Introduction...1 Conceptualisation du problème de recherche...4 Première partie: Généralités sur la diarrhée aigue...6 I- Définition...6 II- Epidémiologie...8 III- Physiopathologie...11 1- Rappel physiologique...11 1.1- Les compartiments hydriques...11 1.2- Le cycle entéro-systémique de l'eau...12 1.3- Absorption et sécrétion intestinale de l'eau et des électrolytes...13 1.4- Les particularités du métabolisme de l'eau chez l'enfant...15 2- Les mécanismes en cause lors d'une diarrhée aigue....17 3- Les conséquences de la diarrhée aigue...18 3.1- La déshydratation...18 3.2- La dénutrition....18 IV- Etiologies....20 1- Diarrhées virales...20 1.1- Le Rotavirus...20 1.2- Les autres virus...20 2- Diarrhées bactériennes...21 3- Les autres causes de la diarrhée aigue...22 V- Critères de gravite et facteurs utiles à la prise de décisions...23 Deuxième partie : Prise en charge de la diarrhée aigue...31 I- Le traitement nutritionnel...32 1- La réhydratation orale...32 1.1- Historique des SRO...32
1.2- Le fondement scientifique de la réhydratation par voie orale...33 1.3- Composition des SRO...33 1.4- Modalités d'utilisation des SRO...36 1.5- Contre indication de la réhydratation par voie orale...38 2- La réalimentation précoce...39 2.1- Evolution et concept actuel...39 2.2- Efficacité...39 2.3- Réalimentation du nourrisson au sein...40 2.4- Nourrissons de moins de 6 mois en allaitement artificiel....40 2.5- Nourrisson de plus de six mois...41 2.6- La supplémentation en zinc...42 II- La diarrhée aigue et les préparations traditionnelles...43 1- Les moyens diététiques de réhydratation...43 2- Le régime alimentaire anti-diarrhéique...44 III- Le traitement médicamenteux...46 1- Les inhibiteurs de la motricité intestinale...46 2- Les agents intra lumineux...47 3- Le traitement antibiotique...47 4- Les antiseptiques intestinaux...49 IV- Synthèse des recommandations du traitement de la diarrhée aigue de l'enfant...50 Troisième partie : Notre étude...52 I- Matériel et méthode...53 1- Enquête auprès des parents...53 2- Enquête auprès des médecins...55 II- Résultats...57
1- Enquêtes auprès des parents...57 2- Enquêtes auprès des médecins...68 Quatrième partie : Discussion...76 Conclusion...89 Résumé...91 Bibliographie...100 Annexe...114
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Introduction La diarrhée aiguë représente un enjeu majeur de santé publique dans le monde; C'est l'une des principales causes de morbi-mortalité infantile évitable. En effet, bien que le nombre de décès d'enfants de moins de 5 ans souffrant de diarrhée aigue ait chuté, passant de 4,5 millions de décès annuels en 1979 à 1,6 millions en 2002, de nombreux enfants des pays en développement continuent de succomber à cette maladie. [1] Pourtant, un grand nombre de ces décès serait évitable par des mesures simples de prévention de la déshydratation et de la dénutrition que l'oms a codifiées et promues au niveau international il y a déjà 30 ans. [2] La réhydratation orale et la réalimentation précoce constituent, en effet, les deux pierres angulaires du traitement de la diarrhée aiguë de l'enfant de moins de 5 ans. Simple et peu onéreuse, la réhydratation orale restaure et maintient la balance hydroélectrolytique. La réalimentation précoce facilite la guérison des lésions de la muqueuse intestinale et le retour à la normale de l état nutritionnel, sans pour autant aggraver la diarrhée. La place du traitement médicamenteux est secondaire et ne doit en aucun cas se substituer aux mesures nutritionnelles [3]. 2
Le Maroc est parmi les pays qui ont réalisé de grands progrès en matière de santé de l enfant. Ainsi, la survie des enfants s est beaucoup améliorée au cours des vingt dernières années suite aux grands efforts déployés dans le cadre des programmes de santé infantile. Cependant, le taux de mortalité infanto-juvénile reste encore élevé de l ordre de 46 pour mille alors qu il avoisine 5 pour mille dans les pays développés. [60-61] A l instar d autres pays, le Maroc s est engagé à réduire la mortalité infanto-juvénile de 2/3 sur la période allant de 1990 à 2015 et ce dans le cadre des objectifs du millénaire pour le développement, ainsi il a adopter la stratégie de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant (PCIME) en 1997 qui vise à renforcer les compétences des professionnels de santé, à renforcer les éléments clés du système de santé et à améliorer les pratiques familiales et communautaires. [10,60-61] La diarrhée aigue est l'une des principales affections ciblée par ce programme, vu qu'elle est la cause, avec les infections respiratoires aigue, de la moitié des décès chez l'enfant de moins de 5 ans au Maroc. [60] 3
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I. Enoncé du problème Notre étude a été motivée par les constats suivants : En dépit d'un large consensus sur le traitement de la diarrhée aigue infantile, et bien que ces recommandations soient prônées depuis plusieurs années par différentes sociétés savantes, de nombreuses enquêtes réalisées dans certains pays développés, dont la France et les Etat Unis [4] ont montrés que leur application lors de la pratique quotidienne des médecins reste largement insuffisante. [5] D'un autre coté, et dans le but d'évaluer les connaissances, attitudes et pratiques des parents à domicile en cas de diarrhée aigue infantile, d autres études ont été réalisées sur le plan national [6,65] et international [7-9], et ont toutes conclus qu il est indispensable de poursuivre les efforts d information thérapeutique et de sensibilisation des parents vis-à-vis de cette affection. II. Objectifs : Afin d'évaluer l'état des lieus actuel, surtout après l application de la stratégie PCIME depuis plus de 10 ans dans plusieurs provinces du royaume, dont la province de Meknès, notre étude se propose donc : D'une part, d'évaluer la prise en charge ambulatoire de la diarrhée aigue de l'enfant de moins de 5 ans par les médecins généralistes et pédiatres de la ville de Meknès, et surtout de la confronter aux recommandations préétablis. D autre part, à apprécier les connaissances, attitudes et pratiques des mères à domicile vis-à-vis de cette affection. 5
