour de la prise en charge thérapeutique. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 90 sur 220

91 4.2. Méthodologie adoptée La rédaction du projet de prise en charge s est appuyée sur un groupe de travail composé des membres de la C.R.U.P.E.C. (commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge) et de volontaires. Nom Prénom Fonction LE STUNFF Anne Directrice adjointe TERCQ Jean-Claude Attaché d administration hospitalière DUMONT Marc Cadre supérieur de santé BARBE Christophe Ingénieur CHABAL Catherine Représentant usagers ROGEZ Alain Représentant usagers MAZEREAU Catherine Médiateur non médecin RIBEIRO Louis Médiateur non médecin MENGINOU Sylvie Médiateur médecin DUROS Christèle Cadre supérieur socio-éducatif GASTAUD Véronique Psychologue MERLIN Ghislaine Adjoint des cadres service des admissions 4 réunions ont permis de dresser le bilan du projet de prise en charge et de proposer les objectifs du prochain projet de prise en charge Bilan et diagnostic Depuis maintenant plus d une dizaine d années, l affirmation des droits des patients confirmée par la loi du 4 mars 2002 a pris une place prépondérante dans les établissements de santé. Cette affirmation prend plusieurs formes : - la défense des droits individuels liés à la qualité de personne et au statut de patient ; - l affirmation des droits collectifs des usagers, dans le respect de la démocratie sanitaire ; - l émergence de «nouveaux droits» comme la notion de bientraitance ou encore la douleur et la fin de vie. Le projet d établissement avait d ores et déjà pris en considération cet aspect essentiel de la politique de l établissement en intégrant un volet «prise en charge» dont il convient de dresser un bilan. Le projet de prise en charge s articulait autour de 7 thèmes, déclinés en objectifs. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 91 sur 220

92 a. Thème 1 : Respect de la dignité de la personne. > Objectif 1.1 : Evolution vers une prise en compte individuelle qui intègre le patient et sa famille L appréhension de la dimension individuelle de la prise en charge est prise en compte dans les projets de soins des patients. Suite au projet d établissement , une antenne famille information psychiatrie (A.F.I.P.) a été mise en place. Constituée d un mi-temps de psychologue, cette antenne a pour objectif d apporter des réponses rapides à des problématiques complexes de prise en charge auxquelles peuvent être confrontées familles et proches de patient. Le contact peut se faire via un numéro Azur qui a été diffusé en interne et en externe notamment par le biais d une plaquette de présentation du service. La psychologue peut, soit traiter la situation au téléphone mettant à profit sa connaissance de l organisation des hôpitaux psychiatriques et du notre en particulier pour solliciter les bons relais, soit proposer un rendez-vous. L activité de l antenne familles information psychiatrie est en constante augmentation. Elle est bien repérée des associations de familles d usagers. Parallèlement, afin de conforter la prise en compte du patient au sein d un parcours de soins individualisé, le service socioéducatif a été réorganisé avec pour objectif d avoir le même interlocuteur en intra et en extra-hospitalier. Cette réorganisation est effective depuis février La prise en compte des familles s appuie également sur la présence de l U.N.A.F.A.M. au sein de l établissement. Cette association partenaire depuis de nombreuses années avait abandonné la tenue de permanences à l espace socioculturel courant 2008 faute de bénévoles. Depuis 2011, ces permanences ont désormais repris au sein de cet espace. > Objectif 1.2 : Veiller à la protection des usagers contre les discriminations Le patient se présentant au centre hospitalier des Pyrénées est pris en charge quelles que soient ses ressources. L accès aux droits, le cas échéant, est garanti par le service socio-éducatif qui intervient dès l admission du patient. En mars 2010, une permanence d accès aux soins de santé en psychiatrie a été mise en place 7, afin de promouvoir l accès aux soins psychiatriques des publics les plus précarisés. En revanche, la lutte contre les discriminations et la stigmatisation à l extérieur de l établissement rencontre quelques échecs : mention des noms de patients impliqués dans des affaires pénales/criminelles, titres malheureux dans la presse, etc. > Objectif 1.3 : Elargir les règles concernant les visites, les appels téléphoniques, l accès aux chambres Le règlement intérieur de l établissement a été rédigé mais il n est pas encore validé. Certaines unités ont rédigé et communiqué leurs règles de fonctionnement. La démarche n est pas globale, ni forcément connue. Les règles demeurent hétérogènes, ce qui s explique en partie par la diversité des populations accueillies. 7 Cf. projet médical PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 92 sur 220

93 En 2010, le P.S.R.D.M. a entrepris une démarche qualité visant à améliorer l accueil des visiteurs en unités de soins. Ceci a abouti à l harmonisation de l affichage des horaires de visite et à la protocolisation de l accueil des visiteurs. > Objectif 1.4 : Examiner les conditions de retrait d argent pour les patients à la perception La question des bons d argent a été traitée sans trouver de solution réellement satisfaisante, la Trésorerie réclamant toujours cette pièce pour délivrer l argent aux patients qui en font la demande. Deux situations sont à distinguer : - le cas des patients majeurs sans mesure de protection : dans ce cadre, l accord médical ne semble pas justifié. Cependant, faute de solution juridique, seules les améliorations du circuit du bon ont pu être effectuées. Les cadres de santé ont désormais délégation pour le signer en lieu et place du responsable des admissions ; - le cas des patients majeurs sous mesure de protection : en plus des deux signatures suscitées, la signature du mandataire judiciaire de l établissement est requise pour les majeurs placés sous sa protection. En parallèle, la Trésorerie des hôpitaux, suite à un changement de logiciel, a souhaité revoir les modalités pratiques de retrait de l argent de poche des patients. Ces retraits sont désormais effectués à cadence hebdomadaire, sur des horaires identifiés. Ceci a été acté par une convention. Ces dispositions ont conduit à des dérives dans les unités, où les cadres se trouvent dans l obligation de gérer l argent retiré pour une semaine, qui ne peut parfois pas rester en possession du patient dans l incapacité de le gérer. > Objectif 1.5 : Prendre en compte le respect de l intimité et de la dignité des patients Suite à la visite de certification de 2006, et en préparation à la visite ciblée de janvier 2009, une réflexion a été menée au niveau des pôles sur la présence des oculi. Le positionnement a été acté dans toutes les unités et les oculi ont été occultés dans la plupart des unités (sauf conditions de sécurité particulières). Des travaux d humanisation des unités d entrant ont été entrepris afin d aménager des bureaux supplémentaires, d installer un lavabo et une douche supplémentaire pour les chambres à 3 lits. Cependant, ces améliorations conséquentes sont atténuées par la nécessité fréquente d installer un 4 ème lit dans certaines de ces chambres en cas de suroccupation de l établissement. La question de la mise à disposition de placards fermés reste posée, d autant plus que le nombre de plaintes de patients à ce sujet a augmenté en «Argent de poche» des patients Humanisation des unités d hospitalisation b. Thème 2 : Droit de recevoir les soins les plus appropriés > Objectif 2.1 : assurer l accessibilité de l offre de soins Une enquête de satisfaction des médecins généralistes avait été élaborée mais non diffusée. Les amplitudes horaires des C.M.P. n ont pas été remaniées suite aux travaux sur l aménagement du temps de travail. L accueil des usagers au C.H.P. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 93 sur 220

94 L accès aux soins psychiatriques 24h/24 et la réponse à l urgence sont assurés, en dehors des heures d ouverture des C.M.P., par la présence d un répondeur téléphonique et la possibilité de s adresser au service d accueil et d admission des urgences. > Objectif 2.2 : offrir un parcours de soins individualisé Les éléments ont été détaillés dans le premier axe. > Objectif 2.3 : garantir la continuité des soins psychiatriques La récente réorganisation en 4 pôles de soins doit permettre d améliorer les interfaces entre les unités de soins, et de fait de fluidifier la trajectoire du patient en intra et en extra-hospitalier. En 2008 et 2009, les travaux relatifs à l amélioration de la tenue et de la gestion du dossier patient ont permis de mettre en place un certain nombre d outils en mesure de favoriser cette continuité des soins psychiatriques : - amélioration du délai d envoi des courriers de sortie ; - mise en place de la fiche de liaison infirmière entre l intra et l extra-hospitalier ; - amélioration de l accès aux données antérieures via le repérage des différents lieux d archivage et les modalités d accès ; - l archivage au S.A.A.U. d une copie des courriers de sortie. Depuis 2010, les audits du dossier patient ont permis de mettre en évidence l amélioration des délais d envoi des courriers de sortie au médecin traitant. La continuité des soins psychiatriques interroge les relations entre l intra et l extra-hospitalier, en liaison avec le projet médical. > Objectif 2.4 : mettre en place des activités de prévention en direction des populations spécifiques La prévention, d une manière générale, fait partie des missions dévolues aux centres médico-psychologiques. Des dispositifs particuliers ont été mis en place à destination des populations spécifiques, dans le cadre du développement de nouvelles activités : - ouverture d une maison des adolescents en septembre 2008, projet co-piloté par le centre hospitalier des Pyrénées et le centre hospitalier de Pau ; - mise en place de l équipe mobile de psychiatrie renforcée par l ouverture de la P.A.S.S. psychiatrique en 2010, en faveur des publics les plus précarisés. D autre part, la politique de réseau et de partenariat de l établissement participe de ces activités de prévention : des conventions ont été conclues avec le conseil général, avec les maisons de retraite du territoire, avec la M.D.P.H., avec le centre communal d action sociale dans le but de prévenir les hospitalisations et de privilégier les prises en charge en extra-hospitalier. En interne, l espace socioculturel a été mis en place en 2007, placé sous la responsabilité de la direction des usagers, de la communication et de la qualité. Cet espace, composé d agents de la filière socio-éducative, propose des activités quotidiennes, La création de nouveaux dispositifs Des actions de sensibilisation PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 94 sur 220

95 l accès à la culture, mais également des activités de prévention et d éducation à la santé menées en partenariat avec d autres services de l établissement (hygiène corporelle, hygiène des mains, nutrition, etc.) en interne et en externe. Des actions de communication ont été menées à partir de cet espace, comme par exemple la semaine des I.S.T. ou la participation annuelle au Sidaction. c. Thème 3 : Partenariat avec les patients > Objectif 3.1 : donner une réponse individuelle à chaque retour de questionnaire de sortie Chaque questionnaire de sortie identifié fait l objet d un courrier signé par le directeur de l établissement. > Objectif 3.2 : Organiser une liaison systématique avec l unité de soins Depuis 2010, la procédure de gestion des questionnaires de sortie a été rédigée, validée par la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et diffusée. Celle-ci prévoit d envoyer l ensemble des questionnaires de sortie reçus à la direction des usagers de manière trimestrielle et anonymisée au chef de pôle et au cadre supérieur de santé de pôle. Les résultats qualitatifs des questionnaires de sortie sont diffusés annuellement au sein du rapport annuel de la C.R.U.P.E.C. Enfin, la récente mise en place des bureaux qualité de pôle prévoit un reporting régulier des taux de retour des questionnaires d évaluation de séjour. Ecoute des usagers : questionnaires de sortie et plaintes et réclamations > Objectif 3.3 : assurer un accueil à la direction des usagers de toute personne souhaitant émettre une réclamation Un chargé des relations avec les usagers a été désigné à la D.U.C.Q. Il intervient en amont de l éventuelle saisine des médiateurs médecin et non médecin, en proposant un rendez-vous rapide à tout usager qui se présente à la direction des usagers, de la communication et de la qualité. Ces entretiens sont effectués en présence d un cadre supérieur de santé, de sorte de garantir une écoute neutre et d apporter l analyse soignante et des éclairages en matière d organisation des unités à la plainte exprimée par le patient. > Objectif 3.4 : donner une réponse écrite à chaque plainte en liaison avec le médecin La procédure de gestion des plaintes et réclamations prévoit deux étapes dans la réponse à une plainte : - l envoi systématique et immédiat d un accusé de réception informant le patient de l instruction de son courrier, - l envoi ultérieur d une réponse étayée des éléments recueillis auprès du médecin référent du patient. Dans tous les cas, qu il s agisse d une plainte écrite ou orale, une transmission formalisée est effectuée avec le médecin, et le cas échéant avec le cadre supérieur de santé et le cadre de santé. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 95 sur 220

96 > Objectif 3.5 : organiser les réponses aux demandes collectives concernant les équipements tels que la boutique, la bibliothèque, les loisirs Les réponses aux demandes collectives sont effectuées en fonction des éléments donnés par les services concernés. Ce type de demandes est relativement rare. Une «boîte à idées» a été mise en place à l espace socio-culturel, afin de recueillir les suggestions des usagers. d. Thème 4 : Ecoute des familles > Objectif 4.1 : favoriser les relations avec les familles de patients (notamment des temps de dialogue avec le médecin) Les familles sont à l origine d une part significative des plaintes et réclamations et revendiquent une place plus importante dans la prise en charge de leur proche. Si cette demande est légitime, elle ne peut en revanche s apprécier que d une manière individuelle et être traitée au cas par cas et avec l accord du patient. Elle est évidente en ce qui concerne les enfants, les personnes âgées ou placées sous mesure de protection, mais est plus délicate dans le cadre de la prise en charge d un adulte. En revanche, il n est pas non plus possible de laisser une famille sans réponse de la part de l institution. A cette fin, l antenne familles information psychiatrie a été mise en place. Elle intervient à la demande des familles ou de l établissement notamment en cas de situation grave. D autre part, un projet de mise en place de maison des usagers a été rédigé, mais n a pas encore abouti. D autres modalités de communication et d intégration des familles dans la prise en charge doivent être réfléchies, comme l accompagnement des familles lors de la sortie du patient et son retour au domicile. Des expériences ont été menées, via les ateliers A.R.S.I.M.E.D. visant à informer les familles de patients sur l observance des traitements. Enfin, les missions du service social hospitalier intègrent cet aspect relations avec les familles ; celui-ci a été renforcé suite à sa réorganisation en février 2008, avec une augmentation de l effectif des assistantes sociales. > Objectif 4.2 : aménager un espace de rencontres avec les associations Des permanences d associations d usagers et de familles d usagers sont organisées à l espace socioculturel. Les permanences de l U.N.A.F.A.M., une fois par mois, ont été remises en place après une période de latence liée au manque de bénévoles. Cependant, les locaux ne sont pas nécessairement adaptés, notamment en ce qui concerne la confidentialité. Cet aspect est à prendre en compte dans le projet global de maison des usagers. > Objectif 4.3 : organiser des conférences à la demande des familles Les actions de communication du centre hospitalier des Pyrénées comprennent l organisation de conférence ou la participation à des actions externes. Chaque année, sous l égide de l U.N.A.F.A.M., l établissement participe à la semaine d information sur Permanences des associations Participation à la S.I.S.M. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 96 sur 220

97 la santé mentale, à destination du grand public. Pour autant, le nombre de participants limité invite à réfléchir sur les modalités d organisation de celle-ci. > Objectif 4.4 : Identifier un médecin coordonnateur des familles Dans le cadre du projet médical, la mise en place de l A.F.I.P. a permis d identifier un service accessible aux familles. Les projets de pôle peuvent intégrer cette dimension. > Objectif 4.5 : mettre à disposition du public des informations sur les différentes modalités de l offre de soins Le site internet du centre hospitalier des Pyrénées a été mis en ligne en juillet Il comporte une rubrique de présentation de tous les services de l établissement, ainsi que des fiches de présentation des différents modes de prise en charge (ambulatoire/hospitalisations) et des différentes modes d hospitalisation (hospitalisation libre/sous contrainte). Le site comprend également une rubrique relative aux droits des usagers, ainsi que les contacts utiles. Ces informations doivent être maintenues à jour, ce qui n est pas le cas pour le moment. Des plaquettes du PSYCOM 75 ont été commandées et mises à disposition des unités qui le souhaitaient afin de les communiquer au public. Lors de l ouverture de nouvelles structures, des portes ouvertes peuvent être organisées. e. Thème 5 : Améliorer les conditions d application de l expression des droits individuels et fondamentaux des patients > Objectif 5.1 : améliorer le respect des droits individuels et fondamentaux des patients au moment de l entrée en contact avec l hôpital. L admission du patient est un moment essentiel de la prise en charge. Au moment de son premier contact avec l hôpital, celui-ci doit être informé de ses droits et des soins qu il va recevoir. Le livret d accueil du patient a été mis à jour en 2008 et Dans celui-ci figurent des informations liées au fonctionnement de l établissement et aux droits des usagers. Concernant les soins psychiatriques sans consentement, l information sur le mode d hospitalisation est délivrée par le médecin au moment de l admission ou au moment le plus approprié suivant celle-ci. De plus, la loi du 5 juillet 2011 renforce l obligation d information du patient : celui-ci reçoit notification de toutes les décisions concernant son mode d hospitalisation et la poursuite des soins sans consentement, qu il s agisse de soins psychiatriques à la demande d un tiers ou à la demande du représentant de l Etat dans le département. Depuis la mise en place de cette loi, le patient reçoit également un courrier l informant des nouvelles dispositions concernant le contrôle du juge de la liberté et de la détention 15 jours et 6 mois après l admission. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 97 sur 220

98 > Objectif 5.2 : systématiser l information et le recueil du consentement du patient Si cette information et le recueil du consentement du patient sont réalisés dans le cadre des entretiens médicaux et soignants, au cœur de la relation du patient avec l équipe le prenant en charge, ces éléments restent difficiles à objectiver. > Objectif 5.3 : permettre la désignation d une personne de confiance La désignation de la personne de confiance a été adoptée en phase test sur les unités de gérontopsychiatrie en Sa généralisation à l ensemble de l établissement s est effectuée en janvier 2010 : le formulaire de désignation a été diffusé à toutes les unités, ainsi qu une plaquette de présentation et d information insérée dans le livret d accueil. La mise en oeuvre de la loi du 5 juillet 2011 devrait favoriser l incitation à la désignation des personnes de confiance dans la mesure où celle-ci est autorisée à accompagner le patient lors des autorisations de sortie de moins de 12 heures. > Objectif 5.4 : améliorer les notifications pour les patients hospitalisés sous contrainte Le circuit des notifications avait été revu : la surveillance générale, au moment de l admission du patient, préparait les notifications, dont accusé de réception était envoyé par le médecin ayant effectué la notification au service des admissions. La loi du 5 juillet 2011 demande à ce que le patient soit informé de toutes les décisions prises par le directeur de l établissement ou de tous les arrêtés préfectoraux, qui ont vu leur nombre augmenter significativement. La remise de ces documents doit néanmoins être accompagnée afin de faciliter la compréhension et les voies de recours. > Objectif 5.5 : assurer la non divulgation de la personne accueillie Le logiciel de gestion des mouvements permet de tracer le souhait du patient de non divulgation de présence. Un module de consultation est à la disposition des agents du standard, qui le cas échéant, transfèrent l appel à l unité de soins concernée. Les agents d accueil sont sensibilisés au respect de la confidentialité. D autres professionnels sont amenés à délivrer ces informations, qu il faudrait recenser et sensibiliser. > Objectif 5.6 : appliquer les recommandations de la charte Marianne Une formation à destination des agents administratifs a été mise en place en L opportunité de renouveler celle-ci et d élargir les professionnels concernés devra être étudiée. f. Thème 6 : Accès aux informations médicales et au dossier médical Les conditions d accès aux informations médicales ont été formalisées et communiquées via le logiciel de gestion documentaire. A l arrivée de la demande à la direction des usagers, de la communication et de la qualité, la conformité de celle-ci est vérifiée. Le cas échéant, des pièces complémentaires sont demandées. Une fois la demande complète, elle est transmise au médecin, PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 98 sur 220

99 qui procède à l envoi des documents ou propose, de manière préférentielle, une consultation sur place. Un formulaire de traçabilité de l accès du patient à son dossier a été mis en place et est renvoyé à la direction des usagers de la communication et de la qualité, ce qui permet de suivre les délais de transmission. Ceux-ci ne respectent pas encore la réglementation, même s ils s en approchent Projet de prise en charge Le projet de prise en charge s appuie : - sur le bilan du projet de prise en charge et en particulier sur la reconduite des actions à conforter ou à reconduire faute de réalisation ; - sur les recommandations formulées par la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ; - sur les attentes émergentes des usagers, répercutées au sein de rapports récents ; - sur les résultats de la certification V2010. L appréciation générale de la place des usagers dans l établissement est globalement positive. Pour autant, de nombreux projets sont à même d améliorer leur position dans l établissement. Ce projet de prise en charge s inscrit en complémentarité avec le projet médical et le projet de soins qui apportent des développements sur la prise en compte des usagers et de leurs attentes dans le fonctionnement médical et soignant. a. Garantir l expression des droits individuels des usagers > L accès aux soins 8 L accès aux soins est un droit fondamental sans cesse réaffirmé par le législateur. Ce principe est repris en tout premier point de la charte du patient hospitalisé : «le service public hospitalier est accessible à tous, en partie aux personnes démunies et, en cas d urgence, aux personnes sans couverture sociale». Ce principe est respecté à la lettre par le centre hospitalier des Pyrénées. L accès aux soins peut être mis en question face à l émergence de nouvelles problématiques dans un contexte économique en perpétuelle mutation. En effet, si l accès au centre hospitalier des Pyrénées est libre, les populations prises en charge par le centre hospitalier des Pyrénées n ont pas toujours de droits ouverts ou de mutuelle. Les impacts financiers d une hospitalisation peuvent donc être dramatiques. Il s agit de : - faciliter l accès aux dispositifs, et notamment l accès aux soins ; - pallier les difficultés rencontrées dans la démarche de soins, en lien avec la complexité des dispositifs et des problématiques du public accompagné ; L accès aux droits sociaux comme garantie de l accès aux soins 8 Partie issue du projet socio-éducatif PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 99 sur 220

100 - apporter de nouvelles réponses aux demandes induites par le contexte social et médico-social en perpétuelle mutation ; - favoriser la dimension sociale et la prise en charge globale de l usager ; - mieux répondre aux besoins des usagers. Actions - Identifier les problématiques et proposer des réponses collectives ; - Gérer de manière préventive et curative les impayés de frais de séjour ; - Proposer un questionnaire de satisfaction relatif au service social hospitalier ; - Informer les usagers sur les frais à leur charge. > Garantir le respect des droits fondamentaux * Le respect de l intimité, de la dignité et de la confidentialité Le respect de l intimité, de la dignité et de la confidentialité sont des droits fondamentaux liés à la qualité de personne. L usager hospitalisé en psychiatrie, même sans son consentement, ne perd pas l usage de ces droits, quel que soit le lieu de son hospitalisation. Pour autant, ils peuvent être mis à mal par des organisations inadaptées. Se posent particulièrement la question de la mise à disposition de placards fermés, de la limitation de l accès aux chambres, etc. Si ces mesures peuvent être justifiées, elles deviennent inacceptables lorsqu elles ne sont ni communiquées ni explicitées. Actions - Actualiser le règlement intérieur ; le porter à la connaissance des usagers ; - Recenser, harmoniser et afficher les règles de fonctionnement des unités ; - Intégrer les notions de préservation de l intimité, de la dignité et de la confidentialité dans les règles de fonctionnement des unités ; - Engager la réflexion sur la mise à disposition de placards fermés dans les unités de soins ; - Repenser les modalités de retrait d argent par les patients hospitalisés ; - Intégrer la notion d intimité dans le plan directeur et la conception des nouvelles unités ; - Rédiger et diffuser des règles de bonnes pratiques en matière d accueil téléphonique ; - Mettre en place une procédure d accueil dans chaque unité ; - Sensibiliser et former le personnel sur l accueil du patient. * La liberté d aller et venir PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 100 sur 220

101 De la même manière, un patient ne peut être privé de sa liberté d aller et venir même hospitalisé sans consentement, si ce n est sur des motifs d ordre médical. La loi du 5 juillet 2011 relative aux droits des personnes souffrant de troubles psychiatriques rappelle justement que le principe de base est celui de l hospitalisation libre. Pour autant, les dispositions qu elle met en place, et notamment la suppression des sorties d essai, les remplaçant soit par des autorisations de sortie accompagnée de moins de 12 heures, soit par des programmes de soins, laissent moins de marge de manœuvre pour les sorties de patients au cours d un séjour sous contrainte. Les restrictions de liberté peuvent être admises, pour des raisons conjoncturelles ou thérapeutiques. Celles-ci doivent cependant faire l objet d une réflexion et les situations dans lesquelles les libertés individuelles sont restreintes identifiées. Actions - Identifier les conditions de préservation des libertés individuelles et les risques de non respect de celles-ci ; rédiger et diffuser les bonnes pratiques en la matière ; - Formaliser des protocoles pour les situations identifiées qui nécessitent une restriction des libertés (mise en chambre d isolement, contention, autres restrictions) ; - Sensibiliser les professionnels au respect des libertés individuelles ; - Garantir la traçabilité des mesures de restriction des libertés individuelles ; - Redéfinir les procédures de soins sans consentement dans le cadre de la réforme de la loi de > Promouvoir une politique de bientraitance La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a profondément changé les pratiques des professionnels et les relations avec les usagers. L Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé (A.N.A.E.S.) puis la Haute Autorité de Santé (H.A.S.) ont contribué à la mise en œuvre de ces droits, notamment au travers de la certification des établissements de santé. Cependant, malgré les progrès accomplis, certaines plaintes d usagers des établissements de santé laissent transparaître un ressenti d abandon, un manque d écoute, de considération ou d information. Les travaux conduits dans le secteur médico-social montrent l intérêt d une démarche de promotion de la bientraitance pour lutter contre cette forme de maltraitance, celle que l on qualifie tantôt de «passive», «institutionnelle» ou «ordinaire», c est à dire peu visible, banalisée et issue d un fonctionnement collectif plutôt que de volontés individuelles. La recommandation de bonnes pratiques professionnelles de l A.N.E.S.M. (agence nationale de l évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) de juillet 2008, "La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre", définit la posture professionnelle de bientraitance comme «une manière d être, d agir et de dire, soucieuse de l autre, réactive à ses besoins et à ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus.» La bientraitance s incarne aussi au niveau institutionnel permettant ainsi de repenser les organisations et leur fonctionnement afin de mieux prendre en compte l expérience concrète et les besoins des personnes malades et de leurs proches. Bientraitance en psychiatrie PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 101 sur 220

102 Cette problématique émergente trouve une résonance particulière en psychiatrie, où le public accueilli est bien souvent en situation de vulnérabilité temporaire ou permanente. Actions - Décrire une politique de bientraitance, en liaison avec la C.M.E., la C.S.I.R.M.T. et la C.R.U.P.E.C., inscrite dans une charte ; - Intégrer cet aspect dans le projet d espace de réflexion éthique développé par le projet médical et le projet de soins ; - Poursuivre et généraliser les actions de formation des professionnels ; - Communiquer autour des valeurs de bientraitance ; - Identifier des situations de risque de maltraitance «ordinaire» afin de les prévenir ; - Décrire les circuits de signalement de cas de maltraitance en lien avec les autorités administratives et judiciaires. > Le patient acteur de sa propre prise en charge * L information du patient Outre l information due par le médecin sur les modalités de prise en charge et les thérapeutiques adoptées, le patient doit être informé sur ses droits afin de pouvoir les exercer, mais également sur le fonctionnement de l établissement et les conditions de déroulement de son séjour. Cette information est présente dans le livret d accueil, mais celui-ci n est pas systématiquement remis. De plus, sa forme actuelle ne permet pas une mise à jour en temps réel des informations, comme cela aurait pu être le cas avec la mise en oeuvre de la loi du 5 juillet D autre part, certaines informations n y sont pas traitées, comme par exemple la possibilité d avoir accès à un psychologue, dans le respect des conditions définies dans le cadre de l organisation des soins. Actions - Mettre à jour la procédure d admission intégrant la remise du livret d accueil au moment opportun ; L information du patient : > sur sa prise en charge, > sur ses droits, > sur le fonctionnement de l établissement. - Repenser l architecture du livret d accueil en intégrant les spécificités de certaines prises en charge (urgences, pédopsychiatrie, ambulatoire, etc.) ; - Décrire les modalités d accès à certaines prises en charge, comme le psychologue ; les communiquer au patient ; - Informer les patients des évolutions réglementaires les impactant ; - Mettre en place une maison des usagers. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 102 sur 220

103 * La désignation d une personne de confiance La possibilité de désigner une personne de confiance dans l établissement est effective via la mise à disposition d un formulaire et d une plaquette d information. Actions - Mettre à jour les supports de désignation ; - Evaluer l effectivité de la proposition de désignation de la personne de confiance à l admission. * L accès au dossier médical L accès au dossier médical est bien structuré ; cependant, des évolutions, comme l informatisation du dossier du patient, nous amèneront à adapter les règles en fonction. Actions - Mettre à jour les outils en fonction de la mise en place du dossier patient informatisé ; - Améliorer les délais de transmission du dossier au patient qui en fait la demande. * L écoute des usagers et la mesure de la satisfaction Le questionnaire de sortie a été mis à jour en 2009 et est désormais intitulé «Evaluation de la satisfaction du séjour», actant le fait que celui-ci peut être envoyé au cours du séjour, ce qui pouvait sembler pertinent au regard des durées moyennes de séjour. Pour autant, ce questionnaire ne concerne que l hospitalisation complète, soit environ 30% de notre file active. Le recueil de l avis du patient sur les prises en charges extra-hospitalières pourrait apporter des éclairages utiles pour améliorer la qualité de la prise en charge. Actions - Concevoir des questionnaires de satisfaction pour les structures extra-hospitalières ; - Promouvoir des enquêtes de satisfaction ponctuelles sur des points ciblés ; - Mieux exploiter les résultats et les intégrer dans une dynamique d amélioration de la qualité. Mesurer la satisfaction des usagers en dehors de l hospitalisation complète PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 103 sur 220

104 b. Assurer l expression des droits collectifs des usagers (implication dans le quotidien et dans les projets) > Améliorer les partenariats avec les associations d usagers Les associations d usagers font partie intégrante du paysage hospitalier. Au centre hospitalier des Pyrénées comme ailleurs, deux représentants des usagers siègent au conseil de surveillance. Il convient de noter que le centre hospitalier des Pyrénées, en 2006, a soutenu la création d une association d anciens usagers de l établissement. Cette association, Entre Nous Plein Pau, est désormais un acteur reconnu de l établissement. L U.N.A.F.A.M. est également très présente aux instances comme aux groupes de travail où les membres peuvent être conviés. Cependant, mis à part un temps de permanence à l espace socioculturel, les autres interventions des associations d usagers au sein de l institution sont limitées. Actions - Mettre en place une maison des usagers ; - Décrire les modalités d intervention des associations d usagers dans les unités de soins ; - Organiser des rencontres entre association d usagers et professionnels du C.H.P. > Intégrer les patients dans les projets et les réflexions de l établissement S il ne s agit pas à proprement parler d une obligation réglementaire, la Haute Autorité de Santé dans la version 2010 de la certification, recommande l association de représentants d usagers à la démarche d autoévaluation. Les usagers peuvent également être associés à la dynamique d amélioration de la qualité. Actions - Intégrer les usagers dans le groupe de réflexion éthique ; - Poursuivre l implication des usagers dans la procédure d autoévaluation. Les associations La participation des usagers c. Améliorer le partenariat avec les familles Les familles sont un partenaire essentiel dans la prise en charge du patient en psychiatrie. Leur place est de plus en plus reconnue et affirmée, cependant, elle ne va toujours pas de soi. Celles-ci se trouvent parfois mises à l écart d une prise en charge, pour des motifs thérapeutiques, leur intégration dans le projet de soins ne peut s apprécier qu au cas par cas. Quel que soit le positionnement de la famille par rapport au patient, celle-ci doit pouvoir trouver l écoute et les informations nécessaires, disponibles en premier lieu auprès de l équipe pluridisciplinaire. L institution se doit également de proposer des réponses aux questionnements qui sont les leurs. L A.F.I.P. y répond déjà en grande partie, mais des outils complémentaires PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 104 sur 220

105 permettraient de mieux cerner leurs attentes et de proposer des solutions adaptées. Actions - Diffuser un questionnaire de satisfaction auprès des familles ; - Mettre en place un livret d accueil des familles ; - Inclure un espace d information des familles dans la maison des usagers ; - Aménager des lieux conviviaux pour les familles qui viennent voir leur proche (au sein d une maison des usagers ou des unités) ; - Définir les conditions de visite des familles et proches dans les unités ; - Associer la famille à la sortie du patient ; - Accompagner les familles dans la prise en charge de la maladie d un proche : promouvoir les projets de guidance familiale en lien avec le projet médical. Famille et prise en charge d. Lutter contre la stigmatisation et promouvoir l inscription sociale et éducative de l usager en le situant au centre du dispositif 9 > Mettre en place les services d une maison des usagers Chez les victimes de la précarité et de l exclusion, la déchirure du lien social se caractérise non seulement par une désaffiliation tant sur le plan matériel, économique, social que sur les dimensions culturelles et morales. Dans ce cadre, l espace socioculturel a pour mission de s inscrire dans une démarche ouverte, dynamique participative, socialisante et active. Cinq années après sa création, l espace socioculturel est un véritable outil d insertion dans la cité, de lutte contre l isolement et de prévention de l exclusion sociale. Cependant, ses locaux et son organisation ne sont pas adaptés pour mettre en place une véritable «maison des usagers», lieu d accueil et d information des usagers complémentaire avec l existant. Le projet de mise en place devra s appuyer sur les dispositifs existants et solliciter les projets nouveaux. L enjeu est de concevoir une articulation entre les différentes composantes potentielles de ce nouvel espace : - l espace socioculturel ; - la boutique-cafétéria ; - l A.F.I.P. ; - le chargé des relations avec les usagers ; La maison des usagers 9 Partie issue du projet socio-éducatif PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 105 sur 220

106 - les permanences d associations d usagers et de familles d usagers ; - un espace d accueil des familles, associé à un projet de guidance familiale ; - etc. Actions - Mettre à jour le projet existant de maison des usagers ; - Recenser les participants potentiels à cette maison des usagers ; - Inscrire le projet dans un programme architectural ; - Définir le pilotage et l animation ; - Définir les moyens nécessaires à la mise en place. > Pérenniser et développer les actions d éducation à la santé à destination des patients et des familles A partir de l espace socioculturel sont organisées des activités d éducation à la santé, soit à l occasion de manifestations nationales (semaine du goût, Sidaction, journée mondiale de l hygiène des mains, etc.), soit lors de coopération avec d autres services de l établissement, comme par exemple avec le service hygiène autour de l hygiène corporelle. Ces actions d éducation à la santé participe de la reconnaissance du patient comme propre acteur de sa prise en charge. Il convient de pérenniser et développer ces actions, notamment auprès des familles, en lien avec le projet médical. Actions - Recenser les thèmes d éducation à la santé à développer ; - Poursuivre l organisation de 4 actions d éducation à la santé par an. > Favoriser l accès à la culture A l occasion des dix ans de la première convention culture et santé, signée le 4 mai 1999, les ministères chargés de la santé et de la culture ont souhaité réaffirmer l importance d une politique interministérielle en matière de culture et de développer celle-ci au sein des établissements de santé. Une vie culturelle réduit l isolement du malade et respecte la dimension existentielle de la personne. La culture, vecteur de valorisation personnelle, professionnelle et sociale, est considérée comme une contribution à la politique de santé qui accorde une nouvelle place à l'usager. De même, une action culturelle au sein des établissements de santé contribue à la qualité des relations professionnelles et améliore l inscription des établissements dans la cité. L'hôpital est un lieu de soin, il est aussi un lieu de vie transitoire ou permanent. Pour tous les hommes et les femmes, amenés à être hospitalisés plus ou moins longtemps à un moment de leur existence, il serait intéressant de mettre en oeuvre et d'offrir un accès à la culture au sens large du terme, c'est-à-dire incluant les champs artistiques, sociaux, intellectuels, sportifs, etc. Sensibilisation, prévention, éducation à la santé Culture à l hôpital PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 106 sur 220

107 Le développement de projets culturels peut favoriser un dialogue social entre l'institution et son environnement. La lutte contre la stigmatisation passe par des actions de communication fortes et en capacité d infléchir l image de la psychiatrie auprès de la population. De ce point de vue, l établissement doit nécessairement s inscrire dans toutes les actions de sensibilisation de la population aux pathologies mentales. Le centre hospitalier des Pyrénées a d ores et déjà développé de nombreuses actions culturelles, à destination des patients et des professionnels. Celles-ci sont, soit organisées de manière institutionnelle en s appuyant sur les compétences du service communication et de l espace socioculturel, ouvertes à l ensemble de l établissement, soit proposées par les unités de soins au sein desquelles les ateliers thérapeutiques sont pourvoyeurs d une production artistique à la fois de qualité et foisonnante. Les demandes concernent alors l organisation d expositions itinérantes en interne, plus rarement en externe. Actions - Définir une politique culturelle ; - Développer les partenariats internes et externes ; - Recueillir et soutenir les initiatives portées par les pôles ; - Promouvoir les expositions des productions de patients en dehors de l établissement (exposition, fête de la musique, etc.) ; - Mettre en place des supports pour valoriser et garder la mémoire des productions artistiques des usagers ; - Favoriser l accès aux équipements et manifestations culturels. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 107 sur 220

