Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise par la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. Qui est admissible? Vous pouvez demander les assurances vie et accident sur mesure pour vous-même et pour votre conjoint si votre employeur participe à un régime offert par l AHO. De quoi s agit-il? Un régime d assurance qui vous permet d obtenir le montant d assurance Façon pratique de payer les primes Les primes sont payées mensuellement par prélèvement bancaire. Les primes sont transférées électroniquement à la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, du compte de chèques de votre banque, société de fiducie ou caisse populaire. Remarque répondant à vos besoins au prix avantageux d un régime collectif. Ces renseignements ont pour but de vous aider à mieux comprendre les Souplesse dispositions et les avantages des assurances vie et accident facultatives sur L assurance peut être souscrite sur votre tête, sur votre tête et sur la mesure offertes par le promoteur du régime aux termes du contrat tête de votre conjoint, ou sur la tête de votre conjoint seulement. collectif souscrit auprès de la Sun Life du Canada, compagnie Vous déterminez le montant d assurance qui correspond à vos besoins. d assurance-vie. Si vous avez des questions au sujet de l information que contient ce matériel, ou pour de plus amples renseignements sur vos Vous pouvez choisir l assurance-vie seulement ou l assurance-vie et garanties collectives, veuillez communiquer avec le promoteur du régime. l assurance-accident. Vous désignez votre bénéficiaire. Vous êtes automatiquement le Coût mensuel peu élevé * bénéficiaire de l assurance de votre conjoint. Prime mensuelle par 10 000 $ d assurance-vie Assurance-vie facultative sur mesure Âge HOMME FEMME Le montant d assurance minimal est de 10 000 $. Vous pouvez opter fumeur non-fumeur fumeur non-fumeur pour des unités de 10 000 $, sous réserve d un maximum de moins de 30 ans 0,99 $ 0,50 $ 0,49 $ 0,30 $ 500 000 $ par personne. Si vous choisissez un montant de 30 000 $ ou moins dans les 31 jours suivant votre admissibilité, vous n avez pas 30-34 1,05 0,53 0,66 0,40 besoin de fournir des renseignements médicaux. Si vous présentez 35-39 1,22 0,61 0,90 0,54 votre demande après 31 jours ou pour un montant supérieur à 40-44 2,05 1,05 1,35 0,82 30 000 $, vous devez présenter des renseignements médicaux comme 45-49 3,67 1,90 2,12 1,33 preuve d assurabilité. Les montants choisis sur votre tête et sur la tête 50-54 5,83 3,37 3,30 2,16 de votre conjoint n ont pas à être les mêmes. Les prestations sont payées au décès peu importe sa cause, à moins 55-59 9,58 5,57 5,28 3,56 qu il ne s agisse d un suicide survenant au cours des deux premières 60-64 13,76 8,04 7,38 5,13 années de l assurance. Dans ce cas, aucune prestation n est payée. Après six mois continus d invalidité, et si vous fournissez des Si vous demandez l assurance-accident, ajoutez 0,35 $ par 10 000 $ preuves confirmant votre invalidité et attestant que vous ne pouvez d assurance. exercer les fonctions d aucun emploi, vous êtes exonéré du * Les tarifs peuvent changer. paiement des primes, et l assurance à votre égard et à l égard de votre conjoint continue d être en vigueur sans que vous ayez à Votre coût mensuel verser des primes. (Le délai de carence d autres assurances vie ou Pour déterminer votre coût mensuel, choisissez le tarif applicable. invalidité du même contrat pourrait être différent.) Multipliez vos unités d assurance (une unité est égale à 10 000 $) par Lorsque vous quittez votre emploi auprès du promoteur du régime ou votre tarif. atteignez 65 ans, votre assurance prend fin. L assurance de votre conjoint Par exemple, une femme de 29 ans, non-fumeuse, a demandé un montant prend fin à la première des dates suivantes : la date où vous atteignez 65 d assurance de 70 000 $ sur sa tête et de 50 000 $ sur la tête de son conjoint. Son ans, la date où vous quittez votre emploi auprès du promoteur du régime conjoint a 33 ans et fume. De plus, elle a choisi l assurance-accident pour elle-même. ou la date où votre conjoint atteint 65 ans. Toutefois, vous ou votre son assurance-vie 7 x 0,30 = 2,10 $ conjoint pouvez transformer votre assurance-vie collective, sous réserve son assurance-accident 7 x 0,35 = 2,45 d un montant maximum, en une assurance individuelle sans avoir à assurance-vie sur la tête de son conjoint 5 x 1,05 = 5,25 présenter des preuves d assurabilité. Pour ce faire, vous devez remplir, Coût mensuel total : 9,80 $ signer et nous remettre une proposition d