8.6 Polyposes naso-sinusiennes Références bibliographiques : -Site de l Institut Français de Chirurgie du Nez et des Sinus. 8.6.1 DEFINITION La polypose nasosinusienne (PNS) est une sinusite chronique inflammatoire, dont l'origine reste encore mal connue. Cette sinusite chronique est responsable d'une dégénérescence oedémateuse de la muqueuse sinusienne aboutissant à la formation de polypes (tumeur bénigne). Ces polypes vont rapidement grossir et envahir l'ensemble des cavités nasales et sinusiennes. 8.6.2 ÉPIDEMIOLOGIE La PNS est une maladie bénigne fréquente touchant 4% de la population générale, on a longtemps cru a une origine allergique, mais on retrouve aujourd'hui le même pourcentage de sujets allergiques chez des patients atteints d'une PNS que dans la population générale. 8.6.3 LES SYMPTOMES En règle générale les patients consultent pour 2 symptômes majeurs - L'obstruction nasale (nez bouché) - Et la perte d'odorat (anosmie) Ces symptômes peuvent êtres récents ou anciens. D'autres symptômes peuvent amener à consulter : - les douleurs (sur le front, l'œil, les maxillaires) en cas d'infection associée - la rhinorrhée (sensation d'écoulement nasal) - les éternuements Le médecin recherchera toujours une allergie connue, un asthme, une intolérance à l'aspirine.
Examen endoscopique des fosses nasales Le diagnostic repose sur la FIBROSCOPIE NASALE Cet examen pratiqué en consultation permet de faire le diagnostic en retrouvant des polypes (aspect de grain de raisin gris jaune) dans les 2 fosses nasales et de faire un premier point sur l'extension de cette maladie Polype exteriorisé par le nez / polype en fibroscopie. Au terme de la consultation un bilan sera demandé et un premier traitement sera ordonné 8.6.4 LE BILAN COMPLEMENTAIRE 8.6.4.1 LE SCANNER DES SINUS DE LA FACE Cet examen sera réalisé après un premier traitement, il va permettre de -confirmer le diagnostic et l'extension de la maladie -Apprécier la réponse au traitement -Guider une éventuelle chirurgie
Polypose / scanner des sinus 8.6.4.2 LE BILAN ALLERGOLOGIQUE En fonction du terrain un bilan sanguin à la recherche de facteurs allergiques sera demandé ainsi qu'une consultation allergologique pour la réalisation de test cutané En cas d'asthme associé, une consultation pneumologique est souhaitable 8.6.5 LES DIFFERENTES FORMES DE PNS (polypose naso sinusienne) 8.6.5.1 PNS ET ASTHME 25% des PNS sont associées a un asthme, la polypose est découverte souvent après l'asthme vers l'age de 40-50 ans La prise en charge sera ORL et pneumologique Le traitement médical et-ou chirurgical diminue la fréquence des crises d'asthme 8.6.5.2 LE SYNDROME DE FERNAND WIDAL Ce syndrome associe une polypose nasale, un asthme et une intolérance a l'aspirine. Cette forme (10% des PNS ) est plus difficile à traiter, une éviction totale et définitive des anti-inflammatoires non-stéroïdiens est d'usage. 8.6.5.3 PNS DE L ENFANT ET MUCOVISCIDOSE La mucoviscidose est responsable de la majorité des PNS de l'enfant entre 4 et 12 ans. Les sinusites infectieuses vont se répéter et nécessiter des traitements
antibiotiques. La chirurgie permet de diminuer la fréquence des infections. Le diagnostic de mucoviscidose repose sur un test à la sueur. 8.6.6 ATTENTION AUX FORMES UNILATERALES La PNS est en général une maladie bilatérale (touchant les 2 cotes du nez et des sinus), en cas de forme unilatérale (un seul coté) On recherchera 8.6.6.1 UN POLYPE DE KILLIAN (cf supra) 8.6.6.2 UN CANCER DES SINUS Papillome inversé en fibroscopie Devant une atteinte unilatérale (un seul coté) associé a des douleurs et des saignements il conviendra d'éliminer des pathologies plus graves, le scanner sera complété par une IRM et une biopsie sous anesthésie générale Il peut s'agir de papillome inversé (tumeur bénigne pouvant dégénérer en cancer) ou d'un cancer des sinus. 8.6.7 L EVOLUTION DE LA MALADIE En l'absence de traitement, les polypes vont s'étendre et envahir l'ensemble des cavités nasales provoquant une obstruction nasale totale (nez bouché) très invalidante avec une perte d'odorat (anosmie) définitive Des complications infectieuses graves exceptionnelles peuvent s'associer par atteinte des yeux (orbite) et cérébrale (abcès, méningites). 8.6.8 LE TRAITEMENT Le traitement repose sur la corticothérapie locale (cortisone) au long cours entrecoupée de corticoïdes par voie générale (orale) avec antibiothérapie en cas
de surinfections. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec du traitement médical ou de contre-indication a la corticothérapie. 8.6.8.1 LE TRAITEMENT MEDICAL 8.6.8.1.1 Les corticoïdes par voie générale (voie orale) Ils sont prescrits à la dose de 1mg/kg /jour en cure courte de 6 à 10 jours, en l'absence de contre-indications (diabète, hypertension artérielle, ostéoporose... ). On ne dépasse pas un maximum de 3 à 4 cures par an espacées de 3 mois C'est le seul traitement médical capable de diminuer de façon efficace le volume des polypes. 8.6.8.1.2 Les corticoïdes locaux (voie nasale) Ils sont prescrits tout au long de l'année à la dose de 1 à 2 pulvérisations par jour, ils n'exposent pas le patient aux risques de la corticothérapie au long cours puisque le traitement reste local sur la muqueuse nasale. 8.6.8.1.3 Les antibiotiques Ils ne sont prescrits qu'en cas de surinfection 8.6.8.1.4 Les antiallergiques (antihistaminique) Ils ne sont indiqués qu'en cas d'allergie reconnue 8.6.8.1.5 Les cures thermales (crénothérapie) Elles ont un intérêt surtout après chirurgie pour l'élimination des croûtes en association avec la corticothérapie locale. On préférera les eaux bicarbonatées en cas d'allergie et les eaux soufrées en cas d'infections Il en est de même pour l'aérosolthérapie. 8.6.8.1.6 Le traitement d'appoint Le lavage quotidien des fosses nasales permet une meilleure efficacité des corticoïdes locaux L'arrêt du tabac irritant pour le nez. Le traitement d'un éventuel reflux gastro oesophagien associé L'éviction totale des antiinflammatoires non-stéroïdiens en cas de maladie de Vidal.
8.6.8.2 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL Chirurgie endonasale Il est indiqué en cas de -Échec au traitement médical -Contre-indication à la corticothérapie Il repose sur la chirurgie endoscopique des sinus (cf infra) Il permet de lever l'obstruction nasale, de diminuer la fréquence des infections et de retrouver l'odorat si la perte n'est pas trop ancienne. Le traitement chirurgical n'exclut pas un traitement corticoïde local afin d'éviter des récidives
d'une polypose nasosinusienne Résultat avant / après au scanner