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I. Définition : La diarrhée se définit comme l apparition brutale de selles trop nombreuses (dépassant trois exonérations non moulées par jour) et trop abondantes. Selon sa durée, elle est considérée comme aiguë lorsqu elle dure moins de 14 jours (définition de l Organisation Mondiale de la Santé [OMS]). [11] A cette définition clinique correspond une définition physiopathologique [12] qui rend compte du mécanisme primaire de la diarrhée : l'interruption du cycle entérosystémique de l'eau et des électrolytes qui, en l'absence de compensation, aboutit à une déshydratation aigue, risque majeur de l'affection. A noter que la normalité du transit intestinal chez l'enfant est à apprécier en fonction de son âge et du régime alimentaire: 5 à 6 selles jaunes et grumeleuses, postprandiales en cas d allaitement maternel. 2 à 3 selles molles ou pâteuses par jour en cas d'allaitement artificiel. 1 à 2 selles moulées, marron par jour chez l'enfant au régime diversifié. 7
II. Epidémiologie : La diarrhée aiguë infantile représente un enjeu majeur de santé publique dans le monde (fig.1; 2).En 2000, on estime que les maladies diarrhéiques ont causés entre 1.4 et 2.5 millions de décès [13]; elles figurent parmi les principales causes de mortalité chez les enfants dans les pays en voie de développement. Dans les pays industrialisés, le nombre de décès par diarrhée aigue est relativement faible, mais elle continue cependant à être une importante cause de morbidité et induit des coûts substantiels en matière de soins. [13] Aux Etats Unis, la diarrhée aigue chez l'enfant de moins de cinq ans est responsable chaque année de plus de 1,5 millions de consultations de pédiatrie, 200 000 cas d'hospitalisation et 300 décès. [13] En France, elle cause annuellement la mort de 50 à 80 enfants de moins de cinq ans et l hospitalisation d environ 50 000, du fait principalement de la déshydratation qu elle entraîne. [2] Au Maroc, Grâce au programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, la diarrhée aigue n'occupent plus le premier rang parmi les causes de décès chez l'enfant de moins de 5 ans comme été le cas en 1988, néanmoins elle demeure l'une des principales causes de mortalité et est responsable, avec les infections respiratoires aigues, de la moitié des décès dans cette tranche d âge, [10,60]. (Fig. 3) 8
Figure 1 : Les causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans, 2000-2003 a [14] FIGURE 2 : Principales causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans, par Régions de l'oms, 2000-2003. [14] 9
FIGURE 3 : Principales causes de mortalité infanto-juvénile au Maroc Enquête sur les Causes et Circonstances de Décès (ECCD II) 1998. [10] 10
III. Physiopathologie : La meilleure connaissance des phénomènes physiopathologiques de la diarrhée aigue a permis une amélioration incontestable dans sa prise en charge thérapeutique. 1. Rappel physiologique : L'intestin est le siège permanant de mouvements d'eau et d'électrolytes qui résultent de l'équilibre entre sécrétion et absorption. 1.1. Les compartiments hydriques : L'eau est le constituant principal de l'organisme. L'eau totale se repartie en deux grands compartiments : [15] Extracellulaire, comprenant le secteur vasculaire, et le secteur interstitiel ; Intracellulaire. La teneur en eau de l'organisme et sa répartition dans les différents secteurs varient en fonction de l'âge, en évoluant inversement à l'âge post-natal. (Tab1) Tableau1: Les compartiments hydriques au cours de la croissance. (En % du poids corporel). [15] Nouveau-nés % Nourrissons % Adultes % LIC 35 35 30 LEC 40 30 25 TOTAL 75 65 55 11
1.2. Le cycle entéro-systémique de l eau. Chaque jour chez l'adulte, 9 litres d'eau arrivent dans l intestin : [16] 2 litres correspondent à l'eau de boisson et à l'eau contenue dans les aliments. 1 litre de salive. 2 litres de liquide gastrique. 1 litre de bile. 2 litres de liquide pancréatique. 1 litre de liquide intestinal. Or, la quantité d'eau excrétée dans les selles chez l'adulte = 100 à 200 ml. Donc les liquides libérés sont presque en totalité réabsorbés : 50 % dans le jéjunum. 30 % dans l'iléon. 15 % dans le colon. Un total de 95 % d'eau est réabsorbé. Il existe en permanence un équilibre entre absorption et excrétion du sodium et donc d'eau, réalisant le Cycle entéro-systémique de l'eau. Toute rupture du Cycle entéro-systémique de l'eau Diarrhée aigue 12
1.3. Absorption et sécrétion intestinale de l'eau et des électrolytes. L'absorption des électrolytes a lieu au niveau des villosités avec comme «moteur» principal le sodium. [12] Le sodium L'absorption intestinale du sodium [17] peut se faire de trois manières différentes : Système de l'antiport Na + /H +. Système de Co-transport Na + /Cl -. Système de Co-transport Na + /glucose, Na + /acide aminé, Na + /peptide. Cette absorption se fait de manière active à travers la membrane apicale des entérocytes grâce au gradient de concentration entretenu entre le milieu interstitiel et l'espace intracellulaire par la Na + /K + ATP ase, localisée à la paroi basolatérale de l'entérocyte, qui expulse en permanence le sodium de la cellule vers le milieu interstitiel. Le chlore : Le Chlore suit globalement les mouvements du sodium. Son absorption est passive dans l'intestin proximal et active dans l'intestin distal. Il peut être sécrété activement dans la lumière intestinale par un canal qui lui est spécifique, localisé dans la membrane apicale. L'ouverture de ces canaux est dépendante de l'augmentation de la concentration intracellulaire d'amp cyclique, elle même déterminée par l'activation des protéines G membranaires. 13
L'eau : Le transfert d'eau à travers la muqueuse intestinale est un phénomène passif selon un gradient osmotique qui dépend des mouvements des électrolytes. Ce passage d'eau a lieu principalement au niveau de l'espace intercellulaire, à travers l'espace jonctionnel. La sécrétion d'eau dans la lumière intestinale suit le chlore et siège au niveau des cryptes. Le succès de la réhydratation par voie orale à l aide de solutions équilibrées de sucre et de sel dépend de ces principes physiologiques élémentaires. 14