assurance individuelle et payer La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, rajuste la première prime dans les 31 jours suivant la fin de l assurance collective. automatiquement votre prime en fonction de votre âge. Assurance-accident collective facultative Comment demander l assurance Vous pouvez également demander l assurance-accident collective. Dans Pour demander les assurances vie et accident facultatives sur mesure, ce cas, le montant d assurance est égal au montant de l assurance-vie. vous devez remplir la présente demande d adhésion et le présent La prestation n est payable que si la perte résulte d une blessure formulaire d autorisation de prélèvement bancaire et les retourner à corporelle causée par un accident. Des prestations sont payables entre l adresse ci-dessous. La Sun Life du Canada, compagnie d assurancevie, vous avisera de sa décision concernant votre demande. Votre autres pour la perte accidentelle de la vie, des mains, des pieds, de la vue, de la parole et de l ouïe. Le paiement sera versé conformément à assurance entrera en vigueur à la date d approbation de la demande une table des pertes établie. Par exemple, 100 % du montant par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie. d assurance seront versés en cas de perte accidentelle de la vie et 50 % du montant d assurance seront versés si vous perdez l usage de la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie parole ou de l ouïe. Équipe AHO - 401F25 227, rue King Sud Les pertes subies comme passager à bord d un avion commercial sont C.P. 1601 Succursale Waterloo couvertes. Aucune prestation n est payée si la perte survient lorsque Waterloo ON N2J 4C5 vous êtes à bord d un autre type d avion. Si vous devenez invalide et que vous êtes exonéré du paiement des Veuillez conserver une copie de ce matériel à titre de référence. primes de l assurance-vie, vous êtes exonéré également des primes de votre assurance-accident. Vous êtes assuré que vous soyez au travail ou non. Votre conjoint est assuré en cas d accident ailleurs qu au travail.
Demande d assurances vie et accident facultatives sur mesure 1 Renseignements sur le participant Genre de demande : Nouvelle demande Modification (Inscrire les changements à la section appropriée) (Réservé au bureau) N PB Nom du promoteur du régime N de contrat N de participant Nom du participant (prénom) (nom) Date de naissance (j/m/a) Homme Femme 2 Choix des garanties Veuillez indiquer la couverture demandée. À remplir si vous avez choisi l assurance pour conjoint. 1. Voulez-vous l assurance-vie facultative sur mesure pour : vous-même? Oui Non votre conjoint? Oui Non Si oui, indiquez le montant d assurance demandé (par multiples de 10 000 $, sous réserve d un maximum de 500 000 $) pour : vous-même $ votre conjoint $ 2. Voulez-vous les assurances vie et accident collectives facultatives sur mesure pour : vous-même? Oui Non votre conjoint? Oui Non Si oui, le montant de l assurance-accident pour vous et votre conjoint sera égal au montant de l assurance-vie. Nom du conjoint (prénom) (nom) Date de naissance (j/m/a) Homme Femme 3 Désignation de bénéficiaire révocable (à remplir par le participant) Vous pouvez choisir le bénéficiaire de votre choix pour votre assurance. Vous pouvez changer le bénéficiaire pour votre assurance n importe quand sans le consentement du bénéficiaire. Vous êtes le bénéficiaire de l assurance facultative pour conjoint. Toutefois, au Québec, la désignation de votre conjoint comme bénéficiaire est irrévocable (son consentement est requis avant d apporter un changement) à moins que vous n ayez pris des dispositions contraires (voir ci-dessous). Si le bénéficiaire est mineur, adressezvous au gestionnaire du régime. 4 Autorisation du participant Bénéficiaire des assurances vie et accident collectives facultatives sur mesure Nom du bénéficiaire (prénom) (nom) Lien avec le participant Conjoint Conjoint de fait Fils Fille Autre : fiancé(e), père, mère, ami(e) Dans les cas assujettis aux lois du Québec, la désignation du conjoint est irrévocable. Si vous désirez qu elle soit révocable, veuillez cocher la case qui suit : Désignation révocable Si vous désirez inscrire votre conjoint ou des personnes à votre charge au régime, vous devez être autorisé à communiquer des renseignements les concernant. En adhérant au régime, j autorise la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, ses mandataires et ses fournisseurs de services à utiliser les renseignements que contient le présent formulaire et à les échanger dans le but d établir la tarification, d assurer la gestion des règlements et de régler les prestations. Je conviens de payer les primes requises en utilisant le programme de prélèvement bancaire. Toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a la même valeur que l original. Signature du participant (à l encre) Date (j/m/a) Page 2 de 5
