Faculté de médecine de Montpellier-Nîmes DCEM 1 1 er trimestre 2006/2007 Généralités : Technique d imagerie interventionnelle Dr Benoît L'imagerie a évolué du stade diagnostique au stade interventionnel. L'imagerie d'intervention, ainsi nommée peut se définir comme " le domaine d'activité médicale regroupant toutes les procédures diagnostiques et thérapeutiques effectuées sous contrôle d'imagerie : échographie, angiographie, scanner, IRM ". C'est une discipline mettant en synergie l'imagerie, le matériel d'instrumentation de guidage (aiguille, cathéters, prothèses) et l'opérateur. Elle évolue continuellement. Les actes effectués grâce aux méthodes de guidage offrent des possibilités immenses: d'un simple guidage d un geste de drainage d abcès profond par scanner (ou sous échographie, ou sous radioscopie) à un traitement in situ difficile d'une lésion hémorragique, d une tumeur des voies biliaires ou d un anévrysme intra-cranien.. L'imagerie interventionnelle prépare, complète ou remplace la chirurgie. Elle suppose une approche clinique du malade intégrant l'imagerie au sein des consultations médicales et chirurgicales. La prise de décision est de plus en plus souvent multidisciplinaire. L'intérêt de l'imagerie interventionnelle Les intérêts des méthodes de radiologie interventionnelle sont multiples : Progrès pour le malade : Les techniques d imagerie interventionnelles permettent d obtenir des résultats comparables à ceux de la chirurgie sans en avoir les inconvénients. Les procédures sont plus courtes et moins invasives souvent réalisées sous anesthésie locale, parfois sous anesthésie générale pour un meilleurs confort du patient. Les suites opératoires sont généralement simples. Progrès thérapeutique : La technique prépare, complète ou remplace l'acte opératoire. Dans certains cas elle propose de nouveaux traitements inaccessibles à la chirurgie classique. Progrès pour l'hôpital : La prise en charge est plus légère (temps de séjour réduit, coût moins élevé). Les actes sont classés en fonction de leur complexité : - Pratique courante comme les ponctions-biopsies sous imagerie - Actes plus élaborés comme l'angioplastie périphérique, l' embolisation d artères de petit calibre, le drainage biliaire, les interventions sur l appareil urinaire ou les drainages d abcès profond. - Actes très spécialisés comme certains traitement neuroradiologique ou cardiologique. Quel que soit leur complexité, ces actes intéressent l'ensemble des spécialités médicales, elles concernent particulièrement certains domaines de la radiologie ou certaines spécialités. - La radiologie vasculaire (dilatation d artères sténosée, embolisation de lésions hémorragiques ou tumorales, traitement des anévrisme de l aorte) - La radiologie viscérale, abdominale et digestive (drainage biliaire, destruction de tumeur) - La neuroradiologie (embolisation des vaisseaux cérébraux et médullaires, traitment des anévrysmes intracranien) - La radiologie ostéo-articulaire (ponctions osseuses, traitement des hernies, consolidations des os) - La cardiologie - L urologiqe et la gynécologie - L échographie en obstétrique
Objectifs Pédagogiques : 1.Définir la radiologie interventionnelle 2.Citer les 3 techniques d imagerie les plus fréquemment utiliser en radiologie interventionnelle 3.Expliquer le principe des gestes d imageries interventionnelle à visée diagnostique (Expl : biopsie du foie, du thorax, de ganglion, ponction de collection, ) 4.Expliquer le principe des gestes d imageries interventionnelle à visée thérapeutique (Expl : drainage d abcès, destruction de tumeurs, traitement endo-vasculaire, endo-biliaire, ) 5.Evaluer le rapport bénéfice-risque d un examen de radiologie interventionnelle 6.Informer le patient sur le déroulement et les risques des examens proposés 7.Formuler une demande d examen de radiologie interventionnelle 8.Citer les contre-indications devant être vérifier systématiquement avant tout geste d imagerie interventionnelle 9.Prescrire les analyses devant être effectuées sur les prélèvements obtenus sous guidage de l imagerie 10.Analyser et critiquer un compte-rendu d imagerie interventionnelle
