Une contribution à la chirurgie mammaire mini-invasive

Une contribution à la chirurgie mammaire mini-invasive La biopsie assistée par aspiration devient la norme Corina Schmid a,claudia Paniz a,gino Grifone a,carlos Guevara b,michael D. Mueller a,andreas R. Günthert a a Kliniken und Poliklinik für Frauenheilkunde, Universitätsklinik, Inselspital Bern, b Institut für Pathologie, Universität Bern Quintessence P Dans le diagnostic et en partie dans le traitement, la méthode miniinvasive de la macrobiopsie assistée par aspiration, ou VAB, a largement évincé l excision chirurgicale à ciel ouvert. P Comparée à la biopsie à ciel ouvert, la macrobiopsie réalisée en ambulatoire est nettement plus efficace et elle est très bien acceptée par les patientes. P Après une macrobiopsie révélant des lésions mammaires prémalignes et malignes, il est indiqué de pratiquer une excision afin d effectuer une analyse des berges d exérèse. P Après la confirmation de lésions histopathologiques de catégorie B3 dans la carotte tissulaire extraite par macrobiopsie, la conduite à tenir est encore incertaine; quoique bénignes, ces lésions pourraient indiquer des tumeurs malignes associées. P C est pourquoi, après une macrobiopsie révélant des lésions de catégorie B3, on recommande généralement de pratiquer un complément d exérèse. Dans certains cas, une surveillance se justifie, et cette décision doit toujours se prendre sur un plan interdisciplinaire. P Il faut saisir les données des résultats des macrobiopsies dans un registre national et les faire évaluer par le groupe de travail MIBB (Minimally Invasive Breast Biopsies). Corina Schmid Les auteurs certifient qu aucun conflit d intérêt n est lié à cet article. Contexte Sécurisation du résultat de l histopathologie du sein avant une opération définitive De nos jours, après une suspicion palpable ou échographique, la pratique clinique doit reléguer la biopsie à ciel ouvert sous narcose au second rang, et la réserver à certaines indications telles que la galactophorectomie sélective lors d écoulements canalaires pathologiques. En présence d un nodule dans le sein, la biopsie chirurgicale à ciel ouvert est devenue obsolète et même contre indiquée dans de nombreux cas. Lors de la détection d une anomalie mammaire, on s assure généralement du diagnostic par une ponction biopsie ou microbiopsie au trocart (CNB ou core needle biopsy) puis on procède à l exérèse de l anomalie. La ponction à l aiguille fine ne permet pas de diagnostic histologique et la ponction biopsie, appelée ci après microbiopsie, lui est donc largement supérieure. En présence d un foyer, la ponction à l aiguille fine se justifie uniquement dans des cas exceptionnels. En présence de malignité, la sécurisation préopératoire du diagnostic est d une importance capitale pour prévoir éventuellement la biopsie d un ganglion sentinelle ainsi que pour réserver la marge d exérèse nécessaire à épargner, dans la mesure du possible, de nouvelles opérations à la patiente. En règle générale, la microbiopsie permet uniquement de confirmer un diagnostic de suspicion, mais elle ne permet pas d exclure une lésion prémaligne ou maligne. Cela tient au fait qu en prélevant entre un et cinq échantillons avec une aiguille de 14 gauge, on n obtient que relativement peu de matériel et que le taux de résultats faussement négatifs dépasse les 15% [1]. Limites de la biopsie du sein assistée par aspiration La macrobiopsie assistée par aspiration (VAB, ou vacuumassisted biopsy) s est confirmée peu àpeu et elle surpasse la microbiopsie en sensibilité et en spécificité, du moins en faisant usage d aiguilles de biopsie mesurant de 11 à 8gauge [1]. La macrobiopsie permet ainsi de prélever des carottes tissulaires de beaucoup plus gros volume, et dans certains cas l on peut extraire entièrement certaines lésions bénignes, telles que les fibro adénomes, l intervention devenant alors thérapeutique. Aussi bien la macrobiopsie que la microbiopsie peuvent s effectuer sous repérage échographique ou mammographique stéréotaxique, ou aussi sous IRM. Comme les prélèvements tissulaires par macrobiopsie ne permettent pas d évaluer l histopathologie des marges d exérèse, on n utilisera en principe ce genre de biopsie que pour le diagnostic ou pour le retrait de tumeurs bénignes confirmées; la longueur du prélèvement ne devant alors pas dépasser deux centimètres [2]. Une anomalie mal positionnée, par ex. proche de l épiderme, limite les possibilités de la macrobiopsie. Si les lésions