Cancer et lésions osseuses : métastases? J. Alexiou, C. Gehanne Institut Bordet, ULB Bruxelles
Introduction La métastase osseuse est une complication fréquente des cancers. Il est donc important de rechercher et de détecter correctement ces lésions. Les principaux cancers donnant des métastases osseuses sont ceux du sein chez la femme et de la prostate chez l homme
Introduction 60 à 70 % des patients avec des métastases osseuses ont un cancer du sein ou de la prostate 15 à 30 % des métastases osseuses sont dues à des cancers du poumon, du colon, du rectum, de l estomac, de la vessie, de l utérus, de la thyroïde et du rein
Introduction 20 % des patientes avec métastases osseuses de cancer du sein sont en vie après 5 ans Conséquences dévastatrices sur la qualité de vie: Douleur et impotence fonctionnelle Fractures, hypercalcémie Compression nerveuse ( épidurite)
Introduction Le rôle de cette présentation est de rappeler les diagnostics différentiels des lésions osseuses chez un patient cancéreux ou avec des antécédents de cancers afin de permettre un traitement adéquat
Rappel 3 types de lésion osseuse: Blastique Lytique Mixte Le type d atteinte est fonction du primitif
Types de métastase selon le Ostéoblastique : primitif prostate, carcinoïde bronchique, médulloblastome, Ostéolytique : sein, poumon, rein, thyroïde, utérus, Ewing, Wilms, phéochromocytome, mélanome, hépatocarcinome, épidermoïde, Mixte : sein, poumon, vessie, colo-rectal, estomac, neuroblastome, pancréas, carcinome nasopharyngé,
Matériel et méthode Tous les lésions présentées ont été retrouvées chez des patients cancéreux Elles sont classées par type : blastique lytique mixte Elles sont toutes bénignes
Lésion blastique Cas 1: néoplasie rénale, scintigraphie suspecte au niveau lombo-sacré
Enostose Cas 1: ou ilôt osseux ostéocondensant Petite lésion blastique à limite nette régulière ou spiculée correspondant à un amas d os lamellaire et métaplasique Absence d évolution au cours du temps Pas de captation à la scintigraphie. Dans le cas 1, les remaniements dégénératifs de la charnière lombo-sacrée étaient à l origine de la captation isotopique Densité élevée au CT Diagnostic différentiel basé sur l aspect et la densité
Lésion blastique Métastases Enostose
Enostose Diagnostic différentiel: Ostéopoecilie Anomalie autosomique se marquant par de multiples nodules blastiques ressemblant à des enostoses en imagerie Affecte le squelette axial et appendiculaire en épargnant le crâne et les vertèbres Cas 2
Cas 2: néoplasie urothéliale Ostéopoecilie?
Cas 2: Ostéopoecilie? Hypothèse d ostéopoecilie émise sur le 1er scanner du bassin Néanmoins, présence sur les scanners de la colonne, ayant suivi le bassin, de petites lésions rendant l hypothèse de métastases plus probables Confirmation des métastases au vu de l évolution 08/2006 03/2007
Lésion blastique Cas 3: néoplasie du rectum, scintigraphie positive au niveau des sacro-iliaques
Cas 3: Ostéose iliaque condensante Maladie «dégénérative», d origine microtraumatique possible, se retrouvant le plus souvent chez les femmes qui ont eu des enfants L affection se marque par une condensation d allure triangulaire à base antérieure et inférieure atteignant le versant iliaque des articulations sacro-iliaques. L interligne est normal. L aspect peut être asymétrique comme dans notre cas ( G>Dr) Ces remaniements peuvent capter le marqueur en scintigraphie
Lésion blastique Cas 4: patiente avec myélome multiple et douleur à la hanche G Suite à cette anomalie une biopsie a été réalisée
Cas 4: fracture de stress Le myélome multiple peut donner des lésions blastiques mais rarement La mauvaise interprétation des clichés a entraîner la réalisation d une biopsie qui a confirmer les remaniements fracturaires Une analyse plus fine aurait pu éviter la biopsie (trait de fracture visible)
Cas 5 : patient de 82 ans avec neoplasie de prostate, scinti positive, pas de métastase connue et marqueurs normaux Lésion mixte
Cas 5: maladie de Paget Affection touchant les patients au-delà de 40 ans, de cause inconnue, le plus souvent monoostotique Elle se marque par une raréfaction trabéculaire associée à des épaississements trabéculaires et corticaux entraînant un élargissement des pièces squelettiques envahies L IRM démontre un signal normal de la moelle entre les remaniements trabéculaires
Cas 5: maladie de Paget Métastase Paget
Cas 5: maladie de Paget Autre exemple: Paget Meta lytique
Lésion mixte Cas 6: néoplasie de prostate et lésion unique de l aile iliaque, marqueurs normaux Zone de sclérose avec hypodensité centrale
Cas 6: dysplasie fibreuse La résonance réalisée n a pas permis de diagnostic : petite prise de contraste centrale Une biopsie a été réalisée et a établi le diagnostic T1 -C T1 +C
Cas 6: dysplasie fibreuse Affection bénigne de cause inconnue en général mono-ostotique Parfois associée à des anomalies de pigmentation et des troubles endocriniens (Syndrome de Mc Cune Albright) Prédomine au niveau des côtes Aspect polymorphe, fonction de la teneur en tissu fibreux, osseux ou autre
Cas 6: dysplasie fibreuse Autres exemples Dysplasie fibreuse Méta de néo sein
Lésion mixte Cas 7: 68 ans,néoplasie du pharynx, chirurgie, radiothérapie. Chimiothérapie pour récidive paraoesophagienne. Douleur cervicale. Méta? Récidive C6
Cas 7: spondylodiscite Un diagnostic de métastase avait été fait sur les images MR Les reconstructions CT sont évocatrices de spondylodiscite (pincement discal, érosions des berges, remaniements osseux et infiltration des tissus mous). Dans l anamnèse, on signale un épisode fébrile dans les semaines qui ont précédé le CT Une antibiothérapie et une nouvelle chimiothérapie ont permis une évolution favorable
Lésion mixte Cas 8: 68 ans,néoplasie du sein G 15 ans auparavant avec récidive 3 ans après. Antécédents de radiothérapie. Ostéoporose. Notion de chute avec fracture clavicule datant de plusieurs mois. Scintigraphie positive. Méta?
