CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE VIEILLESSE Direction : Action sociale nationale Département Développement et Pilotage de l action sociale : 981 Dossier suivi par : Julien Bécote Tél : 01 55 45 62 38 Document consultable dans la base commune retraite de DORIS.. Le Directeur de la CNAV à Mesdames et Messieurs les Directeurs des CRAM chargées de l'assurance vieillesse, de la caisse régionale d'assurance vieillesse de Strasbourg et des caisses générales de sécurité sociale.. CIRCULAIRE CNAV N 2004-4 LE 19 janvier 2004 MOTS CLES : ACTION SOCIALE//EVALUATION BESOIN/PLAN D ACTIONS PERSONNALISE OBJET : Expérimentation du dispositif d évaluation des besoins de la personne âgée et d élaboration du plan d actions personnalisé RESUME A la suite de l avenant à la Convention d objectifs et de gestion pour les années 2003-2004, la présente circulaire a pour objet de préciser les modalités de mise en place du dispositif expérimental d évaluation des besoins de la personne âgée et d élaboration du plan d actions personnalisé. 110 AVENUE DE FLANDRE 75951 PARIS CEDEX 19 TEL 01 55 45 50 00 FAX 01 55 45 51 99 1
SOMMAIRE INTRODUCTION... p. 3 1. LE NOUVEAU DISPOSITIF EXPERIMENTAL D EVALUATION DES BESOINS DE LA PERSONNE AGEE ET D ELABORATION DU PLAN D ACTIONS PERSONNALISE 1.1. Les enjeux de la nouvelle fonction d évaluation...p. 5 1.2. Le plan d actions personnalisé...p. 6 2. LES MODALITES DE MISE EN OEUVRE DU DISPOSITIF EXPERIMENTAL 2.1. Le nouveau circuit de demande...p. 8 2.2. Les documents de mise en oeuvre...p. 9 3. LES EXPERIMENTATIONS AU NIVEAU REGIONAL ET LEUR ACCOMPAGNEMENT 3.1. La mise en œuvre au niveau régional...p. 10 3.2. L accompagnement des expérimentations au niveau national...p. 10 ANNEXES Schéma général d instruction des demandes d aide Convention relative à la fonction d évaluation et d organisation du plan d actions personnalisé Convention spécifique de prestation (aide ménagère à domicile) dans le cadre de l'expérimentation 2
INTRODUCTION Les nouveaux développements de la politique d action sociale de la branche retraite ont donné lieu à l avenant à la Convention d objectifs et de gestion (COG) pour les années 2003-2004, signé en juillet 2003 avec le ministre des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité, le secrétaire d'etat aux personnes âgées, le ministre de l Economie, des Finances et de l Industrie et le ministre du Budget. Ils sont inscrits dans les évolutions liées à la création de l Allocation personnalisée d autonomie (APA) qui a conduit, notamment, à un nouveau partage de compétences entre les Conseils généraux et la branche retraite. Leur mise en oeuvre a également pour toile de fond les réflexions en cours concernant la politique en direction des personnes âgées. Plus fondamentalement, ces nouveaux développements sont issus des réflexions et des actions innovantes menées, dans la période récente, au sein de la branche retraite, par les Caisses régionales et générales et par la Cnav, pour apporter des réponses au contexte de l allongement de la durée de vie des personnes âgées, avec ou sans incapacité, et du vieillissement général de la population, qui fait apparaître de nouveaux enjeux concernant : les conditions du soutien au domicile selon les degrés de perte d autonomie et les formes d implication de l entourage et des professionnels ; les conséquences de la prévalence de certaines pathologies ; les évolutions des aspirations des personnes âgées et de leur entourage ; les nécessité d établir une articulation étroite entre prises en charge sanitaire et sociale C est au regard de l ensemble de ce contexte que l avenant à la COG exprime des consensus sur des objectifs majeurs : l évaluation des besoins des personnes âgées : la branche retraite a tenu un rôle majeur à ce sujet dès le lancement de la prestation expérimentale dépendance (PED) ; la prévention de la perte d autonomie : la richesse des savoir-faire existant dans les deux branches maladie et retraite, ainsi que la double vocation sanitaire et sociale des Caisses régionales et générales, doivent être de nature à faciliter une appréhension et une prise en charge globale des situations et des besoins des personnes âgées, comme cela a été réaffirmé par la circulaire commune Cnav/Cnam 2003-41 du 17 octobre 2003 ; la qualité de la prise en charge : la branche retraite a joué un rôle moteur dans ce domaine, dès 1999, avec la démarche qualité ; le partenariat : la branche retraite s attache à poursuivre, dans la lignée de la PSD et de l APA, les actions destinées à renforcer la coordination avec l ensemble des partenaires institutionnels concernés par l action sociale à destination des personnes âgées aux différents niveaux : national, régional, départemental et local ; l utilité de définir des objectifs à moyen et long terme en engageant des études et des bilans pour poursuivre les réorientations nécessaires afin de répondre à la diversité des besoins, en particulier pour adapter et diversifier les structures d accueil et d hébergement. 3
Dans une logique d adaptation aux évolutions du contexte et des besoins, le principe retenu est celui d expérimentations régionales pour tester les orientations et les conditions de réalisation des nouvelles priorités de l'action sociale qui ont vocation à structurer, pour les années 2005-2008, la prochaine Convention d objectifs et de gestion. L ensemble de ces orientations nécessite, en effet, de concevoir les voies et moyens appropriés pour que la branche retraite puisse être en mesure d élaborer une refonte progressive de l ensemble de ses actions, de les organiser avec le maximum d'efficacité ainsi que d'en assurer le suivi et l évaluation. L expérimentation qui fait l objet de la présente circulaire est fondée principalement sur l intérêt de concevoir et de mettre progressivement en oeuvre un nouveau dispositif généralisé d évaluation présentant quatre dimensions principales : - analyse de la diversité des besoins des personnes âgées, - préconisation d'actions personnalisées aptes à répondre aux besoins, - appréciation de la qualité et de l'efficacité du service rendu, - examen de la nature et de la pertinence des réponses mises en oeuvre. 4
