Facteurs du pronostic d éveil (ou de non-éveil) des comas

Facteurs du pronostic d éveil (ou de non-éveil) des comas Docteur Catherine FISCHER Professeur Jacques LUAUTE Hôpital Neurologique, Lyon catherine.fischer@chu-lyon.fr Dominique MORLET INSERM U1028, Lyon Journées EVP-EPR Paris 2012 HEPG

Pronostiquer l éveil relationnel Chercher des marqueurs électrophysiologiques de la conscience IRM (imagerie morphologique) Imagerie métabolique IRMf, PET scan ELECTROPHYSIOLOGIE, EEG Potentiels évoqués Non invasif, facile à enregistrer au lit du patient, peu coûteux

Limites de l exploration électrophysiologique Qualité des enregistrements Compétence des technicien(ne)s Risque de raisonnement circulaire Prophéties autoréalisées Timing des enregistrements Hypothermie et troubles métaboliques Drogues sédatives et autres

L EEG et les PE sont complémentaires Meilleure valeur pronostique des PE Il n y a pas de pronostic du coma en général mais d une étiologie Un même résultat peut avoir un signification différente dans le coma anoxique ou dans le coma traumatique

Intérêt de l EEG.. Aspect d éveil ou présence de marqueurs de sommeil physiologique Tester la réactivité Reconnaître l épilepsie (infraclinique ou non motrice) Participer au diagnostic de la mort cérébrale

EEG : Synek s classification 0 Normal 1 Dominant alpha 2 Dominant theta + spindle coma = BENIGN 3 theta + delta UNCERTAIN 4 d + periodic + BS + alpha-coma = 5 Flat + isoelectric MALIGNANT

Pointes répétitives de l encéphalopathie anoxique Ne pas confondre avec un état de mal épileptique.

Evaluer l état du cerveau quels potentiels évoqués enregistrer? Tronc cérébral: PEA précoces et PES (P14 cervicobulbaire) Cortex primaire : PEALM et PES Aires associatives: P300 et MMN

PES normal

PES: abolition N20-P25 cortical primaire

PEAp normal, PEALM cortical primaire presque aboli

- + 1 V N100 std N100 dev MMN 100 ms diff = dev - std deviant n=141 standard n=726

22 20 18 16 14 12 10 8 6 C Fischer et al., Clinical Neurophysiology 1999; 110: 1601-1610

Contraste Propre prénom (SDVNF SD,SDVF-SD) Résultats TEP Résultats ERPs PPVNF PPVF PPVNF N1 MMN/N2b Cortex frontal et temporal bilatéral, hippocampe dte jonction temporal pariétale dte PPVF np3 np 3 NF Cortex frontal et temporal bilatéral, hippocampe dte jonction temporal pariétale dte + Cortex préfrontal médian bilatéral,pole temporal bilatéral, précuneus

Prevalence of novelty P3 and MMN in 50 comatose patients Novelty P3 + Novelty P3 - Total MMN + 10 4 14 MMN - 11 25 36 Total 21 29 50

Utilisation du propre prénom dans une séquence de MMN (protocole MMN + P300) Le propre prénom, stimulus «novel» génère une composante P300: P3a réaction d attention automatique (orientation) P3b réaction d attention ciblée

Anoxic Stroke TBI Postoperative Encephalitis Total n=64 n=125 n=96 n=54 n=7 n=346 Good recovery 1 (1.6%) 13 (10.4%) 19 (19.8%) 12 (22.2%) 1 (14.3%) 46 (13.3%) Moderate disability 3 (4.7%) 26 (20.8%) 31 (32.3%) 14 (25.9%) 2 (28.6%) 76 (22%) Severe disability 7 (10.9%) 24 (19.2%) 19 (19.8%) 10 (18.5%) 0 (0%) 60 (17.3%) Minimally conscious 4 (6.3%) 11 (8.8%) 12 (12.5%) 2 (3.7%) 2 (28.6%) 31 (9%) Unrelated death 6 (9.4%) 12 (9.6%) 2 (2.1%) 6 (11.1%) 0 (0%) 26 (7.5%) Persistent vegetative state 6 (9.4%) 1 (0.8%) 1 (1%) 0 (0%) 0 (0%) 8 (2.3%) Death 37 (57.8%) 38 (30.4%) 12 (12.5%) 10 (18.5%) 2 (28.6%) 99 (28.6%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) Table 1. Outcome at M12 detailed for etiology. In parentheses percentage of each outcome modality in each etiology.

