Évaluation d implantation des services de sage-femme au CSSS Haut-Richelieu-Rouville

Évaluation d implantation des services de sage-femme au CSSS Haut-Richelieu-Rouville Rapport final Régis Blais, Ph.D., chercheur principal Université de Montréal Caroline Paquet, SF, (B.Sc.S), M.Sc., co-chercheure Université du Québec à Trois-Rivières Nathalie Clavel, M.Sc., agente de recherche Université de Montréal 30 avril 2013

Table des matières Liste des abréviations... iii Principaux messages... 1 Résumé... 2 Rapport principal... 5 Introduction... 5 Objectifs de l évaluation... 6 Méthodologie... 7 Résultats... 8 1. Composantes organisationnelles des services de sage-femme et facteurs facilitant ou nuisant à leur mise en place... 8 1.1 Composantes organisationnelles mises en place pour l implantation des services de sage-femme au CSSS Haut-Richelieu-Rouville... 9 1.2 Facteurs contextuels facilitant ou nuisant à l implantation des services de sage-femme au CSSS Haut- Richelieu-Rouville... 13 2. Description des services offerts et réalisés... 17 2.1 Promotion réalisée pour faire connaître les services... 17 2.2 Services offerts par les sages-femmes... 18 3. Collaborations interprofessionnelles réalisées dans le cadre de l implantation des services de sagefemme... 22 3.1 Collaborations entre les sages-femmes et les équipes en périnatalité des CLSC... 22 3.2 Collaborations entre les sages-femmes et les intervenants des organismes communautaires... 25 3.3 Collaborations entre les sages-femmes et les équipes médicales hospitalières... 26 3.4 Collaborations entre les services de sage-femme et les services préhospitaliers d urgence... 28 4. Activités de formation réalisées au sein de la maison de naissance... 28 Discussion : éléments de réussite de l implantation des services et défis futurs... 30 Conclusion... 35 Références... 36 Annexe 1 : Comités d implantation des services de sage-femme en Montérégie... 39 ii

Liste des abréviations AMPRO : approche multidisciplinaire en prévention des risques obstétricaux ASSSM : agence de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie CLSC : centre local de services communautaires CSSS : centre de santé et de services sociaux DRMG : département régional de médecine générale DSP : directeurs des services professionnels FEJ : Famille-Enfance-Jeunesse MDN : maison de naissance MSSS : ministère de la Santé et des Services sociaux SF : sages-femmes SIPPE : services intégrés en périnatalité et petite enfance iii

Principaux messages 1. Les composantes organisationnelles implantées au CSSS Haut-Richelieu-Rouville correspondent aux cadres de référence élaborés pour la planification de l implantation des services de sage-femme (SF). Des ententes ont été conclues entre les services de SF, les services hospitaliers et les services préhospitaliers d urgence pour les cas de consultations et de transferts. Les principaux facteurs qui ont facilité l implantation sont : la demande des femmes du territoire, la volonté des intervenants en périnatalité d intégrer la pratique de SF et les structures de gouvernance mises en place. Un des principaux facteurs qui a retardé l implantation est le mode de financement antérieur, une partie seulement des services de SF était financée par le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS). 2. Les services de SF offerts correspondent à ce qui est prévu par la Loi sur les SF, c.-à-d. des suivis de grossesse complets et des accouchements à la maison de naissance (MDN), à domicile et à l hôpital. Les services offerts ont permis de répondre aux demandes des femmes du territoire et hors du territoire, résidant à une distance raisonnable de la MDN, pour les accouchements à la MDN et à l hôpital. Pour les femmes désirant accoucher à domicile, seules celles résidant sur le territoire ont pu bénéficier des services de SF. 3. Les collaborations entre les SF, les équipes médicales et les équipes en périnatalité des CLSC restent à renforcer, afin d améliorer la coordination et la continuité des soins; et celles avec les organismes communautaires et les médecins omnipraticiens sont à établir. 4. Par manque de temps et de personnel, les SF ont donné de la formation à seulement deux étudiantes SF, mais pas à d autres étudiants (résidents en médecine, infirmières). Une plus grande concertation entre les SF et l ensemble des intervenants en périnatalité est souhaitable, afin de faciliter leurs collaborations et la coordination des services. 1

Résumé Contexte C est à la demande des femmes de la région et dans le cadre de la politique de périnatalité 2008-2018 du MSSS (2008), que l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie (ASSSM) a amorcé en 2009 la mise en place de services de SF et d une MDN. Les premiers services ont débuté en septembre 2011 et la MDN a ouvert ses portes en octobre 2012. Dans le but de s assurer d un déploiement harmonieux des services et pour favoriser la mise en place de futurs projets, l ASSSM a fait faire une évaluation de l implantation des services de SF au CSSS Haut-Richelieu-Rouville. Objectifs de l évaluation Cette étude visait à évaluer l implantation des services de SF au CSSS Haut-Richelieu-Rouville. Pour ce faire, quatre objectifs spécifiques ont été poursuivis : (1) déterminer si les composantes organisationnelles ont été implantées telles que requises pour la mise en œuvre des services de SF; (2) documenter les services de SF offerts et réalisés; (3) déterminer dans quelle mesure la collaboration interprofessionnelle s est concrétisée; et (4) déterminer dans quelle mesure les activités de formation ont été réalisées. Méthodologie L étude s appuie d abord sur des entrevues individuelles et de groupe avec des gestionnaires et des professionnels en périnatalité impliqués dans l implantation des services de SF à l échelle régionale (ASSSM) et locale (CSSS). Une analyse de divers documents d implantation a également été faite. Une analyse des données sur les services de SF a enfin été réalisée par 2