1. LE NOUVEAU DISPOSITIF EXPERIMENTAL D EVALUATION DES BESOINS DE LA PERSONNE AGEE ET D ELABORATION DU PLAN D ACTIONS PERSONALISE 1.1. Les enjeux de la nouvelle fonction d évaluation Selon les principes du travail social, l évaluation consiste à traiter la situation de la personne âgée de manière globale. L évaluation sera fondée sur l analyse de ses conditions de vie et de son environnement (aides professionnelles existantes, intervention de l entourage, solidarité de voisinage, habitat, etc ), ainsi que sur les variables de la grille Aggir. A cet effet, il convient de s appuyer sur le dossier national d évaluation qui avait été effectué par circulaire n 56 du 24 août 1999. Ce dossier correspond aux éléments qui sont exploitables dans le cadre actuel de l'applicatif Annas. L expérimentation permettra de tester les approches complémentaires qui se révéleraient utiles. A la différence de la procédure actuelle, centrée principalement sur les besoins en aide ménagère, cette évaluation globale doit permettre de s'abstraire de la logique des filières de prise en charge en fonction de la spécialisation des prestataires de services. Elle doit ainsi permettre de diversifier la nature et les modalités de réponses à partir de l identification des besoins spécifiques de la personne âgée dans son cadre de vie. Par ailleurs, l évaluation doit être située dans le temps et intégrer une dimension de prévention. Cette dimension préventive prend encore plus d importance en raison des caractéristiques des personnes âgées auprès desquelles la branche retraite a désormais vocation à intervenir. Les dernières années ont été caractérisées par l implication progressive de la branche retraite dans les procédures d évaluation des besoins de la personne âgée. Elle s est traduite par différentes étapes : - l engagement de la branche Retraite dans les innovations méthodologiques initiés avec la prestation expérimentale dépendance, - la démarche qualité, avec la supervision et l accompagnement de l action des prestataires de services, - la contribution aux équipes médico-sociales des Conseils généraux au sein des dispositifs mis en oeuvre dans le cadre de la prestation spécifique dépendance (PSD) et de l aide personnalisée à l autonomie (APA), - le rôle du service social dans les coordinations gérontologiques et certaines procédures d évaluation. Il convient aujourd hui que cette dynamique soit poursuivie et approfondie. C est l objet de ce nouveau champ d expérimentations qui vise à confier la mission spécifique d évaluation 5
des besoins de la personne âgée à des structures précisément identifiées et conventionnées à cet effet, sur la base d'un cahier des charges précisant les compétences attendues de la part des évaluateurs, le contenu de la démarche préconisée et comportant des règles de déontologie à respecter. Ce dispositif fait l objet d une convention spécifique, dont le contenu est précisé dans la seconde partie de cette circulaire consacrée aux modalités de mise en oeuvre du dispositif expérimental et dont le modèle est défini dans l'annexe 2. Il prend en compte les évolutions récentes qui ont conduit à une diversification des structures réalisant des évaluations. Dans ce contexte, il convient d examiner à quelles conditions il serait possible de contribuer à une organisation et à une mutualisation des moyens et des savoir-faire, permettant de faciliter la bonne orientation et la continuité de prise en charge des personnes âgées. Cette approche fondée sur une coordination active des acteurs concernés peut se décliner sous différentes formes. A minima, elle peut se traduire par un système de reconnaissance mutuelle des évaluations avec les Conseils généraux. Au delà, elle peut conduire à un système de mutualisation des différents dispositifs d évaluation existant au niveau départemental (équipes médico-sociales de l'apa, expertises des structures conventionnées au titre de l évaluation, coordinations gérontologiques, etc). 1.2. Le plan d actions personnalisé Au-delà d une approche fondée sur la seule application du partage de compétences institué par l APA, le Conseil d administration de la Cnav a tenu à prendre en considération les situations concrètes et les besoins de certaines personnes âgées. C est ainsi qu en raison du caractère essentiel de la qualité des conditions de vie de la personne âgée, les aides au logement financés par la branche retraite peuvent être attribuées aux bénéficiaires de l APA, dans certaines conditions. Une même volonté a prévalu pour les personnes âgées qui connaissent une situation de perte d autonomie transitoire, notamment à l issue d un séjour à l hôpital. Elles peuvent bénéficier du dispositif d aide au retour à domicile après hospitalisation (circulaire n 2003-35 du 1 er août 2003). Il importe également de pouvoir soutenir les familles qui apportent un soutien régulier à une personne âgée en facilitant une prise en charge temporaire de cette dernière. C est en ce sens qu a été décidée l expérimentation d une aide spécifique pour l hébergement de courte durée (cahier des charges adopté par le Conseil d administration de la Cnav le 3 avril 2002). 6
Au regard de ce contexte d ensemble, l évaluation globale de la situation de la personne âgée a vocation à déboucher sur l élaboration d un plan d actions personnalisé. Ce dernier peut se concrétiser sous diverses formes : bilan de situation et conseils, actions relevant de la branche Retraite (aide ménagère, aide au logement, accompagnement social, hébergement temporaire, accueil de jour, etc), orientation vers d autres modes de prise en charge (service de soins infirmiers, prestations relevant des collectivités territoriales) selon leurs règles d attribution respectives. Il convient donc, pour les Caisses régionales et générales, d engager les démarches utiles auprès des autres professionnels et financeurs de l action sociale afin de renforcer la coordination des actions développées en faveur des personnes âgées. L expérimentation de la nouvelle fonction d évaluation, ainsi que la diversification de la nature et des modalités des actions préconisées et mises en oeuvre, conduiront à enrichir les réflexions sur de nouveaux modes de financement des actions entreprises dans le cadre d une approche plus globale qu à l heure actuelle. C'est à partir de l'ensemble des études et bilans de cette expérimentation que pourront progressivement être définies, pour la branche retraite, les conditions de mise en place d'une approche globale d'aide à domicile, au-delà des actuels dispositifs, avec les ajustements nécessaires des modalités de financement, d'accès à la prestation (tarification, barème de participation des bénéficiaires, etc.), des moyens d organisation ainsi que des relations avec l ensemble des intervenants. Dans l immédiat et en vue de la mise en oeuvre rapide de l expérimentation sur les zones géographiques concernées, il a été décidé d aménager, pour organiser et financer l'intervention au domicile, la convention nationale-type portant sur l aide ménagère à domicile. 7
