Programme de soins de santé pour

Programme de soins de santé pour L E S A Î N É S de Croix Bleue Medavie 644 RUE MAIN CP 6075 MONCTON NB E1C 9N7 BRO-026 10/09

Les prestations du Programme de soins de santé pour les aînés de Croix Bleue Medavie sont expliquées dans la présente brochure. La somme à payer mensuellement varie selon la protection choisie. Pour les détails à ce sujet, voir le formulaire de demande d adhésion et les documents qui l accompagnent. Pour de plus amples renseignements, composez notre numéro sans frais 1-800-565-0065, ou écrivez à : Croix Bleue Medavie, Programme de soins de santé pour les aînés, C.P. 6075, 644, rue Main Moncton (N.-B.) E1C 9N7 MCLe symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l Association canadienne des Croix Bleue, utilisées sous autorisation avec permis de Croix Bleue Medavie, un titulaire de licence indépendant de l Association canadienne des Croix Bleue.

TABLE DES MATIÈRES Qui peut adhérer?...page 1 Quels sont les services assurés?...page 1 Régime A...Page 3 Régime B...Page 13 Régime C...Page 20 Régime E...Page 32

QUI PEUT ADHÉRER? Seuls les résidents et résidentes du Nouveau-Brunswick âgés de 65 ans ou plus, et leur conjoint(e) admissible, qui sont inscrits au régime provincial d assurance-maladie sont admissibles aux dispositions du Programme de soins de santé pour les aînés de Croix Bleue Medavie. QUELS SONT LES SERVICES ASSURÉS? Vous pouvez choisir parmi les divers soins de santé et médicaments sur ordonnance pour vous constituer une protection qui répond à vos besoins. Quatre (4) régimes distincts sont offerts : Régime A : Régime B : Régime C : Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés Régime de base de Croix Bleue Medavie pour les soins de santé Régime amélioré de Croix Bleue Medavie pour les soins de santé 1

Régime E : Régime hospitalisation de Croix Bleue Medavie - Remboursement Ces régimes constituent un complément aux régimes de soins de santé gouvernementaux. Croix Bleue Medavie ne paiera aucune prestation pour des services assurés par des hôpitaux, des organismes ou des fournisseurs financés par le gouvernement. PROPOSANTS TARDIFS : Ces proposants seront assujettis à une période d attente d un an pour certains services assurés en vertu du régime B et du régime C, s ils ne soumettent pas leur demande dans les 60 jours suivant leur 65 e anniversaire (ou celui de leur conjoint) ou dans les 60 jours suivant la date d échéance des autres soins de santé complémentaires, ou dans les 60 jours qui suivent l admissibilité à l assurance-maladie du Nouveau-Brunswick comme nouveau résident. 2

RÉGIME A PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DE CROIX BLEUE MEDAVIE À L INTENTION DES AÎNÉS Ce plan est mis à la disposition des résidents du Nouveau-Brunswick et de leur conjoint(e) admissible de 65 ans ou plus qui sont actuellement inscrits à l assurance-maladie du Nouveau-Brunswick. Le Plan prévoit le paiement des médicaments achetés au Nouveau-Brunswick qui sont approuvés par le ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick. Aux termes de ce régime, une quotepart doit être payée au pharmacien chaque fois qu une ordonnance est exécutée ou renouvelée. Qui est admissible au Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés? Vous pouvez soumettre une demande si : vous êtes âgé(e) de 65 ans ou plus et possédez une carte d assurance-maladie du Nouveau-Brunswick valide; et, vous n êtes pas bénéficiaire du Supplément de revenu garanti; et, 3

vous n êtes pas admissible à la protection du gouvernement selon le calcul de votre revenu; et, vous n avez pas d autres assurances-médicaments. Quand dois-je soumettre une demande en vertu du Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés? Il est très important de connaître le moment où vous devez soumettre une demande d inscription. Votre demande au Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue de Medavie à l intention des aînés sera acceptée si : vous soumettez votre demande dans les 60 jours suivant votre 65 e anniversaire, ou vous avez 65 ans et vous soumettez votre demande dans les 60 jours suivant l annulation d un autre régime d assurancemédicaments, ou vous avez atteint l âge de 65 ans et vous avez fait une demande d adhésion dans les 60 jours qui ont suivi l admissibilité à l assurance-maladie du Nouveau- Brunswick comme nouveau résident. Les proposants tardifs NE sont PAS systématiquement acceptés, veuillez donc respecter les échéanciers susmentionnés. 4