l intermédiaire de la base de données I-CLSC et des registres de demandes de services tenus par les SF. Résultats Au niveau régional, la mise en place d une consultation auprès de tous les intervenants en périnatalité de la Montérégie a permis d associer l ensemble des professionnels à la prise de décision concernant l implantation des services de SF. L ASSSM a élaboré l ensemble des composantes organisationnelles encadrant et facilitant le déploiement des services de SF (plan régional de déploiement des services, cadre de référence d implantation des services, ententes types pour les cas de consultations et de transferts, entente avec les services préhospitaliers d urgence, etc.). Au niveau local, la demande des femmes du territoire pour une offre de services de SF et l adhésion d un ensemble d intervenants à l intégration de la pratique des SF ont été deux éléments clés pour l implantation des services de SF. La mise en place de structures locales de gouvernance (comité de programmation des services, comité clinique et comité technique) a contribué au déploiement des services en concertation avec l ensemble des partenaires en périnatalité du territoire. Les services de SF offerts correspondent aux services prévus par la Loi sur les SF (suivis de grossesse complets, accouchements à la MDN, à domicile et à l hôpital). Ceux-ci ont permis de répondre aux demandes des femmes du territoire et hors du territoire, résidant à une distance raisonnable de la MDN, pour les accouchements à la MDN et à l hôpital. Pour les femmes désirant accoucher à domicile, seules celles résidant sur le territoire ont pu bénéficier des services de SF. Des efforts restent à faire pour promouvoir les services de SF auprès de la 3

population et, en particulier, offrir aux femmes en contexte de vulnérabilité des services adaptés à leurs besoins spécifiques. La collaboration entre les équipes médicales hospitalières et les SF est bonne, mais les équipes médicales souhaitent une meilleure communication et une plus grande concertation pour les cas de consultations et de transferts adressés à l hôpital. La collaboration entre les SF et les équipes en périnatalité des CLSC a été amorcée, mais un meilleur arrimage entre les deux groupes est souhaitable, surtout avec les services intégrés en périnatalité et petite enfance (SIPPE) offerts aux femmes en contexte de vulnérabilité. Un partenariat reste à établir avec les organismes communautaires du territoire offrant des services sociaux aux femmes en contexte de vulnérabilité. Enfin, un travail de sensibilisation des médecins omnipraticiens à la pratique des SF est encore à faire, puisque ces derniers n ont pour le moment pas signé d entente avec les services de SF pour les cas de consultations médicales. Jusqu à présent, en raison du temps et des efforts requis pour l implantation des services SF et la consolidation d une nouvelle équipe de SF ainsi qu en raison du nombre important de nouvelles SF peu expérimentées, les services de SF ont offert un lieu de stage à seulement deux étudiantes SF, mais pas à des étudiants d autres disciplines. Pour les équipes médicales, la mise en place de formations données par les SF à la MDN, à des résidents en médecine et à des étudiantes infirmières, serait souhaitable, entre autres pour favoriser la collaboration future avec les SF. Conclusion Une plus grande concertation entre les SF et l ensemble des intervenants en périnatalité est souhaitable afin de renforcer leurs collaborations et la coordination des services. 4

Rapport principal Introduction En septembre 1999, suite aux demandes des différents groupes soutenant l humanisation des naissances par la légalisation de la profession SF et aux résultats favorables obtenus lors de l évaluation de la pratique SF dans le cadre de projets-pilotes (Blais et al 2000), le gouvernement du Québec légalisait la profession de SF. Des services de SF ont été implantés dans différentes régions du Québec et on compte actuellement 11 CSSS offrant des services de SF. La politique de périnatalité 2008-2018 du MSSS (2008) prévoit le développement des services de SF et la mise en place de 13 nouvelles MDN d ici 2018. La Montérégie représente près d une naissance sur cinq au Québec, au deuxième rang derrière Montréal. Certains CSSS ont connu en 10 ans des taux d accroissement des naissances allant de 25% à plus de 50%. Depuis de nombreuses années, des femmes et des familles ont exprimé le besoin d avoir accès aux services de SF en Montérégie (ASSSM, 2010a). Dans ce contexte, l ASSSM a amorcé les démarches associées à la mise en place des services de SF et d une première MDN sur son territoire. Les premiers services de SF ont été implantés en septembre 2011 dans les locaux du CSSS Haut-Richelieu-Rouville et la MDN a ouvert ses portes en octobre 2012. Dans le but de s assurer d un déploiement régional harmonieux des services de SF et pour mieux contribuer à la réussite de ce projet à long terme, l ASSSM a fait faire une évaluation d implantation des services de SF et de la première MDN en Montérégie. 5

Objectifs de l évaluation Conformément à la demande de l ASSSM, l objectif général de l étude était d évaluer l implantation des services de SF au CSSS Haut-Richelieu-Rouville. Pour atteindre cet objectif général, quatre objectifs spécifiques ont été formulés. Pour chacun des objectifs spécifiques suivants, des sous-objectifs ont été définis. Objectif spécifique 1 : Déterminer si les composantes organisationnelles ont été implantées telles que requises pour la mise en œuvre des services de SF - Décrire les composantes organisationnelles (ex : ententes, procédures, ressources humaines, financières, techniques, etc.); - Connaître le point de vue des gestionnaires ayant participé à la mise en œuvre; - Connaître les facteurs du contexte ayant contribué à ou limité la mise en place des composantes organisationnelles. Objectif spécifique 2 : Documenter les services de SF offerts et réalisés - Décrire la promotion réalisée pour mieux faire connaître les services; - Décrire les services offerts à la clientèle ciblée (I-CLSC); - Documenter les demandes de services en provenance du territoire à l étude et hors territoire; - Connaître le point de vue de la responsable des services de SF sur la réalisation des services. Objectif spécifique 3 : Déterminer dans quelle mesure les collaborations interprofessionnelles se sont concrétisées - Décrire les collaborations interprofessionnelles réalisées dans le cadre de l implantation des services de SF (type et nombre de collaborations, partenaires); 6