Table 2 : Univariate and Multivariate Logistic Regression and Cox Model for Awakening Logistic Regression Prognostic Variable Reference EOR Cox Model Univariable Multivariable Univariable Multivariable and 95 % IC P Value EOR and 95 % IC P Value EHR and 95 % CI P Value EHR and 95 % CI Age 0.97 (0.95-0.98) <0.0001 0.95 (0.94-0.97) <0.0001 0.98 (0.98-0.99) <0.0001 0.98 (0.97-0.99) <0.0001 Stroke Stroke <0.0001 0.007 <0.0001 0.001 Anoxic 0.22 (0.12-0.42) <0.0001 0.79 (0.33-1.89) 0.60 0.33 (0.21-0.53) <0.0001 0.57 (0.35-0.92) 0.02 Traumatic 2.90 (1.44-5.81) 0.003 3.48 (1.47-8.25) 0.005 1.40 (1.04-1.90) 0.03 1.23 (0.88-1.72) 0.24 Postoperative 2.00 (0.91-4.37) 0.08 2.36 (0.95-5.54) 0.06 1.62 (1.12-2.33) 0.01 1.76 (1.22-2.54) 0.003 Other 1.13 (0.21-6.10) 0.88 0.62 (0.09-4.33) 0.63 1.24 (0.50-3.05) 0.64 0.92 (0.37-2.23) 0.86 Pupillary reflex No 7.70 (4.44-13.38) <0.0001 7.02 (3.40-14.46) <0.0001 3.63 (2.43-5.44) <0.0001 2.26 (1.49-3.41) <0.0001 Glasgow 4 2.13 (1.34-3.38) 0.001 1.65 (1.27-2.15) <0.0001 1.48 (1.13-1.95) 0.004 Neurological Impairment No 2.59 (1.62-4.13) 0.0001 2.94 (1.50-5.79) 0.002 1.67 (1.24-2.18) <0.0001 Neurological Surgery No 2.34 (1.45-3.79) 0.001 1.66 (1.28-2.14) <0.0001 BAEP Abnormal 1.20 (0.54-2.66) 0.67 1.06 (0.66-1.69) 0.80 MLAEP Abnormal 3.58 (2.18-5.88) <0.0001 2.70 (1.39-5.28) 0.004 2.30 (1.67-3.16) <0.0001 1.64 (1.18-2.27) 0.003 N100 No 4.15 (2.56-6.73) <0.0001 3.68 (1.97-6.89) <0.0001 2.40 (1.82-3.15) <0.0001 1.89 (1.41-2.52) <0.0001 MMN No 4.70 (2.32-9.51) <0.0001 1.94 (1.47-2.54) <0.0001 pˆ Ln 1 pˆ -0.44 0.047 Age 0.238 Anoxic + 1.246 Traumatic hˆ( t) Ln ˆ h 0 ( t -0.184 Age 0.572 Anoxic + 0.204 ) Traumatic + 0.857 Postoperative 0.484 Other + 1.948 Pupillary Reflex + 0.566 Postoperative 0.081 Other + 0.814 Pupillary Reflex + 1.080 Neurological Impairment + 0.995 MLAEP + 1.303 N100 + 0.395 Glasgow + 0.492 MLAEP + 0.634 N100 EOR = Estimated Odds Ratio EHR = Estimated Hazard Ratio Nagelkerke R-Square=0.50 Area under Roc Curve = 0.87 Goodness-of-fit test : P Value = 0.96 P Value Neurology 2004, 63: 669-73

Comas post-anoxiques 62 patients (47 M et 15 F) ACR hors de l hôpital age: 55 + 15 Glasgow Coma Score: <8 Evaluation 3 et 12 mois plus tard (échelle : GOS)

Evaluation clinique à 12 mois critères de la GOS (Glasgow Outcome Scale) 1. décès 2. état végétatif 3. séquelles sévères 4. séquelles modérées 5. récupération complète (Jennett et Bond 1975) 6. décès intercurrent 7. état paucirelationnel

Evolution 12 mois après l installation du coma anoxique chez les 62 patients Récupération complète 2 3.2% Séquelles modérées 3 4.8% Séquelles sévères 7 11.3% Etat paucirelationnel 3 4.8% Décès autre cause 5 8.1% Etat végétatif 6 9.7% Décès 36 58.1%

C Fischer et al Critical Care Medicine 2006; 34/5: 1520-1524

C Fischer et al Critical Care Medicine 2006; 34/5: 1520-1524

Résumé Evaluation électrophysiologique des comas anoxiques Utilité de l EEG Enregistrer les PE sensoriels (PES, PEA..) et les PE tardifs et cognitifs (MMN, np3 et autres) Modèles validés d éveil et de non-éveil Abolition des PES : spécificité 100% pour non-éveil (état végétatif et décès) Présence des PES et/pealm : probabilités non significatives Présence des PE cognitifs (MMN) : probabilité éveil 100% (sans préjuger de l état fonctionnel)

Critical Care Medicine 2006, 34/5: 1520-1524

Percent of awakening Curve of cumulative frequency distribution for awakening as a function of Aetiology Log Rank P<0,0001 YES T. B. I. Post-surgery Stroke No Anoxia Days

Résumé Evaluation électrophysiologique des comas traumatiques Utilité de l EEG Enregistrer les PE sensoriels (PES, PEA..) et les PE tardifs et cognitifs (MMN, np3 et autres) Importance des PEA précoces du tronc cérébral Abolition des PES : peu significatif (reflète les lésions) Présence des PES et/pealm : probabilité d éveil élevée Présence des PE cognitifs (MMN) :patient dans le processus d éveil

Long-term outcomes of chronic minimally conscious and vegetative states J. Luauté et al. Neurology 2010

Traitement cognitif des informations sensorielles actif chez certains patients comateux L approche multifactorielle incluant l électrophysiologie permet de prédire l EVC-EPR avec une quasi certitude après coma anoxique et avec une probabilité élevée après coma traumatique