Comment dois-je soumettre ma demande au Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés? Dans votre trousse d adhésion, vous trouverez tout ce qu il vous faut pour faire votre demande. Vous devez donc, dans les 60 jours limites indiqués ci-dessus, faire ce qui suit : remplir le formulaire de demande d inscription du Programme de soins de santé pour les aînés de Croix Bleue Medavie, et retourner ce formulaire au Plan de soins de santé pour les aînés de Croix Bleue Medavie en suivant les directives fournies dans votre trousse d inscription. Que se passe-t-il si j oublie les dates ou si j oublie de soumettre ma demande dans la période de 60 jours décrite à la page 4? Si vous ne soumettez pas votre demande d inscription au Plan de médicaments sur ordonnance dans la période de 60 jours décrite auparavant, vous pouvez être admissible à titre de proposant tardif. À ce titre, vous devez remplir un questionnaire médical. Votre demande sera ou NE sera PAS acceptée, selon vos antécédents médicaux. 5

Pour mettre le processus en oeuvre : communiquez avec Croix Bleue Medavie ou écrivez leur pour obtenir une trousse d inscription au Plan de médicaments sur ordonnance à l intention des aînés à l adresse suivante : Programme de soins de santé pour les aînés de Croix Bleue Medavie C.P. 6075, 644, rue Main Moncton (N.-B.) E1C 9N7 Numéro sans frais : 1-800-565-0065 Comment puis-je être admissible au Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés si je déménage au Nouveau-Brunswick? La première étape consiste à vous inscrire auprès de l assurance-maladie du Nouveau-Brunswick. Lorsque vous recevez votre carte d assurance-maladie, vérifiez la date à laquelle votre protection de l assurancemaladie prend effet. Pour garantir votre acceptation, vous devez soumettre votre demande au Plan de médicaments sur ordonnance de Croix BleueMedavie à l intention des aînés dans les 60 jours suivant la date d effet de l assurance-maladie. 6

Si vous NE soumettez PAS votre demande dans les 60 jours suivant la date d effet de votre assurance-maladie, vous serez perçu(e) comme un proposant tardif. Votre demande pourra être acceptée ou NON, selon vos antécédents médicaux. À quel moment mon assurance médicaments entre-t-elle en vigueur? Si vous soumettez votre demande dans les 60 jours suivant votre 65 e anniversaire, l assurance entre en vigueur le premier jour du mois au cours duquel vous avez 65 ans. Si vous soumettez votre demande dans les 60 jours suivant l annulation d un autre régimed assurancemédicaments, l assurance entre en vigueur le premier jour du mois suivant la date d annulation. Si vous faites votre demande dans les 60 jours qui suivent votre admissibilité à l assurance-maladie du Nouveau-Brunswick, la protection entrera en vigueur le premier jour du mois suivant l obtention de l assurancemaladie du Nouveau- Brunswick. Si vous êtes un proposant tardif, votre assurance entrera en vigueur le premier jour du mois 7

suivant l acceptation de votre demande. L acceptation à titre de proposant tardif dépend des antécédents médicaux. Quels médicaments sont couverts en vertu du Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés? Le Plan couvre une liste complète de médicaments approuvés à titre de médicaments assurés par le ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick. Ces médicaments doivent être prescrits par un professionnel de la santé dans le cadre du traitement. Votre pharmacien remplacera peut-être la marque de commerce prescrite par votre médecin par un équivalent «générique». Si vous n êtes pas prêt(e) à accepter le médicament générique moins cher, le pharmacien peut vous fournir un autre médicament du même type mais vous allez devoir payer la différence de prix. Certains autres médicaments qui ne sont pas habituellement assurés peuvent l être par l entremise du processus d autorisation spéciale. 8

Comment puis-je soumettre une demande d autorisation spéciale lorsque j ai besoin d un médicament qui n est pas habituellement assuré par le Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés? Il est possible d obtenir certains médicaments non offerts comme médicaments assurés par l entremise du processus d autorisation spéciale. Votre médecin doit : Soumettre une demande par écrit accompagnée de votre numéro d assurance-maladie et de votre date de naissance. Il doit également fournir des preuves du diagnostic et des données cliniques précises pour appuyer l utilisation du médicament, la voie d administration et la concentration ainsi que la durée prévue du traitement. Envoyer la demande à l adresse suivante : Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Unité d autorisation spéciale 644, rue Main, C.P. 220 Moncton (N.-B.) E1C 8L3 9