sont prémalignes ou malignes, il est indiqué de pratiquer une excision ouverte afin d évaluer les marges d exérèse après la macrobiopsie. La classification histopathologique des microbiopsies mammaires au trocart des macrobiopsies des lésions de catégorie B figure au (tab. 1 p) [3]: les lésions B3 yforment un groupe de néoformations très hétérogène: par définition, elles sont de nature bénigne, mais elles sont liées à un risque accru de tumeurs prémalignes ou malignes, ou alors elles sont associées à ces tumeurs (tab. 1) [3]. Dans ce type de lésions, il est difficile de déterminer le résultat histopathologique de manière définitive et de recommander une Abréviations AEP = atypie épithéliale plane (flat epithelial atypia) BIRADS = Breast Imaging Reporting and Data System CCIS = carcinome canalaire in situ CNB = core needle biopsy (ponction-biopsie au trocart) HCA = hyperplasie canalaire atypique MIBB = Minimally Invasive Breast Biopsy NLI = néoplasie lobulaire intra-épithéliale VAB = vacuum-assisted biopsy (macrobiopsie assistée par aspiration) Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 598 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch. Forum Med Suisse 2010;10(36):605 608 605

Tableau 1. Classification B des pièces tissulaires extraites par microbiopsie au trocart et par macrobiopsie assistée par aspiration [3] («B-classification» fondée sur les recommandations de l European Commission Working Group on Breast Screening Pathology). Classification Définition Recommandation B1 Normal B2 Bénin B3 Bénin, mais risque accru de tumeur maligne et/ou d association à une tumeur maligne B4 Suspect B5 Malin Tissu normal ou non représentatif Lésion bénigne, par ex. fibroadénome adénose sclérosante ectasie canalaire hyperplasie canalaire sans atypie autres Lésions à potentiel prolifératif incertain ou association fréquente à malignome lésion papillaire cicatrice radiaire néoplasies lobulaires intra-épithéliales (NLI), néoplasies lobulaires proliférations épithéliales atypiques de type canalaire tumeur phyllode atypie épithéliale plane (AEP) Suspicion de malignité En cas de discordance avec l imagerie, renouveler la biopsie Si convergence avec l imagerie, pas d autre examen ni d autre traitement nécessaires En général, il est nécessaire de procéder à une autre biopsie, à une prise de décision interdisciplinaire et, éventuellement, à un contrôle par imagerie dans un délai bref Nouvelle biopsie nécessaire Tumeur maligne Nouveau traitement nécessaire CCIS, NLI pleomorphe, carcinome mammaire infiltrant ou autre tumeur maligne conduite à tenir après la macrobiopsie. Si la microbiopsie révèle une lésion B4 ou B5, l exérèse de l anomalie s impose. En principe, on recommande également la biopsieexérèse dans les lésions B3, ou du moins il faut entreprendre une discussion interdisciplinaire sur la conduite à adopter [3, 4]. La taille de la carotte tissulaire prélevée par macrobiopsie est nettement plus grande que si elle est extraite par microbiopsie. A ce propos, on se pose encore la question de savoir dans quelle mesure il faudrait recommander une nouvelle opération après la détection d une lésion de catégorie B3 par macrobiopsie; pour le moment, il faut surtout réunir encore d autres résultats d expérience àcesujet. Avantages et coûts de la macrobiopsie La macrobiopsie se réalise ambulatoirement et sous anesthésie locale. Comme cette intervention permet de renoncer à une narcose complète et à une hospitalisation, et que de plus elle laisse des cicatrices nettement plus petites, cette technique est très appréciée des patientes. L opérateur doit suivre une courbe d apprentissage, et selon les recommandations du groupe MIBB, il devrait effectuer au moins 30 macrobiopsies par année pour atteindre un standard de qualité élevée et assurer aux patientes un niveau de sécurité correspondant. La macrobiopsie peut se réaliser sous repérage IRM ou par mammographie stéréotaxique sur table dédiée, la patiente étant en procubitus seins vers le bas. Sous stéréotaxie, la méthode peut également s appliquer sur une patiente en position assise ou semi assise. Sous guidage échographique, l intervention s effectue en général en décubitus dorsal. Les microcalcifications suspectées sous mammographie peuvent en général s extraire entièrement par macrobiopsie sous stéréotaxie, d autant plus qu il s agit généralement d anomalies bénignes, évitant ainsi le recours à une autre intervention. Le prix d un système de biopsie assistée par le vide varie