108 5 > Le projet social 5.1. Introduction La transposition de la gestion des ressources humaines dans un projet social est à l initiative de la loi du 31 juillet 1991 qui impose l élaboration d un projet d établissement et de ses composantes. Principalement institué pour définir «les objectifs généraux de la politique sociale et des plans de formation», le projet social voit sa consécration au travers d une part du protocole d accord du 14 mars 2000 relatif à la modernisation du service public hospitalier avec un projet social porteur de valeurs fortes et partagées émanant d une négociation interne et d autre part de la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002, qui le rend obligatoire précisant la portée de son programme : la formation, l amélioration des conditions de travail, la gestion prévisionnelle et prospective des emplois et des qualifications et la valorisation des acquis professionnels, fruit d une négociation avec les organisations syndicales représentatives des établissements. Dans son introduction au guide méthodologique d élaboration du projet social, préparé par le ministère de l emploi et de la solidarité, Monsieur Edouard COUTY rappelle que «dans un contexte où il se doit de mener une politique de soins centrée sur l usager en répondant aux exigences de la loi en matière de sécurité et de qualité, l hôpital a besoin de s appuyer sur sa principale richesse que constituent les femmes et les hommes qui y travaillent avec une grande conscience professionnelle. Le projet social s attache à consolider le lien social au sein des équipes, entre différentes catégories d acteurs par la conscience mutuelle de l utilité de chacun et de la reconnaissance de son travail.» Le Centre Hospitalier des Pyrénées s est doté de cet outil incontournable pour construire le projet d établissement Support au nouveau projet d établissement pour les cinq années à venir, un projet social s est construit. Soucieux de préparer un projet ambitieux mais réaliste, anticipatif mais concret, un groupe de pilotage pluridisciplinaire a été constitué avec pour mission de servir l intérêt général tout en satisfaisant des intérêts individuels. Le projet social doit profiter aux agents du C.H.P. mais pour servir le patient et lui garantir un accompagnement et des soins de qualité. Cheville ouvrière de ce document prospectif, la participation des organisations syndicales représentatives du C.H.P. a permis une négociation tout au long des séances de travail. Les objectifs qui se sont dégagés sont nobles et pertinents : - Etablir un diagnostic à partir du précédent projet social, pour définir une politique du développement social - Fédérer les personnels autour d objectifs communs - Anticiper les évolutions tout en maîtrisant la réalité du moment La construction de ce nouveau projet s appuie également sur le document unique finalisé en 2011 et particulièrement sur le plan d actions qui se décline de l analyse des risques professionnels. Parallèlement, un contrat local d amélioration des conditions de travail (C.L.A.C.T.) a été contracté avec l A.R.S. en accord avec les organisations syndicales. «La grandeur d un métier est peut être avant tout d unir les hommes : il n est qu un luxe véritable, et c est celui des relations humaines.» Antoine de Saint Exupéry Terre des hommes Fort de ces enjeux, le projet social se décline en trois axes majeurs. Dans un premier temps, une présentation de la méthodologie utilisée permettra d apprécier l aspect participatif de la démarche. Dans une deuxième partie, le bilan des actions et des objectifs du précédent projet social sera présenté. Enfin une troisième partie proposera les orientations retenues complétées des actions à mettre en œuvre. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 108 sur 220

109 5.2. Méthodologie Le groupe de travail s est appuyé sur une démarche de projet et a défini des objectifs 10. Composition pluridisciplinaire du groupe de travail : Tous les pôles et toutes les organisations syndicales élues sont représentés. En s appuyant sur ces deux conditions, une représentativité maximale des différentes catégories professionnelles a été souhaitée tout en limitant le nombre de participants pour un travail de groupe efficace. Hélène DALIS Responsable Centre de formation A.M.P. Gilles RIPAILLE-LEROYER Cadre de santé Pôle 1 Les Saules Frédéric THOMANN Représentant de la C.S.I.R.M.T. Pôle 1 Service de gérontopsychiatrie Michèle LAFFITTE-MARINE P.H. représentante de la C.M.E. Pôle 2 Valérie de SALES Cadre de santé Pôle 2 S.S.R.D.M. Les Jonquilles Lydie LAFARGUE Adjoint administratif Pôle 3 Valérie LAGIERE Assistante sociale Pôle 4 service adolescents Christelle DUROS Cadre supérieur socio-éducatif Pôle 5 D.R.H. Cellule projet Laurence BENAC Assistante projet Pôle 5 D.R.H. S.I.R.H. Cécile MULE Responsable Pôle 5 D.R.H. Service formation Catherine LANGLADE Directrice adjointe Pôle 5 D.R.H. Anne LE STUNFF Directrice adjointe Pôle 5 D.U.C.Q. Dominique ARANZADI Représentant C.F.D.T. Syndicat C.F.D.T. Chantal MOUCHE Représentant C.F.D.T. Syndicat C.F.D.T. Béatrice VIGNARD Représentant C.G.T. Syndicat C.G.T. Gille DUPAU Représentant C.G.T. Syndicat C.G.T. Thierry TOURNEMOULI Représentant F.O. Syndicat F.O. Marie-Madeleine PON Représentant F.O. Syndicat F.O. Pierre BIELA Représentant S.N.P. Syndicat S.N.P. 10 Cf. logigramme «Organisation de l élaboration du projet social » PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 109 sur 220

110 Arianne COMTE Représentant S.N.P. Syndicat S.N.P. Jacqueline MENAUT Médecin du travail Service santé au travail Fatima BONDU Infirmière Pôle 1 Service de gérontopsychiatrie Catherine MAZEREAU Psychologue Pôle 1 Six réunions ont été organisées préalablement à la rédaction du document de synthèse. La première réunion de lancement a permis à chacun de se présenter et de préciser la catégorie professionnelle représentée. Les cinq réunions suivantes ont chacune repris les cinq axes du plan Au cours de ces rencontres, tous les items ont été reconsidérés. Les commentaires, critiques, compléments ont permis d organiser le plan Ainsi, un bilan du précédent projet social pose les fondements du projet Après rédaction du document de synthèse, celui-ci a été présenté pour validation au comité de pilotage. Les ajustements nécessaires et correctifs ont ensuite été apportés 5.3. Bilan du projet social S appuyant sur les cinq axes du précédent projet, le groupe de travail a examiné chaque objectif, a établi un constat et fait des propositions d améliorations. Certains sous-objectifs non atteints ont été conservés, d autres ont été supprimés considérant qu ils n étaient plus prioritaires ou déconnectés de l actualité du C.H.P.. Objectif 1 : améliorer les conditions de vie au travail Objectif 2 : gérer de façon prévisionnelle et prospective les emplois et les compétences Objectif 3 : faciliter l accès à tous à un parcours de formation individualisé Objectif 4 : développer une approche qualitative et personnalisée de la gestion des ressources humaines Objectif 5 : moderniser les relations sociales et la communication a. Objectif 1 : Améliorer les conditions de vie au travail La première remarque porte sur l intitulé de cet objectif : Si en 2006 la notion de «conditions de vie au travail» avait été retenue, le groupe de travail souhaite que soit étudiées les conditions de travail et non de «vie» au travail. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 110 sur 220

111 > Objectif 1 : Action 1 : Renforcer le lien et la communication * Accueil des nouveaux recrutés : Des actions telles que l accueil des nouveaux recrutés en salle des conférences, présentation d un film ont été mises en place mais n ont pas été poursuivies. Aujourd hui, pour accueillir les nouveaux recrutés, certains cadres de santé utilisent ce qui est fait pour l accueil des stagiaires. Les nouveaux recrutés notamment soignants sont parfois intégrés directement dans les roulements des plannings sans avoir vu préalablement le cadre de santé. Il est donc nécessaire d uniformiser la pratique. Le centre de formation A.M.P. a élaboré une proposition d action de formation autour de ce sujet. De plus, l accueil des nouveaux recrutés fait l objet d une recommandation lors de la certification V2010. * Intégrer le lien social dans la convention entre l établissement et le comité social : En 2006 le C.H.P. a signé une convention avec le comité social. Ses missions sont diverses : billetterie, centre de loisirs sans hébergement, repas des retraités, voyages, arbre de Noël. En l absence de subvention du C.H.P. en 2010, l arbre de Noël n a pas été organisé et les enfants ayant droits ont reçu un chèque du C.G.O.S. En 2011, le montant de la subvention des années antérieures a été reconduit. * Réfléchir aux outils de communication interne pour rendre l information accessible à tous Beaucoup d outils ont été mis en place notamment ayant pour support l informatique, mais il n y a pas d information précise sur leur contenu et leur utilisation. L accès aux ordinateurs reste difficile pour certains agents (PC installé dans le bureau du cadre, souvent utilisé et peu disponible). Des efforts ont été faits dans les services infirmiers pour équiper les bureaux infirmiers d ordinateur. Il est nécessaire de maintenir l information sur support papier pour toucher un maximum de personnel. L impossibilité d utiliser des clés USB et les versions anciennes de Windows limitent les échanges et la communication externe. Au cours de l année 2011, un comité de rédaction a préparé le «CHP News», journal trimestriel qui remplace le mini-flash. Ce support permet à tous ceux qui le souhaitent de faire passer des informations sur la vie de l établissement, sur la règlementation, etc. * Maintenir les réunions d encadrement Les réunions d encadrement ont été réactivées au cours du 1er trimestre, elles sont à reconduire. Les organisations syndicales effectuent régulièrement des visites dans les unités de travail. > Objectif 1 : Action 2 : Améliorer le fonctionnement du C.H.S.C.T. Rédiger le règlement intérieur : le règlement intérieur du C.H.S.C.T. a été rédigé. Une plaquette d information sur les missions et le rôle du C.H.S.C.T. a été adressée à l ensemble du personnel. Le suivi des actions du C.H.S.C.T., conditions de travail, hygiène et sécurité, suivi des accidents du travail (A.T.) est proposé en début de chaque séance. Cependant, les C.H.S.C.T. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 111 sur 220

112 comptes rendus de cette instance ne sont pas transmis depuis le début de l année Les agents du C.H.S.C.T. ont été formés à l analyse des incidents selon la méthodologie de l arbre des causes. Une réflexion sur la procédure de déclaration des A.T. et sur leur analyse n a pas été conduite. > Objectif 1 : Action 3 : Améliorer le suivi des risques professionnels et des indicateurs sociaux Poursuivre l élaboration du document unique : sur le principe d une démarche participative, depuis 2010, le C.H.P. a réalisé le recueil des risques professionnels sur plusieurs structures de l établissement. Un plan d actions a été élaboré en direction des unités et de façon transversale pour les actions type sécurité incendie, risque routier Un groupe a travaillé plus précisément sur les risques psychosociaux. Un questionnaire a été adressé à l ensemble du personnel (39% de réponses) et a été analysé à partir d indicateurs internes au C.H.P. (Bilan social, bilan F.D.E.I., rapport C.H.S.C.T.) et d indicateurs nationaux. Aujourd hui il est important de continuer cette démarche en instituant une réelle politique de sensibilisation du personnel sur ce sujet. Le contrat local d amélioration des conditions de travail (C.L.A.C.T.) préparé au cours du premier trimestre 2011, prévoit la mise en œuvre du plan d actions relatif à la prévention du Risques Psycho Social (R.P.S.). Une analyse des plannings et de ses modifications dans les unités de soins est à rapprocher des risques psychosociaux repérés par les médecins du travail. Le document unique > Objectif 1 : Action 4 : Améliorer la prise en charge médicale, psychologique et sociale du personnel * Renforcer les effectifs de la médecine du travail L effectif médical et soignant du service santé au travail a été augmenté de 0,5 E.T.P. médecin, et de 1 E.T.P. d I.D.E. relevant de la C.A.I. * Renforcer la prise en charge sociale en D.R.H. Le service social du personnel a également été renforcé (0,75 E.T.P. assistante du service social et 0,8 E.T.P. gestionnaire administratif). Cette équipe intervient sur les dossiers à caractère social des agents du C.H.P. Les services proposés permettent une amélioration de la vie quotidienne des agents. Le pôle social des ressources humaines gère l accompagnement individuel des agents (C.A.I.), le C.G.O.S., la M.N.H., l accompagnement du handicap. Le nombre de situations de précarité n a pas diminué. Le service social voit des situations personnelles de plus en plus difficiles et complexes : surendettement, expulsion, violence conjugale, maladie du conjoint, des enfants Le service social du C.H.P. travaille avec la préfecture pour ce qui concerne les demandes de logements (office 64). * Analyse approfondie de l absentéisme Le bilan social fournit chaque année les données relatives à l absentéisme (maladie, formation, congé maternité, absences syndicales, ). Parallèlement, la direction des ressources humaines a institué un département «système d information des RH» qui permet à partir du logiciel Business Object (B.O.) de réaliser des requêtes afin d approfondir les études relatives à l absentéisme et de façon régulière. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 112 sur 220

113 * Prévention du tabagisme passif - Prévention du risque routier Pour la prévention du tabagisme : en le SST a suivi individuellement des agents qui sollicitaient de l aide mais en l absence de financement de patch la prise en charge est restée insuffisante. Concernant la prévention du risque routier, un pré-projet a été présenté par le S.S.T. mais n a pu être suivi d effets. La mise en œuvre de ces deux actions reste fondée. > Objectif 1 : Action 5 : Faciliter la conciliation entre vie personnelle et vie professionnelle * Relancer le projet de crèche et le Contrat Enfance Jeunesse Un établissement d accueil de jeunes enfants «La Mosaïque» a ouvert en Les places à disposition du C.H.P. sont occupées à 98%. Le service social de la D.R.H. assure le suivi du taux d occupation de la crèche, et informe les agents de l existence de ce service par le biais de courriers et d une plaquette d information. Un contrat enfance jeunesse (C.E.J.) a été passé avec la Caisse d Allocation Familiale. La C.A.F. finance 55% des coûts facturés au C.H.P. grâce au C.E.J. contracté. 1 er septembre 2009 : ouverture de la Mosaïque * Réflexion sur une politique en faveur du temps partiel La grande majorité des temps partiels s impose de droit dans le cadre du congé parental. D autres sont la conséquence d une difficulté de santé. Les absences pour temps partiel ne sont pas systématiquement remplacées. b. Objectif 2 : Gérer de façon prévisionnelle et prospective les emplois et les compétences > Objectif 2 : Action 6 : Recenser et projeter les effectifs métiers dans l établissement (cartographie) Depuis plusieurs années le contexte règlementaire hospitalier évolue : nouvelle gouvernance, H.P.S.T. 11, F.T.L.V. 12, entretien annuel d évaluation, Le contexte du C.H.P. a conduit à réfléchir sur la gestion des emplois et métiers. Un travail a été mené en 2003/2004 sur ce sujet (répartition des taches A.S./I.D.E., adjoint administratif de pôle, ). Le projet social doit converger vers les orientations du projet médical, du projet de soin et du projet qualité. Ces quatre projets vont orienter la politique générale de l établissement. Le projet social doit permettre d ajuster les emplois et métiers aux besoins en identifiant les mouvements des personnels, la démographie de celui-ci par catégorie de métier, les défis technologiques, les évolutions sociales, les projets institutionnels (politique G.P.E.C.). 11 Loi «Hôpital, patients, santé et territoire» 12 Formation tout au long de la vie PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 113 sur 220

114 * Améliorer la lisibilité des interlocuteurs pour les agents qui souhaitent construire un projet professionnel La différence entre métier et compétence n est pas clairement définie ni connue de tous. Certains agents ont des compétences, différentes de celles nécessitées par leur métier, qui ne sont ni répertoriées ni utilisées. Il est indispensable que chaque pôle possède un organigramme qui permet aux agents de localiser les niveaux hiérarchiques des interlocuteurs. * Former un ou plusieurs conseillers en formation et en parcours professionnel Le service formation est organisé pour construire le plan de formation à partir des demandes individuelles : recensement des besoins, enregistrement, classement selon le type de formation : continue, promotionnelle, recherches des organismes de formation, A ce jour la réforme «Formation Tout au long de la Vie» n a pas été mise en place : Droit Individuel à la Formation, entretien de formation, passeport de formation,, mais reste une priorité. Conseiller en formation et en parcours professionnel est un métier à part entière qui ne s intègre pas dans les prérogatives du département formation du C.H.P. Par contre, les agents qui le souhaitent sont guidés et accompagnés vers des démarches de type Bilan de Compétences réalisées par des organismes externes. Un suivi de ces démarches est assuré par le service formation. > Objectif 2 : Action 7 : Déterminer les actions à mener pour combler les écarts prévisionnels * Evaluer et développer le dispositif mobilité à toutes les catégories socioprofessionnelles Aujourd hui, des règles de mobilité existent pour certaines catégories professionnelles (I.D.E., psychologues, personnel médicotechnique). Il est nécessaire de réaliser une évaluation de l existant qui ne semble plus satisfaire les adaptations aux nouvelles organisations institutionnelles (12h, pôle). Il est important de préciser les responsabilités des uns et des autres, cela permettra d accompagner les agents dans leur projet de mobilité. Par ailleurs, la procédure de mobilité doit être évaluée et étendue à l ensemble des catégories professionnelles du C.H.P. * Maintenir la dynamique du pôle risque Le pôle risque a pour objectif de fédérer un ensemble de professionnels autour de la mise en œuvre d actions concrètes destinées à servir les axes du projet social. Il doit permettre de garantir et améliorer la sécurité et la santé au travail des agents, prévenir les situations d inaptitude et éviter leur aggravation, maintenir dans le poste ou dans l emploi en fonction du degré d inaptitude, informer, former et communiquer sur le sujet de l inaptitude. Le pôle risque essaie de répondre à ces objectifs notamment par la création de la Commission d Accompagnement Individualisée et de la convention passée avec le F.I.P.H.F.P. 13 Mise en place de la C.A.I. 13 Fond d insertion des personnes handicapées de la fonction publique PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 114 sur 220

115 > Objectif 2 : Action 8 : Organiser et faciliter le développement individuel à partir de la démarche métiers et compétences * Mettre en place un système d information orienté compétences L A.N.F.H. met à disposition un logiciel «Gestform» qui permet d assurer un suivi des formations et des dépenses s y afférant. Un module relatif aux fiches métier et fiches compétences peut le compléter. A ce jour, cela n a pas été encore développé. * S appuyer sur les compétences des agents en cas de reclassement professionnel. S en servir pour analyser le potentiel collectif d une équipe et repérer notamment les personnes clés ; La gestion des compétences n a pas été mise en œuvre au cours du projet social * Former les interlocuteurs (C.S.S., C.S., A.A.H.) à l évaluation professionnelle Les entretiens annuels d évaluation ne se tiennent pas de façon uniformisée sur tout l établissement. Ce moment d échange entre l encadrement et l agent est un temps fort souhaité par le personnel. L entretien d évaluation participe à la reconnaissance professionnelle. Pourtant encore certains entretiens ne semblent pas se dérouler sereinement. Lorsque cela fonctionne, cela permet de faire remonter des besoins, et notamment des besoins de formation. Les réunions d équipe ne sont pas généralisées sur l établissement. Cette absence de rencontres pluri professionnelles handicape les agents et nuit à la communication au sein du C.H.P. c. Objectif 3 : Faciliter l accès à tous à un parcours de formation individualisé > Objectif 3 : Action 9 : Régénérer des désirs de formation chez le personnel administratif et technique * Rédiger le cahier des charges actions de formation aux agents qui n en bénéficient jamais Dans le projet social , était mentionné un manque de demandes de formation du personnel non soignant, aujourd hui ce n est plus le cas. La modification de la procédure de recensement des besoins a permis à tous les agents de pouvoir s exprimer sur leur besoin en formation notamment lors des entretiens annuels d évaluation. Une formation à destination des A.S.H. intitulée «initiation à la psychopathologie» d une durée de deux fois 2 jours a été organisée. Des formateurs internes au C.H.P. ont été associés à cette formation. Le bilan est très satisfaisant. Les A.S.H. sont satisfaits d être reconnus, d être formés à la psychopathologie. Il existe également une formation de psychopathologie pour les personnels non soignants (administratifs), mais peu de demandes sont recensées. Il semble qu un manque de lisibilité des formations proposées sur le plan de formation et par l E.F.A.M.P. contribue au faible taux de demandes. Cependant, les historiques de formations qui peuvent être extraits du logiciel Gesform sont intéressants et utilisés par l encadrement. Mise en place de la formation interne «Initiation à la psychopathologie» PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 115 sur 220

116 Globalement, de plus en plus de personnels administratifs, techniques formulent des demandes de formation, actant les mesures mises en œuvre lors du projet social * Faciliter les échanges et les rencontres Actuellement, il n est pas fait retour systématique aux cadres des historiques de formation. Il n existe pas de réunion de synthèse post adoption du plan de formation en C.T.E. Cependant, les agents sont invités à rencontrer les agents chargés de l organisation des formations à la direction des ressources humaines > Objectif 3 : Action 10 : Eviter l éparpillement des formations * Améliorer le recueil des besoins (élaborer fiche recueil, sensibiliser les cadres à ces notions) L ensemble de l encadrement a été destinataire d une note précisant la procédure de recensement des besoins. Un rappel en est fait au cours de l entretien annuel d évaluation. Les outils de recensement sont plus ou moins bien utilisés. Pour orienter les personnes vers une formation, la responsable de formation a régulièrement recours au bilan de compétences. Un travail important a été mené en par la Direction des Soins (D.S.) sur l évaluation de l Ecole de Formation des Aides Médico-Psychologiques (E.F.A.M.P.) et a permis de développer des formations telles que tutorat, consolidation des savoirs, partenariat avec les E.P.H.A.D. * Définir les limites et le type d actions couvertes par le plan de formation Un règlement intérieur du Comité Technique de Formation a été rédigé en 2007 ; il mérite d être actualisé. Un travail important a été fait entre la D.S. et le service formation sur la politique de formation. La politique relative au financement des études promotionnelles a été validée en C.T.E. en * Mieux repérer les potentiels de l établissement permettant d organiser des formations internes L E.F.A.M.P. sollicite les agents du C.H.P. pour intervenir en qualité de formateur notamment sur les formations de consolidation des savoirs A.S. / A.M.P., consolidation des savoirs I.D.E., tutorat, formation psychopathologie A.S.H. ou administratifs. * La Formation Tout au Long de la Vie La loi n relative à la formation profess ionnelle tout au long de la vie et au dialogue social du 4 mai 2004, reconsidère la formation professionnelle des agents hospitaliers. La loi de février 2007 relative à la modernisation de la fonction publique et le décret du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction publique hospitalière rénovent le droit applicable en matière de formation des agents des trois fonctions publiques (fonction publique de l'etat, fonction publique territoriale et fonction publique hospitalière). Elles consacrent la reconnaissance de l expérience professionnelle pour les promotions internes ainsi que dans les concours administratifs, et développe la validation des acquis de l expérience (V.A.E.). PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 116 sur 220

117 > Objectif 3 : Action 11 : Améliorer l impact des formations internes, leur évaluation et définir une politique, une organisation de la formation au C.H.P. * Rédaction des cahiers des charges en termes de compétences à acquérir Les cahiers des charges pour les formations relatives aux soins sont élaborés en collaboration avec la Direction des Soins et le responsable formation. La volonté est de penser la formation comme on pense le soin et l évaluer dans le même esprit. La traduction en est faite dans les formations organisées par l E.F.A.M.P. * Amélioration de l outil d évaluation quant à la satisfaction des stagiaires et le traitement des résultats. Un premier pas a été fait en matière d évaluation : aujourd hui les évaluations se font essentiellement à chaud en fin de formation par le service formation. L opinion des formateurs et des participants est recueillie. Le traitement et l analyse de ces évaluations sont à améliorer, à travailler. * Elaboration d un outil de recueil des opinions des formateurs à l issue des formations intra-hospitalières. Ce questionnement est fait par le service formation et proposé dans le cahier des charges d appel à candidatures. * Introduction à l évaluation de la satisfaction et de l impact au moment des évaluations annuelles dans le cadre du système d information orienté sur les compétences. La loi sur la Formation Tout au Long de la Vie (F.T.L.V.) reconsidère l entretien annuel de formation comme un temps précis et indépendant de l entretien annuel d évaluation. > Objectif 3 - Action 12 : Améliorer la procédure d achat Cet objectif n est pas atteint. Cependant, le service formation peut s appuyer sur la cellule marché propre au CHP (direction des services économiques). Cette procédure d achat doit devenir systématique. Il est nécessaire d établir une procédure. d. Objectif 4 : Développer une approche qualitative et personnalisée de la gestion des ressources humaines > Objectif 4 : Action 13 : Harmoniser et professionnaliser l évaluation professionnelle Le décret n du 29 septembre 2010 portant application de l article 65-1 de la loi n du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière précise les éléments concernant l entretien professionnel et la reconnaissance de la valeur professionnelle. L entretien d évaluation annuel n est pas systématisé au C.H.P. ; il est reconnu comme un temps important d échange entre encadrement et agent. Ce temps permet d ajuster le travail réalisé par les agents et d offrir la possibilité d obtenir une évolution de carrière. Pourtant, certaines appréciations écrites portent des jugements sur les agents par les cadres au-delà d une Entretien annuel d évaluation PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 117 sur 220

118 évaluation professionnelle. Certains agents viennent rencontrer le médecin du travail pour exprimer une inquiétude ou une angoisse avant et après les entretiens d évaluation. Les actions prévues au projet social n ont pas été mises en œuvre. > Objectif 4 : Action 14 : Faciliter l adaptation à l emploi, le reclassement professionnel notamment des travailleurs handicapés L adaptation à l emploi concerne tout le personnel. Elle peut s adresser aux personnels en situation de handicap psychique ou physique, en situation difficile à un moment donné dans leur carrière et aux personnels qui changent de poste de travail. Des aides sont proposées au niveau du C.H.P. telles que les reclassements C.A.I., les aides F.I.P.H.F.P. qui permettent de financer des aménagements de poste, la formation. L ensemble de ces mesures doit être pérennisé. Les formations «changer le regard sur le handicap» sont indispensables pour le personnel soignant et doivent être maintenues et reconduites. Depuis 2007, le service social poursuit le travail de supervision de la C.A.I. en liaison avec la D.R.H., la direction des soins et les représentants élus issus du C.H.S.C.T. Le tableau ci-dessous permet d apprécier le nombre d agents suivis par la C.A.I. chaque année. Suivi de situation C.A.I Agent n ayant pas d aménagement de poste 1 ag 1 ag 1 ag 0 ag Agent travaillant sur un poste aménagé ou ayant bénéficié d un changement de poste dans l année 9 ag 9 ag 18 ag 14 ag Agent suivi et ayant retrouvé une situation normale 12 ag 12 ag 18 ag 18 ag Agent parti à la retraite ou décédé 1 ag 1 ag 2 ag 1 ag Agent avec projet C.A.I. en cours et travaillant 6 ag 6 ag 6 ag 5 ag Agent avec projet C.A.I. en cours et en arrêt 4 ag 4 ag 5 ag 7 ag Source : bilans sociaux 2007, 2008, 2009 et 2010 > Objectif 4 : Action 15 : Favoriser la mobilité du personnel TOTAL 33 ag 33 ag 50 ag 45 ag Une différence de comportement relatif aux souhaits de mobilité des personnels soignants est constatée ; les agents jeunes dans la profession sollicitent plus souvent une mobilité que les autres. L absence de cadre thérapeutique dans les unités déterminant le sens du soin ne favorise pas la mobilité. Compte tenu des réorganisations institutionnelles récentes (pôle, 12h), du vieillissement des salariés (départs en retraite importants), et de dysfonctionnements dans l application de la procédure de mobilité, celle-ci doit être évaluée. Il est nécessaire de la revoir et de l élargir à l ensemble des catégories professionnelles du La mobilité PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 118 sur 220

119 personnel. > Objectif 4 : Action 16 : Développer une politique de gestion de fin de carrière La pyramide des âges met en évidence une population professionnelle majoritairement située au-delà de la tranche ans. Ces agents ont une expérience précieuse, à valoriser. Il est nécessaire que les moins expérimentés puissent bénéficier de ce savoir. Une politique en faveur du temps partiel et d adaptation aux postes de travail a été initiée mais insuffisamment. > Objectif 4 : Action 17 : Développer la motivation, l attractivité et la fidélisation du personnel Au cours de l année 2010, un questionnaire relatif au vécu au travail à l attention du personnel a été distribué. Le bilan social montre un vieillissement des professionnels. Les nouvelles générations de travailleurs multiplient les expériences professionnelles et n hésitent pas à changer de secteurs et peuvent avoir plusieurs parcours professionnels. La généralisation des fiches de poste n est pas aboutie ; elle devra se prolonger en lien avec le répertoire des métiers. Le développement d un site intranet donne accès à de nombreuses informations (site du C.H.P., documentations, notes de service, petites annonces, informations syndicales, ). > Objectif 4 : Action 18 : Développer l expression collective L expression collective passe par des réunions institutionnelles : instances, réunions de pôle, réunions de service, réunions d encadrement Les réunions de service ne sont plus systématiques et semblent plus difficiles à organiser dans les services organisés en 12 heures. Des réunions de pôle se mettent en place mais la communication de leurs comptes rendus n est pas homogène d un pôle à l autre. La rédaction de règlements intérieurs aux bureaux et conseils de pôle est en cours. Ces rencontres doivent permettre au plus grand nombre de s exprimer. e. Objectif 5 : Moderniser les relations sociales et la communication > Objectif 5 : Action 19 : améliorer l information sur les droits et les devoirs du personnel L ensemble du personnel de l établissement doit connaître ses droits et obligations d un point de vue statutaire mais également en matière d hygiène et de sécurité et plus globalement en matière d exécution du travail. Bien que la volonté de faciliter l accès à l information se traduise à travers notamment des outils informatiques mis à disposition (intranet, internet, service documentation, journal interne), les actions prévues au projet social n ont pas été mises en œuvre : formations statutaires spécifiques à chaque corps et grade professionnel, conférences relatives à la culture hospitalière pour l ensemble des agents exerçant au C.H.P. Pour la gestion documentaire, l ensemble des représentants des organisations syndicales précisent que l outil QUALIOS est un logiciel performant qui contient beaucoup d informations mais difficilement accessibles. «On ne retrouve jamais ce que l on recherche». > Objectif 5 : Action 20 : mieux définir le rôle et la place de chacun, clarifier les processus de décision PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 119 sur 220

120 Cet objectif s appuyait sur trois mesures : préciser la place de chacun dans l équipe (fiches de postes et organigrammes y contribuent), préparer la mise en œuvre des réformes notamment la gestion des pôles et leur organisation et encourager la mobilité des cadres. Ces actions ont pu être amorcées mais la restructuration des pôles et le renouvellement des cadres de santé ont freiné ces volontés. > Objectif 5 : Action 21 : Mettre en place un système d évaluation de la satisfaction du personnel Dans le cadre de l évaluation des risques professionnels, les agents ont pu s exprimer sur leur vécu au travail. Cependant, depuis 2003, aucun questionnaire de satisfaction du personnel n a été publié. Seul un questionnaire sur le vécu au travail a été distribué. > Objectif 5 : Action 22 : Améliorer le dialogue social et le fonctionnement des instances Toutes les instances disposent d un règlement intérieur, qu il faut régulièrement actualiser. Le logiciel de gestion électronique des documents Qualios permet un accès aux comptes rendus d instances à tout le personnel. Au cours de l année 2010, aucun compte rendu de C.H.S.C.T. et de C.T.E. n a été publié. Depuis le mois de juin, la Direction des Ressources Humaines (D.R.H.) et la Direction des Soins (D.S.) rencontrent chaque organisation syndicale. Ces rencontres sont à pérenniser. Par ailleurs, des rencontres mensuelles sont également organisées entre la D.S./D.R.H./le service santé au travail. Les élections professionnelles sont également un moyen d expression des agents. Les représentants du personnel des organisations syndicales ont accès à la formation. La lecture du bilan du projet social met en évidence un ensemble d objectifs atteints et d autres non aboutis ; pour la plupart de ces derniers, ils méritent tout simplement d être reconduits. S inscrivant dans la continuité du projet social et s appuyant sur les analyses issues du document unique et du contrat local d amélioration des conditions de travail, le projet social s articule autour de trois axes principaux. Le premier souhaite suivre la trajectoire du professionnel au C.H.P. de son recrutement à son départ en retraite. Le deuxième met l accent sur le bien être au travail et sur le désir de bientraitance. L articulation entre ces deux objectifs se fait par deux approches : d une part la place des relations humaines au C.H.P. et d autre part la définition d une politique de communication et sa mise en œuvre. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 120 sur 220

121 5.4. Projet social a. Trajectoire de l agent Plusieurs étapes sillonnent la trajectoire professionnelle de tout agent. La première et qui peut se révéler déterminante de l avenir, concerne l accueil de chaque professionnel au C.H.P. > L accueil Préalablement au recrutement, l information de la vacance de poste est une attente forte au C.H.P. Il est souhaité de favoriser en première intention la mobilité interne qu il s agisse des emplois dits soignants et médico-techniques, techniques, logistiques ou administratifs et des psychologues. Tout poste vacant doit être publié sur l intranet du C.H.P., Pyrenet. Il paraît nécessaire de rappeler quelques définitions relatives aux notions de métier, d emploi et de poste. Un MÉTIER correspond à un ensemble d emplois qui sont regroupés parce qu ils présentent un certain nombre de points communs en terme d activités à exercer et de compétences nécessaires pour les occuper (exemple : médecin, secrétaire ou cuisinier). Définitions : > Métier, > Emploi, > Poste. Un EMPLOI correspond généralement à plusieurs postes de travail possibles dans une organisation. C est un regroupement de postes très proches les uns des autres, lorsque l on considère les activités qui sont réalisées ou les compétences mises en œuvre (exemple : secrétaire de direction, de bureau ou de service ou chef de cuisine). Un POSTE qui constitue l unité la plus précise, correspond à une situation de travail réelle, concrète à un moment donné et à un endroit donné. C est en quelque sorte une photographie à un moment donné, dans un endroit donné. Il y a donc, le plus souvent, autant de postes de travail que d agents dans une organisation. La fiche de poste permet donc d appréhender, dans le cadre du métier et de l emploi définis, la réalité des fonctions exercées pour fixer des objectifs. La publication d un poste vacant impose donc la mise en forme d une fiche de poste décrivant les missions attendues sur ce poste de travail : qualification professionnelle, compétences requises, activités, type d unité de travail, horaires, organigramme fonctionnel et organigramme hiérarchique. Si ce poste n est pas pourvu par du personnel déjà employé au C.H.P., il est publié sur différents supports tels que les revues professionnelles, le site Hospimob (recrutement par mutation d agents déjà titulaires de la fonction publique), sites professionnels comme celui de la Fédération Hospitalière de France. Faisant suite à des entretiens de recrutement standardisés, l agent retenu doit recevoir une sorte de check liste d informations complémentaires de celles communiquées dans la fiche de poste et confirmant par écrit les informations échangées pendant l entretien de recrutement. Une collaboration D.R.H./S.S.T. pour toutes les embauches et D.R.H./S.S.T./D.S. pour les embauches du personnel soignant, de rééducation et médico-techniques est indispensable dès cette étape. A l issue des formalités administratives de recrutement, l agent doit être présenté à sa future équipe de travail. En premier lieu, un rendez-vous sera fixé avec le cadre supérieur pour les pôles médicaux, avec le supérieur hiérarchique du service concerné PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 121 sur 220

122 par le recrutement pour le pôle administratif et par le coordonnateur des psychologues. L accompagnement vers son unité de travail sera enclenché. Un accueil dans l unité de travail doit être modélisé et généralisé à tous les services ; Pour optimiser l accueil de tout nouvel agent, plusieurs supports vont être proposés : Supports pour l accueil des nouveaux recrutés - S inspirant du modèle proposé par la F.H.F., un livret d accueil est remis à l agent dès son arrivée. Il décline le statut de fonctionnaire de la fonction publique hospitalière sous ses aspects droits et devoirs, le statut de l agent au C.H.P., l organisation médicale du C.H.P., les modes de prise en charge médicaux, l implantation géographique des différentes unités. - Une visite des structures internes du C.H.P. est programmée dans le mois qui suit l intégration de l agent. - Une «journée d accueil» est organisée une fois par trimestre pour tous les nouveaux agents arrivés au cours de ce dernier trimestre : interventions systématiques de la personne compétente en sécurité incendie, en hygiène hospitalière ; présentation et intervention des organisations syndicales, équipe de direction pour présentation de chacun des secteurs administratifs et pôle médical en coordination avec le cadre supérieur de pôle. L Ecole de Formation des Aides Médico- Psychologiques (E.F.A.M.P.) propose sa collaboration à ces actions d information. Cette action d accueil des nouveaux recrutés est prioritaire car il s agit d un point qui a été évoqué dans le projet social précédent et que la H.A.S. a également relevé son absence d organisation. Actions à mettre en œuvre : - Procédure de publication d un poste vacant. - Formation à la rédaction de fiches de poste et de fiches métiers (répertoire des métiers) ; généralisation sur tout l établissement charte graphique format qualité. - Check-list écrite des informations utiles à tout recrutement : nature du contrat, durée, conditions de renouvellement, pérennité ou non de l emploi, du remplacement, horaire, grade, échelon, salaire estimatif, documents à fournir, médecine du travail, - Fiche navette des circuits d accueil. - Organisation de l embauche et de l affectation des soignants avec la direction des soins, les cadres supérieurs de santé, les cadres de santé et le service santé au travail. - Remise du livret d accueil du C.H.P. (cf. livret d accueil de la F.H.F.). - Modélisation de l accueil dans toute unité de travail. - Organisation d une journée d accueil trimestrielle (E.F.A.M.P.). - Fiche d évaluation de l accueil et analyse semestrielle des résultats. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 122 sur 220

