55 St. Clair Avenue West Suite 806, Box 18 Toronto ON M4V 2Y7 Tel (416) 326-1550 Fax (416) 326-1549 Web site www.hprac.org E-mail HPRACWebMaster@ontario.ca 55, avenue St. Clair Ouest, Pièce 806, casier 18 Toronto (Ontario) M4V 2Y7 Tél. : 416 326-1550 Téléc. : 416 326-1549 Site web : www.hprac.org Courriel HPRACWebMaster@ontario.ca Le 31 mars 2008 L honorable George Smitherman Ministre de la Santé et des Soins de longue durée 10 e étage, édifice Hepburn 80, rue Grosvenor Toronto (Ontario) M7A 2C4 Monsieur le Ministre, Le Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé est heureux de vous présenter son rapport sur le champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens de l'ontario en réponse à votre lettre du 28 juin 2007. Le CCRPS est d'avis que votre demande était opportune, captivante et très éclairante. Dans le cadre de ce projet, le Conseil a constaté de nombreuses possibilités, tant sur le plan réglementaire que clinique, où les infirmières et infirmiers praticiens pouvaient participer grandement à l'amélioration de la façon dont nous aidons les gens à gérer leurs soins de santé, tout en offrant des services sécuritaires et professionnels lorsque ceux-ci sont requis. Nous avons également mis en évidence des obstacles qui doivent être surmontés. Nous croyons qu'un champ d'exercice élargi pour les infirmières et infirmiers praticiens rendra les soins aux patients plus accessibles et plus efficaces et permettra d'offrir des services plus complets, mieux coordonnés et d'une meilleure qualité. Nos recommandations font en sorte que les infirmières et infirmiers praticiens puissent mettre à profit leurs connaissances et leur expérience auprès de patients dans toutes les régions de la province, sans contraintes législatives ou réglementaires. Elles contribueront aussi à favoriser la collaboration entre professionnels d'un grand nombre de disciplines, un avantage majeur pour les patients. Le CCRPS recommande d'apporter à la démarche réglementaire un changement fondamental qui respecte les principes d'intérêt public de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées. Ce changement impose des normes de soins élevées à l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, exige la collaboration
professionnelle, élargit le champ d'exercice des infirmières et infirmiers axe tous les services de santé directement sur le patient. praticiens et Nous tenons à souligner l'apport de centaines de personnes qui, individuellement ou par l'intermédiaire de leur organisme, nous ont fourni des renseignements, des analyses et des points de vue au sujet des questions difficiles auxquelles nous tentions de répondre. Leur contribution à l'élaboration du présent rapport est immense. Nous vous invitons à examiner ces initiatives importantes. Nous croyons qu'elles vont rehausser le degré de collaboration entre professionnels et les soins axés sur les patients pour l'ensemble des Ontariens et des Ontariennes. Veuillez recevoir, monsieur le Ministre, nos plus cordiales salutations.