Exemple de compte rendu de radiologie interventionnelle Montpellier le 14/10/2004 15:39 Patient : XXX N Séjour : XXXX N dossier radio : XXXX N examen : 04XXX Date examen : 14/10/2004 Date de naissance : 16/09/1942 Dr YYYY Consultation VAL D'AURELLE MLA IMAGERIE MEDICALE DE SAINT ELOI (Pr BRUEL) DRAINAGE BILIAIRE AVEC DESOBSTRUCTION DE PROTHESE ET REMISE EN PLACE D'UNE NOUVELLE PROTHESE : Motif de l'examen : Patiente aux antécédents de cholangiocarcinome découvert en 2000, prouvé par biopsie. Traitement par prothèse biliaire et radio-chimiothérapie en 2000, chirurgie seconde impossible en raison de l'extension. Depuis, quatre reprises biliaires percutanées pour calibration ou remise en place de prothèse. Actuellement, nouvel épisode d'ictère franc avec prurit témoignant d une obstruction prothétique. Anesthésiste : Dr XXXX Opérateur : Dr, Dr YYY Technique et résultat : L'examen est réalisé sous anesthésie générale. Durée de la procédure 1H15. Patiente en décubitus dorsal. Contrôle par échographie et radioscopie. Abord cholangiographique par voie percutanée sous contrôle échographique dans la voie biliaire du segment II qui se jette dans la prothèse. Cathétérisme sélectif avec une aiguille à cholangiographie de 7 fr. Passage difficile de la tumeur qui a réenvahi la prothèse. On fini par recanaliser en force la prothèse au fil guide. Dilatation progressive au ballonnet et largage d'une nouvelle prothèse métallique auto-expansible dans les prothèses envahies. En fin de procédure la perméabilité des segments II et III est retrouvée. On remet en place un drain biliaire interne/externe de sécurité. Ce drain devra rester ouvert pendant 48 heures et pourra être retiré par simple traction après 24 heures d'épreuve de clampage. Nécessité de continuer une antibiothérapie adaptée. Pas de complication pendant le geste. Dr GALLIX BENOIT
Exemples de document d information donné au patient avant un geste de radiologie interventionnelle 1) LE DRAINAGE DE COLLECTIONS DE LIQUIDE SOUS CONTROLE RADIOLOGIQUE But de l intervention : Les examens réalisés montrent qu une poche de liquide probablement infecté s est formée dans votre corps. Ce liquide peut être évacué en plaçant un tuyau dans cette poche. Selon les cas, cette intervention sera dirigée par ultrason, par scanner ou par radioscopie. Alternative : On évite autant que possible de recourir à la chirurgie pour évacuer ce genre de collection liquidienne. Renoncer à vider cette poche peut retarder ou compromettre sérieusement la guérison. Produit de contraste : Cette intervention nécessite parfois l injection de produit de contraste iodé. Comme la plupart des médicaments, ce produit peut rarement provoquer des réactions allergiques. Si vous êtes allergique à des médicaments ou à d autres substances ou si vous souffrez d asthme, vous devez absolument le signaler. Anesthésie : Il s agit d une anesthésie locale, parfois complétée par des médicaments antalgiques injectés par voie intraveineuse. Déroulement de l intervention : Après anesthésie locale, une partie du contenu de la poche est prélevée avec une aiguille pour analyse. Un drain (tuyau souple muni de multiples trous) est ensuite placé dans la poche en utilisant, suivant le cas, un guide placé à travers l aiguille. Ce drain permet le plus souvent d évacuer entièrement le liquide, mais il peut être nécessaire de faire des lavages répétés et de laisser le drain en place plusieurs jours. Plusieurs drains sont parfois nécessaires s il y a plusieurs poches sans communication. Il peut même arriver qu un drain doive être changé. Risque : La mise en place d un drain peut provoquer le passage de bactéries dans la circulation sanguine (septicémie) avec apparition de frissons ou d une aggravation de la fièvre. Un organe peut également être lésé et rarement provoquer une hémorragie. Résultat : Dans la plupart des cas, ce traitement associé aux antibiotiques permet d éliminer définitivement la poche de liquide sans recourir à une intervention chirurgicale. La maladie de l organe qui est à l origine de l abcès peut en revanche nécessiter par la suite une opération. Si vous le souhaitez, nous discuterons encore avec vous avant l intervention prévue.