L endroit où je fais remplir mon ordonnance pour les médicaments assurés par le Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés importe-t-il? Les médicaments admissibles DOIVENT être dispensés au Nouveau-Brunswick. Toutes les pharmacies au Nouveau-Brunswick sont actuellement reconnues en vertu du Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés. Comment la carte d assurancemédicaments pour les aînés fonctionne-t-elle une fois à la pharmacie? Présentez votre carte du Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie des aînés ainsi que votre ou vos ordonnances au pharmacien dans une pharmacie du Nouveau-Brunswick. Vous allez devoir payer une quote-part au pharmacien chaque fois qu une ordonnance sera exécutée ou un renouvellement fourni. À combien s élève la quote-part? La quote-part varie. Pour savoir à combien elle s élève maintenant, communiquez avec le Plan de médicaments sur 10

ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés au numéro sans frais 1-800-565-0065. Si je prévois un voyage à l extérieur du Nouveau- Brunswick, mes médicaments seront-ils assurés? Seuls les médicaments dispensés au Nouveau-Brunswick sont assurés en vertu du programme. Votre pharmacien peut dispenser une réserve maximale de 90 jours avant votre départ du Nouveau- Brunswick pour veiller à ce que vous ayez assez de médicaments pour votre voyage. Si je quitte le Nouveau-Brunswick, est-ce que je peux toujours avoir une assurance-médicaments? Le Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés est réservé aux résidents du Nouveau-Brunswick. Si vous prévoyez quitter la province du Nouveau-Brunswick, vous devez aviser l assurancemaladie et le Plan de médicaments sur ordonnance de Croix Bleue Medavie à l intention des aînés de la date de votre déménagement. Votre protection sera annulée en conséquence. 11

Vous ne pouvez pas demeurer adhérent du Plan de médicaments du Nouveau- Brunswick, mais vous pouvez obtenir des provisions de médicaments pour 90 jours avant de quitter la province pour jusqu à ce que vous soyez couvert dans votre nouvelle province de résidence. Vous devez soumettre une demande au régime d assurance-maladie provincial (du gouvernement de votre nouvelle province de résidence) dans les plus brefs délais. Vous pouvez également communiquer avec Croix Bleue Medavie de votre nouvelle province de résidence pour obtenir des renseignements sur les régimes d assurance médicaments qui y sont offerts. À NOTER : Que vous déménagiez au Nouveau-Brunswick OU à l extérieur de la province, veuillez communiquer avec le Plan de médicaments sur ordonnance à l intention des aînés, par la poste ou par téléphone, pour nous donner votre nouvelle adresse. 12

RÉGIME B RÉGIME DE BASE DE CROIX BLEUE MEDAVIE POUR LES SOINS DE SANTÉ Tous les services assurés sont remboursables à 80 pour cent jusqu au maximum indiqué dans leur description. SERVICES DE CHIROPRACTIE 80 pour cent des honoraires pour des traitements de chiropractie dispensés par un chiropraticien autorisé, jusqu à concurrence de 12 $ par visite. Croix Bleue Medavie remboursera aussi 80 pour cent du coût d une radiographie par année civile, jusqu à concurrence de 20 $. Le remboursement maximum par année civile pour l ensemble de ces services est de 100 $. FOURNITURES POUR LE DIABÈTE 80 pour cent du coût d achat des fournitures pour le diabète, prescrites par un médecin, jusqu à concurrence de 320 $ par année civile. Ceci inclus le coût du matériel pour mesurer le taux de glucose dans le sang (rubans et lancettes) et du matériel pour 13

déceler la présence de glucose et de corps cétoniques dans l urine (bâtonnets réactifs à emploi unique, rubans et comprimés réactifs). Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût des seringues et des aiguilles réutilisables ou à usage unique, jusqu à concurrence de 180 $ par année civile. Les glucomètres ne sont pas couverts. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) SOINS DES PIEDS 80 pour cent des coûts de traitement des cors, des oignons et des durillons ainsi que des soins des ongles par un podiatre / podologue autorisé à pratiquer, jusqu à concurrence de 16 $ par visite pour un maximum de cinq (5) visites par année civile. SUPPORTS À PRESSION VARIABLE 80 pour cent du coût d achat de supports à pression variable faits sur mesure, notamment : vêtements de pression pour brûlures, manches pour lymphoedème, bas anti-embolie et chirugicaux, jusqu à concurrence d une combinaison 14