123 > La formation Tous les agents doivent avoir accès à un parcours de formation individualisé. Par définition, elle est partie intégrante du temps de travail. Les lois relatives à la formation professionnelle tout au long de la vie et au dialogue social, reconsidèrent la formation professionnelle des agents hospitaliers. Selon le ministère de l éducation nationale : «La formation tout au long de la vie est un continuum entre la formation initiale, générale ou professionnelle, et l ensemble des situations où s acquièrent des compétences: actions de formation continue, activités professionnelles, implications associatives ou bénévoles. Elle inclut les démarches d orientation, de bilan, d accompagnement vers l emploi, de formation et de validation des acquis de l expérience». Elle instaure un passeport de formation, un droit individuel de formation (20h par an et par agent), un congé pour validation des acquis de l expérience (24h), un congé pour bilan de compétences (24h) et un entretien annuel de formation. Son effectivité au C.H.P. est prioritaire dans l agenda des actions qui seront mises en œuvre dans le cadre de ce projet social. Il faut informer par tous les moyens sur ses objectifs, ses nouveautés, son application au C.H.P. La communication est dans le domaine de la formation, essentielle ; il est nécessaire de faire des rappels concernant la procédure de recueil des besoins de formation individuelle et / ou collective pour construire un plan de formation représentatif du C.H.P. La publication d une note de rappel de la procédure et des supports de recueil seront mis en ligne sur Pyrenet, tout comme le programme de formation annuel de l E.F.A.M.P. afin que les agents puissent également avoir recours aux formations développées par le C.H.P. Actuellement douze actions de formation y sont proposées ; elles concernent la consolidation des savoirs, le partenariat avec les E.H.P.A.D., les psychopathologies. Ces programmes doivent se poursuivre et s adresseront aussi aux A.S., A.S.H., A.M.P. et éducateurs. Les cadres de santé sont les relais d information entre l école et les professionnels de soins. Les agents du C.H.P. peuvent également être sollicités en qualité de formateurs. Le journal interne peut également devenir le support des informations relatives à la formation ou en publiant un numéro spécial formation. Il est indispensable de communiquer sur la construction du plan de formation annuel, de faire connaître les actions retenues, et d expliquer individuellement aux agents qui le souhaitent les raisons qui ont conduit le comité technique de formation de ne pas retenir une formation. Il est également important d avoir le retour des besoins de tous les agents du C.H.P. qu ils sollicitent ou non une formation. Ce recueil doit être exhaustif. L objectif est d éviter l éparpillement et le saupoudrage et de renforcer la cohérence entre le collectif, l individuel et l institutionnel. Le temps de formation, information, recherche (F.I.R.) des psychologues s intègre dans le plan de formation annuel. La représentation des psychologues au comité technique de formation est souhaitable. L A.N.F.H. met à disposition des directions des ressources humaines un logiciel «gesform» qui permet de réaliser un historique des formations de chaque agent. Un retour systématique du suivi des formations par agent peut être transmis à échéance régulière aux cadres de santé et aux responsables de service. Par ailleurs, la nouvelle organisation en 4 pôles médicaux et un pôle administratif doit aboutir sur des contrats de pôle mais pas. Ces contrats pourront décliner une délégation de gestion du volet formation de façon non exclusive, hors promotions La formation tout au long de la vie Formation et contrats de pôle PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 123 sur 220

124 professionnelles et congé de formation professionnelle en coopération avec le service formation de la direction des ressources humaines. Ce principe correspond à une attente forte des chefs de pôle et des cadres supérieurs de santé. De même, le rôle du comité technique de formation (émanation du comité technique d établissement), la fonction des membres du comité technique de formation devra être précisée dans le cadre du fonctionnement de chacun des pôles et devra faire l objet d un règlement intérieur (composition, adaptation aux nouveaux pôles, missions, politique de financement des études promotionnelles, des actions ponctuelles, afin de faciliter la priorisation des demandes). Le CTF sera sollicité pour élaborer les cahiers des charges des formations institutionnelles. Cependant, le C.T.F. et le C.T.E. devront assurer les arbitrages nécessaires à la garantie d une vision globale de la formation au C.H.P. Actuellement, deux agents assurent la construction, le suivi et le budget des formations inscrites dans le plan de formation, les formations promotionnelles (relevant du plan ou du F.M.E.P.), des C.F.P. Le plan de formation est construit d actions de formation externes (séminaires, sessions de formation standard) de formations organisées en interne. Les colloques dès lors qu ils sont en lien direct avec l activité professionnelle dans l unité doivent être considérées comme lieux de formation en accord avec le chef de pôle. Ils nécessitent d être planifiés comme les autres actions de formation afin d éviter l abondance des demandes ponctuelles non budgétées. Dans un objectif de cohérence et de prudence, il est nécessaire de définir les limites d actions du plan de formation. La formation doit se penser ensemble tout comme le soin. Une formation ne peut pas s imposer sans une réflexion en amont dans le cadre d une démarche collective. Une attention particulière doit être portée aux demandes de formations des agents relevant de la commission d accompagnement individualisé. Ils doivent se voir proposer des formations de type «adaptation à l emploi» pour leur permettre une intégration plus aisée dans leur nouvelle unité de travail même si cela n est pas toujours réalisable du fait d affectation décidée dans l urgence. Il est nécessaire d anticiper l affectation pour prévoir une formation interne ou externe d adaptation au nouvel emploi (bio nettoyage, couture, ). La formation peut servir de tremplin à la fin de carrière par la transmission des savoirs, du savoir faire des agents les plus anciens vers les nouveaux. Ce relais est à la fois source de valorisation pour les professionnels nantis d une expérience salutaire et gain de temps pour l institution en évitant ainsi le recours à des organismes de formation extérieur dans un temps décalé avec les besoins. Par ailleurs, il devient naturel et intéressant d évaluer l impact des formations à court, moyen et à plus long terme. D une part la mesure de la satisfaction «à chaud» renseigne sur la qualité de la prestation et de l enseignant. La capacité à restituer à ses collègues les savoirs acquis est un indicateur d évaluation du formateur et de l implication de l agent. Cette étape est incontournable en évitant d en faire une contrainte ou un frein à la formation. Une évaluation à distance va renseigner sur l impact de cette formation, ce qu elle a apporté concrètement dans les modalités de l exercice professionnel. Elle va confirmer ou infirmer les objectifs constitutifs de la demande de formation. Elle va permettre de décider si cette formation doit éventuellement être reconduite auprès d autres professionnels, refaites en sollicitant un autre prestataire. Evaluation de la formation A chaque niveau de l évaluation, c est l enseignant, l élève et le contenu de la formation qui sont évalués. Il faut homogénéiser, PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 124 sur 220

125 coordonner, introduire de la cohérence dans la mise en œuvre de l évaluation afin d en faire un outil pertinent et non une sanction. Un comité de suivi ou groupe de réflexion constitué de préférence des membres du C.T.F. pourrait prendre en charge la construction et la mise en œuvre des évaluations en se situant par exemple au niveau des pôles mais également par type de prise en charge (périnatalogie, psycho gériatrie, ) Mesurer la qualité de la formation contribue à justifier le bien fonder de la formation, à apprécier le retour sur investissement pérennisant ainsi les démarches de formation. Enfin, reconnaître l achat de formation comme un achat au sens du code des marchés publics. Chaque besoin de formation, qu il soit individuel ou collectif fait l objet de la rédaction d un cahier des charges constituant le cahier des clauses techniques particulières (C.C.T.P.). Les psychologues participeront à la rédaction des cahiers des charges relatifs aux formations des psychologues. Le service formation devra systématiquement se rapprocher de la cellule marchés publics du centre hospitalier pour constituer un règlement de consultation (R.C.) et un cahier des clauses particulières (C.C.P.) afin de réaliser une consultation des offres conforme au code des marchés publics. La formation et les marchés publics Actions à mettre en œuvre - Informer sur la réforme de la formation tout au long de la vie (F.T.L.V.). - Instaurer l entretien annuel de formation le formaliser centraliser les besoins exprimés. - Publier la procédure de recueil des besoins sur Pyrenet. - Publier l offre de formations de l E.F.A.M.P. - Utiliser le journal interne pour présenter le service formation, les domaines de compétences, les procédures, les principes de construction du plan de formation, - Communiquer aux agents concernés les motifs de refus de formation. - Transmettre aux cadres l historique de formation de chaque agent. - Accompagner par la formation la nouvelle affectation des agents pris en charge par la C.A.I. - Construire les contrats de pôle en y intégrant une délégation de gestion (au prorata de l effectif du pôle) de la formation. - Associer les psychologues au C.T.F. et intégrer le temps F.I.R. au plan de formation. - Intégrer les colloques au plan de formation ; anticiper et budgéter un montant annuel. - Rendre cohérents les besoins individuels, institutionnels et collectifs. - Adapter les temps de formation à l organisation du travail et du collectif. - Définir les limites et le type d actions couvertes par le plan de formation. - Mieux repérer les potentiels de l établissement permettant d organiser des formations internes. - Rédiger une plaquette de présentation du service formation : qui le compose, les différentes actions de formation et les différentes sources de financement, les formateurs internes, - Mettre en ligne les offres de formation internes ou proposées par l A.N.F.H. (institutionnelles). - Publier le plan de formation validé par le C.T.E. chaque année. - Réactualiser un règlement intérieur du C.T.F. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 125 sur 220

126 - Réaliser une procédure d achat des actions de formation - systématiser sa mise en œuvre. - Organiser et planifier des formations- transmissions des savoirs en fin de carrière. - Organiser et penser l évaluation court, moyen et long terme. - Solliciter les membres du C.T.F. pour accompagner l évaluation. - Elaborer des outils de recueil de la satisfaction. > L évaluation professionnelle Les principes de l évaluation professionnelle et de la reconnaissance professionnelle sont définis dans le décret n du 29 septembre 2010 portant application de l article 65-1 de la loi n du 9 janvier 1986 modifiée p ortant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Pour une mise en œuvre généralisée et uniforme, il est indispensable que tous les évaluateurs potentiels suivent une formation commune aux principes et modalités de cet entretien annuel. Le cahier des charges définissant le contenu de cette formation sera élaboré en collaboration avec les organisations syndicales. A l issue de cette formation, un groupe de travail (cadres, représentants syndicaux du personnel ) élaborera un support d évaluation spécifique au C.H.P. Ce groupe précisera s il convient de prévoir des modèles personnalisés au type de métiers ou de fonctions occupés ou de la nature de prise en charge dans le pôle, ou s il reste préférable de n avoir qu un seul support unique. Les psychologues seront associés à la démarche. Formation des évaluateurs Tenant compte des situations douloureuses repérées par le service santé au travail avant ou après des entretiens d évaluation, des précautions s imposent : l agent doit être informé des modalités de déroulement de cet entretien, de son objectif. L entretien d évaluation doit s appuyer sur une fiche de poste propre à la fonction de l évalué. Les évaluateurs doivent être bien repérés, leurs missions définies ainsi que les limites du champ d évaluation. Il convient d évaluer un travail individuel au sein d une équipe. L évaluation porte sur l écart entre le travail prescrit et le travail réel. C est un lieu d écoute et de dialogue dont la durée est limitée et connue préalablement. Pour garantir la qualité de ces échanges, une réflexion sur la nécessité ou non d instaurer des garde-fous sera conduite. La possibilité de recours doit être organisée et précisée dans les modalités de mise en œuvre. L évaluation doit être formative et informative et non binaire (oui/non). Encadrer la demande L entretien d évaluation et l appréciation qui s en suit permettent d afficher la reconnaissance professionnelle des agents. Actions à mettre en œuvre - Rédiger le cahier des charges de la formation à l évaluation. - Former tous les évaluateurs de façon identique et prévoir la même formation pour les nouveaux cadres. - Veiller à l adéquation entre grade, métier et compétences. - Préparer un support propre au C.H.P. - Encadrer la démarche d évaluation pour en garantir le caractère professionnel PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 126 sur 220

127 > La mobilité La mobilité doit concerner toutes les catégories professionnelles y compris les cadres supérieurs de santé afin de créer une dynamique, un renouveau dans les équipes. Elle concerne majoritairement le personnel de soin mais également les autres catégories professionnelles notamment les psychologues, personnel socio-éducatif, personnel administratif, etc. La démarche de mobilité soulève la question relative au sens du soin en intra-hospitalier. Il est nécessaire de réintroduire la reconnaissance professionnelle dans le projet de soin concomitamment au projet médical. Les réunions de synthèse, les réunions de services (unités adultes), les réunions cliniques, les régulations qui manquent aux personnels pour pouvoir s exprimer doivent reprendre leur place afin de faciliter l échange sur les pratiques professionnelles. La mobilité concerne toutes les catégories professionnelles. Dans cet esprit, le stage d immersion dans les services est un bon moyen pour les agents de se faire une idée du travail fait dans d autres unités. Une évaluation des dispositifs existants doit préexister à l extension du principe. Face à l impopularité et aux critiques, l organisation et la composition des jurys participant aux commissions d affectation nécessitent d êtres revues. Il faut éviter l effet «casting» ressenti par certains agents. Par souci de transparence et d opportunisme, une publication systématique des postes permanents vacants doit être mise en œuvre. Cet appel à candidature sur Pyrenet par exemple doit permettre d une part l accès à l information du plus grand nombre et donc la possibilité pour les agents de candidater et rassurer d autre part sur le devenir des postes de travail. La sélection qui s en suit doit reposer sur des critères objectifs tenant compte, du parcours du professionnel, de son ancienneté, de son projet professionnel sans restriction liée à l âge ou à un projet de départ en retraite proche. Publication interne des postes vacants La réflexion sur un nouveau processus de mobilité doit concerner les unités intra et inter pôle. Les modalités de mobilités des psychologues seront définies pour l ensemble du CHP et mises en œuvre dans chaque pôle de façon identique. Envisager la mobilité externe et la favoriser correspond également à une attente des agents : développer un onglet «emploi» avec la mise en ligne des postes vacants mais également un lien vers le site Hospimob et celui de la F.H.F. participera à l information et à la mobilité. Actions à mettre en œuvre - Evaluer les dispositifs existants. - Revoir l organisation des jurys de commission d affectation. - Etendre le principe d organisation de la mobilité à toutes les catégories professionnelles, le formaliser, le faire connaître et expliquer. - Afficher les critères objectifs de sélection. - Intégrer cette démarche dans la logique du projet médical, du projet de soins et du projet de prise en charge. - Publier les vacances de poste. - Créer un onglet «emploi» sur Pyrenet et proposer un lien vers le site hospimob et emploi de la F.H.F. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 127 sur 220

128 > L accompagnement de la fin de carrière hospitalière L agent en fin de carrière est généralement une personne d expérience tant professionnelle que personnelle. Faire appel à ses connaissances, à son savoir faire est un enrichissement pour l institution et un moyen de valorisation de la personne. Le recours au tutorat peut répondre à cette attente de transmission, mais celui-ci doit être encadré notamment le temps de formation par le tuteur doit être considéré comme du temps de travail et donc être compensé. Une réflexion sur les conditions du bon équilibre entre ces temps sécurisera ce procédé. La formation préretraite permet d accompagner l agent vers sa fin d exercice professionnel au sein de l institution ; elle doit lui permettre d accéder soit à des enseignements relatifs aux modalités de mise en retraite soit à des enseignements favorisant une reconversion et/ou occupation. Le tutorat Accompagnement de la fin d exercice professionnel Le temps partiel est également une réponse à la fatigabilité et pénibilité de fin de carrière, en particulier consécutivement au rallongement de l âge de départ en retraite. Les modalités de prise de ce temps partiel peuvent être innovantes tout en s adaptant aux exigences de prise en charge médicale et soignante des patients. De bonnes conditions de travail favorisent le bien vieillir au travail. La direction des ressources humaines garantit le suivi de carrière de tout agent et intègre les éléments préparatoires à la fin de carrière. Un accompagnement individuel est déjà mis en place. Cette prestation actuellement assurée par un agent sera améliorée et pérennisée par la prise en charge de ces dossiers par un deuxième agent du service. L objectif est d assurer en continu une réponse aux attentes des agents que ce soit par téléphone, lors d un rendez-vous individuel ou par courrier. Actions à mettre en œuvre - Optimiser le tutorat pour favoriser la transmission des savoirs. - Cibler et valider l accès à la formation de fin de carrière. - Activer des nouveaux modes d organisation du temps de travail en fin de carrière, en particulier du temps partiel. - Garantir la bonne tenue des dossiers administratifs et faciliter le départ administratif des agents. Non exhaustives mais essentielles, l ensemble des étapes de la vie professionnelle de tout agent du CHP et décrites dans ce premier axe ne va pourvoir prendre forme et se concrétiser qu en actionnant le levier d action des relations humaines. Souvent conditionnées par l activation d outils de communication, la mise en œuvre des préceptes inhérents aux ressources humaines facilite l atteinte des objectifs de ce projet social. b. Relations humaines - Communication Favoriser les relations humaines et définir les conditions d une bonne communication sont les deux principes de base. Ces deux médias vont articuler le premier axe relatif à la trajectoire de l agent et l axe centré sur son bien être au travail. Différents supports et principes vont permettre d atteindre ces objectifs : PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 128 sur 220

129 > Communication interne et accès à l information Force est de constater que la majorité des dysfonctionnements dans les organisations de travail est le fruit d un défaut de communication. Une information trop fournie mais inadaptée est aussi dommageable que l absence d information. La déclinaison des organisations en organigrammes fonctionnels d une part et en organigrammes hiérarchiques d autre part est incontournable. Tous les pôles devront afficher un organigramme à jour. Un premier support est l accrochage au bulletin de salaire puisque individuel et nominatif. Il garantit que tous aient accès à l information communiquée. Le support le plus développé au C.H.P. est l outil informatique ; qu il s agisse de Pyrenet ou de Qualios pour les plus sollicités, ce moyen de communication permet de transmettre en temps réel toutes sortes de documents, de les sécuriser, de les référencer. Cependant, des insuffisances apparaissent : d une part en nombre de postes informatiques ou du moins à leur accessibilité et d autre part en la présentation de ces outils. En effet, il apparait nécessaire de remettre à chaque agent un document de synthèse présentant les logiciels utilisables au CHP en fonction du poste et du métier occupé ; un mode d emploi de chacun favoriserait son utilisation et contribuerait à plus de communication. Une réflexion doit également dégager l organisation nécessaire pour permettre au plus grand nombre l accès à un PC. Notamment, chaque agent est supposé pouvoir consulter chaque jour son planning sur le logiciel Octime et prendre connaissance des modifications dans les délais réglementaires ce qui n est actuellement pas généralisé. Le recours au support papier reste la règle. Le collège des psychologues souhaite formaliser un site intranet intégrer au site du CHP pour y présenter leurs missions, le code de déontologie, et constituer un réseau d échanges d informations internes. Formalisation des organigrammes Accès aux ressources informatiques > Le dialogue social et le fonctionnement des instances Des règlements intérieurs des instances ont été rédigés et négociés. Il faut s assurer du bon respect de leur application. Tous les comptes rendus pourront régulièrement être mis en ligne sur Qualios en indexant des mots clés de sorte à faciliter la recherche de documents et/ou d informations dans un compte rendu par ces mots clés. L accès à la formation pour les représentants syndicaux est essentiel. Les réunions mensuelles entre la direction des ressources humaines, la direction des soins et les partenaires sociaux doivent être inscrits à l agenda pour les années à venir. La participation aux élections professionnelles traduit tous les quatre ans la connaissance de ce mécanisme et l intérêt qu y portent les professionnels. > Edition d un journal interne Un comité de rédaction composé exclusivement de volontaires prépare trimestriellement un journal de huit pages à l attention du personnel du C.H.P. Ce comité de rédaction est placé sous la responsabilité du directeur de la publication, le directeur d établissement. La rédactrice en chef est la directrice des usagers de la qualité et de la communication. Il propose un dossier (ex : présentation de l hôpital de jour adolescent), un coup de projecteur sur une personnalité, un groupe de travail, les échos PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 129 sur 220

130 de l actualité du C.H.P., les actualités d ici et d ailleurs ainsi qu une page de tribune libre. Chaque professionnel peut contribuer à la rédaction de ce journal à tout moment. > Maintien et généralisation des réunions d information L information doit avoir lieu à différents niveaux : Supérieur Subordonné Subordonné La communication ascendante et descendante doit être favorisée. Les réunions, qu elles soient de service, d encadrement et d encadrement supérieur, de pôle, de direction favorisent les communications et les transmissions. A l interface de l unité de travail et de l encadrement supérieur les réunions de service pilotées par le cadre de proximité et le praticien responsable du secteur de soins sont un lieu d écoute, de partage de l information privilégié. Les réunions d encadrement ont été réactivées et méritent d être systématisées. Elles permettent de relayer aux équipes les grandes orientations prises par le directeur et les informations techniques nécessaires au bon pilotage des unités de travail. Les psychologues y seront associés systématiquement. Les réunions de pôle sont un lieu d expression collective. Pour satisfaire l expression collective, il faut encourager des réunions collégiales de pôle, les réunions de services. Afin d améliorer l efficacité des réunions de concertation de pôle, un règlement intérieur doit être élaboré et communiqué aux agents pour qu ils aient connaissance de la nature des sujets qui peuvent être abordés au cours de ces rencontres, du fonctionnement,... Les réunions d encadrement doivent également se tenir régulièrement car elles sont le lieu «charnière» et permettent ensuite aux cadres de relayer l information dans les services. Pour faciliter la qualité des échanges au cours de ces réunions, des formations managériales à l attention des cadres seront proposées abordant, la prise de parole en public, les principes de la communication, etc. Si le développement de l expression collective est indispensable, l accès aux informations individuelles est nécessaire. La mise à disposition d une adresse mail pour tous les agents faciliterait la communication en rendant le caractère personnalisé possible, notamment pour l envoi de convocation, de compte rendu de réunion,. La prise de parole en public n est pas aisée pour tous ; il faut favoriser ces interventions orales en sollicitant les agents individuellement à s exprimer et leur donner accès aux formations de prise de parole en public si nécessaire. Ce pont est essentiel pour les personnels ayant de responsabilités représentatives du personnel dans les instances. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 130 sur 220

131 Parallèlement aux modes d expression collective institutionnels, la formation et l information syndicale doit être facilitée pour ceux qui souhaitent participer à ce type d action. > Visites dans les unités de travail Les représentants du C.H.S.C.T. conformément au règlement intérieur, les représentants du personnel des organisations syndicales organisent régulièrement des visites dans les unités de travail pour y rencontrer les professionnels sous l angle conditions de travail et sécurité. Ce type de rencontres doit être développé par la direction des ressources humaines de façon à rencontrer sur leur lieu de travail au moins une fois par an les professionnels du C.H.P. Actions de communication à mettre en œuvre - Rédiger un manuel de présentation des systèmes d information au C.H.P. procédure d utilisation. - Généraliser l affichage et le partage des organigrammes fonctionnels et hiérarchiques (direction, pôles, services, unités de travail, ). - Mettre en ligne régulièrement les comptes rendus d instances. - Favoriser la construction d un site intranet pour les psychologues. - Pérenniser les réunions mensuelles D.R.H.-D.S. - organisations syndicales représentatives élues. - Organiser l accès aux PC dans les unités de travail pour tous les agents. - Diffuser sur papier les notes d information les plus marquantes. - Organiser des formations. - Maintenir et systématiser les réunions d encadrement. - Informer sur la diffusion du journal interne ; évaluer son niveau de lecture. - Faciliter l accès à la formation et à l information syndicale. - Former et favoriser la prise de parole en public (instances). - Programmer les visites des unités de travail par la D.R.H. Concomitamment aux outils de communication, les objectifs du pôle risque et du SST vont servir de médias et contribuer à faciliter d une part le parcours professionnel et d autre part le principe de bientraitance au travail. > Maintenir la dynamique du pôle risque (pôle social et pôle projets) La direction des ressources humaines comprend un service social du personnel. Sous la responsabilité du directeur des ressources humaines, une équipe accompagnée par le cadre supérieur socio éducatif assure au quotidien la prise en charge sociale des situations qui le méritent, informent les agents de leurs droits et des moyens existants. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 131 sur 220

132 Un pôle projet a pour mission de développer et de suivre des programmes tels que le recensement des risques professionnels 14, des contrats locaux tels que celui relatif à l amélioration des conditions de travail (C.L.A.C.T.), d actualiser des procédures tels que le droit de grève au C.H.P., l évaluation de l aménagement de la réduction du temps de travail au C.H.P. (E.P.P. A.R.T.T.), etc. Le pôle projets s appuie régulièrement sur le S.S.T. pour mener à bien ces dossiers. La continuité dans la mise en œuvre de ces projets s inscrit dans une démarche continue de la qualité de la gestion des ressources humaines au C.H.P. Tout comme la roue de Deming, le principe du P.D.C.A. (Plan- Do- Check- Act) anime la gestion de projet ; planifier, développer, contrôler et ajuster sont les quatre étapes constitutives de ces mêmes projets. Actions à mettre en œuvre - Poursuivre la dynamique et le suivi du plan d actions du document unique. - Initier des projets et formaliser les procédures (droit de grève, accueil des nouveaux, gestion des accidents de service (arbre des causes), incidents mineurs, dangers graves et imminents et droit de retrait, - Solliciter des financements (Démarches Locales de Prévention D.L.P., C.N.R.A.C.L., C.L.A.C.T., ). > Faciliter l adaptation à l emploi, le reclassement professionnel notamment des travailleurs porteurs d un handicap Le handicap n est pas exclusivement physique. Les travailleurs vieillissant peuvent requérir l aménagement de postes de travail pour pouvoir continuer leur exercice professionnel. Le médecin du travail rencontre des situations de cet ordre : un agent travaillant en douze heures, de nuit qui se découvre diabétique ; l incompatibilité entre la pathologie et l organisation du travail doit conduire à proposer soit un poste dans un autre type d organisation du travail soit d adapter le poste de travail occupé. La politique du C.H.P. en faveur du handicap Il faut donc trouver le juste équilibre pour ne pas emmener les agents dans des projets d adaptation ou de reclassement infaisables. Pour prévenir les inaptitudes et l absentéisme, il convient de se fixer des objectifs dont le C.H.P. a les moyens. La convention F.I.P.H.F.P. signée en 2007 permet une allocation de moyens en fonction des projets d accompagnement et des mesures mises en œuvre. Cette aide financière est un second souffle dans la prise en charge sociale de certaines situations. Elle contribue à améliorer les conditions de travail par l acquisition de matériels (exemple d équipement : mini auto-laveuse) d équipements personnels (exemple : prothèses auditives) ou d aménagement de poste dans son ergonomie. Des formations à l attention des agents amenés à travailler ou à prendre en soins des personnes handicapées apportent un soutien efficace et contribuent à changer le regard sur le handicap. Elles sont indispensables pour le personnel soignant. Dans le cadre d une démarche pluridisciplinaire, la commission de l accompagnement individualisé a pour objectif de proposer une nouvelle affectation ou un projet professionnel pour les agents dont l'état de santé (ou des circonstances particulières) ne leur permet plus de remplir toutes les fonctions dans leur poste d'origine ; il s agit de prévenir et de prendre en charge l'inaptitude, d accompagner les reprises de fonctions, d accompagner les travailleurs handicapés. Cependant, si de nouvelles missions peuvent être proposées aux agents relevant de la C.A.I., il faut maîtriser ces redéploiements et veiller à ne pas pénaliser les services de soins qui ont besoin de l effectif défini et incluant ces personnes en difficultés transitoires ou définitives. La recherche d équilibre doit être permanente pour assurer la viabilité de ce dispositif 14 Document unique PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 132 sur 220

133 favorable aux agents et rarement développé dans les établissements de santé. Par ailleurs, il convient de maintenir le regard de la médecine du travail conjointement au travail social, des représentants du personnel, de la C.M.E., de la direction des soins pour veiller au respect des objectifs de la C.A.I., le principe étant de ne pas utiliser ce système pour obtenir anormalement des aménagements de poste de travail. Les réunions trimestrielles de la C.A.I. veillent à ce bon fonctionnement. Actions à mettre en œuvre - Pérenniser la convention F.I.P.H.F.P. ; proposer des actions dans le cadre du financement. - Envisager de nouvelles missions nouveaux métiers en s appuyant sur la G.P.M.C. pour reclasser les agents le nécessitant. - Poursuivre les formations «changer le regard sur le handicap». - Maintenir le dispositif d accompagnement tel que défini par la C.A.I. ; évaluer les résultats obtenus chaque année ; communiquer dans les instances ; > Améliorer la lisibilité des interlocuteurs pour les agents qui souhaitent construire un projet professionnel L entretien annuel de formation prévu dans le cadre de la F.T.L.V. doit permettre aux agents de faire le point sur leur cursus formation et sur les formations futures souhaitées. Ce moment privilégié pourrait également permettre un repérage de compétences. Une meilleure définition du rôle et de la place de chacun et la clarification des processus de décision (organigrammes évoqués dans les éléments de communication) sont nécessaires à la construction de tout projet professionnel. L élaboration de fiches métier et fiches de poste réalisées par les trinômes chef de pôle / encadrement supérieur ou coordonnateur des psychologues / directeur référent de pôle, à partir des orientations données par le directeur d établissement, apporterait un éclairage supplémentaire à ces projets personnels. Elles contribueraient à limiter les glissements de tache. Dans cet état d esprit, le règlement intérieur des pôles doit délimiter les places de chacun et freiner les dérives. Il est aussi nécessaire de qualifier les métiers avec une même dénomination pour les postes identiques (exemple des adjoints administratifs de pôle correspond à la fonction occupée et ne doit pas nécessairement traduire le grade). Elaboration des fiches de poste Actions à mettre en œuvre - Systématiser l entretien de formation. - Rédiger des fiches de postes et des fiches métier propres à chaque pôle. - Formaliser un règlement intérieur de fonctionnement de chaque pôle. > La Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences (G.P.M.C.) La distinction entre compétences et métier doit être précisée préalablement. A partir des travaux de R. Wittorski, F. Ruffin, propose la définition suivante : «est compétent le professionnel qui : - mobilise et organise différents savoirs et gère les émotions révélées au cours de leur acquisition et de leur mobilisation, - analyse le contexte dans lequel il utilisera sa compétence pour rester performant. Définition de la notion de compétence PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 133 sur 220

134 - régule sa compétence au cours même de sa réalisation et l analyse à distance tant sur le plan de son processus que de sa performance - transfère cette compétence dans différentes familles de situations, tout en gardant un niveau de performance attendu. - sait que toute famille de situations suscitera des conflits de nature éthique questionnant alors la valeur de sa compétence.» Parallèlement, le métier est assimilé à un ensemble d emplois qui sont regroupés parce qu ils présentent un certain nombre de points communs en terme d activités à exercer et de compétences nécessaires pour les occuper (exemple : médecin, secrétaire ou cuisinier). Un travail conduit en 2008 par l A.R.H. de Basse Normandie nous éclaire sur la justification de la G.P.M.C. Inscrire la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences dans le parcours d un agent répond à trois principes : d une part adapter les emplois et les compétences à l évolution des activités et à l organisation des services, d autre part doter les établissements des qualifications requises selon l évolution des métiers et des technologies et des missions de l hôpital et enfin assurer aux cadres et aux personnels hospitaliers une bonne maîtrise de leur emploi, des formations et des promotions professionnelles en valorisant une gestion par métier. G.P.M.C. et parcours de l agent Certaines situations peuvent nous conduire à recourir à la G.P.M.C. : par exemple, des difficultés de recrutement sur des emplois essentiels (IDE, orthophonistes, ), une pyramide démographique problématique synonyme de départs massifs simultanés ou de goulots d étranglement, ou d importants besoins de reclassements professionnels (professionnels usés, absentéisme majeur ), une volonté institutionnelle de promouvoir et de faciliter la mobilité et le changement, des services en souffrance (ambiance et motivation dégradées, sans perspective, sans projet) bien que l activité exercée soit nécessaire. Un panel d informations seront extraites de différentes sources : le bilan social indiquera les données relative aux pyramides des âges, par catégories professionnelles mais également certains tableaux de bord relatifs à l absentéisme, le plan de formation orientera sur la nature des besoins exprimés par les agents ou leur encadrement, l entretien annuel d évaluation pointera les attentes en termes de mobilité par exemple, le suivi des départs en retraite ou autres départs permettra l anticipation des besoins et la cartographie des métiers de l établissement construits à partir du répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière précisera la classification propre au CHP et son évolution. Le recueil des compétences des agents se fera au moment du recrutement (curriculum vitae) et au cours de la carrière (suivi des formations et des diplômes obtenus). Ces outils doivent permettre de disposer à temps des compétences indispensables pour le futur, de piloter les métiers en fonction des activités développées et donc du projet médical, d anticiper et optimiser «la ressource humaine». L apprentissage d un métier, l acquisition et la maîtrise de la compétence nécessitent du temps (des mois, des années parfois ). Plus la complexité des tâches est grande, plus le temps d apprentissage est important. Plus la qualification est forte, plus l exigence d intérêt du travail est grande. L objectif central de ce type de gestion prévisionnelle est de savoir comment enrichir le travail et lui donner du sens. Ces données nécessitent l utilisation d un système d information pour centraliser l ensemble des compétences. En conclusion, la G.P.M.C. s appuiera sur six actions présentées jusqu ici : 1. Améliorer la lisibilité des interlocuteurs pour les agents qui souhaitent construire un projet professionnel. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 134 sur 220

135 2. Former les interlocuteurs à l évaluation professionnelle 3. Evaluer et déployer le dispositif mobilité à toutes les catégories socioprofessionnelles 4. Développer un système d information qui favorise une politique une GPMC 5. Maintenir la dynamique du pôle risques (CAI, projet FIPHFP) 6. A partir du Système d Information, utiliser les compétences pour améliorer le service rendu Actions à mettre en œuvre - Construire une cartographie des métiers au C.H.P. à partir du répertoire des métiers. - Analyser les attentes et besoins à partir des entretiens d évaluation, du recueil des besoins de formation. - Recenser les compétences, au recrutement, après formation, par unité de travail afin de croiser les informations entre elles. - Formaliser des fiches de postes, des fiches de métiers afin de limiter les glissements de tâches. - Développer le tableau de bord des départs en retraite sur 5 ans en lien avec la pyramide des âges. - Repérer au plus tôt les départs autres que liés à la retraite. - Intégrer les situations particulières de certains agents pris en charge dans le cadre de la C.A.I. > Développer la motivation, l attractivité et la fidélisation du personnel Les nouvelles générations multiplient les expériences professionnelles et n hésitent pas à changer de situation de travail passant du public au privé et à l activité libérale en particulier pour le personnel infirmier. La représentation du C.H.P. dans des forums emplois, dans les I.F.S.I. est l occasion de faire connaître l établissement, les organisations de travail, les types de prise en charge médicale, et d attirer les futurs professionnels. L accueil de stagiaire en cours de formations (I.D.E., A.S. ou autres) contribue également à sensibiliser les étudiants sur les possibilités de recrutement au C.H.P. L organisation et la formalisation de l accueil des nouveaux au C.H.P. est le premier pas vers la fidélisation, et la motivation du personnel. Le CHP est doté d un site internet et d un intranet présentant l établissement, ses missions, ses services. Le développement des informations telles que l emploi, les formations permettra à chacun de mieux connaître l établissement dans lequel il travaille. La motivation et l attractivité passent également par la politique de promotion professionnelle et d avancement de grade notamment par une reconnaissance du travail fait et des diplômes obtenus. Les concours nécessaires à ces promotions seront planifiés et organisés régulièrement. Il est aussi important que les agents aient connaissance des règles d arbitrage des C.A.P.L. Un règlement de fonctionnement des C.A.P.L. respectant la représentativité de chacun devra être rédigé (direction, organisations syndicales représentatives). Il semble également intéressant d élaborer les projets de service et de développer les réunions de service dans tout l hôpital afin de donner du sens au travail. Le nouveau projet d établissement et ses déclinaisons (projet de soins, de prise en charge, qualité, de systèmes d informations, plan directeur) a vocation à être présenté à toute la communauté hospitalière pour éclairer chacun sur le sens de sa participation et de son travail. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 135 sur 220

136 Actions à mettre en œuvre - Représenter l établissement dans les forums, écoles professionnelles telles qu I.F.S.I., I.F.C.S., - Accueillir des stagiaires notamment sur les emplois de recrutement difficile (orthophoniste par exemple). - Intégrer les dimensions motivation et fidélisation dans les journées d accueil des nouveaux recrutés. - Améliorer le site intranet et internet par le renseignement d onglets de type emploi, formations au C.H.P. - Préparer avec les organisations syndicales un règlement intérieur de fonctionnement des C.A.P.L. - Favoriser l adéquation entre qualification et poste occupé et favoriser la promotion promotionnelle en adéquation avec les responsabilités occupées. - Donner du sens au travail, communiquer sur les orientations prises par le CHP notamment sur le projet d établissement Le parcours professionnel tel que défini dans la première partie, s appuyant sur les outils relationnels ici repérés doit favoriser l adéquation bien être professionnel et vie personnelle. c. Bientraitance au travail Qu il s agisse d instances et de projets institutionnels ou d objectifs plus individuels, tous vont contribuer à la bientraitance au travail et favoriser l harmonie entre vie au C.H.P. et vie personnelle. > Le comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail Le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail a pour mission principale de contribuer à la protection de la santé et de la sécurité des salariés de l établissement. Il a également pour mission de veiller à l observation des prescriptions législatives et réglementaires prises en ces matières, de veiller à l amélioration des conditions de travail en particulier des femmes enceintes, de conduire et d analyser des enquêtes relatives aux risques professionnels, de donner un avis sur les travaux, sur l aménagement des postes de travail, sur le rapport annuel et le bilan de prévention et sur le bilan social. Les missions du C.H.S.C.T. Le règlement intérieur du C.H.S.C.T. au C.H.P. a été rédigé. Il s accompagne d un suivi des actions. Cependant, une réactualisation de la procédure de déclaration des accidents de travail est nécessaire. Les techniques telles que l analyse selon la méthodologie de l arbre des causes doit être poursuivies et pérennisées. Se pose la difficulté d une nécessaire réactivité après déclaration d un incident à initier dans les 48heures ; il convient de faciliter l analyse des causes des accidents du travail en particulier ceux ayant une incidence sur les organisations du travail. Parallèlement, la réflexion en cours sur les incidents ne faisant pas l objet d une déclaration d accident de travail (malaise par exemple) en coordination avec la médecine du travail et la D.R.H. doit être poursuivie et déboucher sur des procédures claires et connues de tous. Les accidents du travail Les membres du C.H.S.C.T. souhaitent aborder l ensemble des problèmes majeurs au cours des C.H.S.C.T. Ils souhaitent que les comptes rendus du C.H.S.C.T. soient rédigés en suivant et puissent être validés à l instance suivante. Pour faciliter l information sur le rôle, les missions, les actions en cours, la composition de ses membres, la création d un onglet PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 136 sur 220