Table des matières Résumé...1 Champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens...1 Question du ministre...8 Principales recommandations du CCRPS...8 Contexte relatif aux infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée...9 Historique législatif...10 Qu'est-ce qu'un champ d'exercice?...12 Champ d'exercice individuel par rapport au champ d'exercice de la profession...14 Comment le CCRPS examine-t-il le champ d'exercice d'une profession?...14 Méthode de formulation des conseils du CCRPS...17 Rapport avec les autres demandes du ministre...17 Processus de recherche et de consultation...19 Analyse du contexte : un système de soins de santé en évolution...20 Facteurs pris en compte dans l analyse du CCRPS...23 Champ d'exercice actuel des infirmières et infirmiers praticiens...25 Restrictions imposées aux IP dans l'exercice de leur profession...26 Proposition de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario...27 Exigences actuelles en matière de compétence des IP...30 Compétences de base...30 Études préparatoires...31 Accréditation...32 Admission à la profession...32 Maintien de la compétence et assurance de la qualité...34 Assurance responsabilité professionnelle...35 Résultats des recherches du CCRPS...35 Examen de la documentation...36 Étude des territoires de compétence...39 Points de vue tirés des consultations...43 Arguments en faveur du changement...70 Mise en place d'un cadre réglementaire habilitant...72 Recommandations et propositions de mise en œuvre...75 Un règlement simple et clair...75 Énoncé sur le champ d exercice...86 Certification dans une spécialité et catégories de spécialité...87 Protection du titre...90 Champ d'exercice individuel...90 Normes, limites et conditions à la pratique des IP...94 Élaboration interprofessionnelle des normes, des limites et des conditions à la pratique des IP...97 Accès accru aux actes autorisés...100 Assurance de la qualité et maintien des compétences...113 Dispositions transitoires...117 Examen quinquennal...118 Modification complémentaire des lois et des règlements...119 Résumé des recommandations...126 Résumé des propositions de mise en œuvre...131
1 Résumé Champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens Recommandations adressées au ministre En juin 2007, le ministre de la Santé et des Soins de longue durée, l'honorable George Smitherman, a demandé au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé «d'entreprendre un examen du champ d'exercice des infirmières et des infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et d'y inclure les propositions du Conseil de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario relatives aux actes autorisés et à la pratique des infirmières et des infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée». Dans la lettre du ministre, les points mentionnés ont été qualifiés de «questions importantes» à l'appui de l'engagement du gouvernement de faire en sorte que le système de réglementation des professions de la santé suive les besoins de la population ontarienne en matière de soins de santé. Le système de soins de santé actuel fait face à des défis sans précédent. La population qu'il dessert ne cesse de croître, de vieillir, de s'urbaniser et de se diversifier créant ainsi des besoins nouveaux et plus complexes. Le phénomène Internet a permis aux consommateurs de devenir des participants mieux renseignés au sujet des soins qu'ils reçoivent. Grâce aux progrès de la technologie, les diagnostics sont posés plus vite et les traitements sont plus efficaces. Les pratiques cliniques évoluent rapidement et de nombreux services qui étaient auparavant assurés dans les établissements peuvent désormais être offerts dans la collectivité. La conjugaison de ces tendances met davantage l'accent sur les ressources humaines dans le domaine de la santé. Il faut absolument former, recruter et maintenir en poste les professionnels qui possèdent les compétences requises, leur permettre d'exercer pleinement leur profession et accroître le travail en équipe et la collaboration au moment de la prestation de soins axés sur les patients. C est dans le contexte des défis plus vastes auxquels fait face le système de soins de santé que le CCRPS a entrepris de répondre à la demande de conseils du ministre concernant le champ d exercice des infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée. En s appuyant sur les conclusions de son rapport de 2006 intitulé Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations, le CCRPS a examiné cette demande du point de vue de l'adaptation de la prestation des soins de santé au XXI e siècle. Contexte Au sens de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers de l'ontario, les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée sont aussi connus sous le titre d'infirmière ou infirmier praticien (IP). Les IP possèdent des connaissances et des compétences additionnelles qui reposent sur la vaste formation en sciences de
