Moyens d évaluation et de prise en charge de la douleur liée à la kinésithérapie chez l enfant David Lopes, David Marteil Masseurs-kinésithérapeutes. Unité de Kinésithérapie. Pôle de chirurgie. Hôpital Robert Debré. Paris. Le but de cette communication n est en aucun cas de faire l état des lieux de tous les moyens d évaluation et de prise en charge masso-kinésithérapiques de la douleur. De nombreux ouvrages sont en effet consacrés aux techniques de rééducations telles que la physiothérapie ou l électrothérapie, qui évoluent constamment de nos jours [1]. On citera par exemple les phorétiques (migration d ions), les excitomoteurs (vasculaires et trophiques) et antalgiques. L intérêt est plutôt de montrer, à travers quelques exemples, comment le masseur-kinésithérapeute peut anticiper, évaluer et prendre en charge cette douleur. Introduction : Définition de la kinésithérapie (dictionnaire Larousse médical) : La kinésithérapie est le traitement des affections musculaires et osseuses basé sur les massages et les mouvements du corps. La racine grecque du terme kinésithérapeute signifie «soigner par le mouvement». Définition de la douleur par l Association Internationale de l Etude de la Douleur (IASP) : «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec une lésion tissulaire réelle, potentielle ou décrite dans les termes d un tel dommage». Au regard de ces deux définitions, on peut facilement remarquer que le masseurkinésithérapeute devra, dans la plupart des situations, s interroger et se préoccuper de la lésion même du patient. Encore plus en traumatologie, lorsque par exemple à la sortie d un plâtre pour immobiliser une ou des articulations, le masseur-kinésithérapeute devra redonner de la fluidité et du mouvement à cette dernière. En résumé, réaliser un gain articulaire et redonner de la force aux muscles pour acquérir une nouvelle fonctionnalité, une ré-éducation. De ce fait, et l histoire ne nous contredira pas, les masseurs-kinésithérapeutes ont longtemps été appelés «mon bourreau» (en cabinet libéral), «les vilains kinés» ou encore «voilà les tortionnaires» (en milieu institutionnel). Cependant, en ce qui concerne la kinésithérapie, il est indiscutable que la douleur a toujours été une préoccupation aussi bien au niveau des services de pédiatrie, que des centres de rééducation, ou qu en cabinet libéral, comme en témoignent les expériences de mise en place de réseaux sur la prise en charge de la douleur.
La législation relative à la douleur dans l exercice des kinésithérapeutes Au niveau de la législation les kinésithérapeutes peuvent, comme les autres membres de l équipe soignante, s appuyer sur les textes suivants : - La loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : texte n 4 du J.O. N 185 du 11 août 2004 relatif à la prise en charge de la douleur. - Le plan de lutte contre la douleur 2006-2010 dont la priorité N 1 est d'améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents. - Les recommandations de l ANAES.de septembre 2004 avec la référence 32 qui stipule que la douleur est évaluée et prise en charge. - Le manuel de certification de l'has (Édition 2007) des établissements de santé et guide de cotation (Références relatives à la douleur : 26.a.b.c) De façon plus spécifique en ce qui concerne la profession de Masseur Kinésithérapeute : o Le code de la santé publique titre II, article L 4321-1 relatif à l exercice de la profession de masseur kinésithérapeute précise : «Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic du kinésithérapeute et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés». o L'article R 4321-9 N 5 mentionne que le kinésithérapeute est habilité à contribuer à la lutte contre la douleur et à participer aux soins palliatifs. o Le décret N 2000-577 du 27 juin 2000 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute [2] précise : «pour la mise en œuvre des traitements mentionnés à l article 5, le masseur kinésithérapeute est habilité à utiliser les techniques et à réaliser les actes suivants : " - L électrothérapie (application de courants électriques, de courants d électrostimulation antalgiques, excito-moteur, ondes mécaniques, ondes électromagnétiques) sauf quelques TENS utilisés plus régulièrement par les infirmiers de l Unité de Traitement de la Douleur. - La physiothérapie (thermothérapie, cryothérapie, balnéothérapie, hydrothérapie et pressothérapie). En dehors de quelques TENS utilisés régulièrement par les infirmiers de l Unité de Traitement de la Douleur, ces deux pratiques sont peu ou pas utilisées à l hôpital Rober Debré à Paris. - Le massage décrit comme toute manœuvre externe réalisée sur les tissus, dans un but thérapeutique ou non, de façon manuelle ou par l intermédiaire d appareils autres que