137 C.H.S.C.T. sur Pyrenet permettrait en outre d y publier les compte rendus de chacune des séances les rendant accessibles au plus grand nombre. Une adresse mail «[email protected]» faciliterait l échanges de courriers qu ils soient administratifs ou directement en lien avec les unités de travail. De plus, compte tenu de l évolution des membres du C.H.S.C.T., il est nécessaire de faire une publication actualisée de la plaquette d information ainsi que la mise à jour de la composition de cette instance au moins une fois par an (sur Pyrenet). Outils de communication Aux actions conduites par le C.H.S.C.T., s ajoute le travail rapproché entre la direction des soins, la direction des ressources humaines et le service santé au travail, notamment sur l analyse des motifs d arrêts de travail et les conditions de reprise des agents. Par ailleurs, la procédure sur le droit d alerte et droit de retrait doit être rédigée. En effet, en cas de constat d un danger grave et imminent par l un de ses membres, le C.H.S.C.T. en avise immédiatement le directeur qui fait procéder sur le champ à une enquête et prend toutes dispositions nécessaires pour y remédier. Le chef d établissement prend les mesures nécessaires et donne les instructions pour permettre aux agents d arrêter leur activité et de se mettre en sécurité en quittant immédiatement le lieu de travail si nécessaire. Procédure sur le droit d alerte Le Code de la sécurité sociale définit la notion de faute inexcusable de l employeur au bénéfice du salarié, pour le cas où il n aurait pas été remédié à une situation de danger grave et imminent signalée par un membre du C.H.S.C.T. et qui aurait entraînée un accident du travail ou une maladie professionnelle. Actions à mettre en œuvre - Poursuivre le suivi des actions décidées en C.H.S.C.T. - Analyser les causes des A.T. et intégrer cette analyse systématiquement à l ordre du jour de tous les C.H.S.C.T. - Mettre à jour la composition du C.H.S.C.T. sur Pyrenet une fois par an. - Actualiser la plaquette d information relative au C.H.S.C.T. - Créer un onglet C.H.S.C.T. sur Pyrenet (R.I., composition, missions, suivi des actions, ) - Ouvrir une adresse mail propre au C.H.S.C.T. - Rédiger les procédures de déclaration des A.T., des incidents sans déclaration d A.T. - Prévoir le dispositif d alerte et de retrait conformément à la réglementation et informer tous les agents de l établissement. > Le suivi des risques professionnels Ce suivi d appuie sur l analyse des risques réalisée dans le cadre de la préparation du document unique, mais également sur le contrat local d amélioration des conditions de travail contracté en 2011 et pour lequel une aide financière de euros a été allouée par l A.R.S. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé et le manuel de certification alimentent également l analyse des risques au C.H.P. Prévention primaire, secondaire et tertiaire Si les actions mises en œuvre tentent à réparer les effets de ces risques psychosociaux, la prévention des risques reste l objectif le plus pertinent. Les trois volets de la prévention peuvent être sollicités : la prévention primaire décrite comme l ensemble des actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie a pour effet de réduire l'apparition des nouveaux cas. En PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 137 sur 220

138 agissant en amont, cette prévention empêche l'apparition des symptômes de la maladie. Le recours à l'éducation et l'information auprès des agents témoigne de son action. La prévention secondaire est l ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence d'une maladie, donc à réduire sa durée d'évolution. Intervient dans le dépistage de toutes les maladies et comprend le début des traitements de la maladie. Les actions mises en œuvre par les médecins du travail, les aménagements de poste de travail, le recours à la Commission d Accompagnement Individualisé relèvent de la prévention secondaire. Enfin, la prévention tertiaire qui est l ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans la population, a pour finalité de réduire les invalidités fonctionnelles dues à la maladie. Les actions mises en œuvre s effectuent en aval de la pathologie afin de limiter ou de diminuer les conséquences de la maladie et d'éviter les rechutes. Dans ce stade de prévention les professionnels s'occupent de la rééducation de la personne et de sa réinsertion professionnelle et sociale. Ce triple levier est en permanence activé et l objectif est à la fois de diminuer les actions de santé tertiaire, puisqu elles agissent déjà sur la maladie constatée pour favoriser les actions de prévention primaires et secondaires qui, elles visent à diminuer l occurrence de ces troubles et ou maladies. Le travail réalisé conjointement entre le S.S.T. et le C.H.S.C.T. sur l évaluation des risques professionnels doit continuer, être actualisé et finalisé. L information est à nouveau le support indispensable au service des actions de prévention. L information du personnel sur les risques professionnels peut être présentée sous la forme de conférence avec par exemple l intervention d inspecteur du travail, de psychologue du travail, d ergonome, du S.S.T. Sur le même principe une bibliographie relative à la prévention des risques psychosociaux, à toute action visant à les réduire ou traiter sera communiquée par le service documention du C.H.P. et mise en ligne sur Pyrenet. Le comité de suivi du document unique doit être activé ; il faut d une part mettre en œuvre les actions décrites dans le plan d actions en les priorisant mais d autre part évaluer les risques dans les nouvelles unités qui n ont pu être visitées : l équipe d accompagnement transport, la surveillance générale, l U.D.V.S., la structure de prise en charge du polyhandicap. L actualisation de toutes les autres unités doit impérativement être réalisée chaque année 15. Si certaines actions relèvent de simples réorganisations d autres nécessitent la mobilisation de moyens supplémentaires. Une évaluation des coûts de mise en œuvre est indispensable afin d inscrire ces dépenses au calendrier budgétaire du C.H.P. Pour mettre en œuvre des actions de prévention des risques professionnels, des financements pourraient être débloqués dans le cadre d une démarche locale de prévention primaire par la Caisse des Dépôts et Consignations. La déclaration d évènements indésirables est également source d informations et permet de repérer des faits générateurs de risques professionnels et/ou psychosociaux. Un rappel sur l objectif, la forme, les règles d usage de l utilisation des fiches d événements indésirables (F.E.I.) est régulièrement nécessaire pour éviter qu elles ne se banalisent et ne remplissent plus leur rôle d alerte. Le principe de leur anonymisation doit être rappelé, la description du fait généré étant la seule information nécessaire. L analyse des F.E.I. peut déclencher des visites dans les unités de travail pour une étude sur place et un recueil d information complémentaire. L analyse de l absentéisme sur la base des éléments communiqués dans le bilan social et des requêtes réalisées à la direction des ressources humaines peut contribuer à diminuer les effets de conditions d exercice génératrices de risques professionnels. Le comité de suivi du document unique Analyse de l absentéisme 15 Cf. Plan d actions du document unique PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 138 sur 220

139 Parallèlement une analyse partagée entre le médecin du travail, la direction des soins et la direction des ressources humaines sur les effets de l irrégularité des rythmes de travail ou du travail de nuit expliquera par exemple les troubles du sommeil constatés chez certains agents à partir de remontées objectives et sanitaires du médecin du travail. L évaluation des pratiques professionnelles se rapportant à la mise en place de l A.R.T.T. initiée en 2011 doit contribuer à l objectivation des plaintes, malaises ou maladies des professionnels. La prévention du risque routier doit être poursuivie. L incitation à la prudence doit être le premier objectif. Dans le cadre de la formation et des déplacements professionnels, le recours au train ou transports en commun doit être encouragé. L application du code de la route sur les voies de circulation du C.H.P. doit être rappelée et vérifiée de temps en temps. La capacité légale à conduire doit être vérifiée par la direction des ressources humaines de tous les agents relevant d ordres de missions ponctuels ou permanents. Risque routier Actions à mettre en œuvre - Réactualiser le plan d actions du document unique. - Evaluer les coûts de la mise en œuvre des plans d actions Solliciter l aide au financement par la C.D.C. - Faire un rappel de la procédure de déclaration des événements indésirables. - Analyser l absentéisme tout au long de l année. - Rapprocher les dysfonctionnements relatifs à l organisation du travail (plannings) des troubles de santé constaté par la médecine du travail. - Vérifier la détention et la validité du permis de conduire des utilisateurs de véhicules motorisés dans le cadre de l exercice professionnel. - Encourager les déplacements en train ou autres au détriment du véhicule personnel (niveau de remboursement). - Améliorer la signalétique relative au code de la route sur les voies de circulation et la faire respecter. - Améliorer le stationnement au niveau de l établissement. > La prise en charge médicale, psychologique et sociale du personnel Un pôle social au bénéfice des agents du C.H.P. est identifié à la direction des ressources humaines. Sous l autorité hiérarchique du cadre supérieur socio-éducatif chargé du service social dans sa globalité (patients et agents), une assistante sociale, un éducateur spécialisé et un agent administratif assurent l accompagnement social des agents qui le souhaitent. Les situations de précarité persistent et s accentuent indépendamment du milieu professionnel mais impactant l exercice professionnel. Expulsions, endettements, maladies des conjoints, des enfants, sont source de difficultés complexes et handicapantes pour certains. Dans ce contexte, le soutien du C.G.O.S. est notable et fondamental. Le service social doit continuer à informer et être l interface entre le C.G.O.S. et les agents. La communication doit être améliorée autour des prestations dont peuvent bénéficier les agents. Par ailleurs, une insertion sur la santé au travail dans le livret d accueil des nouveaux recrutés sera source supplémentaire d informations. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 139 sur 220

140 Le partenariat service santé au travail et direction des ressources humaines déjà en œuvre doit être pérennisé. Les risques psychosociaux ne doivent pas être réduits aux seules difficultés relevant du stress au travail. Des réunions de service, des staffs, des réunions de supervision doivent permettre aux personnels soignants d aborder différentes situations génératrices de risques psychosociaux. Dans le cadre de la prévention secondaire, des actions spécifiques de lutte contre la violence au travail seront intégrées au chapitre 2 du document unique. Actions à mettre en œuvre - Poursuivre et améliorer l information relative au C.G.O.S. - Insérer dans le livret d accueil un onglet «service santé travail». - Poursuivre les réunions mensuelles D.R.H./D.S./S.S.T. - Encourager les réunions de synthèse, de service, les staffs médicaux. - Enrichir le chapitre relatif à la prévention secondaire dans le document unique. > La résorption de l emploi précaire Le recours aux emplois contractuels est une possibilité mais ne doit pas être galvaudé. La règlementation encadre ces statuts ; les contrats à durée déterminée permettent de pourvoir un emploi vacant de façon temporaire. Les contrats à durée indéterminée permettent de recruter des agents sur des emplois non répertoriés dans la fonction publique ou pour des agents qui ne remplissent pas les conditions réglementaires et indispensables à une mise en stage. Il est indispensable que chaque agent ait la parfaite connaissance des conditions qui accompagnent son recrutement. Une procédure des informations à présenter au futur salarié, des documents constitutifs de son dossier administratif, des échéances de son contrat et de l issue de celui-ci doivent être formalisés. Par ailleurs, dans la limite des emplois autorisés et des ressources du C.H.P., des plans de titularisation seront proposés et régulièrement mis à jour afin de résorber l emploi précaire. Encadrer le recours aux contractuels La prise en charge des agents contractuels du point de vue santé au travail doit s opérer comme pour les autres salariés. Le recours aux dispositifs temporaires tels que C.U.I., C.E.S.,, sera exceptionnel et ne devra pas créer de nouveaux besoins et de faux espoirs pour les agents recrutés. La transparence, la sincérité et la droiture doivent préfigurer et prévaloir l ensemble des recrutements. Actions à mettre en œuvre - Planifier les mises en stage - Organiser les concours - Assurer le suivi médical des contractuels (SST systématique) > La conciliation de la vie professionnelle et de la vie personnelle Tout ce qui facilite le cadre de vie autour du travail interagit sur la qualité du travail. L ouverture de sept places de crèches à la PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 140 sur 220

141 «Mosaïque» depuis septembre 2010 avec un taux d occupation de 98% permet à plusieurs familles de profiter de planifications horaires conciliables entre la vie professionnelle et personnelle. Par ailleurs, la participation financière de la caisse d allocation familiale dans le cadre des contrats enfance jeunesse à hauteur de 55% des coûts facturés au C.H.P., permet de proposer aux agents bénéficiaires de tarifs préférentiels et favorables. Cette offre est un atout dans le cadre de recrutements difficiles notamment de mutations professionnelles d agents n ayant pas de famille aidante dans le secteur géographique. L inscription dans des projets similaires comme celui conduit par le pôle santé (centre hospitalier François Mitterrand et les cliniques), ou dans le cadre du C.H. de Bigorre de Tarbes où le centre hospitalier de Tarbes réserve 60% des places étofferait le nombre de places de crèche à proposer. L organisation du temps de travail en 12 heures pour les personnels soignants est moins favorable à la vie personnelle du fait de l inadéquation des horaires de travail aux horaires des structures de la vie courante (commerces, activités sportives, administration, ). Cependant, le nombre de venues au travail étant inférieur, une compensation des inconvénients existe. Les mouvements et changements fréquents des programmations de jours de travail sont source d insatisfaction et de désorganisation tant professionnelle que personnelle. L E.P.P. sur la mise en œuvre de l A.R.T.T. doit permettre d objectiver ce constat et dégager des moyens d amélioration. Si la planification des congés à l année doit intervenir au plus tôt le respect des plannings validés doit être encouragé. L organisation des soins et l organisation du temps de travail doit être compatible 16. La promotion d une politique en faveur du temps partiel est une condition favorable à la qualité de vie au travail. Fonctionner «grâce» aux temps partiels et non «malgré» en adaptant les moyens à l activité mais aussi en agissant sur l amélioration du présentéisme (cf. projet social ). L accès au temps partiel doit être facilité en adéquation avec l emploi et l unité de travail. Les modalités de prise d un temps partiel sont multiples et doivent être étudiées en fonction de l unité de travail : une journée d absence par semaine, ou un nombre d heures par jour, ou une période de jours consécutifs, ou une période dans l année, etc. L objectif est de maintenir tout agent au travail en évitant le mécontentement, la frustration ou l épuisement. Pour une meilleure compatibilité, il doit être planifié, organisé et remplacé. Sauf proposition de l agent ou accord préalable, les jours de récupération du temps partiel (R.P.) doivent être maintenus pendant la période estivale. L emploi à temps partiel des agents proche de la retraite doit également être proposé pour compenser l allongement de la durée de travail et éviter l absentéisme de fin de carrière. Développer l offre de places en crèches Evaluation de l impact de l A.R.T.T. La question des temps partiels Actions à mettre en œuvre : - Engager de nouveaux partenariats pour augmenter le nombre de places de crèche. - Objectiver les avantages-inconvénients des nouveaux horaires de travail (notamment en 12heures). - Veiller au respect des règles de planification du temps de travail (cf. avenant n 3). - Permettre l adéquation du projet de soins et de l organisation du temps de travail. - Définir une politique en faveur du temps partiel tout au long de la vie professionnelle, selon différentes modalités d attribution. - Informer sur les droits relatifs au cumul d activité. > Le partenariat entre le comité social et l établissement pour favoriser le lien social 16 Cf. Projet de soins et Projet de prise en charge PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 141 sur 220

142 Une convention entre le C.H.P. et le comité social définit les domaines d intervention du comité social et les moyens mis à sa disposition de sorte à favoriser le lien social. L organisation de l arbre de Noël relève de ses attributions. SI la subvention du C.H.P. a pu être rétablie en 2011, il est souhaitable de veiller à sa pérennisation. Le comité social organise chaque année un repas de fin d année avec les retraités du C.H.P. Cette manifestation est très appréciée et suscite de nombreuses inscriptions. Le service des ressources humaines communique chaque année les listes des nouveaux retraités pour qu une invitation leur soit adressée. Etendre les activités du comité social comme le recours aux groupements d achats qui apporte du soutien aux familles dans un contexte de pouvoir d achat affaibli. Les horaires d ouverture du comité social doivent être élargis aux débuts et fins de journée. Une communication relative aux horaires et au lieu d accueil doit s organiser régulièrement et porter à la connaissance de tous l adresse mail du comité social. La prestation natation doit être maintenue par le remplacement systématique du maître nageur. Actions à mettre en œuvre : - Revoir la convention C.H.P. - Comité social. - Communiquer les informations relatives aux retraités de l année. - Actualiser et moderniser la plaquette d informations relative au comité social (sports, billetterie, arbre de Noël, retraités, horaires, lieu, voyages, ). La distribuer aux nouveaux recrutés et la publier sur Pyrenet.. - Faire connaître l adresse mail du comité social. - Réactiver les rencontres sportives inter établissements. > Respect de l autre Qu il s agisse du patient accueilli au C.H.P., ou du professionnel, qu il soit de la filière médicale, paramédicale, technique, administrative, chacun a droit au respect de sa personne. Toutes les actions développées dans ce projet social n ont de pertinence que si elles se mettent en œuvre dans le respect d autrui, de ses forces de ses faiblesses et plus généralement de ses différences. Encadré par un statut de la fonction publique ou par le code du travail, le professionnel est protégé par une série de précautions et de droits inscrits dans la Loi. La rédaction d un règlement intérieur à l usage des professionnels et son actualisation est la première mesure protectrice de l agent. Le livret d accueil de tout nouvel agent doit impérativement aborder ces notions de droits et de devoirs des agents. Règlement intérieur à l usage des professionnels comme garantie des droits et devoirs de l agent Par ailleurs, la direction des ressources humaines doit veiller à informer régulièrement les personnels sur les changements réglementaires qui concernent la carrière des agents. Ces informations pourront être publiées par le biais de notes d information en ligne sur Pyrenet et présentées en réunions d encadrement. Les organisations syndicales, continueront de leur côté à informer et à apporter leur regard sur ce type de données. Concernant la gestion documentaire, lorsqu un document est publié sur Qualios un lien direct pourrait accompagner le mail annonçant la publication de ce document sur Qualios. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 142 sur 220

143 La mise en place de réunions trimestrielles ou semestrielles sur «les droits et devoirs des salariés» permettraient aux agents qui le souhaitent d obtenir la même information sur leurs droits et devoirs. Vouloir protéger les agents par la connaissance de leurs droits doit obligatoirement s accompagner par l appropriation des devoirs qui l engagent parallèlement. Informations des professionnels sur les mesures règlementaires Outre les devoirs qui concernent la réalisation de son travail, il est tenu au secret professionnel et dispose d un devoir de réserve. Ces deux points contribuent à lutter contre les méfaits de la rumeur. L évaluation de la satisfaction du personnel peut aborder différents points comme la satisfaction de l emploi occupé, du poste occupé, des organisations de travail, des conditions de travail, de l accès à la formation, à la mobilité, des modalités de prise en charge des patients, des moyens alloués à l unité de travail, de la qualité du matériel professionnel utilisé,. Evaluation de la satisfaction du personnel L écoute de la souffrance au travail est indispensable et nécessite une mise en condition favorable à l agent qui a besoin de s exprimer. La souffrance décrite oblige au respect de la plainte et doit conduire l interlocuteur à rechercher les moyens d accompagner le plaignant ; pour cela il pourra solliciter le service social, le médecin du travail, les membres du C.H.S.C.T., les représentants syndicaux, le directeur. L assistance aux dangers que tout agent peut rencontrer est une obligation morale avant d être légale. Le médecin du travail, de part ses compétences, est un relais pour l évaluation de la souffrance physique et psychique de l agent. Il orientera le cas échéant l agent vers une consultation de psychologue ou de sophrologue. Les psychologues souhaitent la reconnaissance, la prise en compte et le traitement des phénomènes de violence au travail, qu ils soient intrinsèques à l encontre des soignants liés aux prises en charge psychiatriques, aux comportements professionnels, à la gestion du stress,. Le suivi des recommandations de l I.N.R.S. relatives au stress au travail propose de réfléchir à la mise en place d une consultation visant à la prévention et à la gestion du stress au travail. Actions à mettre en œuvre - Définir le respect. - Rédiger et actualiser le règlement intérieur à l usage des professionnels - le diffuser. - Faire un rappel des droits et obligations du salarié hospitalier (statut de la F.P.H., droit du travail). - Informer au fil de l eau des réformes catégorielles et de leurs impacts sur la carrière des agents (réunions, publication sur Pyrenet). - Lutter contre la rumeur. - Evaluer la satisfaction des agents dans ses différentes composantes (exercice professionnel, conditions de travail, formation, mobilité, moyens alloués, ). - Accompagner l expression de la souffrance au travail. - Organiser des consultations de psychologues et/ou de sophrologues sur indications du médecin du travail PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 143 sur 220

144 5.5. Conclusion Ce projet social s inscrit dans la continuité du précédent en s articulant autour de deux axes majeurs : celui du parcours professionnel et celui du bien être au travail. L articulation de ces deux objectifs ne peut se faire que par une politique de communication, souhaitée, organisée, inventive au service des «ressources humaines» et plus respectueusement des relations humaines. Gage de sa réussite, l appropriation du projet social est indispensable à sa mise en œuvre. Elle passe par l impulsion donnée par le chef d établissement et l équipe de direction, l implication de l encadrement et des organisations syndicales, coauteurs, moteurs et porteurs du projet et de l implication des agents. Cette appropriation est «la résultante d une implication forte autour d une philosophie commune, porteuse d idées et actions susceptibles de répondre à des besoins identifiés et de leur donner satisfaction». Un plan de communication interne rappelant les objectifs de ce projet participera à son appropriation. Enfin, pour que ce projet social réponde à ses attentes, son ambition doit être maîtrisée et maîtrisable. Dans les cinq années qui viennent, il est impératif de mettre en œuvre les actions décrites ici, de les évaluer et d ajuster les besoins dans certains cas. Le projet social n est pas un catalogue d actions décidées à un temps donné et donc figé ; il doit évoluer, s adapter aux évolutions structurelles, conjoncturelles du centre hospitalier dans ses obligations et nécessités dictées par une seule préoccupation : la qualité des soins dispensés à ceux que nous accueillons quotidiennement et à leurs proches. «La confiance est à toutes relations humaines ce que les fondations sont à toutes constructions humaines.» Daniel DESBIENS, écrivain Québécois). PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 144 sur 220

145 6 > Le projet qualité gestion des risques Le projet d établissement comprenait non pas un projet qualité en tant que tel mais les grandes lignes d une politique qualité. La volonté affichée du projet d établissement est d intégrer un volet qualité complet et dense, s appuyant sur les travaux réalisés dans l intervalle entre les deux projets d établissements, mais également les résultats des deux précédents cycles de certification, dont la dernière étape aura lieu en novembre 2011 avec la transmission à la Haute Autorité de Santé du rapport de suivi consécutif à la visite de certification du mois de juin Ce projet se nourrit nécessairement des recommandations de la H.A.S., mais également de priorités repérées par les acteurs de terrain. Cette introduction a pour objectif de dresser le bilan de l existant en matière de qualité et de gestion des risques et de présenter la méthodologie adoptée, qui a aboutit aux propositions qui suivent Bilan de l existant Le bilan de l existant se doit de faire un retour sur l historique de la qualité et de la gestion des risques au centre hospitalier des Pyrénées. Thématique relativement récente dans les établissements de santé comparativement au secteur industriel et commercial, les établissements de santé s engagent dans cette démarche depuis maintenant une quinzaine d années. Définition aux contours fluctuants, la qualité en santé a été définie au milieu du XX ème siècle par l Organisation Mondiale de la Santé comme étant la «capacité de garantir à chaque patient l assortiment d actes diagnostiques et thérapeutiques lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l état actuel de la science, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l intérieur du système de soins». La Haute Autorité de Santé a, au début des années 2000, donné une impulsion au lent processus d intégration de la qualité dans les établissements de santé, au travers notamment des dispositifs obligatoires de certification externe puis d évaluation des pratiques professionnelles. Cette procédure a par ailleurs largement évolué depuis le premier cycle de certification, prenant en compte à la fois la nécessaire évolution des établissements de santé et passant d une obligation de moyens (objectif : instaurer une dynamique qualité dans l établissement) à une logique de résultats, se rapprochant peu à peu des méthode de certification externe du type ISO. Les exigences se font de plus en plus importantes d années en années, et ont nécessairement un impact sur le fonctionnement du centre hospitalier des Pyrénées. Pour autant, après 10 ans de mise en place des structures qualité au sein de l établissement, les résultats ne sont toujours pas à la hauteur des attendus de la Haute Autorité de Santé, même si l on peut constater des progrès significatifs. Définition PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 145 sur 220

146 a. La mise en place de la qualité et gestion des risques au C.H.P. > La création d une direction qualité Le centre hospitalier des Pyrénées s est engagé de manière très précoce dans la création et l installation des structures administratives dédiées à la qualité. En effet, la création du service qualité donne lieu à la mise en place d une direction fonctionnelle à part entière, qui se voit confier en sus la responsabilité du système d information. > Evolutions 2003/2006 En juillet 2003, la direction des systèmes d information est rattachée à la direction des finances tandis que le service qualité n existe plus en tant que tel. A la place, un comité d évaluation, des risques et des conditions de travail, composé de personnes ressources variées, est mis en place et appuyée par un ingénieur qualité, un cadre de santé et une secrétaire, responsables opérationnels placés sous la hiérarchie de la direction générale. Pour autant, la version plénière de la cellule n a en réalité jamais vu le jour. De plus, les missions relatives à l écoute client étaient confiées à une autre direction fonctionnelle, ne facilitant pas les interfaces entre qualité et gestion des risques et relations avec les usagers. Le système de management de la qualité s en trouva donc fragilisé. Suite au drame de décembre 2004, l ingénieur qualité a été désigné par la direction (note du 5 janvier 2005) coordonnateur prévention sécurité. Suite à cette nouvelle fonction, des partages des rôles et missions se sont opérés. Le cadre de santé a pris en charge les démarches qualité, les procédures, les protocoles, les évaluations, les audits, les relations avec les équipes de soins relatives à la qualité, le projet COMPAQH. L ingénieur s est centré sur la gestion des risques, la sécurité des biens et des personnes, la certificationv2, les E.P.P. 17, les risques professionnels et les droits des usagers en relation avec la direction de la clientèle. L ingénieur qualité assume ces missions et ces tâches seul de juin 2006 à janvier C est cette organisation qui assure dans un premier temps la V2 expérimentale, puis sa version officielle. L engagement dans la V2 expérimentale témoigne de la dynamique de l établissement et de sa volonté de faire siennes les contraintes posées par les cycles de certifications. Cependant, les résultats sévères de la certification V2 conduisent la direction à repenser l organigramme qualité. > La mise en place de la D.U.C.Q. et les éléments de structuration récents Suite à la visite de certification V2 une nouvelle direction fonctionnelle est mise en place, la direction des usagers, de la communication et de la qualité. Le service qualité quitte donc le rattachement à la direction générale pour réintégrer une direction fonctionnelle. 17 Evaluation des pratiques professionnelles PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 146 sur 220

147 Celui-ci est composé de l ingénieur qualité-coordonnateur sécurité et d un temps de secrétariat. A la fin de l année 2008, le système est renforcé par la désignation de cadres référents qualité au sein des pôles de soins et des directions fonctionnelles. A la faveur de la réorganisation interne de l établissement en quatre pôles d activité clinique, un cadre supérieur de santé coordonnateur qualité et sécurité des soins a été affecté à la D.U.C.Q. Plus particulièrement chargé des relations avec les pôles soignants et de la qualité des soins, il complète utilement les compétences assurées par l ingénieur qualité gestionnaire des risques. La recomposition des pôles a vu la désignation de médecins référents qualité de pôle, assistés des cadres de santé référents qualité sus cités. Ces réorganisations ont conduit à une réflexion d ampleur sur les missions propres à la direction des usagers de la communication et de la qualité ainsi qu à la validation de trois organigrammes. b. Les cycles de certification et leurs résultats > La V1 (2000) Le centre hospitalier des Pyrénées est le premier établissement d Aquitaine accrédité en Cette première visite a permis de mobiliser l établissement autour de la qualité et de la gestion des risques. Les résultats quant à eux conduisent à 9 recommandations : - Assurer la traçabilité du consentement éclairé du patient, mettre en place les modalités de non-divulgation de la présence du patient et des outils permettant l évaluation du respect des droits du patient ; - Assurer, notamment dans les bâtiments anciens, les conditions d hospitalisation permettant le respect de la dignité ; - Renforcer la coordination des professionnels, harmoniser et évaluer les pratiques professionnelles ; - Définir et évaluer un projet dans chacun des secteurs d activité clinique ; - Clarifier les fonctions de l encadrement ; - Mettre en oeuvre la gestion prévisionnelle des ressources humaines ; - Mettre en oeuvre des enquêtes de satisfaction auprès des professionnels ; - Mettre en place un programme de prévention des risques intégrant le signalement des événements indésirables ; - Maîtriser le risque infectieux en impliquant le service d hygiène et en développant des procédures et des protocoles. Afin d assurer le suivi des décisions de la Haute Autorité de Santé, le comité de pilotage mis en place au moment de l accréditation a continué à se réunir. Celui-ci a pu proposer la mise en place de groupes de travail spécifiques : - mise en place de groupes de travail sur les recommandations et réserves ; - mise en place de programmes d amélioration de la qualité issus des problématiques repérées lors de l autoévaluation, Les 9 recommandations de la V1 PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 147 sur 220

148 comme par exemple la signalétique ; - mise en place du système de signalement des événements indésirables suivie d une formation interne. Entre temps, en juillet 2003, la direction qualité a été remplacée par une structure permanente appelée «C.E.R.C.T.» (Comité d Evaluation de gestion des Risques et des Conditions de Travail). Constituée d un cadre de santé, d un ingénieur qualité gestion des risques et d une secrétaire à mi-temps, cette cellule était directement rattachée au directeur. Elle travaillait en étroite collaboration avec les différentes directions fonctionnelles de l établissement et participait au C.L.U.D., C.L.A.N., C.L.I.N., C.H.S.C.T., C.O.M.E.D.I.M.S., etc. > La V2 ( ) Après une procédure expérimentale en 2004, le centre hospitalier des Pyrénées entre dans sa seconde procédure au mois de septembre Au terme de 5 jours de visite, les constats des experts-visiteurs de la H.A.S. sont sévères et reflètent les incohérences du système de management de la qualité. Les recommandations du précédent cycle de certification n ont pas été suivies d effets et des manques nouveaux sont constatés, notamment en ce qui concerne le système de management de la qualité. La visite se solde par une certification avec suivi portant sur 10 réserves et 12 recommandations. Une visite de suivi est programmée au mois de janvier Réserves : - Définir et formaliser un programme d'amélioration de la qualité et de gestion des risques (6a, c) ; - Assurer des conditions d'hébergement préservant la dignité et l'intimité du patient (10a) ; - Renforcer la démarche qualité et la maîtrise de l hygiène sur le circuit restauration, linge et transport (11a, b, c) ; - Mettre en place un programme d'amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrant des modalités de suivi (13b, c, d, e, g) ; - Assurer le regroupement des informations relatives aux risques permettant de définir des priorités (14 a, b, d) ; - Mettre en place la matériovigilance et la coordination des vigilances (15a, d) ; - Garantir la gestion efficace et sécurisée du dossier du patient jusqu'à son archivage (24b, c, d, e) ; - Mettre en place une procédure du dossier garantissant l accès aux données (34b) ; - Mettre en oeuvre l évaluation de la pertinence des examens (44d) ; - Évaluer la mis en oeuvre du programme d amélioration de la qualité et de gestion des risques (50a, b, c). Recommandations : - Définir et formaliser les programmes d'actions découlant du projet d'établissement dans toutes ses composantes, en hiérarchisant et planifiant les objectifs (1d) ; - Formaliser et généraliser le programme prenant en compte les attentes et les droits du patient (2a, d) ; La V2 et les mesures de suivi PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 148 sur 220

149 - Mettre en place une organisation coordonnée de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux (17c) ; - Formaliser la politique d'identification du patient et développer les procédures de contrôle (22a, b) ; - Mettre en oeuvre la politique de sécurité du système d'information jusqu'à son évaluation, en y incluant les déclarations à la C.N.I.L. (23a, b, c) ; - Veiller au respect de la confidentialité des informations relatives au patient (26a) ; - Poursuivre la réflexion sur la mise en place d'une organisation adaptée de la gestion des lits (28d), poursuivre la formalisation d'une organisation impliquant le patient ou son entourage dans l'élaboration de son projet thérapeutique (29a) ; - Garantir une organisation permettant l'accès aux données antérieures 24H/24 (29b) ; - Systématiser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques (29d) ; - Généraliser la traçabilité du consentement du patient pour tout acte le concernant (31d) ; - Assurer la coordination de la prise en charge (33a) ; - Finaliser le programme d'évaluation de la satisfaction des patients (51a, b, c, d). L importance de ces mesures est très vite appréciée par l établissement qui réagit : - en constituant une direction fonctionnelle intégrant la qualité ; - en mettant en place le comité des vigilances et des risques, composé de trois directeurs et de trois médecins chefs de pôles, chargé du suivi stratégique des actions à mener pour lever les réserves ; - en regroupant les comités de liaisons au sein de la sous-commission de la qualité et de la sécurité des soins, présidé par un médecin gériatre, et dont l objectif est d organiser et de mieux relayer les travaux de ceux-ci au niveau notamment de la C.M.E. et de la C.S.I.R.M.T., pour une meilleure diffusion auprès des soignants. Sa composition devait aussi favoriser les travaux transversaux aux comités de liaison (alimentation, douleur, médicament, hygiène, vigilances, etc.) Par ailleurs, une politique qualité a été validée et diffusée, ainsi qu un programme global qualité et gestion des risques pour l institution. Le suivi en avait été confié au comité de pilotage qualité, s appuyant sur le conseil exécutif élargi. Cette mise en œuvre s est heurtée au nombre trop important d actions recensées et à l absence de chefs de projets. Parallèlement, des référents qualité ont été mis en place dans les pôles par la direction des soins, dont la mission était de coordonner les actions qualité notamment, dans le cadre du projet de soins. Ceux-ci ont également été les relais privilégiés de la direction des usagers, de la communication et de la qualité pour la préparation de la visite de suivi. Des groupes spécifiques ont également été mis en place : - Concernant le dossier patient, un groupe de travail a été constitué en vue du changement de logiciel de dossier patient informatisé ; un second groupe chargé d apporter des propositions d amélioration sur la gestion du dossier papier a été réactivé et continue d exister pour la diffusion de nouvelles fiches du dossier papier commun ; il est également chargé de la rédaction et de la mise à jour du guide du dossier. Les mesures prises Mise en place des référents qualité PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 149 sur 220

150 - Concernant les fonctions logistiques, un groupe transversal réunissant la direction des services économiques, les services logistiques concernés et le service hygiène a permis d apporter les améliorations nécessaires. La visite de suivi du mois de janvier 2009 a mis en évidence les efforts de l établissement et les progrès réalisés dans tous les champs couverts par la mesure de suivi. Celle-ci a aboutit à la levée de toutes les mesures, en maintenant les recommandations. > La V2010 L établissement disposait d environ une année pour préparer son autoévaluation et la transmettre à la Haute Autorité de Santé. S appuyant sur les indications de la Haute Autorité de Santé, l établissement a pris le parti de s appuyer sur les structures et instances déjà en place dans l établissement. Le chapitre relatif à la prise en charge a fait l objet d une autoévaluation par pôle de soins, ce qui a permis de recenser les actions entreprises au niveau des unités. Ces autoévaluations ont ensuite été synthétisées par la direction des usagers, de la communication et de la qualité. La visite a eu lieu au mois de juin 2010, menée sur 5 jours par 5 experts-visiteurs. Les progrès réalisés ont pu être mis en avant, mais ils ont également relevé un certain nombre de dysfonctionnements et un manque de diffusion de la dynamique qualité. Cette visite s est conclue par la publication du rapport définitif le 6 janvier 2011 sur le site de la Haute Autorité de Santé. Le centre hospitalier des Pyrénées est certifié avec réserve, un rapport de suivi devant être envoyé à la Haute Autorité de Santé fin novembre Les réserves et recommandations : - 8f (Gestion des événements indésirables), - 12a-SM (Prise en charge de la douleur), - 14a-SM (Gestion du dossier du patient), - 15a-SM (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge), - 20a-SM (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient), - 28b (Pertinence des soins), - 1f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles), - 3b (Intégration des nouveaux arrivants) ; 3c (Santé et sécurité au travail) ; - 5a (Système d'information) ; 5b (Sécurité du système d'information) ; - 8b (Fonction "gestion des risques") ; 8g (Maîtrise du risque infectieux) ; - 8h (Bon usage des antibiotiques) ; - 11c-SM (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ; 6 réserves et 12 recommandations PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 150 sur 220