2) LE DRAINAGE BILIAIRE But de l intervention : Les examens que vous avez subis ont démontré une obstruction des canaux biliaires. Le passage normal de la bile vers l'intestin peut être rétabli par une opération chirurgicale, par endoscopie (instrument introduit par la bouche qui permet de voir l'intérieur des intestins) ou en piquant directement les canaux biliaires à travers le foie sous contrôle radiologique (rayons X). Dans votre cas, c'est cette dernière solution, une ponction directe, qui est recommandée. Alternative : Intervention chirurgicale. Produit de contraste : Cette intervention nécessite l injection de produit de contraste iodé. Comme la plupart des médicaments, ce produit peut rarement provoquer des réactions allergiques. Si vous êtes allergique à des médicaments ou à d autres substances ou si vous souffrez d asthme, vous devez absolument le signaler. Anesthésie : L examen est généralement réalisé sous anesthésie générale. Déroulement de l intervention : Le foie est ponctionné avec une aiguille pour injecter du produit de contraste iodé dans les canaux biliaires, ce qui les rend visibles aux rayons X. Un cathéter fin (tuyau en plastique) est passé à travers le canal rétréci jusque vers l intestin. Ce tuyau doit le plus souvent rester en place quelques jours, la bile étant recueillie dans un sac en plastique. L ictère (jaunisse) et les démangeaisons diminuent rapidement. Si vous avez des calculs (pierres) dans les canaux biliaires, ceux-ci devront être enlevés. Le canal rétréci sera dilaté avec un petit ballonnet; une endoprothèse ou stent (petit tube en treillis métallique souple) y sera placé afin de maintenir le passage bien ouvert et garantir un bon flux de bile vers l intestin. Le tuyau en plastique peut alors le plus souvent être enlevé assez rapidement. Risque : Une hémorragie peut, dans de rares cas, se produire. Vous pouvez également avoir de la fièvre car les canaux biliaires congestionnés sont souvent envahis par des bactéries. Vous recevrez alors un traitement antibiotique. Résultat : Dans la règle, l obstruction des canaux biliaires peut être complètement levée par cette intervention; la durée de ce résultat dépend cependant de votre maladie de base. Si vous le souhaitez, nous discuterons encore avec vous avant l intervention prévue.
3) LA NEPHROSTOMIE PERCUTANEE But de l intervention : Dans la maladie qui vous touche aujourd hui, vos reins sont menacés. Vos reins, comme votre foie, sont les principales stations d épuration de votre corps et s'ils ne fonctionnent plus correctement, les toxines s accumulent dans le sang. Dans votre cas, il existe un obstacle à la vidange des reins dans la vessie. Il faut soulager les reins, qui fonctionnent encore, en les drainant. Cela s appelle une néphrostomie. Alternative : L'alternative à la néphrostomie percutanée est une intervention chirurgicale Produit de contraste : Cette intervention nécessite l injection de produit de contraste iodé. Comme la plupart des médicaments, ce produit peut, dans de rares cas, provoquer des réactions allergiques. Si vous êtes allergique à des médicaments ou à d autres substances, vous devez absolument le signaler. Anesthésie : Anesthésie locale avec sédation et analgésie intraveineuse. Déroulement de l intervention : Dans la salle d examen, vous serez allongé sur la table de radiologie et la région de la ponction sera d abord identifiée. Puis, l endroit sera désinfecté afin de respecter une hygiène rigoureuse. L endroit de mise en place de la sonde (en général le dos ou le flanc) sera à nouveau repéré pour pouvoir effectuer une anesthésie locale. Ensuite, l aiguille de mise en place de la sonde sera avancée jusqu à la cavité du rein. Il ne reste plus qu à coulisser dans cette aiguille un guide (petit tuyau rigide) puis, par-dessus, la sonde définitive. Le passage du drain qui est de plus gros calibre sera un peu douloureux. Enfin, profitant de l anesthésie, ce drain est cousu à la peau puis raccordé à un sac qui collectera l urine. Lorsque l endroit anesthésié se réveillera vous ressentirez la même gêne que si vous aviez un petit hématome. En outre, sachez que vos urines seront rouges pendant un ou deux jours en raison de la petite blessure faite au rein lors du passage du drain. Votre médecin décidera de la durée durant laquelle vous devrez porter le drain. Celui-ci est en général bien toléré, même pour de longues périodes. Risque : Une des complications qui peut survenir est un saignement autour du rein, dû au passage de l aiguille ou du drain. Une infection de l urine peut également apparaître. Ce sont des complications rares et bien maîtrisables. Il arrive parfois que le drain tombe spontanément, généralement après un mouvement brusque. Vous devrez être attentif à votre drain et veiller à ce qu il n y ait pas de traction sur celui-ci. Parfois le drain se bouche, en général au bout de plusieurs mois seulement. Il est toutefois possible qu'il se bouche avant (par des caillots par exemple) et qu'il faille le changer par une technique similaire simplifiée. Si vous le souhaitez, nous discuterons encore avec vous avant l intervention prévue.