les appareils d électrothérapie. Dans notre expérience, le massage n est pas utilisé dans une visée antalgique. Le plateau technique de l hôpital Robert Debré à Paris A l hôpital Robert Debré, les rééducations qui se réalisent dans l Unité de Kinésithérapie (consultations externes) sont de 3 types : - La rééducation des malpositions mineures et majeures des pieds, telles que les Pieds Bots Varus Equin (PBVE). - La kinésithérapie respiratoire. - Les différents examens kinésithérapiques en rapport avec des pathologies neurologiques (bilans neuro-moteur, bilan de la spasticité, EMFG, etc.). Mais, au total, plus de 80% des séances de rééducation se réalisent au lit du patient ou dans le service d hospitalisation. Ces rééducations peuvent se résumer en deux catégories, à savoir dans la majorité des cas : - La kinésithérapie respiratoire qui comprend le diagnostic de désencombrement (bronchiolite) et celui de la fonction respiratoire (défaut de ventilation). - La kinésithérapie injustement réduite au terme de «kinésithérapie motrice ou neuromotrice», dans le cadre de pathologies d ordre orthopédique (traumatologie) ou neurologique. Autour de cela nous avons pu faire quelques constatations sur la douleur en pédiatrie, particulièrement en Orthopédie et en Réanimation : - En Orthopédie, les enfants sont d autant plus dans un schéma de douleur que nous avons à faire à des traumatismes. - En Réanimation, les conditions de prise en charge de la plupart des patients nécessitent que ces derniers soient sous antalgiques. Cela rassure le kinésithérapeute et facilite sa prise en charge. Afin d'illustrer ce que le diagnostic kinésithérapique peut apporter à la prise en charge de la douleur liée aux actes de kinésithérapie chez l'enfant, nous allons vous présenter trois cas cliniques qui mettrons en lumière notre démarche d'évaluation et de prise en charge de la douleur au quotidien.
1 ER Cas : Prise en charge dans le service d orthopédie pédiatrique Kinésithérapie précoce et douleur post-opératoire : savoir anticiper plutôt que soulager (Photo n 1) Ce travail est notre fer de lance pour l évaluation et la prise en charge de la douleur car il a donné naissance à de nombreuses publications [3] [4], de nombreuses conférences et au final à un Contrat d Initiation de Recherche Clinique (CIRC) qui débutera en novembre 2007. Il concerne la prise en charge de la douleur au cours de séances de kinésithérapie précoces (dès J2 post-opératoire) suite à des interventions multisites pour des enfants atteints d Infirmité Motrice et Cérébrale (IMC). Il faut prendre en considération que le diagnostic kinésithérapique se réalise en deux temps, aussi importants l un que l autre : - En premier lieu, l évaluation de la douleur avant le geste thérapeutique, ou son mode d expression pour des patients incapables de quantifier leur douleur, du fait de leur jeune âge ou de leur niveau cognitif. - Dans un deuxième temps, l évaluation de la douleur pendant et à distance du geste. Ce qui est primordial, dans ce type de rééducation, c est que l on ne se contente pas d évaluer et de quantifier la douleur du patient au cours de la séance, par les échelles validées de cotation de la douleur [3]. En effet, au cours de ces rééducations (réalisées depuis plus de 6 ans) nous avons
encore plus pris conscience de l importance et de la précision de nos prises et contre-prises. Ces dernières nous permettent d anticiper réellement les sensations douloureuses avant qu elles ne soient perçues et exprimées par le patient. 2 EME Cas : la kinésithérapie en réanimation : un travail pluridisciplinaire et un partage de connaissances (photos n 2 et 3) Ce cas concerne la prise en charge d un enfant en réanimation, trachéotomisé sous respirateur, qui avait une prise en charge articulaire et musculaire des membres supérieurs et inférieurs. Cet exemple a été retenu dans nos choix, car il démontre bien que c est à nous de faire évoluer nos techniques, et que seul le fort partenariat entre les médecins, les infirmières et les kinésithérapeutes permet cette évolution. Cet exemple n aurait pu être présenté sans une réflexion commune des acteurs du service de réanimation, qui ont bien voulu nous suivre dans cette rééducation. C est la première fois qu un soin de kinésithérapie de ce type était réalisé avec du MEOPA sur un patient trachéotomisé et sous respirateur. Le but était de réaliser une prise en charge au niveau des membres inférieurs. Il fallait à la fois effectuer des mobilisations de l articulation tibio-tarsienne et des étirements du triceps sural, jusqu'à ce que la cheville soit suffisamment souple pour accueillir une attelle de maintien. Ce cas montre de plus, à quel point l évaluation et l anticipation de la prise en charge de la douleur est aussi importante que le soin lui-même. 3 EME Cas : Savoir «panser» avant de masser : application de crème anesthésiante sur des cicatrices douloureuses Ce cas concerne également un enfant en service de réanimation. Cet enfant est né prématurément et a été opéré pour une pathologie ORL, par thoracotomie. La situation concerne le fondement même de notre profession : le massage.