Cas 8: pseudarthrose et radionécrose La nécrose qui survient après radiothérapie est fonction de la dose d exposition Elle peut apparaître dans un délai qui va de plusieurs mois à plusieurs années Elle entraîne une fragilisation osseuse et par conséquent des fractures Les sites les plus fréquents de radionécrose sont: la mandibule (cancer buccal), la clavicule, la tête humérale et les côtes (cancer du sein)
Cas 8: pseudarthrose et radionécrose La localisation, les reconstructions multiplanaires, l aspect hétérogène des berges osseuses, la pseudarthrose et l absence d évolution sur 4 ans confortent le diagnostic, tout comme l absence de marqueurs et d autres localisations métastatiques
Cas 8: pseudarthrose et radionécrose Autre exemple: fracture et radionécroses costales
Cas 8: pseudarthrose et Diagnostic différentiel radionécrose + 4 mois Néo sein + fracture sur métastase Néo rein + fracture traumatique et évolution
Lésion mixte Cas 9 : 66 ans, cancer de la prostate avec métastases connues, lésions buccales et scintigraphie positive. Traitement aux bisphosphonates depuis 1 an RX et CT: aspect dense hétérogène de la mandibule
Cas 9: ostéonécrose Plusieurs cas d ostéonécrose de la mandibule ont été décrits dans la littérature suite à la prise de bisphosphonates comme dans ce cas Parmi les hypothèses de l ostéonécrose mandibulaire aux bisphosphonates, on évoque une mauvaise hygiène buccale
Ostéonécrose Autre exemple: néo poumon et nécrose tête fémorale bilatéralement (Dr > G) Rappel: l IRM est l examen de choix dans la recherche d ostéonécrose
Lésion «mixte» Cas 10 : 46 ans, néoplasie mammaire, lombalgies, bilan négatif D11 CT: 2 lésions D11 et L3 L3
Cas 10 : hémangiome Lésion bénigne fréquemment retrouvée au niveau des vertèbres et asymptomatique (attention: existence d hémangiomes agressifs) Solitaire ou multiples Aspect typique classique en CT: raréfaction trabéculaire focale avec épaississement trabéculaire Aspect globalement nodulaire Aspect typique en IRM: hyper T1 et hyper T2 du au contenu graisseux
Cas 10 : hémangiome Aspect typique en IRM: hyper T1 et hyper T2 dû au contenu graisseux
Lésion lytique Cas 11 70 ans, néoplasie mammaire, scintigraphie positive au niveau fémoral Reste du bilan négatif CT : infiltration de la médullaire osseuse et calcifications
Cas 11 : enchondrome Tumeur bénigne fréquente formée de lobules cartilagineux cernés de calcifications Souvent asymptomatique. Si douloureux suspecté évolution vers chondrosarcome Localisation metadiaphysaire avec prédominance aux mains Erosions endostéales possibles ( < 2/3 épaisseur corticale sinon suspect de chondrosarcome
Lésion «lytique» Cas 12: 45 ans, néo du sein, scinti positive au niveau de la charnière lombosacrée CT
Cas 12 : géode et arthrose Les géodes que l on trouve dans la grande majorité des cas dans l arthrose sont la conséquence de la destruction de la surface articulaire et s accompagnent de: Pincement de l interligne articulaire Sclérose des berges articulaires Ostéophytose des berges, d importance variable La géode étant très lentement évolutive s accompagne toujours d une sclérose marginale
Autres exemples: Géode et arthrose
Discussion Dans le suivi, de patients cancéreux, la détection précoce des métastases est importante car elle entraîne un changement ou la reprise de traitements lourds En cas de détection de lésion unique, si l imagerie ne permet pas le diagnostic, une biopsie s impose car le traitement qui en découle peut être différent
Discussion Dans les différents cas présentés, la plupart de ceux des lésions douteuses susceptibles de modifier un traitement, ont été biopsiés L analyse plus minutieuse de certains cas (ex: fracture de stress) aurait permis d éviter quelques biopsies Lorsque le doute était présent mais que la clinique ou la biologie orientaient le diagnostic, une politique plus attentiste de suivi par imagerie était appliquée.