151 - 18b-SM (Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement) ; - 20b-SM (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) ; - 28a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (E.P.P.)) ; Outre ces décisions, les experts-visiteurs avaient lors de la séance de restitution fait part d observations d ordre général sur leur perception de l établissement, en relevant deux freins majeurs : - le manque d harmonie des pratiques, nous encourageant à partager davantage, à diffuser les travaux réalisés ; - l insuffisance au niveau des relais. Il existe des pôles décisionnels et des pôles opérationnels et entre les deux des relais. Mais les informations ne semblent pas toujours parvenir de manière explicite et expliquée aux pôles opérationnels, d où une réflexion à mener sur les relais. > Se préparer à la prochaine procédure de certification en intégrant les recommandations des évaluations externes La préparation à la prochaine visite de certification va se faire en quatre temps : - l envoi du rapport de suivi à la Haute Autorité de Santé en novembre 2011, - la poursuite des travaux sur les recommandations qui n auront pas été levées, - le repérage des points «négatifs» du rapport de certification qui n ont pas donné lieu à une décision, - l intégration des contraintes nouvelles, les manuels de certification et les procédures étant susceptibles d évoluer d ici la prochaine visite programmée en juin L enjeu pour l établissement est d obtenir de meilleurs résultats, en intégrant en amont les objectifs qualité afin que la visite de certification ne soit qu une étape venant acter une politique générale et continue d amélioration de la qualité. Le suivi de la V La politique qualité du centre hospitalier des Pyrénées a. Définitions D une manière plus générale, la définition d une politique qualité et gestion des risques peut servir tous les projets en cours. L établissement a tout intérêt à intégrer les principes de la démarche qualité dans les projets, à pérenniser les groupes de travail, à formaliser, afin de rationaliser la charge de travail et le temps : la prise en compte, dès le début, des exigences liées à une démarche qualité peut permettre de ne pas faire le travail deux fois. La politique qualité d un établissement de santé se définit comme l énoncé indiquant clairement les valeurs, les orientations, les objectifs généraux et la ligne de conduite adoptée par l établissement de santé concernant la qualité. Elle doit être définie et exprimée formellement par la direction au plus haut niveau et doit être légitime. Source : Leclet, Hervé, Vilcot, Claude, Qualité en santé, 150 questions pour agir, AFNOR, novembre 2007 Elle fournit le cadre qui permet d atteindre les objectifs fixés. Les différentes composantes du management doivent collaborer à la définition de cette politique, l accepter, s engager à la mettre en œuvre et à évaluer ses résultats. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 151 sur 220

152 b. La politique qualité du centre hospitalier des Pyrénées La politique qualité établie en 2007 par le centre hospitalier des Pyrénées a été mise à jour par le groupe de travail chargé de la réflexion sur le projet qualité et gestion des risques Elle devra être proposée aux instances qui contribuent à sa définition et adaptée en fonction de leurs propositions. La volonté du centre hospitalier des Pyrénées et de tous les professionnels qui y travaillent est d apporter des prestations de qualité à ses usagers, dans le respect de la personne et de ses besoins et en limitant les risques. La politique qualité se doit d aider les professionnels à intégrer les processus qualité dans leur pratique. La politique qualité du centre hospitalier des Pyrénées s appuie sur la volonté permanente : - de privilégier le sens du soin et l amélioration des organisations et d intégrer ceci dans la mise en œuvre des mesures réglementaires ; - de garantir à chaque patient un projet et une trajectoire de soins individualisés et accessible sur l ensemble du territoire ; - d offrir une organisation des soins lisible ; - de veiller au respect des droits des patients, notamment leur information ; - en veillant à la coordination des professionnels, et en respectant les rôles et missions de chacun ; - dans la recherche du meilleur résultat au meilleur coût. La mise en œuvre de la politique qualité repose sur : - la formation et l information des professionnels, - la mise en place des outils nécessaires à l évaluation des pratiques de soins et dans les autres domaines, - la valorisation et la communication institutionnelle des initiatives qualité de chacun, - la volonté de développer des démarches qualité au plus près des attentes des professionnels. c. Les organisations/organigrammes Toute politique qualité et gestion des risques définit les objectifs, mais aussi les responsabilités. Une politique qualité s accompagne donc de la définition d une organisation dans la mise en œuvre de cette politique. Suite aux réorganisations internes intervenues au 1 er janvier 2011, avec notamment la constitution de 4 pôles cliniques et l affectation d un cadre supérieur de santé, les organigrammes concernant la qualité et la gestion des risques ont été mis à jour. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 152 sur 220

153 PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 153 sur 220

154 6.3. Le projet qualité et gestion des risques a. Méthodologie La rédaction du projet qualité et gestion des risques s est appuyée sur un groupe de travail composé de la manière suivante : Nom-Prénom Fonction Christophe BARBE Ingénieur qualité Marc DUMONT Cadre supérieur de santé Anne LE STUNFF Directrice adjointe Catherine DINDART Attachée d administration hospitalière Dominique LAVANTES Responsable du G.L.U.D. Bénédicte LASSALLE-LAPLACE Responsable du G.L.A.N. Benoît HUC Responsable du G.H.I.N. Emmanuel AUGERAUD Responsable du groupe Médicament Alain BROCHARD Président du comité E.P.P./F.M.C. Alain DYAN Président de la S.C.Q.S.S. Alain BROCHARD P.H. qualité pôle 1 Armelle ELHORRY Cadre qualité pôle 1 Alexandre DIOT P.H. qualité pôle 2 Cathy LE BERRE Cadre qualité pôle 2 Louis RIBEIRO Cadre qualité pôle 2 Corine PINOS Cadre qualité-pôle 2 Karine CORVEST P.H. qualité pôle 3 Jamel FEDLAOUI Cadre qualité pôle 3 Christine MARCHAND P.H. qualité pôle 4 Marie BUGNICOURT Cadre qualité pôle 4 Le projet qualité et sécurité des soins s est déroulé en plusieurs phases : - Phase 1 : Elaboration du diagnostic. En s appuyant sur les résultats de la certification et en recueillant les remarques des participants au groupe de travail, le diagnostic s est affiné, passant d une évaluation externe de la dynamique qualité à un recueil des attentes des professionnels en interne ; - Phase 2 : Mise à jour de la politique qualité et gestion des risques ; - Phase 3 : Elaboration du plan en prenant en compte les attentes internes des professionnels du C.H.P. et les contraintes Les phases du projet qualité et gestion des risques PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 154 sur 220

155 extérieures telles que la certification et les contraintes réglementaires, en s efforçant de les adapter aux spécificités de notre institution. b. Diagnostic Le diagnostic relatif à la qualité et à la gestion des risques au C.H. des Pyrénées s est appuyé sur les constats formulés par les expert-visiteurs lors de la visite de juin A la lecture de ce diagnostic, les professionnels du C.H.P. ont souhaité apporter leur vision de la qualité. Les constats sont les suivants : Points forts Pilotage de l établissement Gestion des plaintes et réclamations Gestion par indicateurs Education à la santé Alimentation/nutrition Accès du patient à son dossier Qualité de la prise en charge «psychiatrique» : dispositif de soins pertinent et bien réparti sur le territoire, prises en charge adaptées aux populations spécifiques (détenus/adolescents/urgences/soins sans consentement/maladies chroniques/personnes âgées/personnes vulnérables) Structuration en cours du système de management de la qualité (médecins/cadres référents qualité/bureaux qualité de pôle/s.c.q.s.s./groupe qualité de la C.S.I.R.M.T.) Existence d un service documentation dédié à la psychiatrie Points à améliorer Manque d homogénéité des pratiques Manque de relais d information Gestion du dossier patient Système d information hospitalier Gestion de l identité du patient Circuit du médicament Douleur : supports non connus non utilisés Urgences vitales : diffusion et application des protocoles Evaluation des pratiques professionnelles Démarche éthique Gestion des risques/culture de sécurité Sécurité électrique Manque de valorisation des actions menées Manque de vérification de l utilisation des outils Système de gestion documentaire (manque de praticité/lisibilité) / Veille juridique et réglementaire De ce diagnostic est issu le plan du projet qualité et gestion des risques, articulé autour de deux parties distinctes : - la première partie traite de l organisation générale de la qualité et de la gestion des risques au sein de l établissement et des moyens à mobiliser afin de motiver, d intégrer les professionnels dans cette démarche et d en assurer la diffusion au plus près de l usager. - la seconde partie traite des axes spécifiques à mettre en œuvre dans la double perspective de répondre à nos obligations réglementaires tout en favorisant les démarches appropriées à la spécificité de notre champ d activité. Cette partie repère donc à la fois les constats des experts-visiteurs et les priorités de l établissement notamment dans le cadre de la mise en place de la future C.M.E. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 155 sur 220

156 c. Les axes généraux du projet qualité et de la gestion des risques Ces axes généraux s appuient essentiellement sur les besoins des professionnels identifiés lors de la phase de diagnostic. En effet, on note de manière générale un manque de communication ascendante et descendante. La démarche qualité et la gestion des risques sont perçues comme des démarches contraignantes, sans rapport immédiat avec la pratique professionnelle. Les apports que celles-ci peuvent avoir, en terme d amélioration des pratiques et donc du service rendu au patient, ne sont pas bien identifiées. D autre part, les méthodologies employées, bien que de mieux en mieux diffusées, suscitent toujours des freins dans l utilisation, étant appréhendées comme complexes et inutiles. D une manière générale, il convient de différencier la dynamique qualité de l établissement des obligations que sont les cycles de certification, qui doivent venir acter un niveau de qualité atteint de manière volontaire et non contraint. Les axes généraux s articulent autour de quatre objectifs stratégiques : - structurer, apporter de la lisibilité au dispositif interne de gestion de la qualité et de gestion des risques ; - accompagner les professionnels dans la conduite et le déploiement de démarches qualité au sein des pôles ; - valoriser les travaux arrivés à leur terme pour favoriser leur diffusion dans l ensemble de l établissement ; - évaluer l efficacité des actions mises en place de manière à réajuster en fonction des objectifs définis le cas échéant. > Structurer le système de management de la qualité Le système actuel de management de la qualité est relativement complexe : il s appuie à la fois sur des instances, mais également sur des services et autres organes. De plus, il est en perpétuelle évolution, s adaptant aux réorganisations internes et au déploiement de la dynamique dans l institution. De fait, les articulations ne sont pas toujours évidentes à penser, le domaine de la qualité étant nécessairement transversal et à la base de toutes les activités de l établissement, qu elles soient soignantes, administratives, techniques ou logistiques. Le système existant doit donc être repensé à l aune des évolutions récentes, dans un souci de lisibilité et de simplicité des circuits et procédures. * D.U.C.Q.- service qualité et gestion des risques Le centre hospitalier des Pyrénées dispose d une direction fonctionnelle chargée de la qualité et de la gestion des risques. En son sein, un service qualité et gestion des risques est constitué d un ingénieur qualité gestionnaire des risques et d un cadre supérieur de santé «coordonnateur qualité et sécurité des soins». Si ce service est maintenant bien identifié par le reste de l institution, ses missions ne sont pas toujours bien connues ou délimitées. Des fiches de poste existent pour les deux agents du service, mais elles ne sont pas diffusées. D autre part, la récente affectation du cadre supérieur de santé a induit une période de transition où les deux agents ont traité en polyvalence la plupart des dossiers, tout en prédéfinissant un différenciation des missions, liée à la différence de profils. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 156 sur 220

157 Cette organisation mérite d être éclaircie afin que les interlocuteurs pertinents soient immédiatement identifiés. Actions : - Mettre à jour et diffuser les fiches de poste ; - Communiquer sur les missions de la D.U.C.Q. - service qualité et gestion des risques ; - Formaliser la répartition des missions entre l ingénieur qualité gestionnaire des risques et le C.S.S. * Les instances relatives à la qualité o La sous-commission qualité et sécurité des soins La sous-commission qualité et sécurité des soins a été mise en place en 2007 et regroupe en son sein les ex comités de liaison alimentation, douleur, hygiène et infections nosocomiales ainsi que l ex comité du médicament. Ces comités ont été transformés en sous-groupes de la sous-commission qualité sécurité des soins, à qui ils rendent compte de leurs travaux. D autres thématiques transversales lui ont été confiées, la coordination des vigilances et la trajectoire du patient - chronicité. La visite ciblée de janvier 2009 avait reconnu la pertinence de cette organisation qui permet de faire émerger des problématiques transversales et d initier un travail en commun entre les différents groupes. D autre part, la sous-commission qualité et sécurité des soins a permis de rationaliser les temps de réunion et les circuits de validation des documents produits (fiches techniques, protocoles, procédures, guides). La présidence en a été confiée au Dr DYAN, médecin gériatre responsable du service de gérontopsychiatrie. En 2008, la sous-commission qualité et sécurité des soins avait organisé deux demi-journées d information à destination des professionnels, visant à les informer sur les travaux réalisés et en favoriser ainsi la diffusion. Le bilan de ces journées est assez mitigé, la participation des professionnels n ayant pas été à la hauteur des attentes et des investissements des responsables de groupes. Outre la problématique de la communication effectuée autour de ces journées, se pose la question d ordre plus général, et relevée par les experts de la H.A.S., de la diffusion des travaux réalisés et validés. La sous-commission comme le service qualité et gestion des risques qui en assure son secrétariat, doit s appuyer sur des relais au plus près de la mise en œuvre. Enfin, le rôle conféré par la loi H.P.S.T. à la C.M.E., interroge celui de la sous-commission qualité et sécurité des soins dans cette nouvelle gouvernance à mettre en œuvre. Mise e,n place en 2007 Des travaux à diffuser PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 157 sur 220

158 Actions - Mettre à jour le règlement intérieur et la composition de la sous-commission qualité et sécurité des soins ; - Clarifier le rôle et les missions dévolues par la C.M.E. à cette même sous-commission ; - Assurer les relais nécessaires tant ascendants (validation des travaux par la C.M.E. avant mise en application) que descendants (diffusion sur le terrain) ; - Relancer les journées d information de la sous-commission qualité et sécurité des soins. o Le comité E.P.P./F.M.C. Le comité E.P.P./F.M.C. est mis en place depuis 2007 dans l établissement. Chargé de la coordination et du déploiement des E.P.P., mais aussi de la formation médicale continue, son règlement intérieur a été adopté en Ses missions sont les suivantes : - Valider et valoriser les programmes d E.P.P. réalisés en interne par les médecins et/ou les équipes ; - Informer, conseiller et sensibiliser les médecins sur : * les enjeux de l évaluation des pratiques professionnelles ; * l apport des actions d évaluation des pratiques professionnelles sur l amélioration de la prise en charge du patient et de la qualité des soins ; - Recenser les programmes d E.P.P. réalisés dans l établissement et les actions d évaluation des pratiques professionnelles mises en œuvre par les médecins, en y incluant les actions prévues dans le cadre de la certification ; - Apporter des conseils et un soutien méthodologique dans la réalisation et la formalisation des actions des E.P.P : production d outils méthodologiques ; - Organiser des séances de présentation et de discussions des programmes ; - Présenter avec avis les E.P.P. à la commission médicale d établissement restreinte ; - Participer au suivi des évaluations des E.P.P. ; - Informer les professionnels et institutionnels du suivi du programme d E.P.P. ; - Rendre compte à la commission médicale d établissement, de manière régulière, des avancées de ses travaux. Parallèlement à la présentation et l adoption annuelle d un programme des E.P.P. et d un plan de formation médicale continue, le comité avait prévu la mise en œuvre d outils innovants et facilitants pour favoriser le déploiement de la démarche au niveau des pôles de soins. Ces outils, en cours de déploiement sont les suivants : - système de gestion électronique de la démarche E.P.P. via le logiciel Limesurvey, en mettant en ligne les enquêtes ; - création d une plateforme intranet des E.P.P. rassemblant les thèmes d.e.p.p entrepris dans l établissement ; Les missions PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 158 sur 220

159 - rédaction et diffusion d une procédure interne de validation des E.P.P. La certification V2010 a relevé l existence et le fonctionnement opérationnel de cette structure, associant médecins et représentant de la direction. En revanche, elle fait le constat d un manque de structuration du déploiement de la démarche au sein des secteurs d activité, la mise en œuvre d E.P.P. relevant plus d initiatives personnelles que d une stratégie définie. De plus, le comité E.P.P./F.M.C. n a pas connaissance de toutes les démarches E.P.P. en cours dans l établissement. Actions - Mettre en place la plateforme intranet des E.P.P. ; - Déployer et faire connaître le logiciel de saisie en ligne des enquêtes ; - Former les professionnels aux démarches d E.P.P. ; - Promouvoir les démarches adaptées au champ d activité de la psychiatrie, du type staff E.P.P. ; - Intégrer les E.P.P. dans la contractualisation interne. * Mettre en place et monter en charge les nouvelles organisations La structuration du système de management de la qualité a été largement impacté par la loi H.P.S.T. et son application dans l établissement, notamment : - la constitution de 4 pôles médicaux ; - l affectation d un cadre supérieur de santé à la D.U.C.Q. ; - la disparition du comité de pilotage qualité, basé sur le conseil exécutif remplacé par le Directoire ; - le rôle moteur dévolu à la C.M.E. Suite à la mise en place au 1 er janvier des 4 pôles d activité clinique, l organigramme stratégique et fonctionnel de la qualité et de la gestion des risques a été revu. La création de bureaux de pôle dédiés à la qualité a été validée par le Directoire et mise en place de manière progressive et expérimentale depuis le premier trimestre Par ailleurs, le renouvellement de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques en 2010 a intégré de nouveaux professionnels. Sa présidente a proposé la mise en place de sous-groupes spécifiques notamment relatifs à la qualité et à l éthique. Les bureaux qualité de pôle ont été évoqués dès la constitution des 4 pôles, l objectif étant de garantir la diffusion de la dynamique qualité et gestion des risques au plus près des activités cliniques et d assurer les relais institutionnel identifiés comme manquants. Une lettre de mission a été attribuée au cadre supérieur de santé coordonnateur qualité et sécurité des soins, l invitant à prendre contact avec les responsables de pôles (médecin chef de pôle et cadre supérieur de santé). Au cours du premier semestre 2011, les médecins chef de pôle ont désigné les médecins référent qualité de pôle et les cadres de santé référant qualité de pôle (ils existaient déjà depuis 2008, mais la liste et les missions n avaient pas été mises à jour dans le cadre de la Contribution de la C.S.I.R.M.T. Mise en place des bureaux qualité de pôle PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 159 sur 220

160 réorganisation interne des pôles). Les premières réunions des bureaux qualité de pôle ont permis de dessiner les contours de cette nouvelle structure. En outre, les tableaux de bord qualité existants (fiches de déclaration d évènements indésirables et questionnaires de sortie), ainsi que l état d avancement des réponses sur les décisions de la H.A.S. ont pu être présentés aux représentants des pôles cliniques. Actions - Officialiser la liste des référents médicaux et soignants de pôle ; - Décrire et diffuser la composition, le rythme de réunion et les ordres du jour des bureaux qualité de pôle ; - Rédiger les fiches de missions des référents de pôle médicaux et non médicaux qualité ; - Former les référents qualité de pôle ; - Formaliser les articulations et les modalités de communication pôles D.U.C.Q. instances. * Mettre en place les structures adaptées au évolutions et enjeux en cours et à a venir o Les missions de la C.M.E. en matière de pilotage de qualité et de sécurité des soins Depuis la dissolution du conseil exécutif et son remplacement par le Directoire, il n existe plus de comité de pilotage qualité et gestion des risques interne à l établissement. De fait, le programme qualité et gestion des risques établi en 2008 n a pas été évalué depuis, ni mis à jour, faute d instance de pilotage pluridisciplinaire pour le faire. D autre part, la loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires renforce l obligation de qualité et de sécurité des soins qui incombe aux établissements de santé. La gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins a pour caractéristique la transversalité et la pluridisciplinarité des démarches. La définition d une politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins relève de la décision conjointe du directeur et du président de la C.M.E., après concertation avec le directoire. Cependant, si la qualité et la sécurité des soins est un axe majeur du management de la qualité, il ne faut pas omettre les autres domaines d activité, qui doivent eux également s inscrire dans ces démarches. Actions - Accompagner la C.M.E. dans ses missions relatives à la qualité et à la sécurité des soins ; - Accompagner la rédaction d un programme qualité et sécurité des soins, en lien avec la C.R.U.P.E.C. et la C.S.I.R.M.T. ; - Désigner le coordonnateur qualité et sécurité des soins. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 160 sur 220

161 o Tout en garantissant un pilotage global de la qualité et de la gestion des risques Le comité de pilotage de la qualité a vocation à structurer de façon collégiale la qualité dans l établissement. Il devra comporter les acteurs institutionnels chargés de la qualité, mais également des représentants des pôles. Son rôle est d impulser la démarche qualité en décidant de la stratégie générale et des thèmes de travail des mois à venir. Il s appuie sur les propositions du président en matière de qualité et de sécurité des soins. Actions - Mettre en place un comité de pilotage de la qualité ; - Construire un programme global qualité et gestion des risques. o Qualité et gestion des risques et contractualisation interne Suite à la mise en place des 4 pôles, et dans la continuité des structures de dialogue déjà effectives depuis l année 2008 (dans le cadre du développement de la comptabilité analytique), l année 2012 devra être consacrée à la contractualisation interne avec les pôles. En effet, celle-ci est un moyen privilégié pour fixer des objectifs et évaluer leur mise en place. Ces objectifs seront issus du programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins élaboré par la C.M.E., mais également des besoins propres aux pôles. La politique qualité validée au niveau institutionnel doit être déclinée au niveau des pôles : il leur appartient en effet de déterminer leurs objectifs qualité en cohérence avec la politique institutionnelle. Actions - Intégrer des objectifs qualité dans les projets de pôle ; - Définir des indicateurs qualité en concertation avec les pôles de soins ; - Intégrer ce suivi d indicateurs dans les dialogues de gestion. Des objectifs qualité dans le contrat de pôle > Accompagner Les freins relatifs au déploiement des démarches qualité au niveau des services de soins tient bien souvent à la perception négative de ces démarches, faute de connaissance et d appropriation des outils et méthodes. L établissement, afin de diffuser et maintenir la dynamique, en favorisant l émergence de démarches qualité propres aux pôles, se doit d accompagner les professionnels en mettant à disposition de manière transparente les ressources nécessaires : appui technique et méthodologique, gestion documentaire, tableaux de bord et outils d aide à la décision, catalogue d outils pouvant être utilisés par les pôles. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 161 sur 220

162 * Mettre à disposition les outils et moyens afin d inciter les pôles à engager des démarches qualité L incitation des pôles à s engager dans les démarches qualité repose en partie sur l accessibilité des outils et méthodes pour le faire. La mobilisation des acteurs ne sera efficace que si l établissement peut mettre en place une organisation facilitatrice, notamment dans la formalisation des démarches engagées. Actions - Mettre en ligne une plateforme informatique dématérialisée dédié référençant les outils utiles (outils de gestion de projet, outils de management qualité tant internes qu externes) ; - Assurer la formation des professionnels aux méthodes et outils de la démarche qualité. * Gestion documentaire et mise à disposition de ressources documentaires : garantir un égal accès à l information Le système actuel de gestion de la documentation qualité est complexe et peu lisible. Les professionnels mettent du temps à retrouver l information pertinente, parfois éparpillée sur des supports différents (papiers et électroniques) ou des outils différents (intranet et système de gestion électronique des documents). Dans ce cadre, il est difficile pour les professionnels de s approprier et d appliquer les procédures et protocoles validés institutionnellement. Le service «Système d information documentaire» de l établissement est également un support mal connu ou utilisé. En effet, outre le fond documentaire bien connu des professionnels, la documentaliste dispose d autres outils accessibles à l ensemble des professionnels : veille documentaire et veille de la presse professionnelle sont réalisées et mise en ligne sur le site Kentika et accessibles à tous les professionnels via l intranet de l établissement. Des bibliographies sont également constituées et disponibles sur ce site ou à la demande des professionnels. L accès à cette documentation professionnelle est un atout considérable, mais peu utilisé à cette fin, dans le cadre de la diffusion d information et de l évaluation des pratiques. Actions - Mettre en cohérence les différents systèmes de gestion électronique des documents ; - Améliorer l ergonomie et la facilité d accès aux documents internes de l établissement : procédures, protocoles, etc. ; - Assurer et diffuser la veille réglementaire ; - Former et sensibiliser les professionnels à ces sources d information ; - Evaluer la pertinence et l appropriation des protocoles/procédures ; - Développer l appui technique et méthodologique du service qualité et gestion des risques ; - Recenser les attentes des professionnels via un questionnaire ; - Identifier les domaines d expertise et les faire connaître aux services demandeurs. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 162 sur 220

163 > Valoriser La campagne d autoévaluation en préparation de la certification V2010, conçue de façon décentralisée, a permis de mettre en évidence le fait que les services de soins mettent en place des outils et des actions qualité qui ne sont pas valorisées au sein du programme d amélioration de la qualité de l établissement. Bien souvent, ces actions restent localisées, alors même qu elles pourraient être étendues à d autres services. En parallèle, on constate que les travaux réalisés en interne et à vocation transversale ne sont pas connus et appliqués par les services destinataires. On voit là la nécessité de mieux communiquer afin de garantir une meilleure diffusion, tendant à l harmonisation des pratiques, et ce dans le but d atteindre un niveau de qualité comparable quel que soit le service concerné. La valorisation des initiatives internes peut permettre cette meilleure diffusion et susciter l émulation. La reconnaissance de l engagement des professionnels de manière institutionnelle est un élément essentiel de management de la qualité et de la gestion des risques. Trois axes de circulation de l information doivent être développés : - du haute vers le bas : il faut inculquer la culture qualité pour développer son appropriation par les acteurs, renforcer leur implication et faire comprendre la politique qualité et les buts à atteindre ; - du bas vers le haut : pour reconnaître les contributions individuelles, faire remonter les difficultés, les actions, les améliorations, les réactions, commentaires et propositions, valoriser les résultats et les progrès ; - transversalement : pour permettre l apprentissage collectif, l échange et la capitalisation d expériences. Actions - Espace «partage d expérience» sur l intranet ; - Journée d accueil des nouveaux recrutés en lien avec le projet social ; - Journées qualité/gestion des risques retour d expérience ; - Ateliers thématiques qualité en lien avec les journées d information de la sous-commission qualité et sécurité des soins ; - Valoriser en externe : communication vis à vis des partenaires/des usagers. > Evaluer L évaluation est une étape cruciale de tout projet et de toute démarche qualité. Elle permet de mesurer les impacts de nos actions sur l objectif poursuivi, à savoir l amélioration de la qualité de nos prestations. Ainsi, l évaluation met en évidence la pertinence des actions enclenchées. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 163 sur 220

164 Actions - Elaborer et mettre en œuvre un calendrier d évaluation des actions engagées ; - Développer et promouvoir les indicateurs qualité ; - Développer et promouvoir les enquêtes de satisfaction ; - Communiquer les résultats des évaluations. d. Les axes spécifiques du projet qualité et gestion des risques Après avoir défini en première partie la gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins en rappelant la politique, les procédures et les acteurs qui produisent les décisions et l évaluation propres au système, dans le respect des principes de transparence, de responsabilité et de juste emploi des ressources, la deuxième partie développe les axes spécifiques qui viendront alimenter le programme d amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins des 5 prochaines années autour de 3 grands axes : - La sécurisation et la maîtrise de la prise en charge du patient - La gestion des risques - L harmonisation des pratiques et l amélioration de la qualité de la prise en charge > Sécuriser et maîtriser la prise en charge du patient * Sécurité des biens et des personnes: Depuis les événements de décembre 2004, chacun a eu besoin d être rassuré pour continuer à travailler. Une réflexion a donc été menée sur des mesures humaines et techniques à mettre en place et à consolider pour une meilleure sécurité. Elle a émergé suite à de nombreuses réunions du C.H.S.C.T. et d un groupe de travail réunissant des personnels médicaux et soignants. Le C.H.P. a donc complété et accéléré la mise en place des actions en matière de sécurité, validées par Monsieur le Préfet des Pyrénées Atlantiques lors des réunions du mois janvier 2005 et a désigné un coordonnateur prévention sécurité pour l ensemble du dispositif : l ingénieur qualité gestionnaire des risques. Parmi les actions les plus significatives, on peut citer : - Une seule entrée autorisée pour les unités de soins, fermeture physique des accès aux bâtiments désaffectés (sauf une porte avec serrure spécifique pour la sécurité incendie) ainsi que tous les ouvrants du rez-de-chaussée : actions réalisées durant les mois de janvier/février Mise en place des dispositifs de protection du travailleur isolé (P.T.I.). - Complément du dispositif d éclairage public, éclairage des entrées d unités. - Diagnostic, étude et réalisation des travaux sur les ouvrants des unités de soins à sommeil intra-hospitalières. Equipe de sécurité (rapport d activité 2010) - Plus de contrôles véhicules/piétons, interventions sur déclenchement PTI et 1261 appels téléphoniques pour assistance ou interventions programmées, - 140km de rondes en moyenne par jour. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 164 sur 220

165 - Diagnostic, étude et réalisation des travaux sur les accès aux unités de soins à sommeil et certaines portes intérieures sont équipées de serrures électroniques (clé lecteur de badge). - Dispositif RAMSES : appel direct via le ministère de l intérieur du commissariat de PAU. - Démarrage en novembre 2005 d un audit sécurité. - Mise en place d une équipe de prévention et de sécurité (actuellement 1 agent statique et 2 agents rondiers en véhicule 24h/24, 365 jours par an). Cette équipe est gérée sur le plan fonctionnel par le gestionnaire des risques (8 agents en vacation de 12h). - Mise en place de l équipe d intervention de nuit (E.I.N.) : composée initialement de 8 E.T.P. soignant actuellement 3 I.D.E. et 4 A.S., rattachée à la direction des soins, gérée par la surveillance générale. Elle a été créée le 19 février Etude et installation de 6 cameras : autorisation d installation par la préfecture en janvier Sécurisation en 2010 d une structure extrahospitalière, le C.M.P. à Pau suite à deux agressions physiques importantes. L intervention est effectuée par les collègues présents dans la structure et renvoie des appels au P.T.I. E/R des vigiles pour information et rappel des agents du C.M.P. Duplaa. Une procédure décrit le fonctionnement et l organisation mise en place au C.M.P. Duplaa. Actions - Poursuivre les efforts sur la sécurité incendie : formation des professionnels et tenue à jour d un tableau effectifs formés/effectifs (à intégrer dans le tableau de bord des indicateurs sécurité) ; - Sécurisation des structures extrahospitalières :le test d un système d alerte et d entraide des professionnels sur les structures extrahospitalières en collaboration avec les services économiques et techniques est en cours. Un système plus léger (médaillon) et moins coûteux que les P.T.I. est envisagé ( structure test : C.M.P. Mourenx) ; - Formalisation du protocole santé entre le C.H.P et les forces de l ordre faisant suite au protocole d accord du 12 août 2005 et son avenant de Juin 2010 : évaluation lors de réunions annuelles hôpital/police/justice ; - Sécuriser les biens et effets personnels des patients hospitalisés 18 :: réflexion sur l inventaire d entrée, mettre à disposition des patients un lieu unique dans l unité ou un coffre fort dans chaque chambre géré par le patient lui-même avec accès aux personnels pour des raisons de sécurité ; - Sécuriser les voies de circulation et l enceinte de l hôpital (clôture, vidéosurveillance) ; - Aménager et sécuriser les parkings personnel et visiteur en répondant aux objectifs suivants : * Améliorer la qualité de l accueil des patients et des familles, * Faciliter le travail, la circulation et le stationnement de chacun en fonction de ses besoins, * Réduire les risques d accident, E.I.N (rapport d activité 2010) interventions sur le site représentant «1726 Hommes» interventions extra-muros. 18 axes du programme C.R.U.P.E.C PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 165 sur 220

166 * Protéger nos espaces verts et limiter la pollution automobile, * Améliorer l accessibilité des services, * Réduire les incivilités. * Sécuriser et maîtriser l environnement du patient o Le dossier du patient Une politique du dossier patient commun a été validée par le conseil exécutif élargi du 7 décembre Depuis 2010, après plusieurs campagnes menées en 2005 et 2006, le centre hospitalier des Pyrénées participe au recueil de l indicateur relatif à la qualité de la tenue du dossier en psychiatrie. Les réserves de la certification V2010 sur le critère 14a «Gestion du dossier patient» et 15a «Identitovigilance» conduisent à envisager un certain nombre de mesures pour améliorer ce résultat. Actions - Accompagner l informatisation du dossier patient au centre hospitalier des Pyrénées, prévue à partir de 2013 ; - Continuer à harmoniser, améliorer les pratiques et sécuriser l utilisation des dossiers patients au sein de l institution jusqu à l installation du D.P.C.I. ; - Rendre accessible les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge 24h/24h ; - Evaluer la tenue et le contenu du dossier patient dans le cadre de la campagne de recueil obligatoire, mais également de manière infra-annuelle ; - Communiquer les résultats aux responsables médicaux et soignants ; - Construire un tableau de bord dossier patient : reprenant les items d I.P.A.Q.S.S. (indicateur sur la tenue, délai d envoi courrier de sortie, le dépistage des troubles nutritionnels), le délai d accès du patient à son dossier, le taux de validation de l administration du traitement, la traçabilité de la prise en charge de la douleur. Ces actions devraient contribuer à la levée des réserves sur les critères 14 a et 15 a. o Les urgences vitales Suite à la recommandation de la certification V2010, sur cette thématique, un groupe de travail émanant du groupe médicament de la commission qualité sécurité des soins a été créé en juin Cf. annexe PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 166 sur 220

167 Actions: - Formaliser, faire valider par le chef de service des urgences du centre hospitalier général, le directoire et diffuser les procédures de prise en charge des urgences vitales ; - Désigner une personne ressource chargée du suivi de la trousse d urgence, de la formation de professionnels sur le matériel et de sa maintenance ; - Rendre obligatoire la formation des personnels à l urgence par un prestataire extérieur, en priorité les infirmiers, 3 à 4 sessions /an de 20 agents. o La prise en charge médicamenteuse du patient Etat des lieux : Les décisions de la Haute Autorité de Santé concernent une réserve sur le critère 20a «Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse» et une recommandation sur le critère 20b «Prescription médicamenteuse chez la personne âgée». * La prescription Le groupe médicament, par ses programmes d action et bilans annuels, montre un certain dynamisme. Cependant, les pratiques de prescription semblent difficiles à harmoniser. * La dispensation Toutes les prescriptions font l objet d une analyse pharmaceutique ; la dispensation hebdomadaire individuelle nominative est contrôlée dans sa totalité avant le départ dans les unités de soins. * L administration Une dynamique de suivi et de sensibilisation des infirmiers à la validation informatique des administrations de médicaments est en place depuis avril 2011 par la diffusion du processus d administration du médicament. De plus, tous les 15 jours, le taux de validation de l administration du médicament est envoyé à chaque pôle. * La prise en charge médicamenteuse dans son ensemble On peut constater une très faible déclaration des erreurs médicamenteuses et a fortiori leur analyse. Des ateliers du médicament sont proposés aux patients en hôpital de jour ou en C.M.P. Actions - Prescription : * Définir et formaliser la politique du médicament (rôle de la nouvelle C.M.E.). * Evaluer les pratiques de prescription en promouvant la réalisation d E.P.P. * Définir des référentiels de bonne pratique y compris chez la personne âgée. - Dispensation : poursuivre la démarche qualité pour l étape de dispensation. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 167 sur 220

168 - Administration : * Valoriser le dispositif d infirmiers référents pharmacie. * Encadrer les infirmiers à la validation informatique des médicaments sur le nouveau logiciel. - Prise en charge médicamenteuse dans son ensemble : * Conduire des audits sur les 3 étapes. * Construire un tableau de bord d indicateurs. * Poursuivre le projet d éducation thérapeutique et l information donnée aux patients sur les traitements (programme A.R.S.I.M.E.D., ateliers du médicament). o La douleur Depuis 2003, la prise en charge de la douleur intéresse et préoccupe un groupe de professionnels animé par un médecin généraliste. Ce groupe a été officialisé en C.L.U.D. (Comité de LUtte contre la Douleur) le 10 juin 2005 par la C.M.E. Des actions de sensibilisation, formation, communication et formalisation de bonnes pratiques en la matière, ont été mises en place. Le C.L.U.D. a été intégré à la sous-commission qualité et sécurité des soins lors de sa mise en place en L année 2010 a été marquée par la visite de certification V2010 (juin 2010) et par son rapport officiel publié en janvier Il fait état de certains manques sur la prise en charge de la douleur. L établissement a une réserve sur la prise en charge de la douleur (critère 12a) induisant la nécessité de réajustement du dispositif, des structures, de l organisation, des outils, de la communication et information des professionnels et des usagers mis en place à ce jour. La première pierre de cet édifice est la formalisation de la stratégie de prise en charge de la douleur dans l établissement sous l impulsion du groupe Lutte contre la douleur, à savoir sa politique. Le plan d action ci-dessous reprend celui défini par le groupe de lutte contre la douleur et formalisé au sein de la politique de lutte contre la douleur de l établissement. Actions - Développer la politique d'évaluation de la douleur : * programme ; * formation/information ; * action ; * pratique professionnelle. - Repérer les populations à risque et apporter des réponses adaptées. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 168 sur 220