- Connaître la perception des SF et des différents groupes de partenaires (gestionnaires, intervenants en périnatalité, cliniciens) au sujet des collaborations professionnelles réalisées; - Exposer les perceptions des médecins omnipraticiens et spécialistes sollicités par les SF pour effectuer des consultations ou accepter des transferts ainsi que les perceptions des responsables des services préhospitaliers. Objectif spécifique 4 : Déterminer dans quelle mesure les activités de formation ont été réalisées - Indiquer si la MDN est devenue un lieu de stage pour les étudiantes en pratique SF et les résidents en médecine; - Indiquer si les services de SF ont inclus de la formation auprès d autres professionnels en périnatalité du territoire; - Connaître les facteurs contextuels ayant contribué ou ayant limité la formation et la mise en place du lieu de stage. Méthodologie Conformément à la demande de l ASSSM, cette étude est une analyse d implantation. En ce sens, nous avons suivi la démarche d analyse d implantation proposée par Love (2004). Pour atteindre les objectifs visés, un devis mixte de type étude de cas a été appliqué. Premièrement, des méthodes qualitatives de collecte de données ont été utilisées. Au total, 12 entrevues individuelles semi-structurées ont été réalisées en personne auprès de neuf répondants : gestionnaires du CSSS, chargée de projet SF, responsable des services de SF (rencontrée à trois reprises), médecins obstétriciens, infirmières des CLSC, SF et trois entrevues de groupes ont été faites auprès de sept répondants : gestionnaires de l ASSSM et infirmières cliniciennes 7

hospitalières. Par ailleurs, différents documents ont été analysés : les plans et cadres de référence pour l implantation des services de SF, les ententes conclues entre les services de SF, les hôpitaux et les services préhospitaliers d urgence, les comptes rendus des comités d implantation, les synthèses de réunions d équipe et des documents de travail pour la programmation des services de SF. Deuxièmement, des méthodes quantitatives de collecte ont également été utilisées pour documenter la demande de services de SF et les services offerts. Les données proviennent des registres de demandes de services tenus par les SF et des rapports annuels d activité de la base de données I-CLSC du CSSS Haut-Richelieu-Rouville. L ensemble de la collecte des données s est déroulée entre juillet 2012 et février 2013. Le projet a reçu l approbation du comité d éthique de la recherche de l Université de Montréal. Résultats 1. Composantes organisationnelles des services de SF et facteurs facilitant ou nuisant à leur mise en place De façon générale, l étude montre que les composantes organisationnelles requises pour la mise en place des premiers services de SF ont été implantées telles que prévues. Un ensemble de procédures et d ententes élaborées par plusieurs comités régionaux et locaux, a permis d intégrer et coordonner les nouveaux services de SF avec l ensemble des services en périnatalité offerts sur le territoire. Néanmoins, on a relevé un retard dans l implantation de certaines composantes organisationnelles (octroi des ressources financières, ouverture de la MDN). Dans un premier temps, les composantes organisationnelles mises en place seront décrites. Dans un deuxième temps, les facteurs contextuels, perçus par les gestionnaires comme ayant facilité ou retardé la mise en place de ces composantes, seront mis en évidence. 8

1.1 Composantes organisationnelles mises en place pour l implantation des services de SF au CSSS Haut-Richelieu-Rouville Structure de gouvernance régionale : le comité consultatif SF En juin 2009, l ASSSM a mis en place un comité consultatif SF. Ce comité a mené, entre juin 2009 et fin 2009, en collaboration avec des sous-comités spécifiques (ex : commission régionale infirmière, table des DSP, DRMG, table régionale des chefs de départements de médecine spécialisée), une vaste consultation auprès des professionnels et des gestionnaires œuvrant dans le domaine de la périnatalité en Montérégie. La consultation a conduit à un consensus sur la pertinence d implanter des services de SF dans la région. Parallèlement, un appel de projets a été lancé par l ASSSM aux CSSS de la région et c est le CSSS Haut-Richelieu-Rouville qui a été choisi comme territoire d accueil des premiers services de SF. Le comité a ensuite élaboré l ensemble des procédures et des ententes à mettre en place pour l implantation des services de SF au CSSS Haut- Richelieu-Rouville (voir annexe 1). Ententes et procédures régionales encadrant l implantation des services de SF sur le territoire À la suite des recommandations du comité consultatif SF et des sous-comités consultés, plusieurs travaux ont été élaborés afin d assurer une programmation régionale harmonieuse des services de SF sur le territoire. Un cadre de référence pour l implantation des services de SF en Montérégie a été élaboré. Il a permis de décrire les caractéristiques qui soutiennent le fonctionnement des services de SF et des MDN au Québec, le modèle de pratique et d organisation des services de SF, les principes et les mécanismes d intégration des services au sein du CSSS ainsi que la 9

fonction et les principes d organisation de la MDN (ASSSM, 2010b). Le plan régional de déploiement des services de SF et des MDN (2010-2020) a permis de planifier à long terme, sur l ensemble du territoire de la Montérégie, l accès aux services de SF en MDN et aux accouchements sous la responsabilité d une SF au sein d une MDN, à domicile ou à l hôpital (ASSSM, 2010a). Le plan prévoit pour 2013, 240 suivis de grossesse complets assurés par six SF à temps complet au CSSS Haut-Richelieu-Rouville. À long terme, le plan régional a planifié 40 SF à temps complet et cinq MDN d ici 2020, dans le but d assurer 1600 suivis de grossesse complets (ASSM, 2010a). Enfin, un modèle d entente régionale de consultations médicales et de transferts effectués par les services de SF du CSSS Haut-Richelieu-Rouville vers les hôpitaux accoucheurs de la région Montérégie (ASSSM, 2010c) a été défini en septembre 2011. Cette entente type prévoit les procédures de consultations médicales avec des médecins spécialistes (gynécologues-obstétriciens et pédiatres) ainsi que les procédures de transferts urgents et non urgents. Aucune entente type n a cependant été élaborée entre les services de SF et les médecins omnipraticiens pour les cas de consultations médicales. Il est à noter que les femmes enceintes suivies par une SF, qui ont besoin d une consultation avec un médecin pendant leur suivi de grossesse, peuvent se diriger soit vers leur médecin de famille (médecin omnipraticien), soit consulter un médecin obstétricien-gynécologue au sein d une clinique spécialisée ou à l hôpital. Structures de gouvernance locale : comités d implantation Suite à la sélection du CSSS Haut-Richelieu-Rouville, plusieurs structures de gouvernance locale ont été mises en place et un projet d implantation des services de SF et d une MDN au CSSS Haut-Richelieu-Rouville a été élaboré (ASSSM, 2010d). Un comité local intersectoriel a été formé fin 2009 afin de planifier l implantation des services sur le territoire, conformément au projet d implantation des services. Il a eu pour mandat de s assurer des orientations de la MDN 10