1.4. Les particularités du métabolisme de l'eau chez l'enfant : Le nourrisson et le jeune enfant sont particulièrement exposés au risque de déshydratation du fait d'un certain nombre de facteurs : [18] Une proportion corporelle d eau beaucoup plus élevée que chez l adulte: celle-ci représente 80 % du poids corporel à la naissance, 60 % vers l âge d'un an et atteint 45 60 % à l âge adulte, selon l âge et le sexe. (fig. 4). Une répartition défavorable de cette eau corporelle puisque l espace extracellulaire représente 45 % du poids du corps chez le nouveau-né alors qu il est inférieur ou égal à 25 % à l âge adulte. (Tab1) Un taux de renouvellement de la composante liquidienne de l organisme beaucoup plus rapide (25 % par 24 heures à la naissance, alors qu il n est que de 6 % chez l adulte). Un pouvoir de concentration du rein plus limité (gradient corticomédullaire insuffisant par inefficacité des pompes à chlore de l anse de Henle) Les besoins en eau sont d'autant plus importants que l'âge est jeune. (Tab 2) Les pertes obligatoires insensibles (cutanées et respiratoires) peuvent être rapidement importantes en particulier en cas de fièvre (perte de 5 ml/kg par 24 heures et par degré au-delà de 37 C). Lorsque le nourrisson présente une polypnée, la perte respiratoire est comprise entre 20 et 60 ml/kg/24 h. Enfin, le nourrisson est totalement dépendant de son entourage pour ses apports hydriques. 15
Tableau 2 : Les Besoins en eau selon l'âge. [19] Nouveau-né a terme Fin 1 ère semaine Fin 2eme semaine 100 ml kg j 150 ml kg j Nourrisson 1 à 6 mois 90 ml kg j 6 à 18 mois 80 ml kg j Enfant 2 à 5 ans 70 ml kg j Après 5 ans 60 ml kg j Figure 4 : La teneur en eau de l'organisme chez l'enfant et l'adulte. [18] 16
2. Les mécanismes en cause lors d'une diarrhée aigue : La diarrhée aigue résulte primitivement de l'interruption du cycle entéro-systémique de l'eau par dérèglement des processus d'absorption et/ou de sécrétion des électrolytes, essentiellement du sodium. [12] Ceci est le fait d'interactions complexes entre l'agent pathogène en cause et les cellules intestinales de l'hôte, établissant une sorte de dialogue entre des zones de contact du micro-organisme infectant ou des molécules qu'il secrète et des récepteurs-effecteurs de la muqueuse intestinale ou, pour certains, d'une invasion intra-muqueuse. [12] Ainsi, les mécanismes impliqués dans la genèse d'une diarrhée aigue peuvent être schématisés en : [20] Ceux responsables d une diarrhée sans altération morphologique de la muqueuse et qui sont le plus souvent dus à la production d une entérotoxine qui stimule la sécrétion intestinale : diarrhée sécrétoire. Ceux qui altèrent l intégrité anatomique avec ou sans invasion tissulaire avec comme conséquence une diminution de l absorption intestinale : diarrhée invasive. Cependant, la séparation entre ces deux mécanismes n est pas toujours claire et en plus, certains agents pathogènes peuvent associer les deux mécanismes. 17
3. Les conséquences de la diarrhée aigue : La bonne prise en charge de la diarrhée aigue doit permettre de prévenir ses principaux risques : 3.1. La déshydratation : L organisme, lors d'une diarrhée aigue, subit une perte accrue d'eau et d'électrolytes, d'une pars à travers les selles liquides, et d'autre pars, à travers les vomissements et la transpiration, si fièvre. [21] La déshydratation apparait lorsque ces pertes ne sont pas adéquatement compensées. 3.2. La dénutrition La diarrhée est en fait autant un problème d'ordre nutritionnel qu'un déficit hydroélectrolytique. La dénutrition au cours d'une diarrhée aigue est le fait des conséquences digestives de l'agression infectieuse, et de l'insuffisance des apports, en partie d'origine iatrogène. [21] Les lésions épithéliales, jointes à l'accélération du renouvellement cellulaire, qui aboutit à la mise en place d'entérocytes immatures, entrainent une diminution relative des activités disacharisadiques et notamment de la lactase. Les déperditions azotées, glucidiques et parfois lipidiques, en plus de la diminution des apports caloriques et protidiques contribuent à l'installation d'une dette proteino-énergétique; Cette dette nutritionnelle est elle même susceptible de favoriser l'atrophie de la muqueuse intestinale et la diminution des activités enzymatiques. 18
Afin de briser ce cercle vicieux, il convient, une fois la compensation des pertes hydroélectrolytiques par les SRO entreprise, un retour rapide à une alimentation le plus souvent normale, permettant ainsi la «réparation entérocytaire» et le maintien de l'activité des disaccharidases, en particulier de la lactase, de diminuer le risque d'augmentation de la perméabilité intestinale et donc le passage à la chronicité tout en maintenant un bon état nutritionnel. 19
IV. Etiologies : La majorité des diarrhées aigues infantiles sont d'origine virale (80%) et au premier plan des agents pathogènes en cause, on trouve le Rotavirus. Les causes bactériennes, quant à elles, représentent 20 % des étiologies, et les parasites un nombre très faible. [22] Cependant, il ne faut pas confondre, chez l'enfant, diarrhée aigue due à un agent pathogène et selles molles ou liquides au cours d'une pathologie associée. 1. Diarrhées virales : 1.1. Le Rotavirus : Le Rotavirus est la principale cause de diarrhée aigue sévère chez le jeune enfant partout dans le monde, on estime à 527 000 le nombre d'enfants de moins de 5 ans qui meurent d'une diarrhée à Rotavirus chaque année, et plus de 85 % de ces décès surviennent dans les pays à faible revenu d'afrique et d'asie. [23] Virus hautement contagieux à transmission oro-fécale, sa primo-infection naturelle survient le plus souvent avant l'âge de trois ans, et c'est ce premier contact avec le virus qui est le plus sévère et expose à un risque très important de déshydratation. Son action sur l'entérocyte est double, toxinique et invasive. 1.2. Les autres virus : D'autres virus peuvent être en cause [23] : Adénovirus, Coronavirus, Astrovirus, calcivirus, pour ces virus qui ont un tropisme multiple et varié, on peut observer, en association avec la diarrhée, une éruption cutanée, une conjonctivite, une rhinopharyngite dans un tel cadre, la diarrhée est habituellement moins sévère que celle observée avec le Rotavirus. 20