«Les actes de massage thérapeutique ou non thérapeutique sont réservés aux masseurskinésithérapeutes titulaires des diplômes mentionnés à l'article L. 4321-2 du code de la santé publique, conformément à l'article L. 4321-1 du même code et à l'article 3 du décret n 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseurkinésithérapeute. Par conséquent, le droit français encadre déjà cette activité et l'autorise aux seuls masseurs kinésithérapeutes. Ainsi, les personnes qui ne sont pas masseurs kinésithérapeutes, ne sont pas habilitées à réaliser ces actes et sont passibles de sanctions pénales prévues à l'article L. 4323-4 du code précité». Pour ce dernier exemple, c est dans un premier temps, la psychomotricienne du service de réanimation qui nous a sollicités. Le bébé qu elle avait en charge, montrait des réactions anormales de retrait et de difficulté de mouvement du membre supérieur droit. L évaluation diagnostique du kinésithérapeute a réellement mis en évidence cette difficulté à l antépulsion et l abduction d épaule par un déficit qui semblait articulaire et localisé au niveau de l articulation scapulo-humérale. Le problème est que la simple mobilisation de l articulation était douloureuse, et donc le diagnostic difficile. Soit c était la cicatrice qui était adhérente et empêchait une bonne fluidité de l articulation scapulo-humérale, soit c était l articulation elle-même qui était atteinte. Il fallait donc trouver un moyen antalgique efficace permettant de savoir ce qui générait ce déficit. Une prescription de patch EMLA a été faite, après un temps d'application de 2 heures sur la cicatrice, il a été possible de la mobiliser. Cet exemple illustre bien l'importance du travail pluridisciplinaire, la mutualisation des compétences afin de prévenir et traiter au mieux la douleur des enfants dont nous avons la charge. Conclusion L histoire veut que pendant tout notre enseignement, il soit stipulé «qu il faut toujours prendre en compte la douleur du patient». Lorsque nous interrogeons les étudiants qui sont en stage, ils avouent très facilement qu ils connaissent les techniques dites antalgiques de kinésithérapie. Les premiers problèmes qu ils rencontrent au cours de leur stage sont lorsqu on leur parle de douleur en pédiatrie. Puis ils se retrouvent, pour la plupart complètement désarmés lorsque les techniques enseignées en Institut de Formation en Masso Kinésithérapie (IFMK) ne peuvent être employées, de par la particularité de la pédiatrie ou des différents services ou sont hospitalisés les patients. Suite à ce travail sur les méthodes d évaluation et de prise en charge de la douleur par l équipe de kinésithérapie dans les différents services de Robert Debré, il ressort que : - L existence d une Unité du Traitement de la Douleur (UTD) est très utile aux autres soignants de l établissement,
- Le travail d équipe et le partage sont des éléments d un intérêt indiscutable, surtout si des soignants ont eu une formation de type Diplôme Universitaire. - Ces formations type Diplôme Universitaire Douleur sont encore difficiles à trouver, tant au niveau des organismes, qu au niveau du contenu exact du programme théorique. - Pour finir, ces formations type DU spécifiques à la pédiatrie pour les paramédicaux n existent pas encore, à notre connaissance. Pour conclure, je reprendrais une phrase du Dr. Daniel Annequin, qui au cours d un congrès à très bien cerné, à mon avis, la relation du kinésithérapeute à la douleur : «ces professionnels que sont les kinésithérapeutes qui ont la capacité à flirter avec la douleur pour mieux la combattre.» Références et Bibliographie : [1] BISSCHOP G, DUMOULIN J. Electrothérapie appliquée, Monographie de Bois Larris. Masson. 2 ème édition. 1989. [2] Décret n 2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute. [3] LOPES D. Exemple de la mise en place d un dossier de recherche clinique à l hôpital Robert Debré par une évaluation des pratiques professionnelles kinésithérapiques. Kinésithér. Scient. 2006 ; 462 : 23-29. [4] LOPES D, COSTE F, WOOD C. Kinésithérapie et MEOPA : nouvelle approche (hôpital Robert Debré, Paris). Exemple des mobilisations précoces après chirurgie. Le courrier de l Algologie. Octobre-novembre-décembre 2006 ; Vol V. N 4. Pages 80-86.