2. LES MODALITES DE MISE EN OEUVRE DU DISPOSITIF EXPERIMENTAL SUR L EVALUATION 2.1. Le nouveau circuit de demande Les nouvelles modalités du dispositif expérimental sur l évaluation conduisent logiquement à adapter le circuit de traitement d une demande d aide (cf annexe 1). Dans la zone géographique choisie pour l expérimentation, la personne âgée dépose une demande d aide à des points d accueil qu il appartient à la Caisse régionale ou générale de définir en fonction des objectifs poursuivis (dont celui de proximité) et du contexte local. Ces points d accueil peuvent correspondre à une agence locale retraite, à une structure prestataire conventionnée avec la branche retraite, à une coordination gérontologique ou à un Clic, etc. Le dossier administratif est ensuite étudié par la Caisse régionale qui transmet une demande d évaluation à la structure avec laquelle elle aura passé convention pour mettre en oeuvre la fonction d évaluation dans la zone géographique où réside la personne âgée. La structure en charge de l évaluation effectue l évaluation des besoins et établit une proposition de plan d actions individualisé, conformément aux critères définis dans le cahier des charges. Un plan d actions sera proposé aux personnes âgées, classées en Gir 5 et 6, et pour lesquelles l évaluateur aura détecté la nécessité de mise en oeuvre d une diversité d actions. Selon les accords passés avec les conseils généraux (en particulier en cas d'accord de reconnaissance mutuelle des évaluations), l évaluation pourra donner lieu, ou non, à l élaboration d un plan d actions personnalisé pour les personnes classées en Gir 1 à 4. Dans ce dernier cas, la règle proposée est que l organisme qui prendra en charge la personne âgée supportera le coût de l évaluation. La structure en charge de l évaluation est rémunérée forfaitairement selon les conditions précisées dans la convention relative à la fonction d évaluation jointe en annexe. La Caisse régionale ou générale regroupe et examine conjointement le dossier administratif, le dossier d évaluation et la proposition de plan d actions personnalisé. De façon à permettre d analyser au mieux les caractéristiques des bénéficiaires de l expérimentation, l intégralité des données devra être enregistrée dans le système d informations de l'action sociale de la branche retraite (Annas). 8
2.2. Les documents de mise en oeuvre Les documents de mise en oeuvre correspondent aux cahiers des charges et aux références communes relatives d une part à la convention relative à la fonction d évaluation et d'organisation du plan d'actions personnalisé et d autre part à la convention spécifique de prestation (aide ménagère à domicile). Ils définissent le cadre de l expérimentation (annexes 2 et 3). Chaque Caisse régionale ou générale pourra enrichir, le cas échéant, ces documents en ajoutant d autres critères et précisions au regard de conditions de mise en oeuvre spécifiques. En plus des dispositions relatives aux relations entre la structure en charge de l évaluation et la Caisse régionale, la convention d évaluation comprend également un cahier des charges qui précise les règles de déontologie de l évaluation. Ce cahier des charges indique aussi les conditions d habilitation de la structure en charge de l évaluation. Les critères liés à la qualité (évaluation des besoins, aptitude à établir un plan d actions personnalisé, fonctionnement de la structure, etc) constituent le socle du cahier des charges. Ce document définit aussi des conditions, en termes de diplôme et d expérience professionnelle, concernant le profil des évaluateurs. De la même manière, la convention de prestation pour la période de l expérimentation comporte un cahier des charges faisant référence à des critères de qualité ainsi que des règles de déontologie. 9
ANNEXES Annexe 1 : Schéma général d instruction des demandes d aide Annexe 2 : Convention relative à la fonction d évaluation et d organisation du plan d actions personnalisé Annexe 3 : Convention spécifique de prestation (aide ménagère à domicile) dans le cadre de l'expérimentation 11
ANNEXE 1 SCHEMA GENERAL D'INSTRUCTION DES DEMANDES D'AIDE Demande d aide à domicile par la personne âgée Dépôt de la demande en fonction des contextes départementaux Caisse régionale Ouverture des droits Structure en charge de l évaluation et de l'organisation du plan d'action personnalisé Caisse régionale Etude conjointe des dossiers administratif et de l'évaluation, et du plan d'actions personnalisé Actions relevant de la caisse régionale Orientation vers les conseils généraux Autres types de prise en charge
ANNEXE 2 C A I S S E N A T I O N A L E D ' A S S U R A N C E V I E I L L E S S E DIRECTION NATIONALE DE L ACTION SOCIALE Des références communes pour les expérimentations régionales Convention relative à la fonction d'évaluation et d'organisation du plan d'actions personnalisé Exercice 2004
SOMMAIRE CONVENTION D'EVALUATION ET D'ORGANISATION DU PLAN D'ACTIONS PERSONNALISE Article 1 : objet de la convention... p 2 Article 2 : engagements de la structure Article 3 : engagements de la Caisse Article 4 : nature de l évaluation Article 5 : financement de l'évaluation... p 3 Article 6 : demande de paiement par la structure Article 7 : paiement par la Caisse Article 8 : obligations comptables, fiscales et parafiscales de la structure... p 4 Article 9 : modalités de suivi de l activité de la structure en charge de l évaluation Article 10 : renseignements administratifs Article 11 : modification des statuts de la structure Article 12 : date d effet et durée de la convention d évaluation... p 5 Article 13 : clauses de résiliation de la convention d évaluation ANNEXE - CAHIER DES CHARGES I - Les règles de déontologie... p 8 A. Bases déontologiques à prendre en compte... p 8 B. Principes déontologiques de l évaluation... p 9 II - Les modalités de l'évaluation...p 10 A. La mission d évaluation appréhendée dans sa globalité...p 10 B. Les moyens d accomplissement de la mission d évaluation...p 12 C. La compétence, le professionnalisme et l'encadrement...p 13