2. Diarrhées bactériennes : Les diarrhées aigues bactériennes ont souvent une double origine : [24] Les bactéries peuvent sécréter une toxine qui stimule la sécrétion d'eau et de sodium entérocytaire (mode toxinique). Il n'y a pas de lésion muqueuse, donc ni sang ni glaire dans les selles. Les bactéries peuvent pénétrer dans la muqueuse intestinale et la détruire (mode invasif). Le germe peut être à localisation intra-épithéliale (Shigella) ou sous-muqueuse (Salmonella, Campylobacter, Yersinia). Il existe alors dans les selles du sang et du pus (leucocytes). Cinq bactéries rendent compte de la quasi-totalité des diarrhées aigues bactériennes : Les Shigella notamment flexneri, donnent des diarrhées très invasives avec des lésions prédominant au niveau du cæcum. Il y a volontiers un syndrome dysentérique mais les hémocultures sont rarement positives. Les Salmonella mineures (Eberth, para-b et C) sont à l'origine de diarrhées d'origine iléale (hypersécrétion) et colique (invasion sous-muqueuse). Les Campylobacter jejuni et Yersinia enterocolitica donnent des diarrhées le plus souvent invasives. Les Escherichia coli entéropathogènes donnent des diarrhées le plus le souvent à prédominance toxinique (E. coli entérotoxinogène). 21
3. Les autres causes de diarrhée aigue : [24] Une diarrhée aiguë (d'allure virale) est parfois associée à une infection bactérienne, en particulier ORL (otite aiguë) ou urinaire. La prise d'antibiotiques peut être responsable d'une diarrhée aiguë du fait de l altération de la flore intestinale et par toxicité directe entérocytaire. Les erreurs diététiques ne sont en cause que lorsqu'il s'agit d'une faute grossière et donnent le plus souvent une diarrhée chronique bénigne. Une diarrhée aiguë peut être associée à une pathologie chirurgicale (appendicite, invagination intestinale aiguë et occlusion intestinale.). Les examens para-cliniques doivent dans ce cas permettre de rétablir le diagnostic 22
V. Critères de gravité et facteurs de risque utiles à la prise de décisions. La gravité d une diarrhée aiguë peut être liée aux conséquences du symptôme lui-même avec le risque de déshydratation, à la gravité de certaines étiologies ou au terrain sur lequel elle survient. La décision de renvoyer l'enfant chez lui, de le garder en observation quelques heures ou de l hospitaliser dépend de l existence ou non d une déshydratation et de ses éventuelles complications, mais aussi de l appréciation du risque de survenue ultérieure d une déshydratation compliquée pour laquelle les parents consulteraient trop tard. La décision passe par différentes étapes décrites ci-dessous : [25] 1. s agit-il d une autre affection? Le diagnostic le plus fréquent est celui de gastroentérite. Il est, cependant, essentiel de ne pas omettre d autres affections plus graves et requérant un traitement d urgence tel une invagination intestinale aiguë ou une autre affection chirurgicale de l abdomen. 23
2. Reconnaître la déshydratation : Le critère de référence pour affirmer et quantifier une déshydratation aiguë est la mesure de la perte de poids, mais il est peu fréquent de disposer d un poids récent, s y ajoutent d autres difficultés, telles que la précision de la balance ou la reproductibilité insuffisante des mesures d une balance à l autre. De plus, en cas de constitution d un troisième secteur, il peut exister un déficit hydrique du secteur extracellulaire, avec signes de déshydratation et même de choc hypovolémique, sans perte de poids. [18] Le diagnostic de déshydratation se base donc essentiellement sur l examen clinique et nécessite l association de plusieurs signes cliniques (Tab 3) ; la sensibilité, la spécificité et la reproductibilité de chacun étant médiocre. [26,27-29] Les examens biologiques sont peu utiles au diagnostic de déshydratation; ils ne sont nécessaires que si une réhydratation intraveineuse est nécessaire. [26] 24
Tableau 3 : Evaluation des signes cliniques de déshydratation. [30] Déshydratation modérée Déshydratation sévère Déshydratation légère Perte de poids 3-5% 6-9 % >10% Altération de l état général. TRC*> 3 s. Moins de deux Deux signes Au moins trois Sécheresse des signes cliniques cliniques signes cliniques muqueuses. Absence de larmes Diurèse Un peu diminuée < 1 ml/kg/h < 0,5 ml/kg/h Etat de conscience. Normal Normal + /- +/- léthargique agitation Yeux. normaux Orbites creuses Orbites profondément Yeux cernes creuses Pli cutané Normal Persistant Persistant Fontanelle Normale Déprimée Déprimée Extrémités Chaudes Normales Froides et marbrées Fréquence cardiaque normale augmentée >150/min TRC* : temps de recoloration cutanée. 25
Image 1 : Orbites creusées, yeux cernés. Image 2 : Technique de recherche du pli de déshydratation 26
3. Facteurs de risque de survenue ultérieure d une déshydratation : Le risque de déshydratation chez l enfant est lié : [28] Aux facteurs socioculturels : ils sont identifiés dans toutes les études épidémiologiques Nord-Américaines: les enfants mourraient plus souvent de diarrhée aigue lorsque leur mère était jeune (< 17 ou 20 ans, selon les séries), vivait seule, avait un faible niveau d études et avait eu un suivi prénatal insuffisant. Au jeune âge ; la limite de six mois est le plus souvent citée dans la littérature. A la fréquence des selles (> 8/j). A la fréquence des vomissements (>2/j avant un an ou > 4/j après un an). A l absence de prise d une solution de réhydratation orale. A l existence de comorbidités et antécédents de prématurité. 27
4. Expliquer aux parents les signes à surveiller et ceux devant amener à reconsulter : Le niveau de compréhension et les capacités de réaction des parents (téléphone, capacités de déplacement) doivent être évalués et participent à la décision d orientation. [25] Il faut conseiller aux parents de noter : La température, Le nombre de selles et de vomissements par jour Les quantités de solution de réhydratation bues, Quel que soit l âge, il faut conseiller aux parents de rappeler le médecin ou reconsulter:[25] Si l enfant dort beaucoup. Si l enfant refuse de boire. Si sa respiration est rapide. Si ses yeux sont creux ou cernés. Sécheresse des muqueuses. Si les vomissements persistent (fréquence 4/j). Si son comportement apparaît très inhabituel aux parents. 28
5. Prendre la décision d orientation des enfants : La décision d orientation des enfants est la plus difficile. Le premier facteur à prendre en compte est l âge de l enfant, puis l existence ou non d une déshydratation, de vomissements fréquents, enfin le niveau de compréhension et les facilités de déplacement des parents. [25]. Nourrissons de plus de 6 mois : Chez les nourrissons et en l absence de signes de déshydratation, le retour au domicile peut être autorisé, sous réserve des limites suivantes : Absence d affections chroniques sévères. Vomissements peu fréquents (ou ayant cédé après le début de la réhydratation orale). Absence de contre-indication à la réhydratation orale. Parents ayant compris les modalités de la réhydratation orale et les signes devant amener à reconsulter. Nourrissons de moins de 6 mois : A cet âge on est encore plus prudent, il faut garder l enfant pendant quelques heures en observation: En présence d une déshydratation modérée, on avertit les parents de la nécessité d une surveillance aux urgences d au minimum quelques heures afin de débuter(ou de poursuivre) la réhydratation orale. Cela permet de vérifier que l enfant boit bien, que les éventuels vomissements cèdent après le début de la réhydratation orale, que les 29