169 - Définir la douleur liée aux soins : * Douleurs liées aux soins dentaires, * Douleurs et soins d'escarre. - Favoriser l éducation du patient. - Informer le patient et évaluer sa satisfaction : livret d'accueil, plaquette, affiche, enquête et/ou questionnaire de sortie. - Communiquer : présentation du groupe lutte contre la douleur, missions, fonctions (plaquette d'information), site intranet et internet, participation à l accueil des nouveaux arrivants. o Les troubles de l état nutritionnel En 2007, le C.L.A.N. a été transformé en groupe alimentation nutrition rattaché à la commission qualité sécurité des soins. Ce groupe de travail dynamique a défini chaque année un plan d actions et produit un bilan annuel. Il a défini sa politique en s appuyant les objectifs du programme national nutrition santé (P.N.N.S.) Le résultat de la certification V2010 est venu le confirmer par un score de 73% et une cotation B. Néanmoins, la traçabilité dans le dossier d un poids et d un calcul de l IMC est faible. La politique alimentation nutrition de l établissement s appuie sur le P.N.N.S et le plan obésité Parmi les axes de ces politiques nationales, seules les orientations suivantes sont intégrées en tenant compte de la spécificité de l établissement. Actions - Réduire l obésité et le surpoids dans la population : * Améliorer la traçabilité du poids et le calcul de l I.M.C. dans les 7 jours, * Stabiliser la prévalence de l obésité et réduire le surpoids chez les adultes, * Diminuer la prévalence de l obésité et du surpoids chez les enfants et les adolescents. - Augmenter l activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges : * Augmenter l activité physique chez les adultes, * Augmenter l activité physique et lutter contre la sédentarité chez les enfants et les adolescents. - Améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations à risque en lien avec les services économiques (politique achat et cuisine centrale) * Augmenter la consommation de fruits et légumes, * Réduire la consommation de sel, * Augmenter les apports en calcium dans les groupes à risque, * Développer et poursuivre les actions d éducation à la santé du service diététique. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 169 sur 220

170 > Développer la culture de sécurité en confortant la gestion des risques La notion de risque est une notion très particulière puisqu elle peut exprimer plusieurs niveaux. En effet, la notion de risque peut concerner soit une situation dommageable, soit la cause de la situation, soit les conséquences de la situation, soit, enfin, la victime potentielle. Dans la norme N.F. E.N. 1441, le risque est défini ainsi : «Combinaison de la conséquence (niveau de sévérité ou degré de gravité) d un événement redouté (provoquant un danger) et de sa probabilité d occurrence.» Aujourd hui, la gestion des risques en santé peut être définie selon la formule de Guimbaud : «Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l ensemble d une organisation, qui permet l identification, l analyse, le contrôle et l évaluation des risques et des situations à risque qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à une personne ou à des biens.» La démarche de maîtrise des risques suppose de les connaître pour pouvoir agir. La première étape dans la connaissance des risques est de les repérer. L identification des risques se réalise grâce à plusieurs approches complémentaires. * Une identification a priori ou approche proactive Cette identification peut s effectuer avant de débuter une nouvelle activité ou sur une structure en fonctionnement pour renforcer la sécurité. Un programme d amélioration de la qualité et de la sécurité en établissement fondé sur l analyse des processus majeurs (clés) va conduire à identifier les risques dans le but de sécuriser le fonctionnement de l établissement. Cette démarche utilise des méthodes spécifiques. Bon nombre sont communes à la démarche qualité et à la gestion des risques. Elles reposent en grande partie sur l analyse fonctionnelle des processus. Les méthodes d identification des risques a priori sont indispensables pour anticiper sur les risques de forte gravité qui sont par nature exceptionnels. Parmi les méthodes utilisées pour l'identification et l'analyse des risques dans les secteurs d'activité à risque, on peut noter : - Analyse des modes de défaillances et de leurs effets (A.M.D.E.) ; - Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (A.M.D.E.C.) ; - Analyse préliminaire des dangers (A.P.D.) ; - Analyse prévisionnelle des risques (A.P.R.) ; - Méthode de l arbre des causes ; - Méthode de l arbre des conséquences ; - Méthode du diagramme causes-conséquences. Définition Les méthodes d identification des risques a priori PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 170 sur 220

171 * Une identification des risques à posteriori ou approche réactive Il s agit de prendre en compte des événements (incidents, accidents) qui témoignent de l existence de risque. En l absence de démarche de gestion des risques, les événements se produisent sans que l institution en tire un enseignement. o Les événements indésirables Plusieurs types d'événements sont donc à considérer dans le cadre de l'identification des risques a posteriori : * Les accidents et catastrophes qui peuvent témoigner d'anomalies dans le fonctionnement et nécessitent une investigation, la recherche des causes et leur traitement. Lorsque l'accident touche plusieurs patients, il constitue une catastrophe. * Les presque accidents («near miss»), les précurseurs et les événements sentinelles. Ces événements correspondent à des risques avérés. Leur analyse est particulièrement instructive pour améliorer la sécurité. D une part, ils apportent une information pour choisir les actions d amélioration pertinentes, d autre part, ils possèdent un impact pédagogique important. En effet, il s agit d événements concrets à la fois indiscutables et sérieux sans pour autant qu il s agisse d accident avéré provoquant un impact émotionnel rendant plus difficile et culpabilisante leur utilisation dans un cadre pédagogique. Ils sont donc une opportunité pour l'organisation de réduire un risque avant qu'un accident ne survienne. Les exemples sont très variés : suicide ou tentative de suicide, acte de violence, erreur médicamenteuse, transfusion d'un produit sanguin incompatible, chute ayant entraîné une hospitalisation, violation des droits ou de règles de sécurité, plainte (justifiée ou non) de maltraitance, etc. La liste des événements qualifiés de sentinelle doit être arrêtée en interne et diffusée ; le champ sera plus ou moins vaste selon la volonté des acteurs et les capacités de traitement de l'établissement. Les événements sentinelles correspondent généralement à des événements rares. Le but n est pas une analyse statistique mais une compréhension de l événement à la recherche d enseignements. Ils correspondent à des événements pour lesquels les professionnels souhaitent exercer une vigilance ; ils sont donc choisis par un secteur d'activité et/ou par l'établissement. L attention à ces différents événements (presque accidents, précurseurs, événements sentinelles) est essentielle dans une démarche de gestion des risques. En effet, dans l ensemble des domaines à risque, l'analyse des accidents montre fréquemment que des événements avant-coureurs étaient survenus. Ils surviennent généralement de manière plus fréquente que les accidents et permettent ainsi de rendre plus puissante la démarche de prévention. La notion d évènement sentinelle o Les autres événements indésirables Il est indispensable et prioritaire d'étudier les accidents et les événements graves qui se produisent. Mais lorsque ceux-ci deviennent rares, l étude des événements de gravité moindre peut être utile pour analyser le système et faire progresser la sécurité en permettant d agir avant que l accident ne se produise. Ces éléments correspondent à plusieurs types d'événements : les incidents (événements fortuits, peu importants en soi et PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 171 sur 220

172 n'ayant pas engendré de conséquence), les dysfonctionnements : il s'agit d'un problème au regard d'un fonctionnement normal. Le recueil et l analyse de ces événements indésirables présentent deux intérêts majeurs : * déterminer les défaillances qui, restant isolées, n auraient pas de conséquences graves mais qui, associées, peuvent conduire à un accident. Cette connaissance permet de prévenir l accident en évitant le plus possible les défaillances par la mise en place de procédures, par la formation des acteurs concernés, par l instauration de système de détection de ces événements ; * mieux connaître le fonctionnement réel du système et savoir ce qui se passe vraiment. Ainsi, la connaissance des mécanismes d adaptation mis en place par les acteurs du système au quotidien permettra d adapter les mesures de sécurité au fonctionnement réel et non à un fonctionnement théorique plus ou moins modifié par les pratiques. Savoir comment fonctionne le système au jour le jour est une étape importante sur la voie de la sécurisation de ce système. Plusieurs méthodes d'identification des risques a posteriori sont possibles : * le signalement d'événements indésirables. On peut choisir de prévoir le signalement : - de tous les événements indésirables, - des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.), - d une liste d événements prédéterminés (événements sentinelles) ; * les enquêtes, par exemple : - enquête sur dossier du patient, - analyses de mortalité morbidité. * les informations disponibles dans l ensemble de la vie de l établissement, par exemple : - risques identifiés par les professionnels et communiqués à l'encadrement, - risques identifiés par les différentes instances (C.H.S.C.T., comité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance (C.S.T.H.), médecine du travail, cellule d'hygiène), et retranscrit dans le document unique, - réclamations et plaintes exprimées par les patients ou leurs familles, - risques identifiés par la démarche qualité ou l'accréditation, - audits organisationnels. Les méthodes d identification des risques a posteriori o Les vigilances sanitaires Les vigilances sanitaires constituent une base indispensable du dispositif de sécurité sanitaire. Elles permettent de recueillir et d évaluer le signalement des risques d incidents ou d effets indésirables, résultant de l utilisation des produits de santé après leur mise sur le marché en vue d en prévenir l apparition. L identification et le recueil des risques d incidents ou d effets indésirables constituent une étape essentielle qui s appuie sur la notification spontanée des personnes directement en charge de la prescription, de la délivrance ou de l administration des produits de santé. Les informations recueillies sont centralisées par le correspondant local et/ou régional, puis transmises aux réseaux de vigilances qui les évaluent dans le but de garantir la sécurité et l efficacité de ces produits et améliorer in fine la PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 172 sur 220

173 sécurité du patient. Ces dernières années ont vu se multiplier les réseaux de vigilances pour lesquels ces signalements devaient intervenir et les structures spécialisées adaptées à l évaluation de chaque type de risques. 3 vigilances sanitaires sont opérationnelles au centre hospitalier des Pyrénées : * la pharmacovigilance (médicaments), * la matériovigilance (dispositifs médicaux stériles et non stériles), * l infectiovigilances (infections nosocomiales). Concernant l'hémovigilance (produits sanguins labiles), un correspondant a été désigné pour le suivi post-transfusionnel (les transfusions ne se pratiquant pas au sein de l établissement). Depuis la mise en place de la commission qualité et sécurité des soins en 2007, la coordination des vigilances sanitaires est confiée au président de cette sous-commission de la C.M.E. est désigné de droit coordonnateur des vigilances. Le dispositif des vigilances sanitaires a été rédigé en décembre 2008 et une mise à jour a été effectuée en avril Le support unique de déclaration interne pour tous les événements indésirables y compris les vigilances sanitaires est la F.D.E.I. réf. AM 200. Dans le cadre de notre politique qualité gestion des risques, les activités de vigilances sont regroupées dans cette procédure dans l objectif d informer les professionnels de santé sur l organisation, la réglementation en matière de vigilance et de faciliter la déclaration d'incident. Une mise à jour régulière, au fur et à mesure de l évolution de la réglementation et des remarques faites par les professionnels, sera réalisée par le groupe des vigilances sanitaires animé par le coordonnateur des vigilances. En conclusion, l'ensemble de ces informations est à utiliser dans la perspective d'un apprentissage organisationnel. Le recueil, l'analyse des informations recueillies par les acteurs de l'institution sont des opportunités pour renforcer les liens de confiance entre les personnes, valoriser leurs connaissances, leurs pratiques et mieux connaître le système. o La gestion de crise Le principe de précaution d une part, la recherche d une responsabilité collective ou politique d autre part, les événements à caractère catastrophique, ont montré l impérieuse nécessité d essayer de prévoir, dans des plans d organisation et de réaction appropriés, les événements, probables ou inopinés, naturels ou non, qui pourraient entraîner un afflux de victimes régulées ou non, une désorganisation sociale et la mobilisation de l ensemble des ressources du pays, notamment, et en première intention, le dispositif sanitaire. Dans ce contexte, la première version du plan blanc du centre hospitalier des Pyrénées date de 2004 en réponse à la circulaire du 3 mai 2002 relative à l organisation du système hospitalier en cas d afflux de victimes. La circulaire N DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l élaboration des plans blancs des établissements de santé et des plans blancs élargis et son guide d aide à l élaboration des plans blancs des établissements de santé et des plans blancs élargis, ont permis de Le plan blanc PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 173 sur 220

174 réactualiser notre plan blanc. Le plan blanc version 2010 disponible pour les membres de cellule de crise sur un espace partagé Plan blanc sur le réseau, explicite les modalités opérationnelles de sa mise en œuvre. La réactivité de l installation de la cellule de crise ainsi que le rôle et missions des acteurs concernés ont été testés lors d un exercice le 24 août Les actions : Celles-ci sont de trois ordres : 1) la construction d un programme de gestion des risques intégré au programme insitutionnel qualité et gestion des risques La mise en oeuvre de la politique qualité gestion des risques repose sur une démarche méthodique aboutissant à la réalisation d'un programme d'action comportant des objectifs précis. La définition du programme suppose la priorisation des actions à conduire. En effet, la démarche de gestion des risques fait émerger un très grand nombre d actions potentielles qu il n'est pas possible de conduire simultanément. Il faut opérer des choix pour savoir par quelles actions commencer et quelles ressources affecter. Les critères de priorisation seront notamment la gravité, la fréquence, l'évitabilité et l'acceptabilité des risques. Le programme de gestion des risques va comporter 2 types d'actions : - des actions visant à accroître la connaissance des risques. Elles consistent : * à mettre en oeuvre de manière progressive les structures de coordination, * à conduire les actions dans les secteurs d'activité, * à prévoir sur quels champs il est nécessaire de faire porter les efforts d'identification des risques. - des actions d'amélioration permettant le traitement de risques identifiés. Si certains risques vont être traités dès leur identification, d autres, lorsqu'ils nécessitent des actions plus conséquentes ou des investissements, le traitement de certains risques devra être planifié dans un programme d'action à intégrer dans le programme global.. Les résultats de la certification V2010, les réserves, les recommandations et les remarques émises seront intégrées dans ce programme. Des responsables de mise en œuvre et de suivi des actions sont identifiés. Au sein de ce programme, l importance des actions de formation sera mise en exergue. Un bilan annuel de ce programme sera présenté aux instances et au comité de pilotage qualité et gestion des risques à créer. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 174 sur 220

175 2) La construction de tableaux de bord d indicateurs qualité sécurité des soins : - les indicateurs nationaux cf. supra (dossier patient, hygiène, etc.) ; - les résultats des enquêtes de satisfactions (questionnaire de sortie, enquête, etc.) ; - les indicateurs sur la démarche qualité sécurité sur la prise en charge médicamenteuse ; - le suivi des événements sentinelles définis institutionnellement comme par exemple : décès, suicide, tentative de suicide, départ de feu, sorties sans autorisation, l installation du 25 ème lit, les hébergements interpoles, les délais d attente pour une consultation en C.M.P., etc.) ; - les démarches E.P.P. et leur état d avancement ; 3) La maintenance du système de gestion de crise - Mettre à jour le plan blanc en fonction des évolutions règlementaires et des mouvements des personnels ; - Assurer une information aux nouveaux arrivants acteurs clés ; - Tester tous les deux ans l installation de la cellule et les connaissances des procédures par les acteurs clés. > Améliorer les conditions d accueil, d hébergement et de préparation de la sortie : harmoniser les pratiques et la trajectoire du patient Le projet médical, le projet de soins et le projet de prise en charge soulignent l importance d améliorer la qualité de nos prestations, la nécessité absolue d initier et de mener à leur terme des démarches qualité sur les problématiques identifiées par l établissement. Dans le cadre des missions confiées à la CME, le projet qualité a pour objectif d accompagner la réalisation du projet médical dans les thématiques relatives à la qualité et la sécurité des soins propres à notre établissement. * la mise en œuvre de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge La loi du 5 juillet 2011 réforme de manière importante le dispositif des soins sous contrainte en psychiatrie. Mise en œuvre depuis le 1 er août 2011, ses impacts sont multiples et concernent aussi bien la gestion administrative du patient (multiplication des certificats médicaux et pièces administratives), l organisation des unités (accompagnements pour les audiences du juge des libertés et de la détention), que la prise en charge médicale (suppression des sorties d essai). Après seulement quelques mois de recul, on constate déjà une importante vague de levées de mesures (notamment les hospitalisations à la demande d un tiers en sortie d essai depuis une longue période). Ces différentes dimensions devront être si besoin complétées et prise en compte dans une évaluation globale. Identifier des thèmes «qualité» propre à la psychiatrie : les liens avec les projet médical, le projet de soins et le projet de prise en charge Evaluer les impacts de la loi du 5/07/2011 PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 175 sur 220

176 * l accueil du patient La problématique de l accueil du patient est repérée à la fois dans le projet médical, le projet de soins et le projet de prise en charge, abordée sous différents angles : conditions matérielles, information du patient, mise en place d un projet individuel etc. Il s agit de repérer des indicateurs de «non-qualité», de définir les modalités de recueil de ceux-ci, leur exploitation et leur diffusion. Ils concerneront notamment les hébergements inter-pôles et les lits en sur-effectifs. L accueil du patient en extra-hospitalier devra lui aussi être investigué, dans la mesure où 70% de la file active de l établissement est prise en charge en ambulatoire et où le premier contact avec l hôpital se fait par l intermédiaire des CMP. L accueil du patient * la pertinence des hospitalisations Les problématiques relatives à la trajectoire des patients, à la chronicisation et à l allongement des durées moyennes d hospitalisation sont repérées depuis de nombreuses années. Le projet médical prévoit la création d une commission des admissions (qui avait déjà existé antérieurement), et ce afin d évaluer la pertinence de certaines admissions, et dans tous les cas de repérer les séjours pouvant devenir problématiques. L organisation de cette commission, placée sous l autorité de la CME, devra interagir avec le comité EPP/FMC, notamment dans la définition d outils d aide à la décision clinique et à la définition de méthodologie d évaluation pouvant émarger au titre des EPP. * la formalisation des processus de prise en charge et le repérage des points critiques En psychiatrie, la multiplicité des intervenants autour d une situation impose une coordination des acteurs entre eux, qu ils fassent partie de l établissement ou en soient partenaires. De fait, les modalités d échange d information doivent être définies entre professionnels de santé, mais également avec d autres partenaires (secteur médico-social, justice, maison d arrêt, secteur social et éducatif, etc). La formalisation des processus de prise en charge permet de repérer les populations spécifiques (détenus, mineurs, majeurs sous mesure de protection, etc), qui de par leur vulnérabilité et la multiplicité des problématiques qu ils présentent, imposent une attention particulière. Le repérage des points critiques serait en mesure de pouvoir anticiper les difficultés. La pertinence des hospitalisations Les processus de prise en charge en psychiatrie PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 176 sur 220

177 7 > Le projet de gestion 7.1. Introduction Le projet de gestion que le C.H.P. entend mettre en œuvre d ici à 2016 intègre les nouvelles règles de gouvernance induites par la loi H.P.S.T. du 22 juillet Il met en avant la nécessité de promouvoir de façon solidaire les principes de continuité, d égalité et d adaptation qui sous-tendent le service public hospitalier. Ce projet de gestion a pour objectifs : - de renforcer la cohésion de l ensemble des pôles d activités autour de la mise en œuvre de la stratégie d établissement, - d accroître la maîtrise et le suivi des activités cliniques, - de recentrer chaque acteur hospitalier sur son cœur de métier, - de développer la réactivité institutionnelle, les outils de pilotage, la contractualisation interne et le management par projet, - de progresser dans la connaissance des coûts par nature de prise en charge La refonte des pôles L année a été mise à profit par le C.H.P. pour se mettre en conformité avec les dispositions réglementaires sur la nouvelle gouvernance : - adoption d une organisation autour de 4 pôles cliniques et 1 pôle administratif et technique, au lieu de 13 pôles cliniques et 3 pôles administratifs, - désignation des nouveaux chefs de pôle et des directeurs référents de pôle, - installation des conseils de pôle, - renouvellement de la commission médicale d établissement (en cours), - adaptation de la composition et des modalités de fonctionnement du directoire, les 4 chefs de pôle y siégeant, - déploiement de la nouvelle commission des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation, - activation de la sous-commission de la C.M.E. en charge spécifiquement de la gestion de la qualité. La complémentarité des fonctions des directeurs référents de pôle et des chefs de pôles et des cadres supérieurs de santé sera réaffirmée à travers l élaboration d un référentiel de gestion de proximité. Les missions des chefs de pôle (animation d une discipline, management au quotidien d une équipe médico-soignante, pilotage, organisation et suivi de l activité, diffusion des bonnes pratiques, etc.) seront définies à l exercice des fonctions dédiées et la pratique. Le projet de gestion est axé sur la cohésion interne et la responsabilité des acteurs de proximité. Objectifs PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 177 sur 220

178 Les chefs de pôle verront notamment leur rôle renforcé dans le pilotage des activités avec l appui des directeurs de pôles. Un dispositif d accompagnement et de formation spécifique est proposé dès 2011 conjointement aux praticiens nommés sur les fonctions de chef de pôle, aux directeurs de pôles et aux cadres supérieurs de santé des pôles. La diffusion d une culture commune de management et de gestion à ce niveau de proximité permet de relayer efficacement la politique de l établissement. Formation des chefs de pôle 7.3. La contractualisation interne a. Organisation de la contractualisation interne Prenant appui sur une expérience réussie de la gestion déconcentrée (budget thérapeutique, achat d équipement) l établissement peut s engager dans une politique de contractualisation interne. Un contrat type va être élaboré ; à l instar des contrats d objectifs et de moyens, il s agit en fait d un contrat-cadre qui renvoie sur un certain nombre d annexes les dispositions spécifiques négociées avec le directeur et le président de la C.M.E. d une part, les responsables de pôle d autre part. Elle sera soumise à la signature des quatre pôles cliniques. Cette première étape de contractualisation permettra l amorce d un premier dialogue de gestion, un apprentissage des méthodes de fixation des effectifs, une formation réciproque des partenaires à leurs cultures respectives. Afin de ne pas réduire la contractualisation à un processus administratif à la recherche de sens, la contractualisation doit s accompagner de la mise en place d une organisation nouvelle des services «support» et d outils favorisant les transferts d expertise des directions vers les pôles. Le contrat avec le pôle a une double vocation : vecteur de l autonomie du pôle, il doit aussi être le garant de la cohésion institutionnelle. La contractualisation interne pourrait figer des inégalités existantes entre services, entre des secteurs dynamiques et d autres qui seraient en retrait, elle pourrait donner l impression que l on demande beaucoup à certains et pas grand-chose à d autres. Elle pourrait enfin et surtout générer la perte d une identité collective et d une volonté partagée de solidarité. Aussi des valeurs de solidarité et d équité intra et inter pôles devront être promues pour pallier le risque de balkanisation institutionnelle qu une organisation multi-polaire pourrait générer. Il importera de veiller à ce que chaque pôle puisse bénéficier de façon équilibrée de toutes les expertises et logistiques existantes en interne. Des systèmes d échanges et de soutiens réciproques seront recherchés et favorisés. Cette contractualisation devra s accompagner aussi de l invention d une forme nouvelle de service public, c'est-à-dire de priorisation de l intérêt commun, partagée et fédératrice pour tous. De forme souple, les contrats sur la base d un tronc commun, doivent garder une géométrie variable selon les pôles, et venir en application de projets de pôle validés. Dans un souci de transparence, ils devront mentionner de façon explicite toutes les délégations accordées. La période de contractualisation est encore celle de l apprentissage, de l expérience, de la formation réciproque des parties. Il ne s agit pas d imposer son langage aux autres, il s agit de prendre le temps de développer un langage commun qui servira de Elaboration d un contrat type Souplesse et transparence PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 178 sur 220

179 base à la culture du «travailler ensemble». L élaboration de nouveaux outils devra être travaillée dans un cadre concerté afin de pouvoir signer les contrats qui permettront : - une allocation des ressources liée à l activité, - une adéquation moyens / activités au travers d outils de mesure acceptés, - une maîtrise de la gestion des effectifs, - une approche des activités plus fine. C est une invitation à la mise en œuvre d un travail partagé sur la définition d indicateurs et de clés de répartition simples et reconnues, mais aussi plus largement sur la recherche des outils nécessaires aux praticiens et aux cadres. Elaboration de nouveaux outils b. Les supports de la contractualisation > Le contrôle de gestion Les supports de la contractualisation sont constitués par un contrat et ses annexes. Ils doivent permettre de définir le périmètre du pôle, ses objectifs, les moyens délégués, les conditions de suivi (tableaux de bord et indicateurs, etc.). L ensemble de ces documents doit constituer la référence qui indique clairement à chacun la voie à suivre selon un cadencement annuel. Le contrôle de gestion est indispensable à la contractualisation car il permet de disposer des indicateurs d évaluation en rapport avec les objectifs à atteindre et assure un suivi régulier de la mise en œuvre du contrat. Pour cela, il doit s appuyer sur un système d information défini de manière stable mais évolutive, orienté vers la prise de décisions, adapté à son utilisation opérationnelle et articulé sur la réalité des activités et des processus de travail. Son alimentation doit naturellement être assurée à partir des applicatifs de gestion dédiés. La fonction d analyse et de contrôle de gestion a été créée au centre hospitalier des Pyrénées en Le recrutement d un contrôleur de gestion en 2006 a rendu possible la réalisation d avancées importantes du système d information et à l automatisation du traitement des données médico-économiques et de la réalisation de tableaux de bord, par la constitution d un entrepôt de données. En 2008, ces tableaux de bord ont servi de base de discussion au conseil exécutif puis au directoire dans le cadre des premières approches individualisées des pôles de soins : dialogues de gestion avec les pôles chaque année en avril et décembre, dialogue sur les prévisions d activité en septembre. Le centre hospitalier des Pyrénées dispose depuis 2010 d un "entrepôt de données", bénéficiant des technologies informatiques et de communication les plus récentes, pour permettre aux utilisateurs un accès rapide aux données et informations essentielles afin d optimiser la prise de décision. Les tableaux de bord et indicateurs de pilotage seront, dès la fin 2011, mis à la disposition des pôles et de la direction. Au fil de ces expériences, est apparue la nécessité : Création de la fonction Contrôleur de gestion Mise en place des dialogues de gestion PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 179 sur 220

180 - de traiter les questions de la fiabilité, de la qualité et de l exhaustivité des données à la source ; - de structurer les circuits de l information médico-économique et de disposer de données validées ; - de former et de coordonner des référents du contrôle de gestion chargés de relayer cette nouvelle culture. Dans le même temps, dès juin 2008, le centre hospitalier des Pyrénées s est engagé dans un chantier de comptabilité analytique et de pilotage, accompagné dans cette démarche par des consultants du cabinet Mazars, sous l égide de la Mission d étude et d audit hospitalier (MeaH) jusqu en juin L organisation en mode projet nécessaire à la conduite de ce chantier, a été pilotée par le contrôleur de gestion qui coordonne les membres d un groupe projet chargés de la mise en œuvre des axes du plan d action qui a été défini. Le besoin de pérenniser et de parfaire cette organisation embryonnaire, a abouti à la nécessité de créer la cellule d analyse médico-économique. > La cellule d analyse médico-économique La cellule d analyse médico-économique participe à l organisation du contrôle de gestion et à la structuration du projet de pilotage. Son rôle et ses missions sont inscrits dans le cadre du «projet de contrôle de gestion et de pilotage», validé par les instances de l établissement en octobre Sa création poursuit l objectif de formaliser et d organiser les relais du contrôle de gestion au cœur même des services et des pôles dont les données économiques alimentent le système d information de l établissement. Ses missions se situent donc en amont puis pendant l élaboration des tableaux de bord, jusqu à leur diffusion auprès des pôles cliniques pour lesquels elle tient lieu de support technique d analyse. Ce projet visait à tisser en aval de la cellule, un réseau de professionnels référents (médecins, encadrement) au sein de chaque service, afin de faciliter les échanges d informations et de former des relais à la culture du contrôle de gestion, favorisant la diffusion de cette nouvelle approche, sa compréhension et son appropriation à tous les niveaux de l organisation (unités fonctionnelles). Pour aboutir à l'analyse de l activité produite, des ressources et des coûts s'y afférant, cette cellule a du impulser une dynamique transversale et promouvoir, avec l appui de la direction des usagers, de la communication et de la qualité (D.U.C.Q.) une démarche de qualité, d'exhaustivité et d'efficience de l'information médicale et économique. A cette fin, elle a favorisé la communication avec la communauté médicale afin de la sensibiliser aux questions médicoéconomiques. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 180 sur 220

181 Les bénéfices attendus de cette organisation visaient : - pour les interlocuteurs du contrôleur de gestion : une meilleure compréhension de la fonction du contrôle de gestion qui se distingue du contrôle budgétaire et financier et qui alimente la réflexion sur les processus et la constitution des coûts ; - pour les pôles et services concernés en amont du processus : une clarification du rôle et des compétences attendus de ces relais auxquels des formations spécifiques au contrôle de gestion pourront être proposées ; - la mise en œuvre d une démarche projet, garante d une approche transversale du contrôle de gestion fondée sur le décloisonnement des compétences : les tableaux de bord et indicateurs sont le fruit d une réflexion commune à l ensemble des services concernés ; cela vaut tant pour leur élaboration que pour l analyse des données qu ils comportent ; - l assurance qualité des informations sources alimentant les tableaux de bord de l établissement par la mise en œuvre de procédures de contrôles qualité et de validation des données ; - la garantie d une analyse experte dans les domaines concernés : ressources humaines, matérielles, production de soins, dépenses, recettes. Les missions de la cellule d analyse médico-économique sont : - Contrôle qualité amont : élaboration et mise en œuvre de procédures garantissant les contrôles qualité des informations source avant validation. - Validation des données : élaboration et mise en œuvre de procédures de validation des données constituant l entrepôt de données du contrôleur de gestion, et alimentant les tableaux de bord de l établissement (SAE ) - Elaboration de tableaux de bord - Contrôles de cohérence, repérage des atypies, ordres de grandeur à connaître, recherche d explication et fiabilisation des données - Analyse des données - Comparaison à des référentiels internes et externes (benchmarking) - Diffusion de la culture du contrôle de gestion - Suivi du fichier structure > Les référentiels Le contrôle de gestion implique par ailleurs d établir des référentiels communs à l ensemble des acteurs hospitaliers (nomenclature des activités, fichier structure ). Il faut définir, par champ d activité, des indicateurs de mesure constituant les tableaux de bord. Seule une gestion rigoureuse des référentiels assurera la qualité de l exploitation des donnés. Les bénéfices attendus Missions Définition des indicateurs de mesure PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 181 sur 220

182 > Les dialogues de gestion Les dialogues de gestion, conduits depuis 2008 entre la direction et les pôles prennent appui sur les données brutes issues du système d information. Dans le cadre futur de la contractualisation avec les pôles, les dialogues de gestion devront évoluer vers une démarche d analyse en lien avec le contrat de pôle, pouvant déboucher sur la mise au point d un plan d action permettant d atteindre les objectifs fixés au contrat. Après avoir structuré son système d information de pilotage, mis en place une cellule d analyse médico-économique et organisé les dialogues de gestion avec les pôles, le CHP poursuivra quatre objectifs principaux dans le cadre de son projet de pilotage : - Développer le pilotage de l activité et de la performance en liaison avec le département de l information médicale (DIM), passant par la mise en œuvre de méthodes et d outils permettant le pilotage de la performance * recueil de données «médico-économiques» adapté, * développement d un système d information décisionnelle efficient, * élaboration d outils de pilotage et de suivi permettant à chaque acteur de disposer des informations nécessaires. La définition et l implémentation des outils de pilotage doit permettre à chaque niveau décisionnel de disposer d informations fiables et complètes dans un délai raisonnable, permettant d analyser les écarts par rapport aux objectifs, de se comparer et de prendre des décisions éclairées. Au-delà de l analyse historique, la capacité à réaliser une démarche prospective fait également partie des outils de pilotage. Le projet de pilotage doit nécessairement s accompagner d une nouvelle approche managériale afin de créer un nouveau dialogue de gestion, propice à l action, autour d un tableau de bord. - Garantir l efficacité et l optimisation de l activité dans le cadre de la préparation à la VAP Bien que les travaux sur la valorisation de l activité en psychiatrie (VAP) semblent avoir ralenti, leur calendrier prévisionnel prévoyait pour fin 2009 la redéfinition d une classification du RIM-Psy et des tarifs associés. Malgré ce retard, l établissement doit mettre ce délai à profit pour se préparer et profiler l organisation adéquate à ce nouveau mode de financement à l activité. Cette réforme imposera de corréler finement l activité des pôles avec les recettes générées et les dépenses constatées dans les unités de soins. Les travaux à mener impactent directement le système d information s agissant du retraitement comptable (compte administratif retraité CAR), de la comptabilité analytique et du recueil d information médicalisé. Sur le volet des recettes, les efforts sur la dématérialisation des titres ont été intensifiés en L amélioration apportée sur le processus de facturation avec le remplacement de CASH par PASTEL (MiPiH) a entraîné la mise en place des titres de recettes (double talon optique) avec la Trésorerie Principale. Les flux avec l assurance maladie transitent par la norme Noémie B2. La dématérialisation des échanges avec les mutuelles est en projet. - Exploiter les données issues de la comptabilité analytique Le centre hospitalier des Pyrénées affinera la comptabilité analytique lui permettant de connaître et de maîtriser la formation des coûts par prise en charge, qu il comparera à d autres établissements de santé similaires. Mise en place en 2008 des dialogues de gestion - Intensifier les travaux de la cellule d analyse médico-économique PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 182 sur 220

183 La composition, les missions, les objectifs et le calendrier de la cellule d analyse médico-économique seront revisités afin de fédérer ses membres autour d objectifs communs. En lien avec le DIM, un programme d études et d analyses sera formalisé La qualité déclinée dans le projet de gestion a. Qualité des données S assurer de la fiabilité et de l exhaustivité des données du SI servant de base à la prise de décision (activité, finances, RH, consommation de ressources ). b. Qualité des procédures et des circuits - Actualisation régulière et incrémentation automatique, diffusion, respect des référentiels de l établissement ; - Suivi des délais de paiement et du circuit de facturation ; - Mise en œuvre de la fiabilisation et de la certification des comptes. Cet objectif passe par l organisation d une cellule «qualité des processus comptables et certification». c. Qualité du management - Bonne définition du périmètre des compétences, des fonctions et des responsabilités attachées à chaque poste, - Recherche d une adéquation des ressources aux missions (volume de temps nécessaire, compétences) dans le respect de chacun, - Evaluation des agents : régulière, voire infra-annuelle dans l objectif d une recherche de la meilleure adéquation possible entre les savoir-faire et les savoir-être et les objectifs de l établissement, - Assurer le retour sur investissement des formations suivies par les agents, Développement du concept de «culture par capillarité» : appropriation et diffusion de la culture (de gestion, de la qualité ) à tous les niveaux hiérarchiques PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 183 sur 220

184 7.5. La prise en compte du développement durable dans le management stratégique de l établissement La France a intégré en 2005 dans le préambule de sa Constitution, les droits et devoirs définis dans la Charte de l Environnement. Elle s est ainsi engagée résolument dans la stratégie européenne de développement durable (S.E.D.D.). Depuis 2007, l organisation du «Grenelle de l environnement», témoigne du renouvellement de l engagement des pouvoirs publics sur cette question. Ainsi, les professionnels des établissements de santé (soit plus d un million de salariés pour 3000 établissements) sont sensibilisés depuis plusieurs années aux différents aspects du développement durable. Les décideurs hospitaliers se sont engagés au 34ème congrès international des hôpitaux en affirmant que «L hôpital a par sa vocation, ses missions et ses activités, une plus grande responsabilité et un devoir d exemplarité dans la mise en place d une stratégie de développement durable». Les établissements de santé ont fait leur entrée dans le Grenelle de l environnement le 27 octobre 2009, jour de la signature d une convention d engagement «volontaire» de développement durable entre Jean-Louis Borloo, ministre de l Ecologie, Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, Chantal Jouanno, secrétaire d Etat chargée de l Ecologie, la F.H.F. (Fédération Hospitalière de France), la Fehap (Fédération des Etablissements Hospitaliers et d Aide à la Personne) et l Ademe (Agence de l Environnement et de la Maîtrise de l Energie). Ce texte fait du développement durable «un élément stratégique de l activité et du fonctionnement des hôpitaux», et fixe des objectifs en matière d économie d énergie et d eau, d éco-construction, de réduction de gaz à effet de serre, de gestion des déchets et des effluents, de politique d achats, de communication et formation, à tous les établissement qui s y engagent. La convention, pour l atteinte de certains objectifs, se fixe comme horizon l année 2011 ; à cette date, par exemple : - 100% des établissements devront avoir mis en place des indicateurs de suivi de leur consommation d eau et d énergie % auront dû effectuer un tri sélectif des déchets recyclables. - 40% des établissements auront dû acheter des véhicules «propres et économes». Cette convention est signée pour une durée de trois ans. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 184 sur 220

185 a. Concept du développement durable Le développement durable repose sur 3 piliers : social, économique, écologique. Dans son approche très générale, le développement durable comporte trois dimensions : la protection de l environnement, le développement économique («Maintenir la croissance») et le progrès social («Satisfaire les besoins humains dans un souci d équité»). Il appelle donc une prise de conscience individuelle et collective des enjeux qui en découlent. Par ailleurs, la Haute Autorité de Santé explicite dans son référentiel que l objectif dans la V2010 est d engager les établissements à promouvoir le développement durable dans leur stratégie et dans le management. Elle souligne également la transversalité de cette démarche d intégration du développement durable. Développement durable et certification PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 185 sur 220