Entre les soussignées : La... (nom de la caisse de sécurité sociale signataire) ci-dessous dénommée la Caisse, représentée par Nom Prénom Fonction, dont le siège est actuellement situé à adresse, dûment accréditée à l effet de passer la présente convention, d une part, La...(mentionner l intitulé exact de l autre partie) ci-dessous dénommée «la structure», représentée par Nom Prénom Fonction dont le siège est actuellement situé à adresse, dûment accréditée à l effet de passer la présente convention, d autre part, Vu l avenant pour 2003-2004, pour l Action sociale, à la Convention d objectifs et de gestion 2001-2004 entre l'etat et la Caisse Nationale d'assurance Vieillesse, Vu la délibération du Conseil d Administration de la Caisse Nationale d Assurance Vieillesse en date du 3 décembre, Vu la demande formulée par la (structure) en date du... Vu la délibération du Conseil d Administration de la Caisse Régionale de... en date du..., Il est arrêté ce qui suit : 1/13
Article 1 : objet de la convention La présente convention a pour objet de fixer les conditions dans lesquelles la Caisse confie à... (nom de la structure signataire), structure à but non lucratif, la mission d évaluer les besoins des retraités, de proposer et d'organiser, le cas échéant, un plan d actions personnalisé. La structure est compétente sur la zone géographique suivante :...... La présente convention concerne uniquement les dossiers dont le signalement est transmis par la Caisse. Article 2 : engagements de la structure La structure réalise une évaluation globale, au domicile de la personne âgée, en utilisant les supports et dossiers mis à sa disposition par la Caisse, conformément aux prescriptions du Cahier des charges joint en annexe. Elle propose et organise un plan d actions personnalisé. Article 3 : engagements de la Caisse L'expertise de la structure sera, en particulier, vérifiée par le fait qu'elle s'assure la collaboration d'évaluateurs dont la compétence (diplôme ou validation des acquis de l'expérience) est conforme au cahier des charges. Dans ce contexte, la Caisse peut organiser, en particulier, des actions d information et d accompagnement technique. La Caisse développe une fonction d animation et de suivi de la mise en oeuvre des missions d évaluation dans le cadre de l expérimentation. La Caisse met en place une procédure permettant de vérifier la qualité des évaluations réalisées par la structure. Article 4 : nature de l évaluation L'évaluation réalisée par la structure au domicile du demandeur permet : d'évaluer le niveau de perte d'autonomie au moyen du dossier d'évaluation fourni par la Caisse, de préconiser et d'organiser, le cas échéant, un plan d'actions personnalisé. 2/13
La préconisation et l'organisation du plan d'actions personnalisé sont effectuées pour les demandeurs relevant des Gir 5 et 6. Option: en fonction de l'organisation de la coordination négociée et mise en œuvre avec le conseil général, un plan d'actions personnalisé sera également établi pour les personnes relevant des Gir 1 à 4. Article 5 : financement de l'évaluation La Caisse s engage à assurer le financement des évaluations réalisées par la structure. Ce financement intervient sous la forme d'un tarif forfaitaire annuel par personne âgée dont le montant est fixé par le Conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. Pour la durée de l'expérimentation, le tarif de l'évaluation est fixé à 100. Dans les cas où l'évaluation n'est pas complétée par l'élaboration d'un plan d'actions personnalisé, le prix est alors de 60. Article 6 : demande de paiement par la structure La demande de paiement est adressée mensuellement à la Caisse, une fois les évaluations réalisées. Cette demande comporte, au minimum, les informations suivantes : l identité des retraités, la date des évaluations, le nombre des évaluations et leur nature (avec ou sans préconisation de plan d'actions personnalisé). Article 7 : paiement par la Caisse La Caisse s engage à effectuer le versement dans un délai de 45 jours à compter de la réception de la facture, sous réserve du respect par la structure des engagements prévus dans le cahier des charges et dans la présente convention. 3/13
Article 8 : obligations comptables, fiscales et parafiscales de la structure La structure est tenue d utiliser un plan comptable permettant de suivre les opérations financières et comptables relatives à sa mission telle que définie aux articles 1 et 2 de la présente convention. Elle est tenue de fournir à la Caisse, le compte de résultat de l activité «évaluation et préconisation du plan d'actions personnalisé», ainsi que le compte de résultat et le bilan consolidé de son activité générale. La structure doit satisfaire aux obligations fiscales, et pouvoir justifier du versement régulier de ses cotisations sociales. Toute structure associative est tenue de désigner un commissaire au comptes si elle dépasse, à la fin de l'année civile ou à la clôture de l'exercice, deux des trois critères suivants: 50 salariés; 3 100 000 de chiffre d'affaire ou de ressources, et 1 550 000 de total du bilan. Article 9 : modalités de suivi de l activité de la structure Un suivi régulier de l'activité de la structure est réalisé par la Caisse. Dans le courant de l année, la Caisse adresse à la structure un questionnaire portant sur l activité d évaluation. La Caisse se réserve aussi le droit de procéder à tout contrôle tant auprès de la structure que des personnes âgées ayant bénéficié d une évaluation et/ou d un plan d intervention individualisé. Article 10 : renseignements administratifs La structure s'engage à fournir les renseignements administratifs suivants: la déclaration Préfecture (J.O), les statuts, l'agrément qualité (loi du 29 janvier 1996), le règlement intérieur. Article 11 : modification des statuts de la structure La structure doit informer la Caisse de toutes modifications concernant les statuts, les membres du bureau, les délégations de signature, le règlement intérieur. Par ailleurs, la structure devra informer la Caisse de toute décision la plaçant en situation de redressement ou de liquidation judiciaire, dès le prononcé de ladite décision. 4/13