signes de déshydratation régressent et que l enfant reprend du poids. Dans ces conditions, la sortie peut être ensuite autorisée. En présence d une déshydratation importante, l enfant est hospitalisé. Enfant âgé de plus de 2 ans : Après l âge de deux ans, le risque d installation rapide d une déshydratation reste peu fréquent. Donc, en absence de signes de déshydratation, et une fois que les parents aient bien compris les modalités de la réhydratation orale et les signes devant amener à reconsulter, le traitement à domicile peut être autorisé. 30
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I. Le traitement nutritionnel : L'OMS recommande une phase de 4 à 6 heures de réhydratation orale, suivie d'une réalimentation précoce comme seul traitement de la diarrhée aigue infantile. [31] 1. La réhydratation par voie orale. La réhydratation par voie orale (RVO), au moyen d une solution de glucose et d électrolytes simple et peu coûteuse recommandée par l Organisation mondiale de la santé (OMS) a, depuis sa découverte, sauvé la vie de millions d enfants atteints de diarrhée aigue. [32] 1.1. Historique des solutions de réhydratation par voie orale (SRO) : Le principe des solutions de réhydratation orales a été «publié» 3 000 ans avant Jésus Christ en Inde, où l'on conseillait «de l'eau tiède, de la mélasse et du sel de roche» pour traiter les diarrhées aigues. Ce n'est qu'au vingtième siècle que ces solutions ont été redécouvertes et largement utilisées à partir des années 1960, donnant lieu en 1978 à un Editorial du «Lancet» intitulé «de l'eau, du sucre et du sel, le plus grand progrès médical du vingtième siècle». [31] Il a, en effet, fallu deux découvertes vers la fin des années cinquante, leur donnant une base scientifique établie, pour que les SRO soient développées: l'aspect histologique normal de la muqueuse du grêle dans le cholera, laissant suspecter une fonction normale d'absorption, et le Co-transport du glucose et du sodium. [31] 32
Suite à ces deux découvertes, l organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté en 1978, les SRO comme le premier moyen de lutte contre la déshydratation. Cette décision a joué un rôle majeur, permettant de réduire la mortalité mondiale due à la diarrhée de 5 millions à 1,3 millions. Depuis lors, les SRO sont utilisés dans le monde entier. [33] 1.2. Le fondement scientifique de la réhydratation par voie orale. Le principe scientifique de l utilisation des SRO s explique par le Co-transport du glucose et du sodium à travers la membrane intestinale. Ce système de Co-transport demeure relativement intact en cas de diarrhée infectieuse causée par des virus ou des bactéries entéropathogènes, qu ils soient envahissants ou entérotoxinogènes. Le glucose favorise ainsi l absorption du sodium et, indirectement, celle de l eau, permettant donc une réhydratation rapide et plus efficace. [32] 1.3. Composition des sels de réhydratation par voie orale (SRO). Les principes de composition des SRO sont simples : [32] Apport d'électrolytes (Na, K, Cl) adapté aux pertes fécales. Respect de l'osmolalité de la lumière intestinale en gardant comme limite 200 à 300 mosmol/litre de solution. Une osmolalité supérieure peut à elle seule entraîner un "appel d'eau" intraluminal avec diarrhée osmotique. Prévention de l'acidose par addition éventuelle de bicarbonates ou citrates. Stimulation de l'absorption intestinale du sodium par du glucose. Enfin, sans que cela soit le but initial de la solution hydroélectrolytique, elle représente un apport calorique non négligeable. 33
Tableau 4 : Les SRO classiques (anciens) recommandées par l OMS : [34] SRO classique g/l SRO classique mmol/l Chlorure de sodium 3,5 sodium 90 Glucose anhydre 20 chlorure 80 Chlorure de potassium 1,5 glucose 111 Citrate de sodium 2,5 potassium 20 Citrate 10 Osmolarité total 311 Cette formulation (Tab.4), tel que recommandée jusqu'en 2003 a contribué de manière significative à la réduction de la mortalité imputable à la diarrhée au cours de cette même période [34] Cependant, vu que l administration des SRO ne réduisait pas le volume des selles et la durée de la diarrhée, la prescription des SRO a souvent été mal acceptée par les mères et les agents de santé [35]; pour pallier à ses insuffisances, des chercheurs ont mis au point une formule de SRO améliorée [36] aussi sûre et efficace que la première et offrant des avantages cliniques supplémentaires. 34
Une méta-analyse des études ayant évalués l'efficacité de cette nouvelle solution de SRO, a montré que le volume des selles était réduit de près de 20%, l'incidence des vomissements de près de 30 % et le besoin en réhydratation par voie intraveineuse après une réhydratation orale initiale était réduit de 40%. [34] C est ainsi qu en 2003, une nouvelle formulation des SRO (Tab.5) a été publiée et incluse dans la liste des médicaments essentiels de l OMS, appelée "SRO à osmolarité réduite". [37] Tableau 5: Nouvelle formule de SRO recommandée par l'oms et l'unicef à partir de 2003. [34] SRO à osmolarité réduite g/l SRO à osmolarité réduite mmol/l Chlorure de sodium 2,6 Sodium 75 Glucose 13,5 Chlorure 65 Chlorure de potassium 1,5 Glucose 75 Citrate de sodium 2,9 potassium 20 citrate 10 Osmolarité totale 245 35
1.4. Modalités d'utilisation des SRO Il est indispensable d expliquer aux parents, sur le lieu de consultation, comment préparer et administrer la solution de SRO. Le sachet est à diluer dans un litre d'eau faiblement minéralisée, sans adjonction de sucre ni de sel, et sans le mélanger à un aliment quelconque. [21] La solution est à proposer progressivement, et par petites quantités, à raison de 5 à 10 ml toutes les 2 à 3 min au début, puis à volonté "ad libitum" en fonction de ses besoins, jusqu'à correction total de la déshydratation. [21,38] La solution de SRO peut être conservée au réfrigérateur pour une durée maximale de 24 heures. [21] 36