de deux (2) par année civile. Nota : Ce service assuré ne comprend pas les bas-culottes ou de soutien. APPAREILS AUDITIFS Nota : Pour avoir droit à un remboursement, il faut obtenir l autorisation du Programme de soins de santé pour les aînés de Croix Bleue Medavie avant la séance d essai de l appareil. 80 pour cent du coût d un appareil auditif prescrit par un otorhinolaryngologiste ou otologiste, ou acheté sur ordonnance écrite d un audiologiste autorisé, jusqu à concurrence de 320 $ toutes les cinq (5) années civiles consécutives. Les piles et le coût des examens ne sont pas couverts. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) ORTHÈSES 80 pour cent du coût d achat de colliers cervicaux, d attelles, d orthèses ou de soutiens de voûte plantaire moulés faits ou ajustés sur mesure ou encore en vente libre, prescrits par un médecin en cas de déficience musculosquelettique, jusqu à concurrence de 200 $ par année civile. De plus, Croix Bleue 15

Medavie remboursera 80 pour cent du coût d achat d orthèses faites sur mesure pour la cheville ou le pied, prescrites par un médecin, jusqu à concurrence de 300 $ par année civile. MATÉRIEL POUR STOMISÉS 80 pour cent du coût du matériel nécessaire aux stomisés, y compris les sacs d évidement, les couvre-ostomie, les produits pour l irrigation, les champs protecteurs, les pâtes, les poudres et les anneaux, les produits de soins pour la peau et les gelées, les substances adhésives et les dissolvants pour adhésifs, les ceintures et les fermoirs pour sacs ainsi que les désinfectants utilisés seulement par les stomisés. Les housses et les désodorisants ne sont pas couverts. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) PROTHÈSES 80 pour cent du coût d achat ou de remplacement d un membre artificiel, prescrit par un médecin, une fois toutes les sept années civiles consécutives. De plus, 80 pour cent du coût d achat de six (maximum de 6) bonnets de moignon, de ceintures de 16

suspension, de trois (maximum de 3) dispositifs de membres supérieurs (main, crochet, etc.) pour amputés et d autres dispositifs nécessaires au fonctionnement de la prothèse, chaque année civile. 80 pour cent des frais d entretien ou de réparation, jusqu à concurrence de 80 $ par année civile. Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût de remplacement d un manchon articulaire pour votre membre artificiel actuel, s il y a eu un changement à l état de santé ou une atrophie, une fois toutes les deux (2) années civiles consécutives. 80 pour cent du coût d achat de prothèses mammaires par suite d une mastectomie, jusqu à concurrence de 160 $ toutes les deux (2) années civiles consécutives.croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût d achat de prothèses capillaires nécessaires à la suite d une maladie ou d un traitement (radiothérapie, chimiothérapie ou alopécie), jusqu à concurrence de 240 $ la vie durant. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) 17

MATÉRIEL POUR TRACHÉOTOMIE 80 pour cent du coût d achat de tout matériel nécessaire par suite d une trachéotomie : canules, attaches, pansements, éponges pour trachéotomie, cathéters et seringues de succion, échangeurs de chaleur et d humidité, solution saline, gelée chirurgicale (lubrification) et agents nettoyants antiseptiques. SOINS DE LA VUE 80 pour cent du coût d achat d une paire de lunettes (lentilles et monture) ou d une paire de verres de contact associée à un examen de la vue, lorsque ces services sont prescrits par un optométriste ou un ophtalmologiste agréé ou licencié, jusqu à concurrence de 64 $ toutes les deux (2) années civiles consécutives. Toute personne qui subit une chirurgie pour corriger une cataracte est exemptée de la période d attente de deux (2) années civiles consécutives. Toutes les demandes doivent être soumises à Croix Bleue Medavie sur le formulaire de demande des soins de la vue pertinent, avec le reçu du paiement intégral original. Aides visuelles - En plus des soins de la vue, Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût 18

d achat d appareils monoculaires, de supports, de lentilles sphériques et de loupes, sur présentation d une ordonnance d un optométriste ou d un ophtalmologiste attestant que l acuité visuelle est inférieure à 20/70, jusqu à concurrence de 60 $ par année civile. Nota : Les lunettes de sécurité, les lunettes de soleil et les lunettes à des fins esthétiques sans lentilles de prescription ne sont pas couvertes. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) 19