Article 12 : date d effet et durée de la convention d évaluation La présente convention prend effet à compter de la date de sa signature par les deux parties. Elle est conclue pour la période d'expérimentation 2004. La Caisse régionale se réserve la possibilité de modifier tout ou partie de ce dispositif à partir de l'exercice 2005. Article 13 : clauses de résiliation de la convention d évaluation Les parties peuvent mettre fin à la présente convention par lettre recommandée avec accusé de réception sous réserve de respecter un préavis de deux mois. La Caisse se réserve le droit de résilier la présente convention sans respecter le préavis de deux mois dans le cas de : non respect des termes de la présente convention ou du cahier des charges, modification de la nature juridique ou de l objet social de la structure sans avertissement à la Caisse. Fait en deux exemplaires entre les parties, à le la Caisse la (nom de la structure) 5/13
C A I S S E N A T I O N A L E D ' A S S U R A N C E V I E I L L E S S E DIRECTION NATIONALE DE L ACTION SOCIALE Des références communes pour les expérimentations régionales Cahier des charges de la structure en charge de l'évaluation des besoins de la personne âgée et d'organisation du plan d'actions personnalisé Exercice 2004
Préambule Dans le cadre de la définition des orientations de sa politique d action sociale inscrite dans l'avenant à la Convention d'objectifs et de gestion pour les années 2003-2004, la branche retraite préconise de distinguer l évaluation des besoins et la réalisation des prestations en faveur des retraités du Régime Général. En effet, les réflexions sur l adaptation des méthodologies d évaluation ont conduit à mettre en évidence la nécessité de retenir deux dimensions prioritaires : les compétences spécifiques attendues de la part de l évaluateur, qui doivent notamment lui permettre : de fixer des objectifs de prévention dans le plan d actions personnalisé et le suivi, de respecter les règles déontologiques garantissant sa neutralité vis-à-vis des intervenants (organismes prestataires de services, structures d hébergement, etc.). l importance du lien entre le traitement de la situation et la démarche d évaluation, ce qui signifie ici : une correspondance optimale entre le plan d actions personnalisé et les besoins de la personne, une garantie sur la mise en œuvre des prestations prévues par le plan d actions personnalisé, notamment par l articulation des moyens avec les autres acteurs concernés (établissements de santé, CCAS, etc ). 7/13
I - LES REGLES DE DEONTOLOGIE A. Bases déontologiques à prendre en compte Les questions de déontologie ont fait l objet d études, en particulier dans le domaine médico et social, dès la déclaration universelle des droits de l homme en 1945. Dès cette époque, en effet, différentes professions médicales et sociales se sont organisées soit en conseil de l ordre, soit en une organisation officielle reconnue. Des définitions et des approches théoriques, ainsi que plusieurs textes législatifs, ont été élaborés. 1. Rappel de règles et codifications des professions médicales et sociales Les acteurs de l action sociale, et de plusieurs types d institutions en lien direct avec un public, ont construit leur propre guide de déontologie. Il est défini comme un ensemble de principes éthiques qui réunit les membres d'un même groupe, notamment professionnels. Ces textes abordent : la nécessité de garantir la confidentialité des informations recueillies par chaque praticien comme le corollaire indispensable du respect de la vie privée de tout individu (article 9 du Code civil et article 226-13 du nouveau Code pénal) ; la nécessité de crédibilité et d efficacité de l intervention médicale ou sociale. Les organismes de sécurité sociale y ont inscrit, en particulier, l obligation de respecter le caractère secret des informations (avis du Conseil d Etat du 6 février 1951 et du 11 mars 1965). 2. Le cadre de référence lié aux droits des personnes Loi du 6 janvier 1978 sur l informatisation et les libertés ; Loi des 17 juillet 1978 et 11 juillet 1979 sur l accès aux documents administratifs ; Loi du 6 janvier 1978 et décret du 28 novembre 1983 sur les relations entre les administrations et les usagers ; Dispositif concernant les personnes qui ne sont pas en mesure de se protéger en raison de leur âge, de leur état physique ou psychique (nouveau Code pénal) ; Loi d orientation du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions et les phénomènes de précarité, qui précise les notions de citoyenneté et les droits des usagers Ce cadre de référence est complété par la Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante élaborée par la Fondation nationale de gérontologie et le ministère des affaires sociales en 1987. 8/13
B. Principes déontologiques de l évaluation La déontologie, pour ce qui concerne l évaluation des besoins des personnes âgées, affirme que le bénéficiaire est une personne, quels que soient sa situation, son état de santé physique ou psychique, son niveau d intégration sociale. Elle érige en principes : 1. une attitude générale de respect impliquant réserve et discrétion pour tout membre de la structure en charge de l évaluation et à tout moment de la procédure d évaluation : respect de la personne, de ses droits fondamentaux, respect de ses biens, respect de son espace de vie privée et de son intimité, respect de sa culture et de son choix de vie. 2. une intervention «individualisée» selon une approche globale de la personne, et un principe d ajustement continu par des évaluations après chaque modification de la situation de la personne âgée. La structure en charge de l évaluation fait tout ce qui est en son pouvoir pour promouvoir l intégrité dans la pratique de l évaluation. Dans l exercice de cette fonction, elle montre honnêteté, objectivité et respect des personnes. Elle doit mettre en place des conditions de travail adéquates qui ne portent pas atteintes à l indépendance de la personne en charge de l évaluation, et qui ne l empêchent pas d appliquer les principes déontologiques énoncés précédemment. 9/13