Il est indispensable de bien expliquer aux parents que : L objectif unique et essentiel des SRO est de prévenir voir traiter la déshydratation. La prise de grandes quantités de SRO chez un enfant qui a très soif, surtout si elle est proposée au biberon, augmente le risque d apparition de vomissements, sans pour autant empêcher la poursuite de la réhydratation orale, car la plupart du liquide est absorbé et généralement, les vomissements cessent après les deux premières heures de réhydratation. [39] Une augmentation modérée et transitoire de la fréquence des selles, peut être observée au début du traitement [38], cela ne signifie pas que les SRO soient inefficace. En période de réhydratation orale, il est indispensable de ne donner que les SRO, et éviter toute alternance entre ces derniers et autres liquides (jus, eau ), afin d éviter leur refus par l enfant. [38]. La réhydratation orale exclusive, c'est-à-dire la période durant laquelle toute alimentation est arrêtée, ne doit pas excéder 4 à 6 heures : période inter-prandiale. Une durée prolongée expose au risque de dénutrition. [39] 37
1.5. Contre indication de la réhydratation par voie orale Bien que la réhydratation par voie orale fonctionne dans plus de 95 % des cas, il existe certaines contre-indications à son utilisation : [32] Troubles de conscience. Pathologie chronique sous jacente. Déshydratation supérieure à 8-10%. Diarrhée profuse, et/ou vomissements incoercibles. Doute sur une pathologie chirurgicale (invagination intestinale, appendicite du nourrisson). 38
2. La réalimentation précoce 2.1. Evolution et concepts actuels : La pratique de " mettre au repos le tube digestif " avec l'idée de stopper la diarrhée date des années 1960 jusqu'au début 1970; on recommandait une période de 24h à 48h de jeûne pendant la phase de réhydratation suivi d'une réintroduction très lente et progressive des aliments. A l'époque, on craignait également l'intolérance secondaire au lactose, et ceci malgré le fait déjà évident que le lait de femme, contenant exclusivement du lactose, était le mieux supporté lors de la diarrhée aiguë du nourrisson. [42] Actuellement, la nécessité d'une réalimentation précoce voire très précoce 4 heures après le début de la réhydratation n'est plus à discuter. 2.2. Efficacité. La réintroduction rapide de l alimentation permet d éviter la dégradation de l état nutritionnel en facilitant la «réparation» des entérocytes et en maintenant l activité des disaccharidases, en particulier de la lactase et de la saccharase. [39,43] Une étude multi-centrique européenne conduite chez 230 nourrissons de 12 à 17 mois (âge moyen : 14 mois) [40] a montré que la réintroduction de l alimentation du nourrisson après quatre heures de réhydratation orale exclusive est aussi efficace et bien supportée qu après 24 heures de réhydratation orale exclusive, avec un meilleur gain pondéral encore patent 14 jours après le début de la diarrhée et sans que le taux de complications, en particulier les vomissements, la pérennisation ou la récidive précoce de la diarrhée, ne soit plus élevé. [41,42] 39
une méta-analyse de 29 études cliniques randomisées portant sur 2215 patients âgés de 0 à 59 mois, le plus souvent hospitalisés donc une sélection de cas plutôt sévères, a conduit aux résultats suivant : [42] une formule sans lactose n'est pas utile pour la très vaste majorité des cas de diarrhée aiguë du nourrisson et du jeune enfant. La dilution du lait n'est pas indispensable : les nourrissons de moins de 6 mois qui ne sont pas allaités par leur mère peuvent être traités avec succès avec du lait de formule ou du lait de vache non dilué, après la réhydratation initiale. La prise de poids est même meilleure avec cette façon de faire. Devant ces résultats, l'espgan et l'académie Américaine de Pédiatrie ont publié des recommandations, qui furent adoptées ensuite par l'oms pour être appliquées dans les pays en développement. [42]. 2.3. Réalimentation du nourrisson au sein. Actuellement, les consensus recommandent la poursuite de l allaitement maternel, en alternant les prises de SRO et les tétées, permettant ainsi une guérison plus rapide de la diarrhée tout en améliorant l état nutritionnel. [3,39] 2.4. Nourrissons de moins de 6 mois en allaitement artificiel. A cet âge, Les données disponibles sur le mode de réalimentation à proposer après la phase de réhydratation orale sont très peu nombreuses. Certains auteurs proposent la réintroduction du lait habituel, avec ou sans reconstitution progressivement croissante du lait pendant deux à trois jours, alors que 40
d autres conseillent l utilisation systématique pendant une à deux semaines d un hydrolysat de protéines ne contenant pas de lactose. [39,41] L absence d études contrôlées ne permet pas de conclure à la supériorité de l une ou l autre de ces deux attitudes, mais la gravité potentielle de la diarrhée aiguë chez un nourrisson de moins de six mois conduit volontiers à l utilisation en 1 ère intention d un lait sans lactose ou d un substitut à base d hydrolysat de protéines. [39, 41,44] 2.5. Nourrisson de plus de 6 mois. Les nourrissons atteints de diarrhée aiguë avec une déshydratation d intensité faible ou modérée peuvent recevoir après quatre heures de réhydratation orale exclusive le lait qu ils recevaient avant l apparition de la diarrhée, à reconstitution d emblée normale. L'utilisation du lait sans lactose est limitée aux cas suivant : [39,41] Diarrhée sévères. Nourrisson de 3 à 6 mois. Persistance de la diarrhée au-delà du 5 ème jour. Terrain débilité (prématurité, pathologie chronique sous-jacente ). Réapparition d'une diarrhée profuse dans les premières heures suivant la réintroduction du lait. 41
2.6. La supplémentation en zinc, La déficience en zinc est fréquente chez les enfants des pays en voie de développement. [13] L administration du zinc dès l apparition de la diarrhée permettra de réduire la durée et la gravité de l épisode ainsi que le risque de déshydratation. Poursuivre la supplémentation en zinc pendant 10 à 14 jours permet de remplacer intégralement le zinc perdu pendant l épisode diarrhéique et de réduire le risque que l enfant connaisse de nouveaux épisodes de diarrhée pendant les deux à trois mois suivants. [13,21]. 42