RÉGIME C RÉGIME AMÉLIORÉ DE CROIX BLEUE MEDAVIE POUR LES SOINS DE SANTÉ L inscription au Régime C, donne droit à un régime amélioré de soins de santé qui comprend tous les services assurés par le Régime B, PLUS les améliorations énumérées ci-dessous. Les services assurés qui ont été ajoutés au Régime C sont précédés d un astérisque (*). Chaque amélioration des services assurés est expliquée. Tous les services assurés sont remboursables à 80 pour cent, jusqu au maximum indiqué dans leur description. *SOINS DENTAIRES PAR SUITE D UN ACCIDENT 80 pour cent des honoraires pour soins dentaires afin de réparer les dommages aux dents naturelles ou les blessures à la mâchoire résultant d un coup direct et accidentel à la bouche, jusqu à concurrence de 7 000 $ la vie durant. Toutes les demandes de règlement doivent être soumises à Croix Bleue Medavie sur le formulaire de demande pour 20

soins dentaires pertinent et accompagnées d un rapport du dentiste précisant les soins dentaires requis. Si les traitements devaient être reportés, le dentiste traitant devrait en fournir la raison par écrit. *AMBULANCE ET INFIRMIÈRE ACCOMPAGNANT LE PATIENT EN AMBULANCE 80 pour cent du coût de transport par un service d ambulance d un patient en civière, à cause d une maladie subite et aiguë ou d un accident, à destination de l hôpital le plus près pour y recevoir des traitements, jusqu à concurrence de 400 $ par année civile. Croix Bleue Medavie remboursera, selon le maximum déjà établi, les frais de déplacement d une infirmière autorisée (sans lien de parenté) accompagnant le patient pour des raisons médicales. Ces services sont couverts seulement s il sont fournis au Canada. SERVICES DE CHIROPRACTIE Voir *Autres praticiens, page 27. FOURNITURES POUR LE DIABÈTE 80 pour cent du coût d achat des fournitures pour le diabète, prescrites par un médecin, jusqu à concurrence de 320 $ par année 21

civile. Ceci inclus le coût du matériel pour mesurer le taux de glucose dans le sang (rubans et lancettes) et du matériel pour déceler la présence de glucose et de corps cétoniques dans l urine (bâtonnets réactifs à emploi unique, rubans et comprimés réactifs). Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût des seringues et des aiguilles réutilisables ou à usage unique, jusqu à concurrence de 180 $ par année civile. De plus, Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût d achat d un glucomètre, jusqu à concurrence de 80 $ toutes les cinq (5) années civiles consécutives. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) *MÉDICAMENTS (urgence à l extérieur de la province) 80 pour cent du coût d achat de médicaments sur ordonnance, prescrits d urgence par un médecin à l extérieur du Nouveau-Brunswick, mais à l intérieur du Canada. Les médicaments prescrits d urgence sont ceux jugés comme nécessaires pour soigner une blessure ou une maladie imprévue ou subite, ou encore un 22

changement au niveau d un état médical nécessitant un traitement immédiat. *LOCATION D APPAREILS 80 pour cent du coût de location d un fauteuil roulant et d un lit d hôpital (y compris le matelas et les montants de sécurité) prescrits par un médecin. Si ces appareils sont nécessaires pour une longue période de temps en raison d une invalidité ou d une maladie prolongée, Croix Bleue Medavie peut, à son entière discrétion, en autoriser l achat. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) SOINS DES PIEDS Voir *AUTRES PRATICIENS, page 27, pour la description des améliorations aux services assurés offerts par les podiatres / podologues. Voir aussi *SOINS INFIRMIERS (page 25). SUPPORTS À PRESSION VARIABLE 80 pour cent du coût d achat de supports à pression variable faits sur mesure, notamment : vêtements de pression pour brûlures, manches pour lymphoedème, bas anti-embolie et chirugicaux, jusqu à concurrence 23

