Rectorragies chez l enfant Prévost JANTCHOU MD, PhD Gastropédiatre Journée de formation médicale continue Service de gastro-entérologie 23_10_2015
Objectifs Reconnaître un saignement digestif bas Évoquer un diagnostic différentiel Élaborer un plan d investigation Élaborer un plan de prise en charge 2
Définitions Les rectorragies sont des hémorragies de sang rouge extériorisées par l anus.
Définitions Le melaena correspond à l émission par l anus de sang noir digéré. Il s agit typiquement d un liquide noirâtre, nauséabond, visqueux, collant au papier
MELENA RECTORRAGIES S agit t il vraiment de Sang? Aliments
MELENA RECTORRAGIES S agit t il vraiment de Sang? Aliments Traitements : Fer
MELENA RECTORRAGIES Sang? Aliments Traitements : Fer Le Sang provient du tube digestif? Le Sang est t il de l enfant? Ingestion de sang maternel (Nné) Munchausen par proxy
Approche Diagnostique Âge Antécédents familiaux Antécédents personnels Caractéristiques du saignement Symptômes associés Examen clinique
EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie : NFS, coagulation, groupe sanguin CRP, Vs, Albumine Examen proctologique Echographie abdominale Rectosigmoïdoscopie - coloscopie Vidéocapsule Entéroscopie Meckel Scan Angiographie Laparoscopie
Diagnostic Différentiel Nouveau -Né Nourrisson Enfant- Ado
Nouveau-né
NOUVEAU-NÉ 3 CAUSES SPÉCIFIQUES Entérocolite Ulcéro-Nécrosante Colite ecchymotique nouveau-né Maladie hémorragique nouveau-né (déficit en vitamine K1)
Fissure anale Rare chez le nouveau-né Terrain de constipation Se méfier déficit immunitaire si récidivant 13
Ulcération thermométrique Nouveau-né ou NRS Mère «hyper attentionnée» Prise température rectale trop fréquente. Facteurs favorisants: canal anal court Rectorragie peut être abondante. Lésion unique, rectale superficielle, longitudinale siégeant dans une zone de muqueuse saine. Le diagnostic est fait par l interrogatoire et éventuellement la rectoscopie 14
Colite allergique ( APLV) Lésions rectales et coliques Rectorragies Epreuve d éviction (régime sans PLV)
Infection digestive à Campylobacter Campylobacter: bactérie Gram - Agent de Gastroentérite aigüe Transmission interhumaine hygiène Selles glairo-sanglantes Coproculture Traitement: Erythromycine
Entérocolite ulcéronécrosante Terrain: Nné prématuré Facteurs favorisant: infection digestive, ischémie intestinale Rectorragies filets de sang mêlée de selles. ASP: pneumatose intestinale Traitement: Médical: repos digestif, antibiothérapie, Nutrition parentérale. Chirurgical: stade étendus
Entérocolite ulcéronécrosante 18
Invagination Intestinale Aigüe Plus rare chez le nouveau-né que chez le nourrisson et surtout l enfant. La triade clinique associant douleurs abdominales paroxystiques intermittentes, des vomissements et des rectorragies. Mais la symptomatologie peut être fruste, voire trompeuse sans aucun signe abdominal au premier plan. Diagnostique essentiellement échographique.
Invagination Intestinale aigüe 20
Nourrisson
NOURRISSON (1 mois - 2ans) Procto-Colite à éosinophiles Colites bactériennes invasives, parasitaires Invagination intestinale aiguë (1/6000) 80 % avant 2 ans 45 % entre 4 et 10 mois Diverticule de Meckel Ulcération thermométrique Fissure anale Hirschprung, duplication intestinale
Cathy- 7 Mois Rectorragies depuis l'âge de 3 mois Allaitement maternel exclusif Régime maternel éviction PLV : échec Hospit pour diarrhée sanglante sévère avec déglobulisation
Cathy- 7 Mois : Coloscopie
Cathy- 7 Mois : Biopsies Coliques
Proctocolite à Eosinophile - Clinique Diarrhée Rectorragies : abondance variable Mucus +++ Irritabilité Effort à défécation
Proctocolite à Eosinophile - Diagnostic Essentiellement clinique Endoscopie rarement nécessaire +++ Gradient de sévérité des Proctocolites - -
Proctocolite à Eosinophile - Traitement Régime d éviction allergène : lait Durée : 6 mois Réintroduction progressive : domicile Corticothérapie rarement nécessaire: forme sévère
COLITES INFECTIEUSES Bactéries Salmonelles, shigelle, Campylobacter jejuni, Yersinia Enterocolitica, Escherichia Coli Colites pseudo membraneuses : Clostridium difficile
PETIT ENFANT (2 7 ans)
MELENA RECTORRAGIES DU PETIT ENFANT (2 7 ans) Lésions anales Diverticule de Meckel Polype juvénile Colites Infectieuses Hyperplasie nodulaire lymphoïde Purpura rhumatoïde, Syndrome Hémolytique Urémique Invagination intestinale aigüe Polype, Meckel, Duplication, Lymphome, Purpura Angiome, malformation vasculaire o Angiodysplasie, Télangiectasie, hémangiome
Fissures Anales : 1 ère cause de rectorragies chez l enfant 6
Traitement Bain de siège +++ Topiques locaux pas nécessaire Toujours accompagné d un traitement par voie générale de la constipation 8
Pathologie hémorroïdaire Plexus hémorroidaire situé dans la couche sous muqueuse peu développé chez enfant Très rare voire exceptionnelle Contexte d hypertension portale ou malformation vasculaire 31
Polypes juvéniles 37
Polypose familiales génétiques Polypose Juvénile Syndrome De Peutz-Jeghers Polypose adénomateuse familiale
Adolescents
RECTORRAGIES DU GRAND ENFANT ET DE L ADOLESCENT Colite Ulcéreuse, maladie de Crohn Colites infectieuses Clostridium difficile Purpura rhumatoïde Polypes et Polyposes Fissures Anales Diverticule de Meckel
Cas Clinique Vincent 10 ans Mère maladie de Crohn Rectorragie inaugurale, Sang rouge Aucun symptôme digestif chronique Croissance Normale Saignement intense Déglobulisation - Anémie Hb: 40 g
Cas Clinique Vincent 10 ans Hypothèse diagnostique principale : Saignement de Diverticule de Meckel Meckel Scan Positif Opéré: Diverticule de Meckel
Cas Clinique Vincent 10 ans
Diverticule de Meckel - Présentation 2-3% des individus Sex ratio M/F: 2,4 Saignement inaugural sans autres antécédents Saignement parfois massif
Diverticule de Meckel Meckel Scan
Diverticule de Meckel - Explorations Echographie haute résolution Laparoscopie, Scanner Abdo VideoCapsule
Diverticule de Meckel - Traitement Chirurgical Résection du diverticule
En résumé: Abécédaire Rectorragies Âge ATCD Anus Intensité Fréquence FSC Hémostase (Bilan) Urgence? APLV Bactéries Colites Fissure Invagination Meckel Polypes
Questions? prevost.jantchou@umontreal.ca http://jantchou.com @jantchou