selon les fabricants et se situe dans une fourchette allant de 30000 à 40000 francs. Pour une macrobiopsie stéréotaxique, il faut se procurer en supplément une unité de biopsie mammographique en position assise ou couchée, d un montant situé entre 110000 et 240000 francs. La somme facturée àlapatiente s élève, selon le taux de base de l hôpital, à environ 780 francs pour une macrobiopsie ambulatoire sous repérage échographique, et à environ 2100 francs pour une tumorectomie mammaire simple à l hôpital. Le taux de complications des macrobiopsies est extrêmement faible, et les hématomes nécessitant une révision sont rares. Globalement, il se confirme que la macrobiopsie est nettement plus efficace que la biopsie conventionnelle à ciel ouvert. Notre étude décrit le processus d introduction de la macrobiopsie dans la FrauenkIinik de l Hôpital de l Ile à Berne au regard de la courbe d apprentissage et du rapport avec les biopsies ouvertes. Dans le cadre d un contrôle de qualité interne, nous avons procédé à une analyse comparative de la macrobiopsie sous repérage échographique et sous repérage stéréotaxique, dans le cas de lésions de catégorie histopathologique B3 avec excision consécutive des anomalies. En complément, nous avons évalué le rapport entre les excisions à ciel ouvert effectuées lors d anomalies mammaires incertaines et les macrobiopsies. Partie principale Patientes et méthodes Cette étude de cohorte rétrospective simple comprend toutes les patientes chez qui, dans les années 2005 à 2009, une indication de macrobiopsie avait été posée sur la base d une anomalie suspecte (BIRADS IV) détectée par mammographie et/ou par échographie mammaire. Nous avons comparé les anomalies de catégorie B3, bénignes sur le plan primaire mais de caractère histopathologique incertain, avec les excisions complémentaires lorsqu elles Forum Med Suisse 2010;10(36):605 608 606

Tableau 2. Macrobiopsies (VAB) du sein du sein assistées par aspiration et guidées par échographie et par stéréotaxie, effectuées entre 2005 et 2009, en comparaison avec les excisions à ciel ouvert en cas de BIRADS IV détectées par mammographie et/ou par échomammographie. Année Total VAB VAB stéréotaxiques VAB échographiques Excisions à ciel ouvert 2005 8 8 0 20 2006 24 9 15 40 2007 60 34 26 76 2008 51 31 20 53 2009 83 30 53 42 Tableau 3. Nombre de lésions de catégorie B3 décelées par macrobiopsie (VAB) et débouchant sur un complément d exérèse à ciel ouvert. Lésion B3 B3 décelées par VAB (n = 30) Nombre de patientes avec complément d exérèse (n = 25) AEP 4 4 1 HCA* 7 7 3 Cicatrice radiaire 3 2 0 NLI 12 9 2 Lésion papillaire 4 3 1 CCIS dans la pièce de complément d exérèse (n = 7) * L hyperplasie canalaire atypique (HCA) ne peut être désignée comme telle au sens strict que dans une pièce d excision. Pour être précis, il faudrait plutôt parler dans ce cas de prolifération épithéliale atypique de type canalaire. avaient eu lieu. Le complément d exérèse n a été recommandé àtoutes les patientes qu à partir de 2007, sur la base des documents publiés àcemoment là. En outre, nous avons évalué toutes les macrobiopsies en rapport avec toutes les biopsies chirurgicales àciel ouvert. Nous n avons pas inclus les macrobiopsies guidées par IRM, que nous pratiquons dans notre clinique depuis 2007. Nous avons eu recours aux équipements suivants: système Mammotome (8 gauge, Ethicon Endo Surgery, Hambourg); échographe Hitachi EUB 8500; dispositif automatique de stéréotaxie Mammomat (Philips). Résultats L évaluation statistique des années 2005 à 2009 a permis de constater clairement la présence d une courbe d apprentissage en matière de pose d indication et de fréquence de réalisation de macrobiopsies. D abord, il a fallu mettre en œuvre la macrobiopsie sous repérage mammographique stéréotaxique, puis, dans les années 2007 à 2009, le nombre de macrobiopsies échoguidées a nettement augmenté en parallèle à une diminution des biopsies chirurgicales àciel ouvert. Le tableau 2 p présente face à face les nombres totaux d interventions par macrobiopsie et par biopsie chirurgicale à ciel ouvert de lésions codifiées BIRADS IV par mammographie et/ou échographie. La figure 1 x illustre une biopsie représentative par système à aspiration dans un cas de microcalcification suspecte. La proportion de biopsies chirurgicales diagnostiques à ciel ouvert dans le nombre total de cancers du sein préinfiltrants et infiltrants se montait à 28,5% en 2009 (37 biopsies chirurgicales à ciel ouvert et 131 cancers