d une combinaison de deux (2) par année civile. Nota : Ce service assuré ne comprend pas les bas-culottes ou de soutien. APPAREILS AUDITIFS Nota : Pour avoir droit à un remboursement, il faut obtenir l autorisation du Programme de soins de santé pour les aînés de Croix Bleue Medavie avant la séance d essai de l appareil. 80 pour cent du coût d un appareil auditif prescrit par un otorhinolaryngologiste ou otologiste, ou acheté sur ordonnance écrite d un audiologiste autorisé, jusqu à concurrence de 320 $ toutes les cinq (5) années civiles consécutives. Les piles et le coût des examens ne sont pas couverts. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) *MATÉRIEL POUR INCONTINENCE / DE CATHÉTÉRISME 80 pour cent du coût du matériel de cathétérisme et d incontinence nécessaire, notamment les cathéters pour l incontinence urinaire, les sacs collecteurs pour l incontinence fécale, les nécessaires à cathéter urinaire, les 24

sacs collecteurs d urine à la jambe, les protecteurs adhésifs pour la peau, la tubulure d extension avec connecteur, les attaches de sacs à la jambe, les supports et les doublures. Ce matériel doit être utilisé pour des raisons médicales. À noter : Les culottes jetables pour incontinence, les protège-draps, les coussinets pour fauteuils et pour lits ainsi que les cathéters intraveineux ne sont pas des services assurés en vertu de la présente police. *SOINS INFIRMIERS (à domicile) 80 pour cent des honoraires d une infirmière autorisée ou d une infirmière auxiliaire autorisée ou licenciée (sans lien de parenté) pour des soins infirmiers à domicile ou pour un traitement offert dans une clinique de soins des pieds située au Canada, jusqu à concurrence de 250 $ par année civile. *FOURNITURES ORTHOPÉDIQUES 80 pour cent du coût d achat de chaussures orthopédiques et d appareils de modification de chaussures orthopédiques faits sur mesure, prescrits par un chirurgien orthopédiste, un physiothérapeute, un 25

rhumatologue ou un médecin, jusqu à concurrence de 100 $ par année civile. ORTHÈSES 80 pour cent du coût d achat de colliers cervicaux, d attelles, d orthèses et de supports de voûtes plantaires moulés faits ou ajustés sur mesure ou encore en vente libre, prescrits par un médecin en cas de déficience musculosquelettique, jusqu à concurrence de *400 $ par année civile. De plus, Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût d achat d orthèses faites sur mesure pour la cheville ou le pied et prescrites par un médecin, jusqu à concurrence de *400 $ par année civile. MATÉRIEL POUR STOMISÉS 80 pour cent du coût du matériel nécessaire aux stomisés, y compris les sacs d évidement, les couvre-ostomie, les produits pour l irrigation, les champs protecteurs, les pâtes, les poudres et les anneaux, les produits de soins pour la peau et les gelées, les substances adhésives et les dissolvants pour adhésifs, les ceintures et les fermoirs pour sacs ainsi que les désinfectants utilisés seulement par les stomisés. Les housses et les désodorisants ne sont pas couverts. 26

(Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) *AUTRES PRATICIENS les honoraires d un chiropraticien, d un podiatre / podologue, d un psychologue clinicien, d un massothérapeute, d un ostéopathe, d un physiothérapeute ou d un orthophoniste, jusqu à concurrence de 200 $ par spécialité et de 400 $ pour l ensemble des spécialités par année civile. Croix Bleue Medavie remboursera aussi, en respectant les montants maximaux, jusqu à 20 $ pour les radiographies nécessaires par année civile. *OXYGÈNE ET MATÉRIEL D ADMINISTRATION D OXYGÈNE MOBILE le coût de location de matériel d administration d oxygène mobile et le coût d oxygène à l état gazeux, prescrit par un médecin, selon ce qui suit. Si ce matériel est nécessaire pour une longue période de temps en raison d une invalidité ou d une maladie prolongée, Croix Bleue Medavie peut, à son entière discrétion, en autoriser l achat. Matériel d administration d oxygène mobile : Croix Bleue Medavie remboursera le coût des conservateurs d oxygène, des 27

bouteilles portatives et des chariots de bouteilles (à l exclusion des concentrateurs), jusqu à concurrence de 1 600 $ toutes les trois (3) années civiles consécutives. Oxygène à l état gazeux : Croix Bleue Medavie remboursera le coût de l oxygène à l état gazeux qui sera utilisé avec le matériel d oxygène mobile, jusqu à concurrence de 1 200 $ par année civile. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) *SOINS DE MÉDECINS (à l extérieur de la province) 80 pour cent des honoraires habituels et courants d un médecin autorisé à pratiquer dans la localité où les services sont rendus (au Canada seulement). PROTHÈSES 80 pour cent du coût d achat ou de remplacement d un membre artificiel, prescrit par un médecin, une fois toutes les sept années civiles consécutives. De plus, Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût d achat de six (maximum de 6) bonnets de moignon, de ceintures de suspension, de trois (maximum de 3) dispositifs de membres supérieurs (main, crochet, etc.) pour 28