Déclaration d état de santé - Assurances vie et accident facultatives sur mesure 1 Renseignements sur le participant Genre de demande : Nouvelle demande Modification (Inscrire les changements à la section appropriée) Nom du promoteur du régime N de contrat N de participant Nom du participant (prénom) (nom) Date de naissance (j/m/a) Homme Femme Nom du conjoint (prénom) (nom) Date de naissance (j/m/a) Homme Femme Participant : Assurance-vie facultative sur mesure actuelle $ Augmentation de l assurance-vie facultative sur mesure $ Assurance-vie facultative sur mesure totale $ Assurance-accident collective facultative actuelle $ Augmentation de l assurance-accident collective facultative $ Assurance-accident collective facultative totale $ Conjoint : Assurance-vie facultative sur mesure actuelle $ Augmentation de l assurance-vie facultative sur mesure $ Assurance-vie facultative sur mesure totale $ Assurance-accident collective facultative actuelle $ Augmentation de l assurance-accident collective facultative $ Assurance-accident collective facultative totale $ Le présent questionnaire doit être rempli par le participant si ce dernier demande un montant d assurances vie et accident facultatives sur mesure de plus de 30 000 $ ou s il demande les assurances vie et accident facultatives sur mesure plus de 31 jours après y être devenu admissible. Son conjoint doit remplir ce questionnaire s il demande quelque montant d assurances vie et accident facultatives sur mesure. Il faut répondre à toutes les questions et donner tous les détails pertinents. 2 Déclaration d état de santé pour le participant et son conjoint 1. Participant : Taille exacte ( ) m / cm ( ) pi / po Poids exact ( ) kg ( ) lb Conjoint : Taille exacte ( ) m / cm ( ) pi / po Poids exact ( ) kg ( ) lb 2. Avez-vous déjà été traité pour des problèmes cardiaques, circulatoires ou d hypertension ou en a-t-on établi le diagnostic? 3. Avez-vous déjà été traité pour les maladies suivantes ou en a-t-on établi le diagnostic : diabète, cancer, tumeur, troubles mentaux ou nerveux, syndrome d immuno-déficience acquise (SIDA), para-sida, test positif d anticorps au VIH ou tout autre trouble du système immunitaire? 4. Avez-vous déjà souffert de problèmes respiratoires, digestifs ou rénaux ou en a-t-on établi le diagnostic? 5. Devez-vous subir des traitements médicaux ou chirurgicaux (pour une raison autre qu une grossesse) d ici les douze prochains mois? 6. Au cours des cinq dernières années, avez-vous été traité pour votre consommation d alcool ou l usage de drogues (légales ou illégales) ou avez-vous participé à un programme ayant trait à leur usage? 7. Au cours des cinq dernières années, avez-vous consulté un médecin deux fois ou plus pour le même problème, ou la même maladie ou blessure (autres que les affections mentionnées ci-dessus)? 8. Au cours des cinq dernières années, une demande d assurance à votre égard a-t-elle été refusée, modifiée ou fait l objet d une surprime? 9. Pratiquez-vous ou avez-vous l intention de pratiquer une activité dangereuse telle que l aviation, la course de véhicule motorisé, la plongée sous-marine, l aérostation (vol en ballon), le parachutisme en chute libre ou autrement, le vol libre (deltaplane), le parachutisme en traction ou ascentionnel ou le vol en ultra-léger motorisé? 10. Au cours des douze derniers mois, avez-vous fait usage de produits du tabac? Participant Conjoint Page 3 de 5
Déclaration d état de santé - Assurances vie et accident facultatives sur mesure 2 Déclaration d état de santé pour le participant et son conjoint (suite) Si vous avez répondu «oui» à une des questions 2 à 9, inscrivez le numéro de la question et donnez des renseignements complets dans la section appropriée ci-dessous. (S il vous faut plus d espace, utilisez une autre feuille.) La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, pourrait exiger des renseignements médicaux supplémentaires qui devront être fournis aux frais du participant, à moins que la loi ne l interdise. Participant Conjoint 3 Autorisation du participant La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, doit recevoir votre Déclaration d état de santé dûment remplie dans les 60 jours suivant la date