du sein). Les indications résiduelles de biopsies chirurgicales à ciel ouvert concernaient le refus d une macrobiopsie par la patiente, un positionnement ou une taille défavorables de l anomalie, ainsi qu une indication d excision sélective d un canal galactophore lors d un écoulement mammaire pathologique. A partir de 2007, nous avons conseillé systématiquement aux patientes atteintes d une lésion histopathologique de catégorie B3 de se soumettre à un complément d exérèse, ce qu auparavant nous n avions proposé que dans certains cas précis. Sur 226 macrobiopsies réalisées au total, 30 patientes ont présenté une lésion B3, et parmi ces dernières, 25 ont subi un complément d exérèse; une patiente a refusé le complément d exérèse, et quatre n ont pas reçu la recommandation (antérieurement à 2007). Chez sept patientes ayant subi le complément d exérèse (28%), l examen histologique définitif a révélé un cancer canalaire in situ (CCIS). Il n y apas eu de cancers du sein infiltrants. Le tableau 3 p présente les résultats définitifs du complément d exérèse pour les différentes lésions B3. Discussion La réduction du nombre d excisions mammaires àciel ouvert en faveur de celui des macrobiopsies effectuées en ambulatoire s est peu à peu confirmée comme critère de qualité dans les centres de sénologie spécialisés. Lors de la mise en pratique de la macrobiopsie assistée par aspiration, la pose d indications et les limitations suivent une courbe d apprentissage qui se trouve confirmée par nos propres données. Si la macrobiopsie aboutit à un résultat de cancer du sein pré infiltrant ou infiltrant, il faut ordonner un complément d exérèse en raison de l impossibilité d évaluer les marges. La procédure à suivre en présence d une lésion indicatrice comme une modification de catégorie B3 est encore incertain. En Suisse, le groupe de travail MIBB (Minimally Invasive Breast Biopsy) de la Société Suisse de Sénologie (SSS) a émis des recommandations concernant la pose d indications, les exigences et le déroulement de la macrobiopsie, et il les met à jour régulièrement [5, 6]. Il recueille et évalue toutes les données des centres enregistrés auprès du MIBB: il dispose ainsi d un grand volume de données sur les résultats incertains tels que les lésions B3, et il les évalue afin de garantir en continu la sécurité de cette méthode. Divers groupes de travail se sont déjà penchés intensivement sur la démarche àsuivre en cas de lésions B3 révélées par microbiopsie ou macrobiopsie, et ils ont abouti à certains énoncés contradictoires. Lors d excisions après microbiopsies révélant une lésion B3, on atrouvé un cancer canalaire in situ ou carcinome infiltrant dans 20 à 30% des cas, ce qui a conduit à émettre une recommandation générale de complément d exérèse après une microbiopsie [4, 7, 8]. Lors d une macrobiopsie, l épaisseur de l aiguille ne semble pas importante [9]. Il semble également que sur le plan mondial, les incidences des diverses lésions B3 divergent considérablement, ce qui est probablement un signe de variations des critères diagnostiques dans le traitement et l évaluation histopathologiques des résultats d examen. A cela s ajoute une utilisation variable de la nomenclature: ainsi par exemple, la carotte tissulaire prélevée par microbiopsie ou macrobiopsie ne permet elle pas de diagnostiquer stricto sensu une hyperplasie canalaire atypique (HCA) ou un papillome, car la détermination de ces derniers demande une biopsie chirurgicale comprenant la description exacte de l éten Forum Med Suisse 2010;10(36):605 608 607

Figure 1 Microcalcification suspecte du sein droit classée en BIRADS IV (à gauche), carottes tissulaires d une macrobiopsie stéréotaxique (milieu) et radiographies des préparations avec confirmation de la microcalcification des préparations (à droite). due de la lésion. Une lésion de catégorie HCA détectée par ponction biopsie mammaire au trocart serait alors décrite comme une prolifération épithéliale atypique de type canalaire, et un papillome comme une lésion papillaire. Contrairement aux résultats que nous avons obtenus dans les lésions de catégorie B3, et qui indiquaient majoritairement une néoplasie lobulaire intraépithéliale (NLI), la plupart des autres auteurs évoquent plutôt principalement une HCA/prolifération épithéliale atypique de type canalaire et/ou une atypie épithéliale plane (AEP), qui d ailleurs se présentent souvent conjointement. Jusqu à présent, il n existe pas d études prospectives randomisées pour