II. LES MODALITES DE L EVALUATION A. La mission d évaluation appréhendée dans sa globalité 1. Les critères techniques à suivre lors de l évaluation L évaluation doit être réalisée selon une approche globale. Elle doit prendre en compte les dimensions physiques et psychiques, médico-sociales, socio-familiales, ainsi qu'environnementales (habitat, solidarité de voisinage, etc) de la personne âgée. L évaluation s intègre dans une politique plus globale de prévention de la perte d autonomie de la personne âgée. En l'absence d'une évaluation déjà réalisée par une autorité reconnue par la caisse régionale, la structure chargée de l'évaluation intervient au domicile de la personne âgée et en sa présence : pour chaque première demande, pour chaque renouvellement de la prise en charge (une fois par an), ainsi qu'à l'occasion de tout signalement susceptible de conduire à une modification du plan d'actions personnalisé. La structure utilise le dossier d'évaluation de la caisse régionale ou générale, comprenant la grille Aggir et les données d'environnement. Elle élabore et met en oeuvre, en fonction du dispositif arrêté localement, un plan d'actions personnalisé négocié avec la personne âgée (le cas échéant, en accord avec son entourage). Un délai maximum de... jours (délai défini par la caisse) est fixé pour effectuer l évaluation, à compter de la transmission de la demande. En cas de situation urgente, la caisse met en place une procédure permettant une prise en charge provisoire avant que la structure ne procède à l'évaluation au domicile du demandeur. Le plan d'aide d'urgence sera ensuite adapté au regard des préconisations faites lors de l évaluation. 2. Les conditions d optimisation du plan d actions personnalisé Lors de l évaluation, l évaluateur examine les possibilités suivantes : la réponse aux besoins de la personne âgée conduit à faire appel à une structure offrant le ou les services souhaités, en raison de son degré de perte d'autonomie, il convient d'orienter la personne âgée vers un professionnel de santé, vers un autre type de prise en charge (téléalarme, portage de repas, ) ou vers l'apa, il apparaît opportun de faciliter et de stabiliser l'aide apportée par l'entourage, il est préconisé de faire bénéficier la personne âgée d'actions de prévention (ateliers mémoire, aide à la mobilité corporelle...), en fonction de la situation de la personne, il peut y avoir une orientation vers les services chargés de l accompagnement social, 10/13
la situation ne nécessite pas d'intervention complémentaire, au-delà du bilan effectué dans le cadre de l'évaluation. Dans les cas où un plan d actions personnalisé est proposé, l évaluateur élabore une proposition de services, complétée par la documentation appropriée. Celle-ci contient les informations suivantes : les modes d'intervention possibles (lieu d'intervention, conditions de mise en œuvre, délai de renouvellement...) et leur financement les modalités du suivi de l évaluation lors d un changement de la situation de la personne âgée ou lors d un renouvellement de demande d aide, les modalités de coordination avec les autres intervenants. 11/13
B. Les moyens d accomplissement de la mission d évaluation 1. Le volet pratique des conditions de réalisation de la mission d évaluation La structure en charge de l évaluation assure les conditions de travail optimales pour permettre la bonne réalisation des tâches imparties pour la mission d évaluation notamment grâce à la mise à disposition des moyens matériels utiles et de locaux répondant aux exigences de discrétion, de confidentialité et d'éthique. Les conditions d'accueil doivent être adaptées, connues et reconnues par les utilisateurs: identification du personnel en contact avec la personne âgée, respect des horaires d'ouverture, permanence téléphonique, enregistrement de chaque contact. La structure garantit l indépendance de l'évaluateur et lui assure une formation dans un objectif de développement de ses compétences et de son professionnalisme. 2. Le volet administratif et relationnel de la mission d'évaluation Une participation active à la coordination et la collaboration entre partenaires est demandée : participation active au dispositif coordonné d'évaluation mis en place sur leur territoire par la Caisse régionale ou générale, développement de contacts réguliers avec les partenaires du réseau gérontologique, notamment dans le cadre de la formalisation du plan d'intervention. Des outils de travail sont nécessaires: la structure met en place un certain nombre d outils dans sa gestion quotidienne, en plus des outils spécifiques utilisés au moment de l évaluation, notamment par la tenue d'un tableau de bord sur les évaluations réalisées et les suites données, la gestion informatisée permet la fiabilité des relations avec la Caisse régionale ou générale (suivi des dossiers individuels, appréciation de l'activité de la structure,...), une démarche d amélioration continue de la qualité comporte différents types d action : traitement des réclamations, enquête de satisfaction périodique auprès des personnes prises en charge, enfin, le nom du référent à contacter en cas de difficultés est clairement indiqué à la personne âgée. 12/13
C. La compétence, le professionnalisme et l'encadrement 1. Les compétences Les personnes en charge de l'évaluation doivent être titulaires d'un diplôme sanctionnant une formation dans les domaines: social, médico-social, ou paramédical, ou en cours de validation des acquis de l'expérience dans ces mêmes domaines. Les personnes en charge de l évaluation doivent avoir été formées à l utilisation de la grille Aggir et à la pratique du dossier d'évaluation de la branche Retraite. 2. Le professionnalisme Les évaluateurs doivent faire preuve de qualités humaines. Lors de l évaluation, l approche psychologique de la personne âgée joue un rôle important : tact nécessaire dans la conduite de l entretien et de l évaluation ; respect de l intimité de la personne âgée et de ses choix individuels Ils doivent également posséder des qualités nécessaires de disponibilité et d'écoute ainsi que faire preuve de faculté d'adaptation. 3. L'encadrement du personnel intervenant L'encadrement doit en particulier s'appuyer sur : des réunions de synthèse et de suivi organisées régulièrement, l'existence d'un plan de formation destiné aux personnes en charge des évaluations, l'élaboration et diffusion d'un organigramme du service, l'existence d'un projet de service, l'établissement de plannings, la gestion et traitement des réclamations. 13/13