186 b. L engagement du centre hospitalier des Pyrénées En 2010, le centre hospitalier des Pyrénées a adhéré au Comité pour le Développement Durable en Santé (C2DS). Au travers de cette adhésion, il s est engagé à : - mettre en oeuvre, dans les domaines qui le concernent, les moyens appropriés pour l amélioration de ses pratiques au regard du développement durable, notamment sur une approche globale et intégrée du développement durable, en terme d éthique, d efficacité et de progrès, sur les plans économique, social et environnemental ; - préserver les ressources naturelles et particulièrement celles qui ne se renouvellent pas, à économiser l énergie, les ressources ou les matières premières et à réduire les émissions de gaz à effet de serre ; - prévenir des atteintes à l environnement et des pollutions, à réduire la production des déchets, à prévenir les risques pour les hommes (salariés, sous-traitants, riverains, consommateurs..) et pour l environnement dans le court et moyen terme ; - adopter des modes de production et de consommation en respectant la santé humaine, la diversité culturelle et la biodiversité ; - partager des engagements à tous les stades de la chaîne sous-traitants, fournisseurs, clients, etc. ; - autoriser le C2DS à communiquer sur les actions relatives au développement durable après en avoir informé au préalable la direction du C.H. des Pyrénées. En tant que professionnels de santé, nous avons une obligation : - celle de soigner une population, mais aujourd hui plus qu hier, nous avons également une mission : - celle de favoriser une santé durable. Le centre hospitalier des Pyrénées est totalement engagé dans la démarche de développement durable et dans la préservation de l environnement et le vit quotidiennement et systématiquement dans ses décisions, ses études et ses nouveaux contrats. Alors que le centre hospitalier des Pyrénées se tourne vers une reconstruction complète de l établissement, selon le référentiel H.Q.E. (Haute Qualité Environnementale), des actions en faveur des économies d énergies et de réduction des émissions de gaz à effet de serre (bâtiments à basse consommation : B.B.C.) ont été menées tout en intégrant la notion de pérennité des équipements et des installations. La recherche de toutes sortes d économies d énergie est une des principales préoccupations de l établissement. Elle est confiée au responsable des services techniques qui est parfaitement sensibilisé à la démarche. L établissement a réalisé son audit énergétique en 2009 : le site est classé F pour la consommation énergétique ainsi que pour le niveau de rejets des gaz à effet de serre. A la fin de la réalisation de notre plan directeur, l objectif fixé est d atteindre la classe B sur ces deux indicateurs. Intégration du développement durable dans le plan directeur PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 186 sur 220

187 c. Les actions mises en place et à poursuivre par le centre hospitalier des Pyrénées Sur le terrain, des actions sont déjà en place et apportent leur contribution et la traduction de nos engagements (Cf. Annexe Bilan des actions 2010). Il s agit, entre autres : - de l introduction des critères liés au développement durable dans les cahiers des charges des appels d offres : valorisation des déchets verts, critères de sélection dans les cahiers des charges des achats ; - d une politique visant à la réduction de la consommation d eau (critère 7a) et des actions visant à la réduction de la consommation d énergie ; - dans le domaine des déchets : en plus du tri et de la récupération que nous effectuons tous en tant que citoyens (piles, consommables informatiques, papier et carton, déchets végétaux, plastique, etc.), le C.H. des Pyrénées organise le tri et la récupération du D.I.B. (grands emballages, palettes, caisses) depuis les magasins centraux, des encombrants, des films argentiques, des D.A.S.R.I. (déchets de soins à risques infectieux), des huiles alimentaires (cuisine centrale et self), des médicaments non utilisés ; - dans le domaine des transports, le parc automobile comporte 2 voitures électriques, 2 petits trains à traction électrique pour le ramassage du linge sale et approvisionnement en matériels et fournitures des services, 64 véhicules propre (faible émission de gaz à effet de serre : CO2) et de nombreux vélos pour les déplacements à l intérieur du site. - une incitation au covoiturage : dans sa rubrique «Liens utiles», Pyrenet propose le covoiturage en lien avec le site du conseil général des Pyrénées Atlantiques ; - dans le domaine social, la mise en place de la C.A.I. (commission d accompagnement individualisé) pour le retour à l emploi, l élaboration et le suivi du document unique des risques professionnels, le maintien et accès à l emploi des personnes en situation de handicap, l obtention de places pour la personnel à l ouverture de l établissement d accueil pour jeunes enfants «la mosaïque» (ouverture prévue en septembre 2010), et poursuite du soutien financier, matériel et humain au Comité Social (association pour le personnel actif ou retraité) : par exemple, il existe 120 places pour le centre aéré (centre de loisirs sans hébergement). Il semble important de rajouter une quatrième dimension en matière de développement durable en établissement de santé, celle du patient et de l humanisme qui doit ressortir de sa prise en charge globale. Tri des déchets Transports Ressource s humaines 7.6. Le projet logistique Les services logistiques sont confrontés à une adaptation et une recherche permanente de la réponse optimale aux besoins compte tenu : - des demandes des usagers et des évènements ; - des évolutions technologiques ; PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 187 sur 220

188 - des contraintes de l'environnement ; - des normes et qualité de service attendues ; - des moyens et du coût des prestations. Les réponses adaptées sont rarement improvisées et nécessitent une grande anticipation des études de faisabilité et souvent des investissements importants, des équipes qualifiées et une organisation adaptée. Dans le projet d établissement , le projet logistique fait apparaître 3 axes d amélioration et de développement : - Tout d'abord, les services logistiques participent à la modernisation des structures et accompagnent le projet d'établissement en terme d'activités, de fonctionnement des structures et de vie quotidienne des patients et des personnels ; - Ensuite, notre établissement est engagé dans un effort de rationalisation des fonctions logistiques conduisant soit à des réorganisations internes, soit à une coopération ou un partenariat avec une entité externe, soit à une intervention des prestations extérieures dans le cadre d'un marché ; - Enfin, en application de son schéma directeur du système d'information de l'établissement d'autre part, notre établissement met l'accent sur la dématérialisation des documents et procédures d'une part, et sur l'informatisation des fonctions logistiques d'autre part. a. La modernisation des structures Elle est traduite dans les conditions d'accueil et d'hébergement, les méthodes et les équipements des services, les communications et accès aux informations pour les patients et les personnels. > Les conditions d'accueil et d'hébergement Elles sont prises en compte principalement, dans le plan directeur pour l'ensemble du site et les programmes techniques détaillés pour chacune des unités, selon les activités ou le profil des patients accueillis. Pour les unités de soins, des espaces d'accueil et des chambres individuelles plus spacieuses avec une attention particulière pour le confort et l'intimité doivent être envisagés. > Les méthodes et équipements des services Les opérations de construction ou de restructuration sont une opportunité pour repenser les méthodes, organisations et équipements des services concernés pour : - la prise en charge et le séjour des patients ; - la sécurité et les contraintes environnementales ; - les coûts et la qualité des prestations. Toutefois, certaines fonctions transversales comme les repas, le linge, les médicaments s'imposent aux unités et une PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 188 sur 220

189 modification de la production ou distribution de ces prestations impactent sur l'ensemble des unités. > Les communications et accès aux informations * Le réseau de communication interne pour les nouveaux patients, les familles et les nouveaux agents Pour améliorer le fonctionnement des services et les séjours des patients, la direction de l'établissement a beaucoup de messages ou d'information à faire connaître. Des informations générales sur les pôles médicaux, les ergothérapies, l'espace socioculturel, les prestations logistiques, le règlement intérieur, les horaires de visite et des informations spécifiques sur les protocoles de soins, d'hygiène, les demandes des services, l'atelier du médicament, les assurances, les missions et déplacements, les formations, Un réseau de communication interne assurerait la diffusion de ces informations sur mode vidéo, sur des grands écrans dans les services en boucle pour les informations générales ou à la demande pour les informations spécifiques. Une information homogène est diffusée, rapidement et facilement accessible pour tous les publics. Développement d outils de communication innovants * Les accès "Wifi" applicatifs hospitaliers, aux communications et sites externet Pour les personnels du C.H.P. «l informatique mobile» et les accès HIFI sécurisés sont développés dans le schéma directeur du système d information (S.D.S.I.) Pour les patients, l'établissement permet dans des lieux et conditions à déterminer l'accès aux réseaux et sites internet pour les patients équipés personnellement de téléphone, smartphone, tablettes ou portables. Sauf contre-avis médical, ils ne sont plus coupés du monde extérieur et peuvent accéder aux communications et sites internet dans les conditions proposées par les hôtels pour leurs clients.. b. Les coopérations et rationalisation des moyens Confronté à l'amélioration de la production et parfois au renouvellement des équipements et installations, notre établissement réalise des études pour retenir les solutions les plus efficientes soit dans la coopération et mutualisation, soit dans l'externalisation, soit de manière autonome. > La coopération des établissements La proximité des établissements hospitaliers palois a conduit depuis de nombreuses années à la coopération et à la mutualisation de services et prestations : - la blanchisserie inter-hospitalière ; - la stérilisation ; - les analyses médicales (laboratoire). PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 189 sur 220

190 La loi "Hôpital, Patients, Santé et Territoires" (H.P.S.T.) et la création des communautés hospitalières de territoire (C.H.T.) comporte une incitation forte à la coopération et à la mutualisation des moyens pouvant conduire, après études, à une réalisation des prestations dans les meilleures conditions. Ainsi, après étude, une nouvelle coopération avec le Centre Hospitalier de Pau pour l'imagerie médicale a été engagée le 1 er octobre Actuellement, une société spécialisée «ADOPALE» est engagée pour une étude concernant le regroupement des pharmacies des deux établissements de pau. Elle vient de débuter pour la création d'une pharmacie d'usage intérieur (P.U.I.), qui pourraient être située sur le site du C.H. des Pyrénées. Une réflexion est également engagée sur la réalisation d'une plateforme logistique commune pour approvisionner les produits et fournitures regroupant les magasins ainsi que sur la restauration. Pour la blanchisserie inter-hospitalière (B.I.H.), les prestations seront étendues en 2012 à l achat et à la location du ligne à notre établissement dans les mêmes conditions que le C.H. de Pau. Pour la B.I.H., le poids du linge traité du C.H. des Pyrénées représente en 2010, kg/an, soit sur 5 jours environ kg/jour. Des études de faisabilité permettront de conclure à la pertinence de ces solutions pour la réponse aux besoins dans les meilleures conditions. Plateforme logistique commune aux établissements du territoire de la C.H.T. > L'externalisation La réalisation de prestations par des sociétés extérieures est déjà fortement engagée dans de nombreux domaines. Elle peut être plus ou moins complète comme dans la restauration avec l'achat de produits semi-élaborés ou "prêts à l'emploi". Elle peut être complète comme les prestations de maintenance de nombreux équipements ainsi que la sécurité des personnes. L'évolution récente concerne l'entretien et l'hygiène des locaux. De nombreuses structures externes de l'établissement sont déjà prises en charge par des "sociétés de service" ; une extension de ces prestations sur le site du centre hospitalier des Pyrénées est engagée pour certains locaux d'accueil et de consultation lorsque les conditions techniques et financières sont réunies. Il s'agit de prestations précises définies avec nos services compétents dans le cadre de marchés et comprenant la traçabilité des opérations et le contrôle périodique. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 190 sur 220

191 > La rationalisation des prestations Deux axes prioritaires sont retenus et pris en compte dans le plan directeur : les archives et les déchets. * Les archives : Elles reprennent une obligation réglementaire pour l'établissement et des difficultés pour la quasi-totalité des services médicaux et administratifs. Une étude des besoins est engagée prenant en compte "les archives actives" à proximité des services et la gestion des archives "non actives" de manière centralisée selon les données réglementaires et notamment la durée de conservation des documents pour les archives médicales d'une part et les autres archives, d'autre part. Les archives nécessitent des espaces importants et comportent des contraintes de sécurité. Les nouvelles données du plan directeur sont une opportunité pour attribuer de nouveaux espaces et résoudre les difficultés de stockage des services en améliorant la gestion et facilitant l'accès en cas de besoins. * Les déchets : Dans le respect de la réglementation et de son plan développement durable, l'établissement a déjà mis en place des circuits spécifiques pour l'enlèvement, le recyclage ou valorisation de certains déchets : - les huiles de vidange et les huiles de cuisson ; - le verre et les lampes d'éclairage ; - les piles et les batteries ; - les déchets d'équipements électriques et électrotechniques ; - les déchets végétaux et les matériaux de démolition; - les autres matériels, équipements et mobiliers réformés ; - l'aluminium, le plomb et les métaux ; - les cartouches d'encre et laser ; - les médicaments. Toutefois, si ces circuits fonctionnent auprès des services gros producteurs, la collecte reste incomplète et souvent méconnue des utilisateurs de l'établissement. La collecte sélective des déchets ménagers doit encore proposée, notamment : - les cartons - les papiers ; Pérenniser les circuits de collecte existant Mettre en place la collecte sélective des déchets ménagers PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 191 sur 220

192 - les plastiques et P.V.C. ; - les déchets bio-alimentaires. produits en grande quantité. L'étude concernant les déchets doit considérer : - tous les lieux de production avec une analyse des déchets et les modalités des équipements pour le tri ; - les lieux de collecte et de stockage adaptés bien repérés sur le site ; - l'organisation de la collecte et l'enlèvement des déchets selon les filières de traitement, recyclage ou valorisation. c. La dématérialisation des procédures et l informatisation des fonctions > La dématérialisation des procédures La dématérialisation connaît un développement important dans les communications, les échanges et les dossiers, sous forme numérique. Pour l établissement, des solutions performantes apparaissent dans les achats, l exécution des marchés et les demandes des services. * Les achats Les procédures dématérialisées sont déjà utilisées régulièrement pour l'établissement dans le cadre des marchés publics pour le dossier des entreprises et la remise des offres. La dématérialisation est actuellement partielle jusqu'à la réception de l'offre voire la notification. Elle reste encore limitée en nombre et les réponses dématérialisées représentant moins de 20 %. Les prochaines années la quasi totalité des offres seront dématérialisées et la dématérialisation pourra concerner la totalité de la procédure des marchés, jusqu'au règlement des factures, du solde et des décomptes finaux avec l aval des trésoreries et chambres des régionales des comptes. * L'exécution des marché La dématérialisation des achats par la carte d'achat est actuellement en grand développement auprès des collectivités et établissements publics d'une part, et des entreprises et sociétés de distribution d'autre part. La carte d'achat est utilisée en exécution d'un marché. Elle est préconisée pour les achats de proximité répétitifs et de faible montant. Elle participe à la dématérialisation car il n'y a plus de mandatement et de règlement par la Trésorerie. Un examen de nos achats confirme un nombre important de nos factures de faible montant liées notamment aux ateliers PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 192 sur 220

193 thérapeutiques ; une économie substantielle en terme de frais de gestion est ainsi réalisable. * Les demandes des services et préconisations de commande : Il s'agit de deux extensions des fonctionnalités de notre logiciel de gestion économique et financière MAGH2. Ce sont deux modules qui ont pour effet de supprimer les circuits papier des documents et de traiter de manière automatique les opérations sur les stocks en magasin et l'affectation des dépenses sur les unités. Nous supprimons toutes les erreurs de saisie et de transcription des ruptures de stock. Le module "demande des services" est particulièrement performant pour l'approvisionnement des services sous forme de «dotations périodiques». Les dotations sont pré-établies et modifiables par le service et à valider par le responsable du magasin (produits alimentaires, diététiques, boissons, produits d'hygiène, d'entretien, fourniture de bureaux, linge, etc.) Nous avons également la traçabilité des transactions et ces modules de MAGH 2 sont un outil d'échange et de suivi entre les magasins, les services économiques et les services demandeurs. > L'informatisation des fonctions logistiques Elle concerne prioritairement les grands services prestataires, la restauration, le parc automobile et les transports des patients, ainsi que la maintenance des équipements et installations. * La restauration L'informatisation traite toutes les étapes de la restauration depuis la commande des repas dans les unités de soins jusque l'établissement des besoins en denrées alimentaires pour le responsable du magasin. Sur la base des solutions connues applicables à l établissement, les améliorations demandées sont les suivantes : o Pour les unités de soins : Pour les patients, dès leur arrivée, une enquête de "goût et aversions" est réalisée. Ainsi, il ne lui sera pas présenté un plat comprenant des denrées qu'il ne consomme pas ; Pour les personnels soignants, médecins et particulièrement les diététiciennes, la possibilité de personnaliser les repas et régimes pour un patient. o Pour la cuisine centrale et le magasin : * Une diversification des produits et individualisation plus importante des plats préparés ; * Une programmation des plats, des équipements et la traçabilité des productions ; * Des fiches techniques complètes et les coûts prévisionnels "matières" pour chaque plat ; * Une programmation complète des besoins pour les approvisionnements en denrées alimentaires. Enfin, compte tenu de l'individualisation des commandes et de l'interface avec le logiciel «PASTEL», nous connaissons la PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 193 sur 220

194 présence des patients dans les unités concernées (entrées ou sorties ou mutations), une meilleure maîtrise de la distribution des repas est réalisée. * Le parc automobile L'établissement dispose d'un parc de 130 véhicules comprenant les véhicules utilitaires, matériels "agricoles", 65 véhicules de location pour les besoins des équipes mobiles et sectorisation et les véhicules du nouveau service E.A.T. o Affectation et entretien des véhicules : La totalité du parc de véhicules en location a été affectée aux pôles en Après examen de la situation, certains véhicules sont peu utilisés et indisponibles pour les autres services. Sans remettre en cause, l'affectation des véhicules aux équipes des secteurs, un examen sera effectué avec chacun des pôles pour les besoins, la localisation de chaque véhicule et les modalités d'entretien. L'objectif est de centraliser environ 10 % du parc, soit 6 véhicules au niveau du service "Garage". Ces véhicules seraient disponibles et pourraient être réservés par les pôles en fonction de besoins ponctuels ou réguliers et pourraient également être attribués à un pôle à l'occasion des opérations d'entretien ou de réparation d un véhicule du pôle. o La gestion du parc automobile : Le suivi du parc des véhicules sur des fiches reste trop sommaire et ne donne pas d'information sur les activités du garage, l'entretien des véhicules, les réparations, les consommations et les prix de revient. Des logiciels de gestion de parc automobile, aujourd'hui disponibles, permettent un suivi de chaque véhicule, consommation, kilométrage, réparation, contrôle technique, coût d'utilisation et prix de revient. o Le transport des patients : Pour les besoins de transports et déplacement des patients internes et surtout externes, un service spécialisé, l E.A.T. (Equipe Accompagnement Transports) relevant de la direction des soins a été mis en place par redéploiement interne. Les activités principales concernent les consultations des patients, les examens en imagerie médicale et les examens de laboratoire. La programmation des rendez-vous et des accompagnants est indispensable ainsi que le regroupement et la rationalisation des déplacements. Dans le même temps, de nombreuses informations et documents sont nécessaires de la part du médecin, des personnels soignants ou des patients concernés. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 194 sur 220

195 Un logiciel de transports des patients permet : * la programmation et le regroupement des déplacements en fonction des lieux, des disponibilités, du personnel et des véhicules ; * la traduction des exigences pour les services demandeurs et l'e.a.t. notamment en matière d'informations et documents ; * la traçabilité, l'enregistrement et la saisie d'informations du fait de l'interface avec le logiciel "patients Cariatides" ; * l'origine et la nature des demandes, l'affectation des coûts et les demandes non satisfaites ; * la gestion des plannings des personnels, les taux d'activités et l'utilisation des moyens en personnels et véhicules. Logiciel de transport des patients > La maintenance (G.M.A.O.) La maintenance des matériels, équipements et installations concerne principalement les services économiques, mais également les services techniques et les services informatiques. Selon l'importance et la technicité des opérations, elle est fréquemment assurée par un prestataire extérieur et parfois, en interne par nos services. Les opérations de maintenance sont soit préventives et périodiques, soit curatives sur appel de l'établissement. Elles sont parfais imposées par voie réglementaire pour les équipements de sécurité et les équipements biomédicaux : * Une mise en œuvre complète et progressive : o l'inventaire de tous les équipements existant incluant une maintenance ; o la localisation ou l'affectation des équipements ou installations et son identification ; o la saisie des informations relatives à l'équipement et son programme de maintenance ; o l'intégration systématique des nouveaux équipements avec toutes les informations nécessaires. * Les fonctionnalités essentielles : o o tout d'abord, la synthèse de toutes les informations utiles enregistrées dans un fichier numérique : les caractéristiques, fournisseur, localisation, prix, date, programmation des opérations, etc. ; des informations utiles pour décider de la réparation ou de la réforme du matériel ; ensuite, l'enregistrement de toutes les opérations de maintenance depuis la mise en service : dates, factures, intervenants, pièces, etc. ; PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 195 sur 220

196 o o l'édition automatique des opérations de maintenance préventive ou contrôle réglementaire à réaliser. Une sécurité car aucune opération à réaliser par nos services ou un prestataire extérieur ne peut être oubliée ; la prise en compte systématique de la maintenance du fonctionnement des matériels et installations pour la continuité du service, la diminution des pannes ou défaillances, la longévité des pannes ou défaillances ; o enfin, en cas de sinistre ou contentieux, nous avons la traçabilité des opérations de maintenance ou de contrôle réalisés ; En définitive, la dématérialisation et l'informatisation des procédures et fonctions représentent : une démarche qualité pour la réponse aux besoins ; des traitements automatisés des données et informations qui suppriment des tâches de saisie et qui permettent une gestion des moyens et des activités ; des demandes mieux formulées et des délais de réponse plus courts ; une traçabilité des opérations et des échanges ; la facilité d accès aux informations et la sécurité pour l émetteur et les destinataires. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 196 sur 220

197 8 > Le schéma directeur du système d information 8.1. Avant-propos La feuille de route pour les systèmes d information hospitaliers , définie en juillet 2011 par la Direction Générale de l Offre de Soins dans le cadre du «Programme Hôpital numérique» s appuie sur l enjeu majeur que représentent le développement et la modernisation des systèmes d information hospitaliers, en termes de levier essentiel et de condition de réussite, pour la performance du pilotage de la gestion et la transformation de l organisation des soins au sein des établissements. Le document d orientation s appuie sur le constat que les systèmes d information hospitaliers (S.I.H.) ne sont pas en état de répondre aux enjeux car insuffisamment développés et essentiellement tournés vers la gestion administrative des patients et les fonctions de gestion et de tarification. Ils sont trop peu mis au service des processus de soins, peu sécurisés, peu utilisés comme outils d aide à la décision ou comme facteur d amélioration des organisations et des processus «métier». Le présent schéma directeur du système d information s inscrit dans la continuité du précédent. Il consacre le dossier commun informatisé du patient et ses projets pré-requis comme projets prioritaires du système d information et les place à ce titre au cœur du dispositif pour le partage et l échange des informations de santé centrées sur le patient Bilan du schéma directeur du système d information Le schéma directeur du système d information , approuvé par le comité de pilotage SI du 26 juin 2008, a été élaboré après une phase d analyse et d évaluation de l existant qui s est appuyée sur une démarche participative qui a largement associé tous les métiers de l hôpital. Ses 5 objectifs stratégiques étaient corrélés à ceux du projet médical : 1. Optimiser la prise en charge du patient et sa trajectoire 2. Améliorer l adéquation entre patients, missions et moyens du C.H.P. au sein du réseau des partenaires du territoire de santé 3. Améliorer la situation des professionnels et la culture de l établissement 4. Améliorer la gestion et le pilotage stratégique et opérationnel de l établissement 5. Répondre efficacement aux évolutions réglementaires Le schéma directeur précédent visait à constituer une zone d urbanisation en implémentant les quatre domaines fonctionnels suivants : 1. Patient, soins, trajectoire et qualité ; 2. Logistique, R.H., finances,, tous les supports des services de soins ; 3. Valorisation de l activité ; Objectifs Les domaines fonctionnels 4. Pilotage opérationnel et stratégique. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 197 sur 220

198 Sa déclinaison en 32 projets constituait la feuille de route de l établissement au moins jusqu en Au cours du S.D.S.I , le centre hospitalier des Pyrénées a consolidé l architecture technique et fonctionnelle de son système d information. Les projets engagés pendant cette période lui ont permis de mettre son système d information «hors de l eau» et de lui donner une structure cohérente et communicante. a. Les réalisations ont été nombreuses et on peut citer sans être exhaustif : > Sur le domaine patient et coordination avec les partenaires extérieurs de l établissement : - le démarrage du déploiement de Cariatides (GIP Sym@ris) se substituant à Cristalnet (C.H.U. Grenoble) pour le dossier patient informatisé et le recueil du Rim-P et à Genois (Syndicat inter-hospitalier de Bretagne) pour le circuit du médicament ; - le changement d application de gestion du dossier administratif du patient - Pastel (MiPiH), l ancienne application DAP n étant plus maintenue ; - l adhésion à l espace numérique régional de santé E.N.R.S. - d Aquitaine et l accès aux services de sa plate-forme ; - la mise en œuvre d un dispositif de télémédecine en gérontopsychiatrie. > Sur le domaine du management, de la qualité et du pilotage : - la gestion des effectifs non médicaux (Octime) et médicaux ; - le suivi des flux de personnels médicaux et non médicaux et leur incidence financière ; - la dématérialisation du suivi de l E.P.R.D. et l automatisation des données budgétaires prospectives ; - le pilotage financier pour l analyse, la stratégie et la programmation financière Sofi ; - la mise en place d un entrepôt de données (Qlickview) alimentant les outils d aide à la décision ; - la dématérialisation de processus logistiques : gestion documentaire Qualios, demandes des services e-magh2, échanges avec les fournisseurs Hospitalis, gestion des marchés Marco, gestion de parc informatique ; - la dématérialisation du processus d évaluation des pratiques professionnelles ; - la mise en œuvre d outils collaboratifs et de communication : portail collaboratif avec agendas partagés, intranet, site internet, dispositif de visioconférence, dispositif d e-learning. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 198 sur 220

199 > Sur le domaine des infrastructures, de la sécurité et de l organisation - la mise en œuvre de solutions d hébergement et d infogérance des applications métiers administratives (Agirh, Magh2, Pastel) par le MiPiH ; - la mise en haute disponibilité (virtualisation) de la plateforme de serveurs et la redondance de l accès au stockage des données ; - le déploiement d outils nomades (PC portables, accès distants, réseau Wifi) notamment dans le cadre du déploiement en cours du dossier patient informatisé ; - des actions de professionnalisation des agents par la mise en œuvre d un plan de formation annuel aux applications métier. b. La gouvernance du système d information > Comité de pilotage du système d information Un comité de pilotage des systèmes d information a été créé dès 2006 dans une composition transversale. A partir de juillet 2009, le conseil exécutif, puis le directoire dans sa composition élargie ont fait fonction de comité de pilotage du système d information. Il valide tous les choix techniques qui s appliquent à l ensemble des composantes du système d information. > Comité de suivi du schéma directeur du système d information Créé dès 2009 autour d un noyau de professionnels, il est l instance opérationnelle du comité de pilotage chargée du suivi de la mise en œuvre des projets du système d information. En pratique, il est l organe de coordination, de préparation et de suivi des décisions du comité de pilotage. Il assure la coordination des projets et des chefs de projets. > Charte des utilisateurs et protocole d accord avec les OS : outils de la gouvernance Une charte des utilisateurs du système d information ainsi qu un protocole d accord portant sur les conditions d accès et l utilisation des technologies de l information et de la communication du centre hospitalier des Pyrénées par les organisations syndicales, ont été validés dès c. La direction du système d information : organisation La direction du système d information est placée sous la responsabilité de la directrice adjointe en charge des services financiers et du contrôle de gestion. Un ingénieur responsable du service informatique coordonne les projets techniques autour d un effectif de 5 personnes : - un gestionnaire réseau et systèmes (réseaux locaux et distants, pare-feu, serveurs Windows et clients légers, postes de travail) ; PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 199 sur 220

200 - un analyste programmeur (développements internes, plateforme décisionnelle, intranet, messagerie, interfaces applicatives) ; - un chef de salle (parc matériel et assistance téléphonique) ; - un technicien supérieur informatique, chef de projet technique pour le système d information médical (maintenance, exploitation, assistance téléphonique, formations) ; - une assistante bureautique (formations, assistance téléphonique bureautique, secrétariat). Il est utile de bien objectiver tous les services rendus par la DSI et le service informatique, car on constate que des problèmes simples, fréquents mais parfois de faible importance, jouent en défaveur du service, sans que tout un chacun ait bien conscience de la complexité de la technologie et de son environnement. Le dimensionnement de l équipe actuelle devra être réévalué dans le cadre de la nouvelle organisation nécessaire, en réponse à la continuité d accès liée au dossier patient informatisé et à la réalisation des projets du schéma directeur d. L activité du système d information en chiffres : - 25 projets en portefeuille ; postes de travail (463 en intra-muros et 159 en extra-muros), dont 457 PC, 127 clients légers et 38 portables ; imprimantes, dont 121 imprimantes réseau ; - 4 serveurs de virtualisation contenant l équivalent de 20 serveurs physiques et 24 applications, 2 serveurs Oracle redondants et 4 baies de stockage ; comptes d accès au réseau ; comptes de messagerie actifs, plus 1,2 million de courriers de messagerie échangés ; - 50 agendas partagés actifs ; - plus de appels d assistance téléphonique traités dont (85% relatifs aux applications dossier patient). PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 200 sur 220

201 e. Applications utilisées : Logiciels d applications lourdes Description Observations AGIRH / PH7 GRH et paie Editeur MIPIH Toulouse e-magh2 Gestion économique et financière Demandes des services (2011) Editeur MIPIH PASTEL et le NOYAU CONVERGENCE CARIATIDES / CRISTALNET Gestion administrative du patient Dossier patient informatisé Circuit du médicament Recueil de l activité Rim-PSY Editeur MIPIH Toulouse A remplacé début 2011 les applications DAP/CASH Editeur GIP Sym@ris En cours de déploiement depuis septembre 2011 Remplace le circuit du médicament GENOIS et les dossiers patient OSIRIS et CRISTALNET (abandon prévu début 2013) OCTIME Gestion du temps du personnel non médical Déployé depuis 2009 MARCO Rédaction des marchés publics Editeur MIPIH -Déployé depuis 2011 CHIMED Dossier médical médecine du travail Editeur VAL SOLUTIONS SANTE QUALIOS Gestion électronique des documents Editeur QUALIOS SA GESFORM Gestion de la formation permanente Editeur ANFH TWIN Gestion des patients sous tutelle et curatelle Editeur CSwin QLIKVIEW SOFI Outil de pilotage : requêtage sur entrepôt de données Stratégie financière : gestion et simulation du plan pluriannuel d investissement Editeur MAYA BUSINESS SOLUTIONS Editeur MGDIS Autres logiciels Gestion d information pour fond KENTIKA Editeur ORKIS documentaire BUREAU MOBILE Gestion service social du personnel Editeur ACSIE AUTOCAD Logiciel d infographie Editeur Sud Infographie ARTICQUE Logiciel de cartographie Editeur ARTICQUE ADOBECREATIVE SUITE Outil de création et de conception (maquettes Editeur ADOBE 4 communication) SPSS Outil de statistiques DIM Editeur SPSS France GIMI Gestion de parc informatique Editeur PCI Cartographie des espaces disques des TREESIZE Editeur CHEOPS TECHNOLOGIES serveurs Logiciel de sauvegarde du serveur de SYMANTEC BACKUP EXE Editeur CHEOPS TECHNOLOGIES messagerie ANTISPAM COMMTOUCH Logiciel antispam Editeur PRODWARE TREND MICRO Logiciel antivirus Editeur SYMANTEC PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 201 sur 220

202 8.3. Schéma directeur du système d information Dans le cadre du projet d établissement du centre hospitalier des Pyrénées, la stratégie en matière de systèmes d information se veut conforme à celle définie au niveau national ainsi qu aux priorités et objectifs définis pour les établissements par le «Programme Hôpital numérique». L objectif du centre hospitalier des Pyrénées sur cette période est d amener son système d information hospitalier à un palier de maturité suffisant pour améliorer significativement la qualité, la sécurité des soins et la performance dans les domaines fonctionnels prioritaires suivants, sur un socle assurant la sécurité des données. a. Les grands axes du projet Mieux soigner : le S.D.S.I inscrit le patient au centre de ses préoccupations avec une volonté de mieux assister les professionnels de santé dans la prise en charge des patients. - Mieux gérer : le système d information assistera davantage encore les professionnels dans leurs tâches de planification et d utilisation d outils collaboratifs (messagerie, dossiers partagés, rendez-vous et transports des patients, optimisation des achats et de la production logistique ) - Mieux piloter : le système offrira à chaque professionnel son outil de pilotage. Pilotage de la production de soins, pilotage opérationnel et stratégique de l établissement, suivi opérationnel des performances et analyse du potentiel de l établissement, comparaisons entre établissements. Les acquis significatifs des projets issus du précédent schéma directeur permettent aujourd hui de réactualiser cette feuille de route en déclinant les 3 axes stratégiques prioritaires autour de 4 programmes d action composés de 13 projets sur la période : - Programme d action n 1 : déployer le dossier patient commun informatisé et les outils de coordination internes et externes de prise en charge (outils collaboratifs) - Programme d action n 2 : pilotage et performance - Programme d action n 3 : sécuriser le système d information - Programme d action n 4 : améliorer la valeur ajoutée des fonctions support Ce projet répond aux grandes orientations du projet médical et des axes stratégiques du projet d établissement. Il contribue à favoriser le meilleur compromis entre la recherche du bien-soigner et l efficience, et participe à l édification du pilotage de l établissement au service de la recherche d équilibre. 4 programmes d action PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 202 sur 220

203 b. Les quatre programmes d actions > Programme d action n 1 : déployer le dossier patien t commun informatisé et les outils de coordination internes et externes L objectif général de ce programme d action est de déployer et puis de favoriser l utilisation du dossier patient informatisé (progiciel Cariatides) tout en prenant en compte les évolutions réglementaires telles que le dossier médical personnel (D.M.P.) et le recueil du Rim-Psy via la valorisation de l activité en psychiatrie (VAP). * Achever le déploiement du dossier patient commun informatisé Afin de garantir le partage de l information patient entre les professionnels répartis entre ses 35 sites de prise en charge intrahospitaliers et ses 27 sites extra-hospitaliers répartis sur le territoire du Béarn et de la Soule, le centre hospitalier des Pyrénées s est engagé dans la dématérialisation du dossier patient qui constitue le projet majeur du système d information de l établissement sur les 3 années à venir ( ). Le C.H.P. a opté pour la mise en œuvre du progiciel Cariatides. Cette solution conçue par le GIP Sym@ris, D.M.P. compatible et basée sur une technologie Web, est composée de modules qui seront progressivement déployés selon un calendrier qui s étend de fin 2011 à fin Du fait de son ampleur, qui touchera tous les acteurs du processus de soin (médecins, para-médicaux, ) en changeant les conditions d exercice de leur métier, un important plan d accompagnement au changement sera mis en place pour garantir l appropriation par les professionnels et la réussite du projet. Tout en présentant une criticité forte en terme de qualité de service (aucune interruption de service, matériels et logiciels adaptés, ergonomiques et robustes, assistance permanente), ce projet devrait apporter des améliorations : - qualitatives : traçabilité de tous les évènements du processus de soins, conformité réglementaire, pas de recopies d informations, mobilité et déconcentration de l accès au dossier, aide à la mise en place de bonnes pratiques de prescriptions ; - économiques : consommation de médicaments plus rationnelle, gain de temps et meilleure lisibilité de la planification des soins, contribution à une meilleure connaissance de la trajectoire du patient et à son optimisation. Le calendrier de déploiement de Cariatides prévoit d ici fin 2013 de dématérialiser le dossier patient présentant l ensemble des informations sous format électronique, intégrant : - le circuit du médicament (mise en production à partir de mi-septembre 2011 en remplacement de Genois) intégrant le déploiement de la prescription ambulatoire. - le circuit du médicament est informatisé depuis 1999 avec l application GENOIS éditée par syndicat inter-hospitalier de Bretagne. Le choix du dossier patient CARIATIDES a impliqué l abandon de GENOIS au profit du module circuit du médicament intégré dans la nouvelle application. Le déploiement de ce premier module impacte fortement l organisation des Le partage de l information entre professionnels PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 203 sur 220