II. La diarrhée aigue et les préparations traditionnelles : 1. Les moyens diététiques traditionnels de réhydratation. Les solutés «maison» reconstitués de façon artisanale sont totalement proscrits, à fortiori l eau pure, l eau de riz, jus d orange et les boissons gazeuses à base de cola, dont la composition et l osmolarité sont totalement inadaptés pour être utilisées comme alternative aux SRO. (Tab 6) [3, 39, 45, 53,54] L eau pure ne contient ni sodium ni de sucre. L eau de riz apporte certes des calories sous une forme peu osmolaire et aurait peut-être un effet thérapeutique pressenti empiriquement, mais sa composition variable expose à des perturbations électrolytiques qui la font déconseiller. Les boissons sucrées à base de cola sont pauvres en sodium (2mmol/l), et en potassium (<1mmol/l), en plus leur hyper-osmolarité (750mosm/l) peut aggraver la diarrhée par appel osmotique d'eau. 43
Tableau 6 : Composition du soluté de l'oms et des solutés traditionnels [45, 54,56] Na + (mmol/l) K + (mmol/l) cl - (mmol/l) glucose (g/l) Osmolarité (mosmol/l) SRO de l OMS (2002) 75 20 65 13,5 245 Eau de riz 0,24 1,9 - Amylose et pectine 10 Jus d orange < 1 50 0 120 730 Coca-cola 2 < 1 0 100 750 2. Le régime alimentaire anti-diarrhéique. En cas de diarrhée aigue, l attention des parents reste focalisée sur la consistance des selles, et afin d améliorer le confort de l'enfant, plusieurs recettes traditionnelles à base d aliments reconnu pour leur propriété anti-diarrhéique, restent très largement conseillées et utilisées à domicile (Pommes, coings, riz, pommes de terre, bananes ). Toutefois, II convient d'éviter de nourrir ces enfants uniquement avec ce type d'aliments, sans lait ni laitages, car leur faible teneur calorique est défavorable. [39, 41,44] 44
Les fruits comme la banane, le coing et la pomme contiennent des fibres de type pectine augmentant l'absorption probablement en ralentissant le temps de transit oro-cæcal. [55] La soupe de carotte, vielle recette traditionnelle, n est plus indiquée en cas de diarrhée aigue de l'enfant. En effet, si elle a la réputation de normaliser les selles (en consistance voire en nombre), son effet est purement symptomatique (pouvoir hydrophile); Elle ne diminue en rien les pertes fécales hydroélectrolytiques, et de ce fait risque de rassurer la famille à tort en laissant s'installer ou évoluer une déshydratation. Aucun essai contrôlé n'a permis d'évaluer son efficacité. [46,53] 45
III. Traitement médicamenteux : En dehors de la réhydratation orale, aucun médicament n'a fait la preuve de son efficacité sur le critère principal de jugement défini par I'OMS (réduction d'au moins 30 % du débit des selles) en dehors du racecadotril. [46,47] 1. Les inhibiteurs de la motricité intestinale et anti-sécrétoires. Le Loperamide est l'un des inhibiteurs de la motricité intestinale qui été le plus utilisé et le mieux connu. [46] Actuellement, sa prescription est limitée pour la forme en gouttes aux enfants de plus de 2 ans (0,3mg/kg/jour), et pour la forme en gélules à ceux de plus de 8 ans. Cette restriction récente de prescription est consécutive aux risques chez le jeune nourrisson de distension abdominale voire rarement d iléus par ralentissement du transit intestinal et à de rares effets centraux pour des doses importantes. [48] Le racecadotril, inhibiteur de l'enkephalinase intestinale, ayant une action anti -sécrétoire pure sans action sur le transit intestinal [46] est le seul médicament qui ait démontré une activité anti-diarrhéique, avec une diminution significative du débit des selles, de l ordre de 50 % [3,46], sans les effets secondaires du Loperamide. Nb : Ce produit n'est pas encore commercialisé au Maroc. 46
2. Agents intra-lumineux : Utilisés pour beaucoup d entre eux depuis des décennies, les agents intra-lumineux comprennent les silicates (diosmectite [Smecta ] et attapulgite de Moirmoron activée [Actapulgite ]), et les pro-biotiques. [46,49] Les silicates. L'action des silicates est essentiellement symptomatique, et porte sur l'aspect des selles [51] et non sur le processus sécrétoire, elles ne font donc qu améliorer le confort de l'enfant. [48] les pro-biotiques. Un probiotique, exp : saccharomyces boulardii [ultra-levure ] est un microorganisme non pathogène, qui ingéré vivant, pourrait exercer une influence sur la physiologie de l'hôte grâce à une modification de l'écosystème intestinal. [46] Ces produits ont démontré leur efficacité sur la durée de la diarrhée qu ils diminuent de manière significative, action surtout probante lors des diarrhées à Rotavirus, [48,49] mais n ont aucune action sur le processus sécrétoire et doivent donc être considérés comme traitements de confort. 3. L antibiothérapie. Les antibiotiques n ont qu une place très restreinte dans le traitement des diarrhées aiguës infantiles. [46,48-49] Il existe cependant des indications reconnues de l antibiothérapie au cours des diarrhées aiguës de l enfant [46] (Tab 5). Elles sont de deux ordres, liés : soit à la virulence du germe, soit à la fragilité du terrain ou à la sévérité du syndrome infectieux. 47
Si on met à part la typhoïde et le choléra, les recommandations de l OMS précisent que les antibiotiques ne sont indiqués à titre systématique qu en cas d infection à Shigella, pour laquelle il a été démontré que l antibiothérapie permet de raccourcir la durée de la diarrhée, de la fièvre, et du portage du germe.[46,49] Tableau 7 : Indication des antibiotiques dans les diarrhées aigues de l'enfant. [46,49] Selon le germe : Schigellose Salmonella thyphimurium Vibrio cholerae (Escherichia coli entéropathogènes)* (salmonellose) * (yersiniose) * (campylobacter jejeuni) * Selon le terrain : nourrisson de moins de six mois. dénutrition sévère. maladie préexistante (déficit immunitaire, drépanocytose). Selon la clinique : syndrome toxi-infectieux grave. diarrhée glairosanglante prolongée plus de 7 jours. hémoculture positive. *Selon le contexte clinique et/ou le terrain. 48
4. Antiseptiques intestinaux L efficacité des antiseptiques intestinaux n a jamais été démontrée. Ce groupe de médicament n a donc aucune place dans le traitement des diarrhées aigues de l enfant. [46,48-49] 49