et de l intégration des services de SF, à l intérieur du réseau local de services en périnatalité. Il a aussi permis de planifier le budget et l échéancier d implantation. Enfin, il a permis de coordonner les activités de trois sous-comités déployés pour la mise en place des services de SF : le comité de programmation des services, le comité clinique et le comité technique (voir annexe 1). Déploiement des services de SF en lien avec les services en périnatalité du territoire Le comité de programmation du CSSS a eu pour mandat de faciliter l intégration des services de SF au sein du réseau local de services en périnatalité. Afin d assurer un arrimage et des modalités de collaboration efficaces entre les services de SF et les services offerts par les équipes en périnatalité des deux CLSC du CSSS (Richelieu et Vallée-des-Forts), des rencontres ont été organisées à plusieurs reprises. Deux axes d arrimage des services ont été envisagés : un arrimage des services pour la clientèle universelle et un arrimage des services pour la clientèle vulnérable, admise aux SIPPE. Quatre SF ont été assignées à la clientèle universelle et deux SF ont été intégrées aux équipes des SIPPE au sein des deux CLSC. Déploiement des procédures et des ententes cliniques entre les services de SF et les hôpitaux accoucheurs Le comité clinique du CSSS a eu pour mandat d établir les ententes et les procédures nécessaires à la coordination des services de SF avec les hôpitaux accoucheurs du territoire et ainsi assurer une continuité et une sécurité des soins lors des accouchements. Deux ententes de services ont été conclues avec deux hôpitaux accoucheurs de la région, sur la base du modèle d entente régionale. Une entente intervenue entre les services de SF et l hôpital de référence du Haut- 11

Richelieu a établi les procédures intervenant entre les services de SF et les équipes médicales de l établissement, pour les cas de consultations médicales et de transferts. Une deuxième entente de transfert a également été conclue avec l hôpital de Granby situé sur le territoire du CSSS de la Haute-Yamaska. Cette entente a été conclue afin d offrir les services de SF pour les accouchements à domicile, aux femmes du territoire du CSSS Haut-Richelieu-Rouville résidant à la limite du territoire, c est-à-dire à plus de 30 minutes de l hôpital de référence du Haut- Richelieu et résidant à moins de 30 minutes de l hôpital de Granby. Déploiement des ententes avec les services préhospitaliers d urgence Une entente a été signée entre les services de SF du CSSS Haut-Richelieu-Rouville, l ASSSM et une compagnie privée de services ambulanciers afin d assurer un transport sécuritaire des femmes en cas de transferts vers un des hôpitaux de transfert (ASSSM, 2010e). L entente a permis de fixer le rôle et les responsabilités respectives des SF et des techniciens ambulanciers paramédicaux (TAP) durant le transport des femmes, jusqu à leur transfert. Programmation technique en lien avec l implantation de la MDN Un comité technique a été créé pour définir les critères d emplacement et d aménagement de la MDN. Un des critères retenus est que la MDN devait se situer à moins de 30 minutes en voiture de l hôpital de référence et de transfert (Hôpital du Haut-Richelieu), afin d assurer la sécurité de la mère et de l enfant en cas de transfert. Le bâtiment choisi est situé à moins de 20 minutes par route de l hôpital de référence et de transfert. La MDN a ouvert en octobre 2012, soit un an après l implantation des services de SF, en septembre 2011 au sein des locaux du CLSC Richelieu. 12

1.2 Facteurs contextuels facilitant ou nuisant à l implantation des services de SF au CSSS Haut-Richelieu-Rouville 1.2.1 Facteurs liés au contexte politique Selon les gestionnaires consultés, la mise en œuvre des services de SF sur le territoire de la Montérégie a été fortement influencée par un ensemble d éléments du contexte politique provincial, régional et local favorable à l implantation de la pratique des SF. Au niveau provincial, la politique de périnatalité 2008-2018 a mis l accent sur le renforcement des services de première ligne en périnatalité, par le développement des services de SF et la mise en place de 13 nouvelles MDN à travers le Québec d ici 2018 (MSSS, 2008). Au niveau régional, il existe une demande forte et constante des femmes et des familles de la Montérégie pour l accès à des services de SF, qui s est traduite par une mobilisation importante auprès du MSSS et de l ASSSM pour faire entendre leurs souhaits. À ce titre, un groupe citoyen, le Mouvement maison de naissance en Montérégie avait déposé en 2008, auprès de l ASSSM, une pétition réclamant l ouverture d une MDN (MAMAN, 2013). De plus, la Montérégie représente une région où deux CSSS (Haut-Richelieu-Rouville et Haute-Yamaska) ont par le passé exprimé leur volonté de développer des services de SF sur leur territoire. À ce titre, une première demande de projet a été déposée par le CSSS Haut-Richelieu-Rouville dès 2008, auprès de l ASSSM. Cette initiative locale a été initiée et appuyée par le directeur du programme Famille-Enfance-Jeunesse du CSSS et un médecin spécialiste chef du département gynécologie-obstétrique à l hôpital du Haut- Richelieu, qui ont exercé un fort leadership auprès des gestionnaires et des professionnels en périnatalité du territoire pour les sensibiliser à la pratique des SF. 13