2 la santé que reçoivent les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie générale (IA). Leur formation les prépare à assumer de façon autonome certaines fonctions liées au diagnostic et au traitement qui relèvent de la compétence des médecins. Les programmes de formation offerts pendant les années 1970 préparaient les infirmières et infirmiers praticiens à exercer des responsabilités «spécialisées». Depuis, en Ontario, ils œuvrent dans divers milieux. Au cours des premières années, le poste n'était pas très répandu en raison de l'absence de reconnaissance législative et de financement gouvernemental. En 1998, l'ontario fut la première province du Canada à inscrire la profession d'ip dans les lois. Ces derniers ont alors été habilités à accomplir une série d'actes autorisés qui dépassaient ceux qu'exécutent les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie générale par exemple, prescrire des médicaments précis, ordonner certaines radiographies et certains tests diagnostiques et suturer des plaies. (Les actes autorisés sont des activités qui posent un risque élevé s'ils sont exécutés par du personnel non qualifié.) Durant la dernière décennie, le gouvernement provincial a investi dans la formation et la mise en place des IP et d'autres modifications législatives et réglementaires ont été adoptées pour favoriser l'évolution de la profession. On a, par exemple, modifié les règlements pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics et des lois sur les soins de longue durée, qui ont accru le rôle que jouent les IP dans les établissements de soins externes, les services des urgences et les foyers de soins de longue durée. De nos jours, les IP œuvrent principalement dans des établissements de soins primaires, comme les cliniques communautaires, les foyers de soins de longue durée et les cabinets de médecins, et au sein d'équipes Santé familiale. Un bon nombre travaillent dans des collectivités éloignées où l'accès aux soins de santé est limité. En Ontario, on compte actuellement quelque 800 IP en soins primaires. Environ 300 infirmières et infirmiers possédant une formation d'ip travaillent en soins actifs, principalement dans des hôpitaux, dans des domaines hautement spécialisés comme les soins cardiaques ou néonatals. Compte tenu de l'évolution de la technologie, des pratiques cliniques et des besoins de la population au cours des dix dernières années, les IP soutiennent maintenant que le champ d'exercice prévu par la loi est trop restrictif. Les médicaments et les analyses de laboratoire et de diagnostic que peuvent prescrire les IP ainsi que les interventions qu'ils sont autorisés à effectuer sont pour la plupart énumérés dans des règlements. Ces listes ne sont plus à jour, mais, pour les modifier, le processus est long et complexe. Par conséquent, les IP ne sont pas en mesure de prescrire les médicaments ou les examens les plus récents à leurs patients ni d'offrir les meilleurs soins fondés sur l'expérience clinique.
3 L'utilisation des directives médicales par le biais desquelles les médecins autorisent d'avance les IP à exécuter des actes précis, à des conditions spécifiques, chez des populations de patients particulières a apporté une solution partielle. Or, ce remède a entraîné d'autres problèmes. Les directives médicales sont des documents complexes dont la rédaction requiert habituellement un temps considérable. En contexte hospitalier ou de médecine de groupe, plusieurs médecins y participent et tous doivent donner leur approbation. Chaque fois qu'un médecin quitte un groupe de pratique ou que les besoins cliniques ou les pratiques exemplaires changent, le processus doit être repris. Beaucoup de temps, qui pourrait autrement être consacré aux soins des patients, est ainsi perdu. Lorsqu'aucune directive n'est en place, les IP affirment devoir «pourchasser» constamment les médecins pour obtenir la permission d'effectuer des tâches qu'ils sont capables de faire et les médecins qui travaillent avec eux trouvent ces interruptions tout aussi frustrantes. Dans d'autres cas, les IP ne font qu'envoyer le patient voir un médecin, ce qui retarde le traitement. La proposition de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario Les IP soutiennent que, grâce à leur formation et à leur expérience, ils sont en mesure d'en faire bien plus pour leurs patients que ce que leur champ d'exercice actuel prévoit. Ils sont convaincus que le système de soins de santé de même que les patients qu'il dessert bénéficieraient du fait qu'ils puissent tirer le meilleur parti de leurs capacités. Pour relever ce défi, l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario (OIIO) a, en 2006, avancé des propositions visant à élargir considérablement le champ d'exercice des IP, tout en imposant des restrictions relatives aux actes autorisés dans les normes d'exercice devant être élaborées par l'oiio, plutôt que dans la réglementation gouvernementale. Le champ d'exercice élargi qui est proposé comprend des actes autorisés supplémentaires comme l'immobilisation plâtrée de fractures, la prescription d'un plus grand nombre d'examens et l'application de formes d'énergie à des fins thérapeutiques. La norme d'exercice de l'oiio, qui a force obligatoire pour les IP, établirait des limites et des conditions relativement à l'exécution de ces actes. Par exemple, il serait interdit aux IP d'immobiliser certains types de fractures. Il convient de souligner que, même si des actes autorisés précis sont ouverts à l'ensemble d'une profession, chaque professionnel peut accomplir uniquement les actes pour lesquels il possède la formation et l'expérience qui le rendent apte à exécuter ces derniers de façon sécuritaire.