ANNEXE 3 C A I S S E N A T I O N A L E D ' A S S U R A N C E V I E I L L E S S E DIRECTION NATIONALE DE L ACTION SOCIALE Des références communes pour les expérimentations régionales Convention d aide ménagère à domicile Exercice 2004 1
SOMMAIRE 1. Convention d aide ménagère à domicile Article 1 : objet de la convention... 4 Article 2 : engagements du prestataire... 4 Article 3 : engagements de la caisse... 5 Article 4 : bénéficiaire conditions... 5 Article 5 : intervention assurée par le prestataire... 5 Article 6 : durée de l accord de prise en charge... 5 Article 7 : renouvellement et modification de l accord de prise en charge... 5 Article 8 : calcul de la participation horaire de la caisse... 6 Article 9 : calcul de la participation horaire du retraité... 6 Article 10 : notification de la caisse... 6 Article 11 : date d effet de la prise en charge par la caisse... 6 Article 12 : pièces justificatives des heures de travail effectuées par les aides ménagères.. 7 Article 13 : demande de paiement par le prestataire... 7 Article 14 : paiement par la caisse... 7 Article 15 : récupération des indus... 7 Article 16 : notification et modalités de récupération... 8 Article 17 : contrôle par la caisse... 8 Article 18 : résiliation de la convention... 9 Article 19 : durée et renouvellement de la convention... 9 Article 20 : clause résolutoire de plein droit... 9 2
2. Annexe 1 CAHIER DES CHARGES 2.1 les règles de déontologie... 10 2.2 l organisation du travail et le suivi de la prestation... 12 2.3 l organisation du recrutement et le suivi du personnel... 13 2.4 la gestion administrative du prestataire... 14 3. Annexe 2 L OUVERTURE DES DROITS 3.1 régime prioritaire... 15 3.2 conditions liées au niveau de perte d autonomie... 15 3.3 type de résidence... 16 3.4 règles de non-cumul... 16 3.5 ressources du bénéficiaire... 16 3
Entre les soussignées : La... (nom de l organisme de sécurité sociale signataire), ci-dessous dénommée la Caisse, dont le siège est actuellement situé à adresse, représentée par Nom Prénom Fonction dûment accrédité(e) à l effet de passer le présent contrat, et d une part, La...(mentionner l intitulé exact de l autre partie), ci-dessous dénommée le prestataire, dont le siège est situé à adresse, représentée par Nom Prénom Fonction, dûment accrédité(e) à l effet de passer le présent contrat, d autre part, Vu la demande formulée par le prestataire en date du... Vu la délibération du Conseil d Administration de la Caisse Nationale d Assurance Vieillesse des Travailleurs salariés en date du 03 décembre 2003, Vu la délibération du Conseil d Administration de la Caisse en date du... Il a été arrêté ce qui suit : Article 1 Objet de la convention La présente convention a pour objet de fixer les conditions dans lesquelles la caisse confie au prestataire la mission d assurer auprès des retraités du régime général les services d une aide ménagère à domicile. L intervention d une aide ménagère au domicile d un bénéficiaire s inscrit dans le cadre d un plan d actions personnalisé élaboré à la suite d une évaluation des besoins réalisée par une structure spécifiquement habilitée par la caisse. Article 2 - Engagement du prestataire Le prestataire s'engage à fournir les services d'une aide ménagère à domicile, obligatoirement employée par ses soins, aux retraités qui ont obtenu une prise en charge de la Caisse. Ces services sont effectués dans le respect des prescriptions du cahier des charges joint en annexe, qui s articule autour des thèmes suivants : - règles de déontologie, - organisation du recrutement et suivi du personnel, - organisation du travail et suivi de la prestation, - gestion administrative du prestataire. 4
Article 3 - Engagement de la Caisse La Caisse s'engage à respecter la participation horaire nationale et le barème de ressources fixés par la C.N.A.V.T.S. Articles 4 - Bénéficiaire conditions Le retraité bénéficie d une aide ménagère à domicile financée par la Caisse s il remplit les conditions détaillées dans l annexe 2, relative à l ouverture des droits. Article 5- Intervention assurée par le prestataire Le prestataire assure auprès du bénéficiaire le nombre d heures d intervention défini par la Caisse au vu du dossier d évaluation transmis par la structure habilitée à l évaluation. Il s engage également à respecter les préconisations du plan d actions personnalisé. Article 6 - Durée de l'accord de prise en charge L'accord initial de prise en charge est donné pour une durée minimale d'un mois et une durée maximale d'un an. La prise en charge de la Caisse est annulée dans le cas où la personne retraitée abandonne à titre définitif son domicile. Le décès du retraité met fin à la prise en charge de la Caisse. Article 7 - Renouvellement et modification de la prise en charge La structure habilitée à l évaluation réalisera une évaluation des besoins au domicile du bénéficiaire chaque année et chaque fois qu une modification de la situation du bénéficiaire le justifiera. A l issue de celle-ci, la prise en charge par la Caisse du nombre d heures d aide ménagère octroyée initialement pourra être confirmée ou révisée. S il apparaît que le plan d actions personnalisé ne correspond plus aux besoins du bénéficiaire, la Caisse se réserve la possibilité de modifier les prises en charge concernées sans pour autant remettre en cause les heures déjà effectuées. Le prestataire s'engage à signaler à la Caisse, avec l accord de l intéressé, tout changement de la situation administrative du retraité entraînant une modification de la prise en charge (résidence, placement en maison de retraite, hospitalisation,...) dans les plus courts délais et dès qu il en a connaissance. Il signale également les changements de situation qui peuvent donner lieu à une modification du plan d actions personnalisé (évolution du degré de perte d autonomie, décès du conjoint ) 5