1.2.2 Facteurs liés à la gouvernance régionale et locale Du point de vue des gestionnaires interrogés, la mise en place d une consultation auprès des différents professionnels et intervenants en périnatalité a permis de s assurer d un consensus régional concernant l implantation des premiers services de SF en Montérégie. Cette consultation a permis à un certain nombre de professionnels (infirmières, médecins obstétriciens et pédiatres, gestionnaires) de souligner l importance de répondre à un besoin exprimé par une part croissante des femmes de la région et ainsi offrir une alternative pour le suivi de grossesse et l accouchement. Cette consultation n a cependant pas permis d obtenir l adhésion des médecins omnipraticiens au projet, qui ont soulevé des questions concernant l efficience des services de SF et la sécurité des soins dans le cas de complications et qui n ont par conséquent pas souhaité signer une entente avec les services de SF pour les cas de consultations médicales. En outre, les gestionnaires ont souligné l importance de mettre en place un processus rigoureux de sélection du CSSS devant accueillir les premiers services de SF. Selon eux, l élaboration de critères de sélection a représenté un élément de gouvernance important, afin de s assurer de choisir le CSSS le plus approprié. Enfin, les gestionnaires ont souligné l importance de mettre en place une structure de gouvernance régionale (le comité consultatif SF) pour élaborer les procédures et les ententes nécessaires à l implantation des services. D après eux, l élaboration de l entente régionale-type sur les cas de consultations et de transferts a été facilitée par l existence du Règlement sur les cas nécessitant une consultation ou un transfert de la responsabilité clinique à un médecin, extrait de la loi des SF (Gouvernement du Québec, 1999) qui prévoit l ensemble des procédures et des mécanismes de consultations et de transferts. La composition du comité consultatif SF 14

représente, selon les gestionnaires, un autre un élément facilitant une programmation pertinente des services. Au sein de l ASSSM, l implication de la direction générale associée à la coordination des programmes et du réseau, de la direction des affaires médicales, universitaires et de partenariats professionnels et de la direction de santé publique a été perçue comme nécessaire afin de prendre en compte l ensemble des volets pour le déploiement des services de SF et ainsi faciliter la programmation des services. Le recrutement d une chargée de projet SF a aussi été perçu comme un élément de gouvernance nécessaire, afin d avoir une expertise concernant la pratique des SF et faciliter la prise en compte des enjeux reliés à l implantation des services. En outre, les gestionnaires ont souligné l importance d intégrer au sein du comité l ensemble des représentants des différents CSSS de la région, ce qui a permis d amorcer une réflexion concertée concernant le déploiement régional des services. Enfin, pour les gestionnaires, l implication d une représentante du Mouvement Maison de naissance en Montérégie a permis d associer la communauté de femmes de la Montérégie à la réflexion entourant l implantation régionale des services de SF. Concernant la gouvernance locale, les gestionnaires consultés évoquent l importance de la mise en place des différents comités locaux d implantation qui ont permis de planifier l ensemble des volets de programmation des services de SF. Du point de vue des gestionnaires, la signature des ententes de consultations et de transferts, dans le cadre du comité clinique, représente une condition nécessaire à l implantation des services de SF sur le territoire et permet de répondre aux enjeux de sécurité des soins. Ils ont également souligné que ces ententes ont permis de régler les enjeux liés au partage de la responsabilité clinique des SF et des équipes médicales lors des consultations et des transferts. L ouverture et l implication des médecins obstétriciens des deux hôpitaux (hôpital du Haut-Richelieu et hôpital de Granby) ont représenté selon eux des éléments 15

indispensables à l élaboration de ces mécanismes formels de coordination et de continuité des soins. 1.2.3 Facteurs liés aux ressources Les gestionnaires ont évoqué un enjeu relatif au financement des services de SF qui a retardé le processus d implantation des services et notamment l aménagement de la MDN. Une première demande de financement adressée au MSSS en 2009, a été prise en compte tardivement, en 2010. Dans sa première réponse, le MSSS avait fait part de sa volonté de financer seulement 50 % des services de SF, l autre partie devant être financée par l ASSSM. Suite à un vaste mouvement de pression de la part de groupes citoyens et de la part de l ASSSM, le MSSS a décidé en 2010 de financer l intégralité des prochains services de SF implantés en Montérégie. Le financement des premiers services de SF a été octroyé en 2010, soit un an après l envoi de la demande de financement. Les services ont été financés à hauteur de 50% par le MSSS et 50% par l ASSSM. Pour les gestionnaires, le financement intégral représente une condition indispensable pour la mise en place des prochains services de SF sur le territoire. Enfin, un autre problème d ordre financier a retardé l aménagement de la MDN qui a ouvert ses portes un an après l implantation des premiers services de SF. Ce retard s explique par le refus des services techniques du CSSS de prêter l ancien bâtiment du CLSC pour y accueillir les services de SF. Pour les gestionnaires, ce refus a été lié à la volonté des services techniques de rentabiliser les anciens locaux du CLSC, en les louant. Une nouvelle demande a donc dû être envoyée au MSSS afin d obtenir un financement annuel supplémentaire destiné à la location du bâtiment auprès du CSSS. Les gestionnaires ont enfin évoqué un enjeu lié au manque de ressources humaines mobilisées, qui a selon eux, a nui à l implantation des services de SF la première année. Le manque de 16

support administratif dont a bénéficié la responsable des services de SF a été perçu comme nuisant à l implantation des services. Celle-ci a dû assurer seule un certain nombre de démarches pour la gestion et la coordination de l implantation des services (notamment en lien avec l aménagement et l ouverture de la MDN) en plus de ses activités cliniques (suivis de grossesse complets). Les gestionnaires ont soulevé l importance, pour les prochains services de SF, d embaucher une assistante de gestion pour soutenir la responsable des services de SF dans l ensemble de ses tâches administratives, particulièrement en début d implantation. 2. Description des services offerts et réalisés 2.1 Promotion réalisée pour faire connaître les services Plusieurs activités ont été organisées afin de promouvoir les services de SF à la population du territoire. Une journée caritative a été réalisée en octobre 2011, un mois après l implantation des services SF au CSSS. Il s agissait du 11 ème salon des vins organisé à Saint-Jean-sur-Richelieu, par la Fondation santé Haut-Richelieu-Rouville du CSSS, sous la présidence du chef du département de gynécologie-obstétrique de l hôpital Haut-Richelieu (Fondation santé Haut- Richelieu-Rouville, 2013). Cette manifestation a été l occasion d expliquer en quoi consistent les services de SF et d annoncer l ouverture de la MDN à Richelieu. À ce titre, des dépliants contenant toute l information sur les services offerts ont été distribués. Plusieurs points de presse ont également été réalisés dans les médias locaux (journal local, Chambly express) afin de communiquer l avancement des travaux de la MDN et la date d ouverture prévue. De plus, le regroupement citoyen Mouvement maison de naissance en Montérégie a joué un rôle important pour la promotion des services de SF tout au long de leur implantation, via son site internet et par le bouche à oreille (MAMAN, 2013). 17