à laquelle vous remplissez, signez et datez le formulaire. Sinon, vous devrez présenter une nouvelle Déclaration d état de santé. Je comprends qu il se peut qu on refuse de m accorder les garanties collectives demandées si, selon la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, je ne suis pas assurable. Je demande les assurances vie et accident facultatives sur mesure en vertu du présent contrat collectif, conformément aux renseignements fournis sur la présente demande. Je certifie que les déclarations de ce formulaire sont complètes et exactes. Il est entendu que, si l une de mes réponses est incomplète ou inexacte, les assurances vie et accident facultatives sur mesure accordées peuvent être annulées. J autorise la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, ses mandataires et ses fournisseurs de services à utiliser les renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion administrative et à l évaluation des demandes de règlement se rapportant à ce régime collectif et à les échanger avec toute personne ou tout organisme qui possède des renseignements pertinents relativement à la présente demande, y compris tout tiers administrateur dont les services sont retenus par le promoteur du régime pour administrer ce régime collectif, les professionnels de la santé, les établissements médicaux et les compagnies d assurance et de réassurance. Je conviens que toute photocopie ou copie transmise par voie électronique de la présente autorisation a la même valeur que l original et que cette autorisation restera en vigueur pendant toute la période durant laquelle je serai couvert au titre de ce régime collectif. Signature du participant (à l encre) Date (j/m/a) Province du domicile (Si vous demandez l assurance de conjoint) Signature du conjoint (à l encre) Date (j/m/a) Province du domicile Le participant doit signer cette partie s il demande l assurance de conjoint. Aux fins de la présente demande d assurance sur la tête de mon conjoint, j atteste que les déclarations ci-dessus faites par mon conjoint sont complètes et exactes. Si l une de ces réponses est incomplète ou inexacte, il est entendu que les assurances vie et accident facultatives sur mesure accordées à l égard de mon conjoint peuvent être annulées. Signature du participant (à l encre) Date (j/m/a) Province du domicile Page 4 de 5
Autorisation de prélèvement bancaire 1 Renseignements sur le compte Veuillez remplir au complet la section ci-dessous et joindre un chèque du compte à utiliser, portant la mention «NUL». Genre de compte n en indiquer qu un seul ( ) Courant Chèques seulement Épargne Succ. banc. / Etabl. banc. Code d établissement N du compte Nom et adresse de la banque, de la société de fiducie ou de la caisse Nom des ayants compte tels qu ils paraissent au dossier bancaire Demande est adressée à la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, et autorisation lui est donnée de tirer des chèques en sa faveur en vertu du présent programme de prélèvement bancaire, sur tout compte que je peux désigner de temps à autre, aux fins de percevoir les primes des assurances vie et accident facultatives sur mesure en vertu du contrat dont le numéro est inscrit sur ce formulaire. J autorise la banque, la société de fiducie ou la caisse populaire à traiter le chèque ci-joint portant la mention «NUL» comme si je l avais moimême signé. Cette autorisation est donnée sous réserve des conditions énoncées ci-dessous. Signature des ayants compte Adresse des ayants compte Date (j/m/a) Compte conjoint : S il s agit d un compte conjoint, tous les ayants compte doivent signer l autorisation si plus d une signature est requise sur les chèques établis. Compte d une compagnie : S il s agit du compte d une compagnie, toutes les signatures autorisées sont requises. 2 Conditions 1. La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, avise l ayant compte du numéro de contrat et du numéro de certificat auxquels les fonds seront affectés. 2. Tant que le programme de prélèvement bancaire est en vigueur, le versement de la prime se fait chaque mois. 3. Le programme de prélèvement bancaire est annulé à la date où les assurances vie et accident facultatives sur mesureprennent fin. 4. Le mot «chèque» contenu dans la présente demande et dans les présentes «conditions» désigne aussi tout ruban magnétique ou bordereau d ordinateur servant à ordonner à la banque de créditer la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, d une somme donnée, et d en débiter l ayant compte spécifié ci-dessus. Page 5 de 5