Discussion Lorsque les lésions sont multiples, le diagnostic et les examens d imagerie suffisent pour le diagnostic. Néanmoins, un mauvais diagnostic (ex: fausse ostéopoecilie) peut retarder un traitement ou un changement thérapeutique et avoir éventuellement des conséquences. Un suivi régulier des images et de la clinique permet de s assurer de l évolution favorable ou défavorable, permet d éviter les erreurs et permet des modifications rapides de traitement
Discussion La bonne connaissance des lésions osseuses bénignes et les pièges dus à une interprétation hâtive ( ex: sans reconstruction multiplanaire sur la colonne en CT) permettent d éviter une majorité des erreurs
Discussion Les diagnostics différentiels évoqués n ont intéressé que des patients ayant ou ayant eu un cancer. Dans notre institution, sur les 5 dernières années aucun autre diagnostic différentiel n a été évoqué dans ce cadre. Néanmoins d autres diagnostics peuvent être envisagés (tableau 1,2 ). Ces tableaux ne sont pas exhaustifs
Discussion Tableau 1 : lésion osseuse unique Lytique Mixte Blastique Kyste osseux solitaire Kyste anevrysmal Lymphome Tumeur brune Abces de Brodie Fibrome non ossifiant Chondroblastome Chondrosarcome Fibrosarcome Osteosarcome Tumeur à cellules géantes Plasmocytome Sarcoidose Granulome éosinophile Goutte Osteosarcome Ostéomyelite Lymphome Ostéome ostéoïde Osteomyélite chronique Lymphome Melorrheostose Osteoblastome
Discussion Tableau 2 : lésions osseuses multiples Lytiques Enchondromatose multiple Goutte Amyloidose Hemangiomatose Histiocytose Hemophilie Hyperparathyroïdie Mastocytose Osteopoecillie Melorrheostose Pycnodysostose Syphilis Osteomes multiples Sclérose tubéreuse Blastiques
Discussion La plupart de ces diagnostics ne posent pas de problème au quotidien mais peuvent être évoqué devant un tableau inhabituel. La clinique, les antécédents, la biologie et l investigation par l imagerie seront les clés du diagnostic D autre part, les diagnostics différentiels associés à des tassements vertébraux n ont pas été abordés mais constituent un défi régulièrement posé.
Discussion Dans la littérature, aucun article sur le diagnostic différentiel des lésions osseuses chez un patient avec cancer ou antécédents de cancer, ne concerne ce sujet ces 2 dernières années. Seul l ostéonécrose mandibulaire associée aux bisphosphonates a suscité des articles en raison de leur utilisation accrue chez les patients atteints de cancer On trouve, par contre, de nombreux «case report» sur des métastases de localisation ou d aspect atypique ou de métastases ayant permis de découvrir un cancer mais qui ne correspondent pas au sujet de cette communication
Conclusion De nombreuses lésions bénignes se retrouvent chez des patients cancéreux et entraînent des diagnostics différentiels La très large majorité de ces diagnostics est faite correctement grâce à l aspect pour la plupart typique des lésions bénignes Les lésions qui posent problème seront explorées par une biopsie si le diagnostic risque d entraîner un changement de traitement
Conclusion Lorsque le traitement en cours ne peut être changé, quelque soit le diagnostic, un suivi régulier de la lésion permet très souvent d exclure ou de confirmer un diagnostic. Les quelques erreurs de diagnostic trouvées dans nos cas n ont eu aucune conséquence fâcheuse et ont pu être rectifiés par le suivi régulier des lésions.
Conclusion Enfin, en présentant des lésions «élémentaires», le but était de rappeler que, devant toute lésion, un diagnostic différentiel doit être fait, compte tenu du contexte et de la clinique, même si la première idée est souvent la bonne.
Références Resnick D, Niwayama G.(eds) Diagnosis of bone and joint disorders. W. S. Saunders 2d Ed, Philadelphie 1988 Railhac J.J., Bonnevialle P., Clairotte M. et al.(eds) Imagerie des tumeurs osseuses. Sauramps, Montpellier 2000 Felson B, Reeder M. (ed). Gamuts in radiology. Audiovisual Radiology of Cincinnati, Cincinnati 1987 Gracia Saenz J.A., Lopez Tarruella S.,Garcia Paredes B., et al. Osteonecrosis of the jaw as an adverse bisphosphonate event: three cases of bone metastatic prostate cancer patients treated with zoledronic acid. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Sep 1;12(5):E351-6. Marx R.E., Sawatari Yoh. Bisphosphonates-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63:1567-1575