Une journée porte ouverte est envisagée par la responsable des services de SF afin de promouvoir les services et la MDN. En outre, un rôle de promotion des services est envisagé pour le comité de parents constitué au sein de la MDN. Une plus grande promotion des services reste aussi à réaliser auprès des femmes en contexte de vulnérabilité, dont peu bénéficient pour le moment d un suivi de grossesse de la part d une SF. Enfin, des activités restent encore à déployer pour promouvoir les services auprès des différents intervenants en périnatalité du territoire, notamment auprès des organismes communautaires et des médecins omnipraticiens. Des rencontres entre les SF et ces intervenants sont souhaitées pour les sensibiliser davantage à la pratique des SF, afin qu ils puissent donner une information adéquate aux femmes sur ces nouveaux services. 2.2 Services offerts par les SF Conformément à la programmation des services établie dans le cadre des comités d implantation, les SF offrent des suivis de grossesse complets (consultations prénatales, accouchements et consultations postnatales) aussi bien pour la clientèle universelle inscrite aux services que pour les femmes vulnérables inscrites et référées par les équipes SIPPE des deux CLSC du territoire. La clientèle qui reçoit les services de SF est majoritairement composée de femmes vivant dans un contexte social favorable. Peu de femmes en contexte de vulnérabilité ont pour le moment reçu un suivi de grossesse effectué par une SF. Cinq femmes inscrites aux SIPPE ont reçu ou reçoivent les services d une SF. Le principal obstacle identifié par les SF est la faible demande des femmes vulnérables pour des services de SF du fait de la difficulté de rejoindre cette clientèle. La non reconnaissance du temps supplémentaire requis pour assurer le suivi de la clientèle vulnérable, qui est plus exigeant qu un suivi effectué pour la clientèle universelle, fait 18

également partie des préoccupations des SF. Avant l ouverture de la MDN en octobre 2012, les accouchements ont eu lieu à domicile et à l hôpital de référence et de transfert du Haut- Richelieu. Par la suite, les trois lieux de naissance ont été offerts et des accouchements ont été réalisés au sein de ces derniers. Pour ce qui est des accouchements à domicile, ils ont eu lieu sur le territoire du Haut-Richelieu-Rouville exclusivement. La première année d implantation (2011-2012), les demandes de services (n=97) adressées aux SF sont venues, à parts égales des femmes du territoire (Haut-Richelieu-Rouville) et des femmes résidant hors du territoire, notamment des CSSS limitrophes. Au total, 89 femmes ont reçu des suivis de grossesse complets. Les accouchements ont eu lieu à parts égales à domicile et à l hôpital de référence et de transfert. La deuxième année d implantation (2012-2013), les nouvelles demandes (n=351) sont venues davantage des femmes résidant hors du territoire Haut- Richelieu-Rouville (33% venant du territoire Haut-Richelieu-Rouville, 63% en provenance des autres CSSS de la Montérégie et 4% provenant hors de la région Montérégie). Les demandes de services des autres territoires de la Montérégie, proviennent majoritairement de trois CSSS limitrophes : le CSSS Richelieu-Yamaska, le CSSS Pierre-Boucher et le CSSS Champlain- Charles-Le Moyne. Au total, 190 femmes ont reçu des suivis de grossesse complets sur cette période, ce qui est en deçà de l objectif fixé par le plan régional de déploiement des services de SF, à savoir 240 suivis de grossesse complets assurés par six SF travaillant à temps complet. À l heure actuelle, les services de SF ont embauchés six SF, quatre d entre elles travaillent à temps complet et deux à temps partiel. La capacité de suivi des services de SF est d environ 200 suivis de grossesse complets par an, au lieu de 240 prévus initialement. Après l ouverture de la MDN, 19

plus de 80% des accouchements ont eu lieu à la MDN. Les accouchements à domicile ont représenté un peu plus de 10% et les naissances à l hôpital environ 5%. Le tableau 1 présente le nombre de demandes de services ainsi que l ensemble des services donnés par les SF pour la première année d implantation (12 septembre 2011-31 mars 2012) ainsi que pour la deuxième année (1 er avril 2012-31 mars 2013). Pour la deuxième année, une distinction est faite, pour les demandes de services et les accouchements, entre la période avant l ouverture de la MDN (1 er avril 2012-15 octobre 2012) et la période suivant son ouverture (16 octobre 2012-31 mars 2013). Les données recueillies sur les services offerts par les SF sont pour l instant assez limitées. La banque de données I-CLSC ne permet jusqu à présent que de collecter des données incomplètes sur l activité des SF en prénatal et en postnatal (nombre de suivis, nombre d accouchements, nombre de demandes de services). Le MSSS a récemment mis en place un comité de travail afin d enrichir les données collectées dans I-CLSC. Les données ajoutées concernent le volet pernatal de l activité des SF (lieu d accouchement, type d accouchement, position de la mère, position fœtale, type de transfert, etc.). Des données concernant les caractéristiques de la mère seront aussi ajoutées (statut social et économique, lieu de vie, statut marital, etc.) (MSSS, 2013). Ces données sont entrées depuis le 1 er avril 2013 dans la banque de données I-CLSC. Ces données permettront de mieux documenter la pratique SF. 20