IV. Synthèse des recommandations du traitement de la diarrhée aigue de l'enfant de moins de 5 ans. 1. Le traitement nutritionnel. [39,41] 1. La prescription par les médecins et l utilisation par les familles des SRO doit être systématique chez tout enfant de moins de 5 ans débutant une diarrhée aiguë. 2. Il faut utiliser exclusivement les SRO disponibles en officine et proscrire l utilisation de solutions «maison» reconstituées de façon artisanale. 3. Il n y a pas de justification à arrêter l allaitement maternel chez un nourrisson présentant une diarrhée aiguë. 4. Il n y a pas de justification à retarder la réintroduction de l alimentation au delà de 4 heures de réhydratation orale exclusive. 5. Chez un nourrisson de plus de 6 mois eutrophique, sans antécédents pathologiques, et présentant une diarrhée d intensité faible ou modérée, il est licite d utiliser pour la réalimentation le lait qu il recevait avant le début de la diarrhée, avec une reconstitution d emblée normale. 6. L utilisation d une préparation sans lactose est à proposer pendant 1 à 2 semaines chez un nourrisson de plus de six mois : en cas de diarrhée sévère, trainante d une durée supérieure à cinq-sept, récidivante ou chez un nourrisson entre 3 et 6 mois, soit dans 10 à 15 % des cas. 7. Chez le nourrisson de moins de six mois, l absence d études contrôlées ne permet pas de proposer de recommandations étayées. 50
2. Le traitement médicamenteux : [46] L'objectif principal du traitement de la diarrhée aigue est d'en réduire la gravité et notamment les complications telles la déshydratation et la dénutrition. Le contrôle du symptôme diarrhéique n'est qu'un objectif secondaire. 1. La prescription d'un anti-diarrhéique doit être associée à des explications précises auprès de la famille sur les modes d'action, et les éléments de surveillance. Il est en effet essentiel de bien leurs faire comprendre que la prescription d'un anti-diarrhéique ne doit en aucun cas se substituer aux mesures de réhydratation. 2. Les agents intra lumineux, silicates ou probiotique, ont, pour ceux d'entre eux ayant démontré une efficacité (diosmectite, saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus) un effet uniquement symptomatique sur la durée de la diarrhée. Leur prescription ne peut donc être que complémentaire de la réhydratation après explications des limites de leurs effets auprès des familles. 3. Le racecadotril est le seul anti-diarrhéique à avoir démontré une diminution significative du débit des selles. Bien que son effet sur la réduction des complications et de la déshydratation ne soit pas prouvé, il peut être prescrit en association avec les solutions de réhydratation et la rénutrition précoce. 4. Un traitement antibiotique n'est indique que dans les diarrhées bactriennes invasives à Shigella ou du fait d'un terrain particulier ou de la gravite du syndrome dysentérique, après réalisation d'une coproculture. 5. Les antiseptiques n'ont aucune place dans les diarrhées aigues de l'enfant. 51
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I. Matériels et méthodes 1. Enquête auprès des parents : 1.1. Population : Une étude transversale descriptive par interview directe structuré a été menée auprès de mères d'enfants âgés de moins de 5 ans consultant pour divers motifs au niveau de 3 centres de santé urbains de la ville de Meknès, ces derniers faisant partie des centres dont le personnel a bénéficié d'une formation sur la PCIME. Ces mères ont été systématiquement retenues dans le lot des consultants. 1.2. Critères d inclusion et d exclusion : Les mères incluses dans l étude sont celles ayant des enfants de moins de 5 ans. Les mères exclues sont celles ayant des enfants âgés de plus de 5 ans. 1.3. Recueil des données : Les données ont été recueillies par un questionnaire de 7 pages, contenant 29 questions. Le questionnaire a été élaboré par le service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès, et validé par le département d'épidémiologie de la faculté de médecine et de pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdallah de Fès. Une enquête pilote a été réalisée en Mars 2009 sur un échantillon de 20 mères afin de tester le questionnaire élaboré. Les données rassemblées dans le questionnaire portent sur les éléments suivants : Caractéristiques démographiques et socio-économique et culturel des mères. La place de l'allaitement maternel dans la pratique des mères. Questions relatives au concept et gravité de la diarrhée aigue de l'enfant. Connaissance des mères des signes de gravité, notamment les signes de déshydratation. la place des SRO dans la pratique des mères. 53
La place des remèdes "fait maison" dans la pratique des mères. Les habitudes alimentaires pendant l'épisode diarrhéique. Questions relatives aux conseils reçus en consultation. 1.4. La durée de l'enquête : L étude a duré 3 semaines, du 16 mars au 06 avril 2009. 1.5. Analyse des données : Toutes les données recueillies ont été codées et saisies au sein du laboratoire d'épidémiologie et de santé publique de la faculté de médecine et de pharmacie de Fès selon le logiciel Epi. Info version 8.0. 54
2. Enquête auprès des médecins 2.1. La population : Une étude transversale descriptive a été menée auprès des médecins généralistes et pédiatres de la ville de Meknès, exerçants au niveau des formations sanitaires du secteur public et privé. La liste des médecins a été obtenue auprès du conseil régional d'ordre des médecins pour le secteur privé et du SIAAP (service des infrastructures des activités ambulatoires provinciales) pour le secteur public. 2.2. Critères d inclusion et d exclusion : On a inclus dans l étude : Les médecins généralistes exerçants aux centres de santé et aux cabinets privés. Les pédiatres exerçants aux centres hospitaliers provinciaux et aux cabinets privés. Les médecins exclus de l'étude sont : Les médecins généralistes exerçants aux centres hospitaliers. Les médecins généralistes faisant des consultations spécialisées. Les médecins ayant refusés de participer à l enquête. 2.3. Recueil des données : Les données ont été recueillies par un auto-questionnaire anonyme de 4 pages, contenant 10 questions. Le questionnaire a été élaboré par le service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès, et validé par le département d épidémiologie de la faculté de médecine et de pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdallah de Fès. Une enquête pilote a été réalisée en janvier 2009 sur un échantillon de 10 médecins afin de tester le questionnaire élaboré. 55