déterminer le procédé àsuivre après qu une lésion de catégorie B3 ait été confirmée dans le fragment extrait par macrobiopsie assistée par aspiration, c est pourquoi on recommande de façon générale un complément d exérèse [10]. Sur la base d analyses rétrospectives, on trouve toutefois des indications selon lesquelles il est nécessaire de stratifier les facteurs de risques afin d épargner, selon les circonstances, le complément d exérèse àcertaines patientes après la macrobiopsie [11, 12]. Cependant comme ces essais étaient rétrospectifs, il est indispensable de collecter les données par une étude prospective. Si l on renonce au complément d exérèse, il faut engager dans tous les cas une discussion interdisciplinaire et différenciée. D autres problèmes se présentent encore sur le plan du manque de standardisation de la surveillance après l excision complète d une lésion pathologique et sur celui du manque de définition de la méthode diagnostique àap pliquer,des intervalles de contrôle et de la durée de la surveillance. Après avoir confirmé une lésion de catégorie B3 dans la pièce de macrobiopsie, letaux de modifications prémalignes et malignes varie de 0à27%; dans notre collectif, le taux de carcinomes canalaires in situ (CCIS) se situait donc au dessus de la moyenne bibliographique. Suite àune AEP, l augmentation du taux de complément d exérèse peut ainsi aller de 0à21%, et lorsqu une HCA s y ajoute ce risque est encore plus élevé [13 15]. D autres groupes de travail ont rapporté une péjoration dans 23 à 27% des cas vers un CCIS après excision ou vers un carcinome infiltrant après une simple HCA dans la macrobiopsie [16, 17]. Dans notre collectif, nous avons été surpris de constater que la lésion de catégorie B3 la plus fréquente était la NLI, alors qu elle apparaît en troisième position dans la bibliographie, après l AEP et l HCA. En présence d une NLI, les nécroses et un type cellulaire pléomorphe représentent de nets facteurs de risque: dans ce cas également, la macrobiopsie ne permet pas de déterminer clairement le degré de malignité tumorale, et il faut recommander un complément d exérèse [18]. Cependant, un délai de sécurité n est pas nécessaire. La situation en cas de lésions papillaires est elle aussi incertaine: l étude [19] montre que dans jusqu à 17% des cas, il afallu procéder à un complément d exérèse. Toutefois, il semble qu après l extraction complète de lésions papillaires de taille plutôt petite, la macrobiopsie semble suffire en tant que mesure thérapeutique [19, 20]. La cicatrice radiaire est généralement bien visible sur la représentation mammographique, et elle est indicatrice de lésions semblables à un carcinome mammaire. Elle est également associée aux tumeurs malignes. Si toutefois elle a été extraite complètement par macrobiopsie, il semble que cette mesure thérapeutique soit suffisante [21]. Il faut cependant exiger dans ce cas que l on établisse la corrélation entre le résultat histopathologique et l imagerie avant et après l extraction. Perspectives En résumé, nous pouvons retenir qu il faut abandonner largement la biopsie mammaire à ciel ouvert en faveur de la macrobiopsie. Il existe des cas limites, comme les lésions de catégorie B3, dans lesquels certaines incertitudes persistent suite à la macrobiopsie, et pour lesquels il faut toujours recommander un complément d exérèse en cas de doute. Certains cas précis justifient une surveillance; il faut cependant que cette décision fasse l objet d une discussion interdisciplinaire. Pour se tenir au courant à ce sujet, nous recommandons vivement de consulter labase de données nationale de tous les résultats de macrobiopsie, continûment mise à jour et analysée par le groupe MIBB (www.mibb.ch). Quant aux patientes, il faut leur garantir l accès à des centres où travaillent des opérateurs éprouvés et des radiologues expérimentés dans la macrobiopsie, afin que cette méthode, sûre et efficace, devienne le standard dans tout le pays. Correspondance: PD Dr Andreas R. Günthert Kliniken und Poliklinik für Frauenheilkunde Effingerstr. 102 CH-3010 Bern andreas.guenthert@insel.ch Références recommandées Ciatto S, Houssami N, Ambrogetti D, Bianchi S, Bonardi R, Brancato B, et al. Accuracy and underestimation of malignancy of breast core needle biopsy: the Florence experience of over 400 consecutive biopsies. Breast Cancer Res Treat. 2007;101:291 7. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, editors. 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