Tableau 1 : Nombre de demandes de services et nombre de services réalisés par les SF au cours des deux années d implantation des services Année 1 (2011-2012) Année 2 (2012-2013) Nombre de demande de services : 97 Avant ouverture de la MDN 176 Après ouverture de la MDN 175 Territoire (Haut-Richelieu-Rouville) 47 66 56 Hors territoire : 50 110 119 Autres CSSS (Montérégie) 41 103 110 Hors Montérégie 9 7 9 Nombre total de demandes de services 448 Nombre de femmes recevant des suivis complets 89 190 Nombre d accouchements à domicile : Prévus Réels Avec transferts au CH (responsabilité médicale) Nombre d accouchements à l hôpital : 14 12 2 13 21 17 4 37 8 6 2 4 Sous la responsabilité d une SF Avec transferts (responsabilité médicale) 7 6 25 12 1 3 Nombre d accouchements à la MDN : s/o s/o Prévus Réels Avec transferts au CH (responsabilité médicale) 64 40 24 Nombre total d accouchements 27 58 76 Source : rapports annuels d activités de la banque de données I-CLSC (CSSS Haut-Richelieu-Rouville), registres de demandes de services de SF de la MDN 21

3. Collaborations interprofessionnelles réalisées dans le cadre de l implantation des services de SF La concrétisation des collaborations interprofessionnelles représente un enjeu important pour l intégration des services de SF au CSSS Haut-Richelieu-Rouville. Ces collaborations permettent d assurer une coordination et une continuité des services en périnatalité sur le territoire avec l ensemble des intervenants et des professionnels de santé concernés (équipes en périnatalité des CLSC, organismes communautaires, équipes médicales, services préhospitaliers d urgence). Il s agit ici de décrire dans quelle mesure les collaborations interprofessionnelles prévues se sont concrétisées, selon les personnes interrogées. Dans cette section, les collaborations entre les SF et les médecins omnipraticiens ne sont pas abordées puisque ces derniers n ont pour le moment signé aucune entente avec les services de SF pour les cas de consultations médicales. 3.1 Collaborations entre les SF et les équipes en périnatalité des CLSC L enjeu des collaborations entre les SF et les équipes en périnatalité, notamment avec les infirmières, a porté sur la complémentarité des services offerts aux femmes pendant le suivi prénatal et postnatal, afin d éviter une duplication des services. Pour la clientèle universelle, la réflexion sur un arrimage souhaité des services a porté sur deux volets: les visites prénatales et postnatales ainsi que les cours prénataux. Les infirmières ont fait part de leur volonté de modifier le contenu de leurs cours afin d y intégrer une approche plus physiologique de l accouchement. Elles souhaitaient également que les SF puissent donner une partie des cours prénataux à la clientèle universelle inscrite aux CLSC. Un partage du contenu des cours prénataux donnés par les SF a été réalisé et a permis aux infirmières d adapter leurs cours en y intégrant un volet consacré à l approche physiologique et naturelle de l accouchement. En revanche, jusqu à présent aucune entente n a été conclue pour que les SF animent une partie des cours prénataux 22

auprès de la clientèle universelle des CLSC. Les cours sont donc donnés séparément : les SF assurent les cours prénataux auprès de leur clientèle et les infirmières donnent leurs propres cours à la clientèle universelle inscrite aux CLSC. Les deux groupes ont souligné la difficulté pour les SF d offrir des cours prénataux qui répondraient d une part à l ensemble des besoins d information et de préparation des femmes suivies par une SF et désirant un accouchement physiologique et d autre part à l ensemble des besoins d information et de préparation de la clientèle universelle suivie par un médecin (en quête ou non d un accouchement physiologique). De plus, le manque de temps de la part des SF et l incompatibilité des horaires entre les SF et les infirmières constituent d autres éléments qui nuisent à cette collaboration. Enfin, il n a pas été possible d établir un arrimage pour assurer un suivi prénatal et postnatal conjoint entre les SF et les infirmières. La raison évoquée est la difficulté pour les infirmières de s intégrer dans le suivi très complet réalisé par les SF. Néanmoins, des ententes ont été conclues et permettent aux SF de référer leur clientèle aux ressources en périnatalité disponibles dans les CLSC, notamment à la clinique d allaitement et à la clinique du nourrisson. Pour les services donnés à la clientèle en contexte de vulnérabilité (SIPPE), l enjeu des collaborations a porté sur l interdisciplinarité et la continuité des services offerts suite à l intégration d une SF dans chacune des équipes SIPPE des deux CLSC. Au sein du CLSC Richelieu, l ouverture des différents intervenants à la pratique des SF et leur reconnaissance vis-à-vis de l apport d une SF lors d un suivi SIPPE, a facilité l intégration de la SF au sein de l équipe. Elle a pu offrir ses services à quatre femmes vulnérables inscrites aux SIPPE, intéressées par un suivi SF et référées par l équipe. Un partage des rôles dans le suivi a pu s établir lorsque l intervenant pivot, intervenant privilégié et responsable de la clientèle, est 23

un travailleur social. La complémentarité de leurs rôles, l une assurant le suivi clinique et l autre offrant des services sociaux, a facilité l intégration du rôle de la SF. En revanche, un arrimage des rôles reste encore à définir dans le cas où l intervenant pivot est une infirmière. Des formations sur l interdisciplinarité offertes par le CSSS sont prévues et seront l occasion de réfléchir davantage à une complémentarité des pratiques de chacun des intervenants. Au sein du CLSC Vallée-des-Forts, les collaborations entre la SF dédiée à la clientèle SIPPE et les équipes ne se sont pas concrétisées. Une rencontre organisée avec la SF dédiée et l équipe d infirmières SIPPE avait établi les collaborations souhaitées dans le cadre des visites de quartiers assurées par les infirmières SIPPE au domicile des femmes. Il était envisagé que la SF assiste à quelques-unes des visites de quartiers afin de rencontrer les femmes inscrites aux SIPPE et ainsi faire connaître les services de SF auprès de la clientèle vulnérable. Cette collaboration n a pas été réalisée et seulement une femme sur les 250 femmes inscrites a pu être suivie par une SF. Les contraintes liées aux horaires de la SF ont rendu cette collaboration difficile. De plus, le changement de SF attitrée à la clientèle vulnérable a retardé la collaboration. Enfin, un arrimage entre les services offerts par la SF et les services offerts par l équipe des infirmières reste encore à établir. Le manque de rencontres entre les deux équipes a nui à une concertation sur l intégration de leurs rôles respectifs dans le suivi de la clientèle vulnérable. L arrêt des rencontres dans le cadre du comité de programmation a été perçu comme nuisant aux échanges et à la poursuite d une réflexion sur les collaborations à établir. Enfin, de manière générale (pour les deux CLSC), les collaborations entre les SF et les équipes SIPPE ont été plus difficiles à établir en raison du manque de temps résultant de la charge de travail importante des SF en contexte d implantation et de consolidation de la nouvelle équipe. 24