amputés et d autres dispositifs nécessaires au fonctionnement de la prothèse, chaque année civile. 80 pour cent des frais d entretien ou de réparation, jusqu à 100 $ par année civile. Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût de remplacement d un manchon articulaire pour votre membre artificiel actuel, s il y a eu un changement à l état de santé ou une atrophie, une fois toutes les deux (2) années civiles consécutives. 80 pour cent du coût d achat de prothèses mammaires par suite d une mastectomie jusqu à concurrence de 160 $ toutes les deux (2) années civiles consécutives. 80 pour cent du coût d achat de prothèses capillaires nécessaires par suite d une maladie ou d un traitement(radiothérapie, chimiothérapie ou alopécie), jusqu à concurrence de 240 $ la vie durant. * 80 pour cent du coût d achat ou de remplacement d une prothèse oculaire, jusqu à concurrence de 300 $ toutes les trois (3) années civiles consécutives. (Ce service est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) 29

*APPAREILS RESPIRATOIRES jusqu à 400 $ toutes les trois (3) années civiles consécutives pour le coût d un compresseur pour aérosol portatif, lorsque nécessaire sur le plan médical. MATÉRIEL POUR TRACHÉOTOMIE 80 pour cent du coût d achat de tout matériel nécessaire par suite d une trachéotomie : canules, attaches, pansements, éponges pour trachéotomie, cathéters et seringues de succion, échangeurs de chaleur et d humidité, solution saline, gelée chirurgicale (lubrification) et agents nettoyants antiseptiques. SOINS DE LA VUE 80 pour cent du coût d un examen de la vue ou d achat d une paire de lunettes (lentilles et monture) ou d une paire de verre de contact, lorsque ces services sont prescrits par un optométriste ou un ophtalmologiste agréé ou licencié, jusqu à concurrence de *100 $ toutes les deux (2) années civiles consécutives. Toute personne qui subit une chirurgie pour corriger une cataracte est exemptée de la période d attente de deux (2) années civiles. Toutes les demandes doivent être soumises à Croix Bleue Medavie 30

sur le formulaire de demande des soins de la vue pertinent, avec le reçu du paiement intégral original. *Verres de contact - Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût de verres de contact prescrits par un optométriste ou un ophtalmologiste agréé en raison de kératite ulcéreuse, de cicatrisation sévère de la cornée, de kératocône (cornée conique) ou d aphakie, à condition que la vue puisse être améliorée au moins au niveau 20/40 par le port de verres de contact, mais non par le port de lunettes, jusqu à concurrence de 200 $ toutes les deux (2) années civiles consécutives. Aides visuelles - En plus des soins de la vue, Croix Bleue Medavie remboursera 80 pour cent du coût d achat d appareils monoculaires, de supports, de lentilles sphériques et de loupes, sur présentation d une ordonnance d un optométriste ou d un ophtalmologiste attestant que l acuité visuelle est inférieure à 20/70, jusqu à concurrence de 60 $ par année civile. Nota : Les lunettes de sécurité, les lunettes de soleil et les lunettes à des fins esthétiques sans lentilles de prescription ne sont pas couvertes. (Ce service assuré est assujetti à la clause des proposants tardifs. - Voir page 2) RÉGIME D Veuillez noter que ce régime n est plus offert. 31

RÉGIME E RÉGIME HOSPITALISATION DE CROIX BLEUE MEDAVIE - REMBOURSEMENT Le régime couvre la différence entre les frais d hospitalisation en salle commune et en chambre privée ou semi-privée dans un hôpital général agréé canadien. 80 pour cent des frais, jusqu à concurrence de 50 $ par jour, lorsque l adhérent est admis pour des traitements actifs, et ce, pour une période maximale de 90 jours par année civile. Il faut payer les frais d hospitalisation et présenter le reçu du paiement intégral à Croix Bleue Medavie. Nota : Ce régime ne couvre pas l hospitalisation au cours des trois (3) mois suivant l inscription au régime. 32

NOTES 33