Ces changements pourront donner lieu à une révision du plan d actions personnalisé ou du montant de la participation de la Caisse. Le renouvellement ou la modification de prise en charge sera notifié au retraité et au prestataire deux mois (délai indicatif à adapter par les caisses) avant la fin de la prise en charge initiale. Article 8 - Calcul de la participation horaire de la Caisse La participation de la Caisse par heure d aide ménagère effectuée est égale à la différence entre : - d une part, la participation horaire nationale fixée par le conseil d'administration de la C.N.A.V.T.S. et notifiée par la Caisse aux prestataires de services, - d autre part, la participation horaire du retraité calculée en fonction du montant de ses ressources mensuelles. Article 9 - Calcul de la participation horaire du retraité La participation horaire du retraité est déterminée par application d'un barème de ressources adopté par le conseil d'administration de la Caisse sur la base du barème national fixé par le conseil d'administration de la C.N.A.V.T.S. Le prestataire ne peut pas demander au retraité, au titre de la facturation du service, une contribution financière en dehors de la participation du retraité telle que définie ci-dessus. Article 10 - Notification de la Caisse Dans le cas d'une décision d'attribution, la Caisse notifie sa décision au retraité et au prestataire, avec les éléments suivants : - la date d'effet et la durée de l'accord, - le contenu de l intervention et le nombre d'heures mensuelles, - la participation horaire du retraité et la participation horaire de la Caisse. Article 11 Date d effet de la prise en charge par la Caisse La Caisse versera sa participation pour les heures effectuées après sa notification de prise en charge. En dehors des situations d urgence, les heures qui auraient été effectuées avant cette décision seront intégralement à la charge du retraité. Les modalités de prise en charge en cas d urgence sont définies dans le cahier des charges annexé. 6
Article 12 - Pièces justificatives des heures de travail effectuées par les aides ménagères Les heures effectuées par les aides ménagères à domicile sont justifiées par tout support certifié par la Caisse répondant à l'exigence d'attestation du service rendu et comportant au minimum les informations suivantes : la raison sociale du prestataire, l'identité de l'aide ménagère à domicile, l'identité et l'adresse du retraité, le mois d'intervention. Pour chaque intervention, ce document comporte la date, la plage horaire, la durée, les signatures du retraité et de l'aide ménagère à domicile à chaque vacation. Ce support doit pouvoir être consulté au siège du prestataire pendant cinq ans à partir de la réalisation effective des heures. Article 13 - Demande de paiement par le prestataire Le prestataire adresse mensuellement la demande de paiement à la Caisse après la réalisation des heures d'aide ménagère. La Caisse ne prendra en considération que les demandes de paiement qui lui parviendront dans un délai de six mois (délai maximum de 12 mois : à adapter dans les caisses selon les situations locales) après l exécution de la prestation. Cette demande comporte au minimum pour chaque retraité : - son identité (Nom, prénom, NIR), - le nombre d'heures effectué (Jours ouvrables / dimanche et jours fériés) - le mois d'intervention. Cette demande, signée par le Président de... (mentionner l'intitulé exact du prestataire) ou son représentant légal, est présentée sur support papier, magnétique ou télématique. Selon le support, la procédure de demande de paiement sera spécifiée plus précisément par voie d'avenant. Article 14 - Paiement par la Caisse La Caisse s'engage à payer dans le mois qui suit la présentation de la demande de paiement, sous réserve du respect par le prestataire des engagements prévus dans la présente convention. Article 15 - Récupération des indus La récupération des indus en matière d aide ménagère à domicile s effectue directement auprès du prestataire dans les conditions prévues ci-après. Pour toute demande de remboursement de sommes indues dont le paiement résulte du fait du prestataire, le délai de prescription est fixé à cinq ans à compter du paiement entre les mains du prestataire. 7
Entrent notamment dans cette catégorie les indus consécutifs à une surfacturation, une absence de justificatifs, un non-accomplissement des heures accordées à un assuré, un accomplissement des heures alors que le titulaire de l aide ménagère à domicile est décédé ou a quitté son domicile. Article 16 - Notification et modalités de récupération La récupération des indus en matière d aide ménagère à domicile s effectue auprès du prestataire soit par compensation avec le versement mensuel de la Caisse (articles 1289 et 1290 du code civil), soit par remboursement direct du prestataire. 1. Notification de l indu La notification adressée par la Caisse au prestataire précise l identité du bénéficiaire de l aide ménagère concerné, la cause de l indu et le montant des sommes indues récupérables en vertu des dispositions de l article 15 ci-dessus. 2. Modalités de récupération Au terme du délai de deux mois suivant l envoi de la notification de l indu, la Caisse fera application de la compensation sans échelonnement de la dette. Toutefois, au cours de ce délai de deux mois, le prestataire pourra, soit se libérer de sa dette en procédant au remboursement direct, intégral et immédiat de l indu, soit demander l application de la compensation avec l échelonnement. Lorsque le prestataire sollicite l échelonnement de la compensation, celui-ci est soumis à l accord de l Agent Comptable de la Caisse conformément à l article D 253-16 alinéa 1 du code de la sécurité sociale qui en détermine les modalités. Le montant minimum de récupération des sommes est de 15 euros. Article 17 - Contrôle de la Caisse La Caisse se réserve le droit de faire procéder à tout moment à des contrôles sur le fonctionnement du prestataire tant auprès du service d'aide ménagère à domicile que de ses bénéficiaires, les responsables du service devant en faciliter la mise en oeuvre. Ils s'engagent notamment à produire les documents administratifs et comptables, qu ils soient légaux, réglementaires ou conventionnels, nécessaires à la réalisation des contrôles. 8