3.2 Collaborations entre les SF et les intervenants des organismes communautaires Pour le moment aucune collaboration ne s est concrétisée entre les services de SF et les intervenants des organismes communautaires du territoire. Le comité de programmation avait envisagé des collaborations avec quelques organismes communautaires offrant des services sociaux aux femmes en contexte de vulnérabilité. À ce titre, plusieurs rencontres ont eu lieu entre les SF et les représentants des organismes communautaires. Ces rencontres ont permis aux SF de présenter leurs services et leur pratique et de réfléchir en concertation avec les intervenants des organismes communautaires à des collaborations possibles. Une formule de partenariat avec un centre de pédiatrie sociale du territoire a été envisagée, dans le but de prêter aux SF des locaux pour qu elles puissent réaliser des suivis de grossesse auprès des femmes utilisant ces services sociaux. D autres partenariats ont également été envisagés avec des organismes offrant des services d accompagnement aux femmes, pour le développement des compétences parentales, sociales et économiques et des organismes offrant des services sociaux dispensés par des travailleurs sociaux. La responsable des services de SF a évoqué un manque de temps pour établir ces collaborations. Suite à l ouverture récente de la MDN, les SF ont en effet été occupées à répondre prioritairement aux demandes de services qui leur ont été adressées. La responsable des services a souligné sa volonté de développer des collaborations avec ces organismes communautaires. À ce titre, une SF sera mobilisée prochainement afin de rencontrer à nouveau l ensemble des organismes intéressés à développer des collaborations avec les services de SF et ainsi mettre en place des formules de partenariats. 25

3.3 Collaborations entre les SF et les équipes médicales hospitalières Le premier enjeu des collaborations entre les SF et les équipes médicales (infirmières, médecins spécialistes) a porté sur une meilleure connaissance de la pratique des SF. L accueil des SF au département de gynécologie-obstétrique à l hôpital de référence (Haut-Richelieu) pendant un an, a permis aux équipes médicales de côtoyer les SF et de se familiariser avec leur pratique. Avant même l implantation des services de SF, plusieurs activités ont permis aux équipes médicales de mieux connaître le champ de pratique des SF. Une présentation de leur pratique a été faite dans le cadre des formations du programme Approche multidisciplinaire en prévention des risques obstétricaux (AMPRO). Ce programme de formations est destiné aux équipes médicales hospitalières des unités d obstétrique dans le but de les aider dans la mise en œuvre de procédures de soins sécuritaires adaptées aux besoins et au contexte de l unité. Le programme AMPRO comporte quatre volets de formation : évaluation, éducation, modification de la pratique et l apprentissage réflectif (AMPRO, 2013). De plus, l accueil d étudiantes en pratique SF, dans le cadre de stages au département de gynécologie-obstétrique de l hôpital, avant l arrivée des SF, a été l occasion pour les infirmières et les médecins spécialistes d amorcer une première collaboration. Deux stagiaires étudiantes SF sont accueillies chaque année depuis l implantation des services de SF. Ces stages permettent de développer des liens de confiance et de renforcer la reconnaissance de la pratique des SF. Le deuxième enjeu des collaborations a concerné la coordination des soins pour les consultations et les transferts adressés aux équipes médicales. Pour l ensemble des intervenants (SF et équipes médicales), la loi sur les SF, qui précise le partage des responsabilités cliniques lors des consultations et des transferts, permet d assurer une bonne coordination clinique. Une communication directe et rapide entre les SF et les équipes médicales favorise une coordination 26

efficace des soins. De plus, les mécanismes de transmission des informations cliniques sur les patientes sont jugés efficaces. Néanmoins, pour les équipes médicales, la règlementation de la pratique SF est jugée contraignante en matière d admission des patientes à l hôpital. Les équipes ont évoqué la complexité des démarches administratives en vue de l admission des patientes et des problèmes de coordination qui en résultent. Pour les cas de transferts de la responsabilité clinique à un médecin, les équipes médicales évoquent le besoin de mieux définir le rôle de la SF durant l accouchement des femmes. L entente sur les cas de transferts prévoit que la SF puisse, si elle le souhaite, tenir un rôle d accompagnante pour les femmes durant leur accouchement. Les équipes médicales mentionnent que ce rôle n était pas toujours tenu par les SF. Pour leur part, les SF ont évoqué parfois ne pas se sentir à l aise dans l environnement hospitalier. Elles ont également souligné que suite à un transfert de soins et de la responsabilité à un médecin, plus précisément en présence d une épidurale et lorsque la femme se repose, elles évaluent cas par cas si elles peuvent tenir le rôle d accompagnantes, en tenant compte de leur niveau de fatigue et celui des autres SF de garde ainsi que du nombre d accouchements en cours ou prévus sous la responsabilité de l équipe SF de garde. Pour les équipes médicales, le rôle d accompagnantes tenu par les SF est important afin de rassurer les femmes avec qui elles ont établi un lien de confiance. Les infirmières et les médecins spécialistes ont également évoqué l importance de renforcer la préparation des femmes dans l éventualité d un transfert à l hôpital. Ils ont parfois ressenti un certain malaise avec des femmes qui n avaient pas été suffisamment informées des risques de complications et de la possibilité d être transférées sous la responsabilité des soins d un médecin et suivies par des infirmières à l hôpital. Une plus grande communication et concertation est souhaitée par les équipes médicales afin d ajuster et de renforcer les 27