204 soins en contraignant les services en termes de traçabilité de la dispensation. - la prescription des examens biologiques et son suivi infirmier, les résultats d examens biologiques, les prescriptions complémentaires (mise en production à partir de février 2012), - le dossier médical (observations et correspondances), déploiement à partir de mars 2012, - le dossier de soins infirmiers (les outils), déploiement à partir de mars 2012, - le dossier des autres intervenants (ergothérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens, éducateurs spécialisés, éducateur sportif, assistants sociaux, psychologues, diététiciennes), déploiement à partir de mars 2012, - le recueil de l activité et le Rim-P (mise en production au 01/01/2013) - la gestion des identités et des mouvements (à partir de novembre 2012). La dématérialisation du dossier patient s alignera sur les processus métiers : le déploiement du dossier patient informatisé selon les modalités de prise en charge en hospitalisation complète, partielle ou en ambulatoire sera construite en suivant le parcours du patient. D ici la fin de l année 2013, le C.H.P. entend déployer l ensemble des modules du dossier patient CARIATIDES sur 100% des unités. Alignement sur les processus métier * Rapprocher la saisie d activité du dossier patient La saisie de l activité est parallèle à la tenue des dossiers : l objectif à 5 ans est d approcher des solutions d extraction de l activité à partir des agendas et des dossiers des patients. Cette orientation rappelée par l A.T.I.H. depuis fin 2005 vise à garantir une bonne concordance entre dossier et activité. * Améliorer le partage des informations patient avec les partenaires de santé et médico-sociaux Plusieurs projets informatiques, relatifs à la communication avec les partenaires amont et aval de l établissement lui permettront de remplir ses missions en complémentarité avec eux. - le développement des outils de visioconférence et de télémédecine (expertise, avis, téléconsultation, téléformation), - la réduction du délai d envoi des comptes-rendus aux médecins correspondants, - le partage d informations patients au sein de réseaux spécialisés (R.A.B.S. - addictologie, maison des adolescents, gériatrie et gérontopsychiatrie, ). o L adhésion du C.H.P. à l espace numérique régional de santé d Aquitaine E.N.R.S. L adhésion à ce groupement de coopération sanitaire permet l accès de l établissement à un espace sécurisé et interopérable Espace numérique régional de santé de services dématérialisés tels que la messagerie sécurisée, la Web-conférence, le D.M.P., les plateformes collaboratives, etc. Aquitain La collaboration avec les différentes structures et professionnels de santé constitutifs de la communauté hospitalière du territoire de Pau (C.H.T.) rend nécessaire la mise en place d outils permettant le partage sécurisé des informations patient PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 204 sur 220

205 (réseau alcoologie R.A.B.S., équipe mobile de gérontopsychiatrie, maison des adolescents ) via la plateforme de l E.N.R.S. o La télémédecine Le recours à la télémédecine doit être intensifié. Le dispositif mis en place par le C.H.P. depuis 2010 permet de compléter la pratique de réseau existante en facilitant l obtention rapide de l avis consultatif d un professionnel de santé mentale en gérontopsychiatrie, dans une démarche diagnostique ou thérapeutique, notamment pour les résidents souffrant de démence ou de la maladie d Alzheimer, pouvant servir selon les cas d aide à l indication de transfert du résident vers une des unités de gérontopsychiatrie. Outre le gain de temps réalisé en termes de délai de rendez-vous, l économie d un déplacement, le plus souvent déstabilisant pour ces personnes âgées, constitue également une plus-value incontestable apportée par ce projet à visée également formative, le transfert du savoir-faire entre professionnels de santé et la diffusion des pratiques les plus efficaces répondant aussi aux attentes réciproques des professionnels du réseau. En outre, les temps médicaux se raréfiant, en particulier ceux des psychiatres, le bénéfice apporté par cette technologie permet de concilier les réalités topographiques et les nécessités thérapeutiques. Télémédecine en gérontopsychiatrie > Programme d action n 2 : pilotage et performance * Déployer les outils d aide au pilotage, à l évaluation et à la qualité L ensemble des réformes actuelles (Nouvelle gouvernance, réformes financières) tend à concentrer l attention et les efforts des acteurs de santé sur la performance de leur production et globalement de celle de l établissement. La notion de performance s entendra sur les plans quantitatifs (volume de l activité) et qualitatifs (respect de bonnes pratiques et des protocoles, comparaison avec des référentiels nationaux). Le développement de cette culture passe obligatoirement par l élaboration d indicateurs simples et robustes de suivi de l activité clinique. Au delà, les réformes en cours imposent de pouvoir trouver les indicateurs de comparaison (benchmark) à deux niveaux : comparaison d un service par rapport à des référentiels (standards ou normes), comparaison inter services. La mise en œuvre des pôles d activité met en lumière la nécessité de disposer également de tableaux de bord permettant de piloter, donc d anticiper et de simuler leur fonctionnement interne. Là encore, il s agit de créer des outils fiables, faciles à mettre en œuvre et pouvant éclairer les décideurs, directeur du pôle, chef de service, direction transversale, etc. L enjeu est donc extrêmement stratégique : il s agit de doter les structures internes du C.H.P. d un système d information décisionnel reposant sur des informations agrégées, fiables, réactualisées régulièrement, faisant l objet de traitements connus et partagés, et permettant à chaque responsable de piloter et d analyser la production qui lui est rattachée. Le centre hospitalier des Pyrénées dispose d un ensemble de logiciels, tels que AGIRH, MAGH2 et PASTEL qui fonctionnent avec leurs propres modules de reporting développés par le MiPiH, leur éditeur, dans un environnement technologique «Business Object». Depuis 2009, la DSIO a lancé un projet de refonte du système de reporting en s appuyant sur un nouvel outil «Qlikview». S.I. décisionnel PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 205 sur 220

206 Progressivement, des «Q.V.D.» ont été construits pour la D.R.H., le D.I.M., la D.A.F. et le contrôle de gestion. La problématique concernant les données nécessaires au décisionnel a été cernée. La périodicité de leur mise à jour est, selon leur nature, quotidienne, mensuelle ou trimestrielle (c est le cas des données d activité). Toutes font l objet de contrôles de cohérence et de recoupements réguliers. Les données d activité qui sont sous la responsabilité du DIM nécessitent un traitement particulier avant d alimenter les tableaux de bord et le calcul des indicateurs. Le travail mené depuis cette date a débouché sur un outil de synthèse qui sera mis à la disposition des responsables de pôles dès la fin Cet outil regroupe des éléments de synthèse issus de l activité, des ressources humaines, de la gestion économique et financière (dépenses) par pôle et pour l ensemble du C.H.P. Ce même outil a vocation à produire la comptabilité analytique de l établissement afin que 2011 soit la première année de référence. * Consolider le travail de fond en amont de la création de l entrepôt de données Un dictionnaire des indicateurs, unique et partagé, devra être constitué. Ce travail devra se poursuivre et se compléter des traitements et des procédures afin d améliorer sa diffusion au sein du C.H.P. * Etendre l entrepôt de données au dossier patient aux données d information traitées par le D.I.M. Dès la fin du déploiement du dossier patient CARIATIDES, les données issues de l application pourront alimenter l entrepôt de données issu de l application QLIKVIEW afin de disposer simultanément de données consolidées de pilotage pour favoriser l analyse, notamment des trajectoires des patients. Cette alimentation se fera avec l implication complète du D.I.M. et sera précédée de la construction des indicateurs, sous réserve du respect des règles de confidentialité et de la réglementation. * Améliorer le système d information sur la connaissance de l activité et les coûts Cet objectif est lié à l exhaustivité du recueil des éléments d activité médicale et à la qualité de son codage. Le changement d outil de recueil avec Cariatides couplé à une analyse rendue plus pertinente avec l outil de pilotage Qlikview devrait permettre d atteindre cet objectif. Des tableaux de bord et des indicateurs produits pour chaque U.F. permettront de mesurer les variations quantitatives et qualitatives de l activité ainsi que l efficience des différents dispositifs de prise en charge. L infocentre médico-administratif doit permettre un réel pilotage des activités de l hôpital pour donner à la direction et aux pôles une vision claire de leurs activités et faciliter l orientation de la stratégie institutionnelle. Par ailleurs, le S.I.H. reste un outil majeur dans la maîtrise du parcours thérapeutique des patients. Les objectifs relatifs au pilotage de l activité sont : - Etablir les passerelles entre informations médicalisées et informations de gestion Cet axe de travail doit être conduit par une collaboration étroite entre les responsables des services financiers, des systèmes d information et le D.I.M. Il peut conduire à une refonte du fichier commun structure mais aussi à une redéfinition des missions et des référentiels d activité. Objectifs du pilotage de l activité - Etablir les passerelles entre informations médicalisées et informations de pilotage au niveau de l établissement, des pôles, des unités de soins Ce dernier axe de travail vise à mettre à disposition des responsables, à chaque niveau de pilotage, des tableaux de bord PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 206 sur 220

207 simples et lisibles leur permettant d orienter leurs décisions. > Programme d action n 3 : sécuriser le système d inf ormation La sécurité du système d information doit être compatible avec un usage simple, quotidien du système d information et rester dans les limites du respect des critères énoncés dans le cadre du décret de confidentialité du 15 mai Elle constitue une composante essentielle du système d information de santé et se décline suivant cinq axes : - Assurer la disponibilité constante de l outil informatique, - Assurer l intégrité de l information stockée (santé, financières ), - Garantir la confidentialité de cette information, - Apporter la preuve de l information. - Permettre l ouverture du S.I.H., la coopération entre établissements et entre professionnels de santé. Cette sécurité ne doit pas se traduire par des freins ou des résistances au déploiement. Au contraire. Le déploiement d une politique sécurité intégrant le projet de gestion des identités, pré-requis à celui du dossier patient informatisé, fait partie des projets imminents permettant d aboutir à un plan d habilitation qui servira de référentiel en matière de sécurité des accès. Par ailleurs, la sécurité ne concerne pas seulement la technique et les infrastructures mais c est l affaire de tous : les bonnes pratiques et l évolution des comportements constituent un enjeu majeur qui demande une attention permanente des maîtrises d ouvrage. A ce titre, le C.H.P. a diffusé et mis en œuvre l application d une Charte des utilisateurs du système d information et d un protocole d accord sur l utilisation des T.I.C. par les organisations syndicales de l établissement. Elle passe aussi par la continuité de service avec un plan de continuité de l activité (P.C.A.) pour les applications dites «sensibles» dont font partie le dossier patient. Pour faciliter la mise en place de ce P.C.A., le principe de virtualisation des serveurs a été retenu depuis Il assure un redémarrage rapide des applications sans avoir à se soucier de la couche matérielle. La mise en œuvre d une politique de sécurité et le plan d actions qui l accompagne répondent par ailleurs aux exigences posées par la haute autorité de santé (H.A.S.) dans le cadre de la certification (référence 5b). Les objectifs opérationnels de ce programme d action se déclinent selon les projets suivants : Disponibilité, intégrité, confidentialité Projet de gestion des identités Plan de continuité de l activité * Définition et mise en œuvre de la politique sécurité du S.I. Les besoins en matière d interconnexion avec les structures et les partenaires extérieurs sont croissants et la mise en œuvre d une véritable politique de sécurité du système d information devient incontournable. Une démarche globale de management de la sécurité de l information dans l établissement devient, en outre, nécessaire. La politique de sécurité des systèmes d information (P.S.S.I.) en est un élément fondateur. Issus de la mise en œuvre de cette politique, les projets à conduire visent à garantir une authentification forte des utilisateurs et le contrôle des accès au S.I.H. Ils se déclinent dans le temps autour des 5 projets suivants : PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 207 sur 220

208 - Gestion des identités (annuaires) ; - Gestion des habilitations ; - Gestion des accès (identification, authentification, signature) ; - Gestion des moyens d authentification (cartes C.P.S., etc.) ; - Gestion de la traçabilité et reporting. Le C.H.P. doit poursuivre ses actions en matière de sécurité, suite à l audit sécurité et d un plan «sécurité» du S.I.H. passant par la formalisation d un plan d actions et notamment d un plan de reprise d activité (P.R.A.). * Industrialiser les applications critiques La sécurisation du S.I.H. passe par la garantie de pérennité sur le moyen terme des logiciels utilisés. En effet, force est de constater que certains logiciels développés ou acquis souffrent rapidement d obsolescence du fait d une capacité incertaine à être maintenus. Un des objectifs du précédent S.D.S.I visait à mettre le système d information du C.H.P. «hors d eau». L objectif était alors de remplacer au plus vite les applications en fin de vie dont l éditeur avait abandonné la maintenance, ou d industrialiser les applications développées par le C.H.P. et dont la maintenance n était plus suivie. Ainsi, l application de gestion des mouvements (D.A.P. C.H.U. Grenoble) a été remplacée par le module Accus de CRISTAL-NET dans l attente d être définitivement relayée par CARIATIDES lorsque son déploiement sera achevé. De même, l application OCTIME s est substituée dès 2009 à l outil de gestion des effectifs soignants ACCESS-CHP, développé en interne. Le développement d une application en interne répond fréquemment de manière souple et rapide au besoin de dématérialiser un processus devenu trop lourd à gérer par des échanges papier ou que les seules applications bureautiques ne suffisent plus à gérer. Les processus à industrialiser dans le cadre du présent S.D.S.I concernent : l archivage des dossiers médicaux, la gestion du temps médical, le suivi des flux de personnels (outil D.R.H.), l intranet et le portail collaboratif. L effort d industrialisation de ces logiciels visera donc tout particulièrement ceux développés par ou conjointement avec le C.H.P. afin que les services offerts soient garantis sur le moyen terme. > Programme d action n 4 : améliorer la valeur ajouté e des fonctions support Sous l impulsion d un management qui tend à l adapter à son nouvel environnement de production, l hôpital se transforme. L administration poursuit son objectif de dématérialisation des procédures en vue d améliorer la qualité et la rapidité de leur traitement, tout en supprimant les tâches à faible valeur ajoutée. Les enjeux sur ce chapitre sont clairs : augmenter la valeur ajoutée produite par les services administratifs, logistiques et techniques, améliorer la qualité des prestations et services dans leur contenu et dans les délais de production, poursuivre l informatisation pour diminuer les coûts, mettre à la disposition des unités de soins une information de qualité, fiable et exhaustive sur la base de processus déterminés. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 208 sur 220

209 * Accroître la productivité de l administration et des tâches administratives Certaines tâches quotidiennes ont été largement informatisées. La messagerie a considérablement augmenté le volume et la vitesse de transmission des informations avec parfois des effets pervers. De même, la gestion des dossiers partagés par des groupes est désormais opérationnelle. Dans les secteurs administratifs, l architecture fonctionnelle du système d information a été largement urbanisée : en effet, les logiciels de gestion du dossier administratif du patient et de facturation (Pastel) ont été rénovés en 2011 autour du NOYAU CONVERGENCE, complétant l ensemble modulaire déjà en place, composé des applications de gestion des ressources humaines et de paie (Agirh et PH7), et celle de gestion économique et financière Magh2. Simplification des procédures La réalisation de cet objectif est certainement la plus difficile à cerner tant il est difficile de modifier les habitudes de travail. Pour autant, le C.H.P. doit s engager dans une démarche qualité visant à simplifier les procédures pour les rendre davantage efficaces. Cet objectif s accompagne d une démarche de professionnalisation des personnels qui vise une meilleure maîtrise des applications informatiques utilisées, et qui s appuie sur un dispositif régulier de formations (formations des nouveaux arrivants aux outils informatiques, formations des agents aux évolutions des outils, propositions de formations de niveau expert). L objectif sera également d industrialiser l outil de gestion du temps médical et les tableaux de service, à l instar de ce qui a été réalisé pour le personnel non médical (projet OCTIME). Ce travail sera mené avec la direction des affaires médicales qui sera chargée en particulier d établir le corpus des règles à appliquer, afin d envisager une éventuelle extension de l outil existant. La politique bureautique a permis de standardiser les équipements des services. Son objectif est de simplifier leur gestion et de disposer d un parc homogène reposant sur les mêmes suites logicielles. Enfin, le C.H.P. définira une politique structurée d impression de bureau visant une utilisation plus rationnelle du parc d imprimantes et des consommables associés. * Dématérialiser les fonctions logistiques La volonté de simplification des processus conduit l établissement à s engager dans la voie de la dématérialisation des fonctions transversales logistiques : - la dématérialisation et le suivi des demandes internes, - la gestion de production de la cuisine, - la gestion des commandes de repas, - la gestion du transport des patients, - la gestion de la maintenance assistée par ordinateur, - VoIP ou ToIP (Téléphonie par Internet Protocol). * Développer l usage des outils collaboratifs Le C.H.P. poursuivra et enrichira les outils et fonctionnalités mis en place : espaces de publication, accès aux informations PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 209 sur 220

210 disponibles sur Intranet, outils d auto-formation, enquêtes en ligne. o Les agendas partagés Un agenda partagé accessible depuis le portail de l intranet (Pyrenet) permet aux professionnels de l établissement de synchroniser leurs plannings de travail. La croissance de la demande des professionnels nécessitera l usage d un outil plus industriel. o Le nomadisme Certains professionnels de l établissement disposent d un matériel nomade (portable, clé 3G, dispositif WiFi expérimental dans certaines unités) pour les besoins de leurs missions. Dans le cadre du déploiement du dossier patient, sur le plan logistique, les infrastructures favorisant la mobilité tels que les réseaux sans fil seront déployées dans les unités. L utilisation des tablettes tactiles pourra faciliter également le recueil de l information au plus près des professionnels. La possibilité pour les professionnels de se connecter à distance au système d information de l établissement sera opérationnelle dès fin Ce dispositif sera progressivement généralisé à l ensemble du personnel de l établissement. Ces professionnels auront ainsi accès, selon leurs autorisations respectives, à leur messagerie sécurisée, à l intranet et aux applications du S.I.H. o Le S.I. comme outil d aide à l évaluation des pratiques professionnelles L intégration des démarches d évaluation des pratiques professionnelles (E.P.P.) dans le quotidien des professionnels et l acquisition d une culture pérenne de l évaluation sont impulsées par la démarche de certification sous l autorité de la HAS. Le système d information peut utilement contribuer au renforcement en termes de structuration institutionnelle et de déploiement de ces démarches. Dans ce contexte, le C.H.P. a travaillé sur une plateforme dématérialisée de gestion des E.P.P. visant à mettre en œuvre des outils informatiques (enquêtes en ligne, portail d information, partage de documents) permettant une meilleure collaboration des intervenants autour d une ou plusieurs EPP. L établissement doit travailler au développement et à la généralisation de ce dispositif. o L e-learning et le S.I. comme outil d aide à la pédagogie La Direction Générale du C.H.P. a la volonté d aider chaque professionnel à se familiariser avec les outils informatiques et donc à mieux les maîtriser dans l exercice quotidien de ses fonctions. Le projet e-learning permet à chaque professionnel de travailler différemment, aidé par de nouveaux outils pédagogiques et technologiques, en optimisant les activités de formation de manière à acquérir une plus grande autonomie sur les outils. L auto-formation permettra à terme d assurer l essentiel des formations pour l ensemble du personnel de l établissement et ainsi de pérenniser la formation, d apporter un soutien immédiat, de mieux se familiariser avec des fonctionnalités moins usuelles et de soulager la centrale d appels. Le projet a commencé fin 2011 avec la formalisation d une plateforme de formation en ligne dans le cadre du déploiement du module «circuit du médicament» du dossier patient informatisé CARIATIDES. Son extension à l usage de la bureautique est envisagée. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 210 sur 220

211 * Contribution du service informatique : viser l excellence au service des utilisateurs L objectif d amélioration continue de la qualité du système d information est d assurer le service pour optimiser les contributions du service informatique aux priorités métiers de l établissement. La démarche est pragmatique et innovante : son principe n est pas de procurer davantage d outils au management (dans une vision technique), mais de proposer une organisation modèle vers les opérations (vision managériale). Le but est d obtenir rapidement la confiance et l efficience qui doivent prévaloir entre le service informatique et ses clients (les opérationnels métiers, la direction générale, les pôles de soins, ). Cette démarche nécessite de passer en revue les processus existants, les auditer, les corriger et les mettre en œuvre dans un objectif de qualité et de meilleure performance des niveaux de service. Pour répondre aux demandes croissantes des utilisateurs (en termes de réactivité, confidentialité et sécurité ) et inscrire davantage le système d information du C.H.P. au cœur du métier des professionnels de la santé, le service informatique devra adapter son organisation de travail et les compétences de ses ressources humaines pour atteindre les objectifs fixés en : - redéfinissant le rôle des référents métier et leur articulation avec les utilisateurs, les référents techniques et les éditeurs dans le but de faciliter l appropriation et la maîtrise complète des applications métier par les utilisateurs, - poursuivant la remise à plat de ses processus de fonctionnement en privilégiant la qualité du service rendu à l utilisateur final. A ce titre, des contrats de service traduiront les engagements du service auprès des pôles utilisateurs, - s attachant à réorganiser son équipe en lien avec le D.I.M. pour assurer une continuité 7/7 et 24/24 d accès au dossier patient informatisé dans le cadre du déploiement de l application. Le service informatique renforcera les compétences de ses membres en termes de conduite de projet et viendra en soutien des directions et services exerçant la maîtrise d ouvrage des projets du système d information en vue de favoriser l autonomie des différents acteurs. * Un système d information en marche vers le développement durable Le SI du CHP veut tendre vers des actions qui se veulent le plus respectueuses de l environnement possible. Les actions en projets en termes de développement durable sont : - envoi des comptes-rendus par courriel aux médecins de ville, - envoi par messagerie des convocations et documents adressés aux membres des instances, - favoriser la dématérialisation de tous les échanges afin de diminuer la quantité de papier utilisé, - généraliser la pratique de la numérisation de documents (courriers, etc.), - formalisation d une politique d impression visant à rationaliser le volume des documents imprimés, - réduction des déplacements par l utilisation de la visioconférence (réunions d équipe, liaisons avec les partenaires, formations), et de la télémédecine (un projet de télégérontopsychiatrie est déjà opérationnel). S.I.H. et développement durable PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 211 sur 220

212 9 > Présentation du plan directeur 9.1. Bilan Plan Directeur a. Opérations réalisées ou en cours dans le cadre du Plan Directeur : - Construction de la MAS ; - Construction de 3 bâtiments C.G.M. GØ4, ESA 2 et USR : * démarrage des travaux début 2012, * livraison des bâtiments courant Réalisations extra hospitalières : * Ouverture du C.M.P. / C.A.T.T.P. de Billère ; * Restructuration du C.M.P. / H.J. de Mourenx ; * Regroupement des structures d'oloron ; * Regroupement des structures enfants et adultes sur Nay. * Regroupement des structures enfants et adultes sur Mauléon. - Travaux en cours de restructuration des installations électriques et thermiques du C.H.P. b. Problématique : - Problème de la vente hypothétique de la zone historique - Cantonnement de la zone hospitalière sur la partie S.E. - Avenir de la zone Nord ouest - sport - Logement des directeurs - Coût élevé du plan directeur 9.2. Orientations du Plan Directeur > Réflexion sur un nouveau plan directeur en fonction : - d'une nouvelle organisation médicale (4 pôles) - d'un budget réduit - de la réflexion sur la création d'une plateforme logistique et pharmaceutique en lien avec la communauté hospitalière territoriale. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 212 sur 220

213 > Présentation des différentes zones envisagées du nord au sud : - Urgences et unité de crise ; - Pédopsychiatrie et adolescents ; - Unités fermées ; - Logistique ; - Techniques ; - Sports ; - Activité /self ; - Administration ; - Réinsertion ; - Hospitalisation psychiatrique adulte ; - Gérontopsychiatrie ; - Logements ; - Réserve foncière. A ce stade, plusieurs questionnements sont posés et à régler dans le projet médical : - Programme capacitaire de l'hospitalisation complète adulte (nombre d'unités de soins, nombre de lits et/où places par unités) ; - Place des Centre de Gestion Médicale dans la nouvelle organisation ; - Définition ou pas d'une zone unique centralisée pour les activités de psychomotricité ; - Avenir de la zone «sport» ; - Définition d'une zone dite «naturelle» ; - Définition d'une zone de centralité et d'animation dont le programme des équipements reste à préciser. Les réponses apportées permettront de poursuivre la réflexion Plan Directeur et d'affiner son chiffrage et sa planification. PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 213 sur 220

214 10 > Evaluation Le projet d établissement du centre hospitalier des Pyrénées couvre la période Comme précisé en introduction, ce projet devra nécessairement s adapter, et ce afin d intégrer les évolutions de la politique nationale de santé d une part, avec notamment la rédaction en cours du prochain plan psychiatrie et santé mentale, et de s inscrire dans les modalités d appels à projet à venir que notre région dans le cadre de la réalisation du P.R.S.-S.R.O.S. dans son volet santé mentale d autre part. En outre, la diversité et le nombre des projets qu il décrit devront être suivis afin de s assurer de leur réalisation et de mesurer les impacts sur la prise en charge des usagers. Chaque volet du projet devra être décliné sous forme de fiches actions décrivant l organisation du projet, les responsabilités des acteurs institutionnels et les modalités de mise en œuvre. Ces fiches actions devront comporter des indicateurs de réalisation et de résultat. Une évaluation du projet d établissement dans son ensemble nécessite une organisation définie dans le présent chapitre Objectifs - Suivre l état d avancement des projets décrits ; - Prioriser les projets pour l année à venir ; - Intégrer les projets nouveaux issus d appels à projets ou autres ajustements nécessaires Organisation a. L évaluation au niveau de chaque volet du projet d établissement Chacun des volets du projet d établissement devra faire l objet d une évaluation annuelle par les organes suivants : Volet Organe chargé du recueil de la préparation l évaluation Validation institutionnelle Projet médical Groupe de travail du projet médical (4 chefs de pôle + 2 praticiens par pôle) C.M.E. Projet de soins Comité de suivi du projet de soins C.S.I.R.M.T. Projet de prise en charge Groupe de travail du projet de prise en charge C.R.U.P.E.C. Projet social Comité de suivi du projet social C.T.E. Projet qualité et gestion des risques Direction des usagers, de la communication et de la qualité Cadres référents qualité Comité de pilotage qualité S.D.S.I. Bureau du système d information Comité de pilotage du SI Projet de gestion - Codir Plan directeur Direction des services techniques/direction des services éco Codir PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 214 sur 220

215 Cette évaluation devra intervenir avant le 15/12 de chaque année. Les résultats devront être transmis avant le 15/01 de chaque année. b. L évaluation globale Le chef de projet chargé de la coordination du projet d établissement sera chargé de la centralisation des bilans effectués par chaque comité de suivi. Il pourra proposer une fiche de recueil des résultats unique. Ses missions pourront être les suivantes : - s assurer de la programmation des comités de suivi ; - réceptionner les comptes-rendus ; - synthétiser les résultats ; - synthétiser les propositions d arbitrage et de priorisation. L évaluation globale du projet d établissement est confiée au Directoire qui en a assuré la préparation. Suite à la présentation en Directoire, les arbitrages, adaptations et priorisations seront proposés au Conseil de Surveillance Fréquence L évaluation se fera de manière annuelle ; elle permettra notamment de préparer la revue annuelle du C.P.O.M., déclinaison du projet d établissement. Conseil de surveillance Directoire + Codir Chef de projet PE Février N+1 CME CSIRMT CRUPEC CTE Copil qualité Copil SI Codir Codir Avant le 15/12 N Groupe de travail Comité de suivi Groupe de travail Comité de suivi Service qualité/risques Bureau du SI DST/DES Projet médical Projet de soins Projet de prise en charge Projet social Projet qualité/risque SDSI Projet de gestion Plan directeur PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 215 sur 220

216 > Index des sigles A.A.H. Allocation Adulte Handicapé A.D.A.P.E.I. Association Départementale des Amis et Parents de personnes handicapées mentale A.D.E.M.E. A.E.P.S. A.F.I.P. Agence De l Environnement et de la Maîtrise de l Energie Association d Entraide Psycho-Sociale Antenne Famille Information Psychiatrie A.F.R.E.S.I.P.E. Association pour la Formation, la Recherche, l Enseignement et le Soutien Interdisciplinaire Pour l Enfant A.M.D.E. A.M.D.E.C. A.M.P. A.N.A.E.S. A.N.E.S.M. A.N.F.H. A.P.D. A.P.R. Analyse des modes de défaillances et de leurs effets Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité Aide Médico-Psychologique Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation de la Santé Agence Nationale de l'evaluation et de la qualité des établissements et Services sociaux et Médico-sociaux Association Nationale de la Formation Hospitalière Analyse Préliminaire des Dangers Analyse Prévisionnelle des Risques A.R.I.M.O.C. Association Régionale des Infirmes Moteurs d Origine Cérébrales A.R.H. A.R.S. A.R.S.I.M.E.D. A.R.T.T. Agence Régionale d Hospitalisation Agence Régionale de Santé Aider à Reconnaître les Signes de la Maladie et des MEDicaments Aménagement et Réduction du Temps de Travail PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 216 sur 220 A.S. A.S.H. A.T. A.T.I.H. B.B.C. B.I.H. B.O. C.A.F. C.A.A.P. C.A.I. C.A.P.L. C.A.T.T.P. C.C.A.S. C.C.L.I.N. C.C.P. C.C.T.P. C.D.C. Aide-Soignant Agent des Services Hospitaliers Accident du Travail Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation Bâtiments à Basse Consommation Blanchisserie Inter-Hospiatlière Bulletin Officiel Caisse d Allocations Familiales Centre d Adaptation PsychoPédagogique Commission d Accompagnement Individualisé Commission Administrative Paritaire Locale Centre d activité thérapeutique à temps partiel Centre Communal d'action Sociale Centre de Coordination et de Lutte contre les Infections Nosocomiales Cahier des Clauses Particulières Cahier des Clauses Techniques Particulières Caisse des Dépôts et Consignations C.E.F.I.-PSY Centre d Etude des Formations Infirmières et des pratiques en PSYchiatrie C.E.J. C.E.R.C.T. C.E.S. C.F.D.T. Contrat Enfance Jeunesse Cellule d Evaluation des Risques et des Conditions de Travail Contrat Emploi Solidarité Confédération Française Démocratique du Travail

217 C.G.E.S. C.G.M. C.G.T. C.H. C.H.F.M. C.H.P. C.H.R.S. C.H.S. C.H.S.C.T. C.H.U. C.H.T. C.G.O.S. C.J.A. Conseillère Générale des Etablissements de Santé Centre de Gestion Médicale Confédération Générale du Travail Centre hospitalier Centre Hospitalier François Mitterrand Centre Hospitalier des Pyrénées Centre d hébergement et de Réinsertion Sociale Centre Hospitalier Spécialisé Comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail Centre Hospitalier Universitaire Communauté Hospitalière de Territoire Comité de Gestion des Œuvres Sociales Centre de Jour d Addictologie C.O.M.E.D.I.M.S. COmission du MEdicament et des DIspositifs Médicaux Stériles C.O.M.P.A.Q.H. C.P.OM. COordination pour la Mesure de la Performance et l'amélioration de la Qualité Hospitalière Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens C.L.A.C.T. Contrats Locaux d Amélioration des Conditions de C.T.F. Comité Technique de Formation Travail C.U.I. Contrat Unique d Insertion C.L.A.N. Comité de Liaison Alimentation Nutrition C.U.M.P. Cellule d Urgence Médico-Psychologique C.L.E. D.A.C.G. Direction des Affaires Criminelles et des Grâces C.L.U.D. Comité de LUtte contre la Douleur D.A.F. Direction des Affaires Financières C.M.D.M.S. Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles D.A.S.R.I. Déchet d Activités de Soins à Risques Infectieux C.M.E. Commission Médicale d Etablissement D.G.O.S. Direction Générale de l Offre de Soins C.M.P. Centre Médico-Psychologique D.H.O.S. Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des soins C.M.U.C. Couverture Maladie Universelle Complémentaire D.I.B. Déchet Industriel Banal C.N.R.A.C.L. Caisse Nationale de Retraite des Agents des Collectivités Locales D.I.M. Département d Information Médicale C.N.M.P. Collectif National de Mobilisation en Psychiatrie D.L.P. Démarches Locales de Prévention C.O.D.I.R. COnseil de DIRection D.M.H. Durée Moyenne d Hospitalisation D.M.P. Département de Médecine Polyvalente PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 217 sur 220 C.R.A. Centre de Ressources Autisme C.R.U.P.E.C. Commission des Relations avec les Usagers et de la qualité de la Prise En Charge C.S. Cadre de Santé C.S.I.R.M.T. Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques C.S.P. C.S.S. C.S.T.H. C.T.E. Code de la Santé Publique Cadre Supérieur de Santé Comité de Sécurité Transfusionnelle et d'hémovigilance Comité Technique d Etablissement

218 D.M.S. D.P.C.I. D.R.E.E.S. D.R.H. D.S. D.S.I. D.U. D.U.C.Q. E.A.T. Durée Moyenne de Séjour Dossier Patient Commun Informatisé Direction de Recherche, d Etudes et d Evaluations Statistiques Direction des Ressources Humaines Direction des Soins Direction des Soins Infirmiers Diplôme Universitaire Direction des Usagers, de la Communication et de la Qualité Equipe d Accompagnement et de Transport E.F.A.M.P. Etablissement de Formation d Aide Médico- Psychologique E. H.P.A.D. Etablissement d'hébergement pour Personnes Agées Dépendantes E.I.N. E.M.A.P.P. E.N.R.S. E.P.P. E.P.R.D. E.P.U. E.S.A. E.S.A.T. E.T.P. F.A.M. F.D.E.I. F.E.I. F.H.F. Equipe d Intervention de Nuit Equipe Mobile d Addiction de Proximité Psychiatrique Espace Numérique Régional de Santé d Aquitaine Evaluation des Pratiques Professionnelles Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses Enseignement Post-Universitaire Espace de Soins Aigus Etablissement et Service d Aide par le Travail Equivalent Temps Plein Foyer d Accueil Médicalisé Fiche de Déclaration d Evènement Indésirable Fiche d Evènement Indésirable Fédération Hospitalière de France F.I.P.H.F.P. F.I.R. F.M.C. F.O. F.P.H. F.T.L.V. G.C.S. G.H.I.N. G.L.A.N. G.L.U.D. G.M.A.O. G.P.E.C. G.P.M.C. H.A.C.C.P. H.A.D. H.A.S. H.C. H.D.T. H.J. H.N. H.O. H.P.S.T. H.Q.E. I.D.E. I.F.C.S. I.F.S.I. Fond d Insertion des Personnes Handicapées de la Fonction Publique Formation Information Recherche Formation Médicale Continue Force Ouvrière Fonction Publique Hospitalière Formation Tout au Long de la Vie Groupement de Coopération Sanitaire Groupe Hygiène et Infections Nosocomiales Groupe de Liaison Alimentation Nutrition Groupe de LUtte contre la Douleur Gestion de Maintenance Assistée par Ordinateur Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences Hazard Analysis Critical Control Point Hospitalisation A Domicile Haute Autorité de Santé Hospitalisation Complète Hospitalisation à la Demande d un Tiers Hôpital de Jour Hospitalisation de Nuit Hospitalisation d Office Hôpital Patients Santé Territoires Haute Qualité Environnementale Infirmier Diplômé d Etat Institut de Formation des Cadres de Santé Institut de Formation en Soins Infirmiers PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 218 sur 220

219 I.M.C. I.M.P.P. I.N.P.E.S. Indice de Masse Corporelle Institut Médico-PsychoPédagogique Institut National d Education et de Prévention pour la Santé I.N.S.E.R.M. Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale I.P.A.Q.S.S. Indicateurs de la Qualité et de la Sécurité des Soins I.S.T. M.A.S. M.D.P.H. M.E.A.H. M.N.H. O.G.F.A. O.Q.N. P.A.S.S. P.C.A. P.D.C.A. P.E.C P.E.P. P.H. P.N.S.S. P.R.A. P.R.S. P.S.R.D.M. P.S.S.I. P.T.I. P.U.I. Q.V.D. Infection Sexuellement Transmissible Maison d Accueil Spécialisé Maison Départementale des Personnes Handicapées Mission nationale d Expertise et d Audit Hospitalier Mutuelle Nationale des Hospitaliers Organisme de Gestion des Foyers Amitié Objectif Quantifié National Permanence d Accès aux Soins de Santé Plan Continu de l Activité Plan- Do- Check- Act Prise en Charge Association des Pupilles de l Enseignement Public Praticien Hospitalier Programme National Nutrition Santé Plan de Reprise d Activité Programme Régional de Santé mentale Pôle de Soins de Réadaptation et des Déficients Mentaux Politique de Sécurité des Systèmes d Information Protection du Travailleur Isolé Pharmacie à Usage Unique Quality Virtual Desktop R.A.B.S. Réseau Alcoologie Béarn Soule PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 219 sur 220 R.C. R.H. R.I. R.P.S. S.A.A.U. S.A.E. S.C.Q.S.S. S.D.S.I. S.E.D.D. S.I. S.I.A.O. S.I.H. S.I.R.H. S.N.P. S.P.H.P. S.R.D.M. S.R.O.S. S.S.T. T.I.C. U.C.S.A. U.D.V.S. U.G.C. U.F. Règlement de consultation Ressources Humaines Règlement Intérieur Risque Psycho-Social Service d Accueil et d Admission des Urgences Statistiques Annuelles des Etablissements de santé Sous-Commission en charge de la Qualité et de la Sécurité des Soins Schéma Directeur du Système d Information Stratégie Européenne de Développement Durable Système d Information Système Intégré d Accueil et d Orientation Système d Information Hospitalier Système d Information de gestion des Ressources Humaines Syndicat National des Pyschologues Service à la Personne Handicapée Psychique Service de Réadaptation et des Déficients Mentaux Schéma Régional d'organisation des Soins Sauveteur Secouriste du Travail Technologie de l Information et de la Communication Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires Unité De Vie Sociale Unité de Gestion de la Crise Unité Fonctionnelle U.N.A.F.A.M. Union Nationale des Amis et familles de malades mentaux

220 U.P.P.A. Université de Pau et des Pays de l Adour V.A.D. Visiteuse à domicile U.S.I.P. Unité de Soins Intensifs Psychiatriques V.A.E. Validation des Acquis et de l Expérience U.S.R. Unité de Soins Relais PROJET D ETABLISSEMENT DU C.H. DES PYRENEES Page 220 sur 220