4 Recherche et consultations En réponse à la demande du ministre, le CCRPS a tenu compte des propositions de l'oiio dans l'examen global du champ d'exercice des IP. Un vaste processus de recherche et de consultation a été entrepris comprenant un examen de la documentation publiée, une étude de la réglementation des IP dans d'autres territoires de compétence, des entrevues avec des experts, une invitation à soumettre des mémoires et une série de rencontres publiques et de tables rondes organisées dans six communautés de l'ontario. Renseignements recueillis par le CCRPS Le rôle de l'ip a été étudié de façon approfondie. Plusieurs essais cliniques comparatifs randomisés et un grand nombre d'études descriptives vont tous dans le même sens : il n'y a pratiquement aucune preuve de préjudice découlant de la pratique des IP. Les IP participent aux soins de santé dans de nombreux pays. Le CCRPS a examiné attentivement les régimes réglementaires en vigueur partout au Canada, dans plusieurs États américains, en Grande-Bretagne et en Nouvelle-Zélande. Une analyse minutieuse de trois territoires de compétence considérés comme des chefs de file en matière de réglementation des IP la Colombie-Britannique, la Nouvelle- Écosse et l'oregon a révélé que ceux-ci ont déjà mis en place la plupart des modifications que l'oiio a proposées relativement au champ d'exercice des IP. Ni l'oiio ni personne d'autre n'a cherché à obtenir ou n'a proposé pour les IP un accès inconditionnel aux actes autorisés. L'un des problèmes sous-jacents est que l'on s'en remet à la réglementation pour établir les limites concernant l'accomplissement de ces actes. De plus, comme l'a remarqué auparavant le CCRPS, le processus de réglementation n'a pu suivre le rythme de l'évolution des conditions. Les IP ont affirmé que les révisions proposées à leur champ d'exercice correspondaient aux fonctions qu'un grand nombre d'entre eux assument déjà de façon compétente en vertu de directives médicales. La majorité des participants aux consultations étaient des organismes de soins infirmiers et des infirmières et infirmiers qui ont fortement appuyé les propositions de l'oiio. Beaucoup d'autres professionnels de la santé ainsi que leurs organismes ont également pris part aux consultations. Certains de ces intervenants ont affirmé soutenir pleinement ou partiellement la position de l'oiio. Toutefois, un certain nombre de questions qui, en grande partie, s'appuyaient sur des doutes quant à la compétence des IP relativement à l'exécution d'actes autorisés supplémentaires de façon autonome ont été soulevées. On se demandait si les IP possédaient les
5 compétences techniques pour exécuter les actes demandés ainsi que la capacité à poser un jugement clinique pour décider quand ces actes devaient être accomplis. Le CCRPS a découvert que les programmes de formation offerts en Ontario pour les IP en soins primaires et en soins actifs sont bien établis et respectés. On est parvenu à un consensus national sur les compétences de base des IP dans le cadre de l'initiative canadienne sur les infirmières et infirmiers praticiens (ICIIP). Les enseignants confirment que les programmes d'études de l'ontario sont conçus pour former des diplômés qui possèdent les compétences établies par l'iciip. On met l'accent sur des domaines comme la pensée clinique, le raisonnement diagnostique et l'évaluation de l'état de santé. De nouveaux programmes de formation pour les IP seront lancés à l'automne 2008, et les enseignants affirment que le contenu respectera toutes les exigences relatives au champ d'exercice élargi des IP que propose l'oiio. En fait, les programmes existants couvrent presque tout le contenu nécessaire depuis déjà un certain temps. L'OIIO a approuvé un examen national reposant sur les compétences établies par l'iciip qui devra être réussi préalablement à l'inscription à titre d'ip en soins de santé primaires en Ontario. On adaptera les examens des États-Unis pour l'inscription des IP en soins actifs jusqu'à ce que les versions canadiennes soient prêtes. Au cours de leur carrière, la majorité des IP, si ce n'est la totalité, profitent des occasions de formation continue, mais la participation est volontaire. Certains intervenants se sont dits préoccupés par le fait que le programme d'assurance de la qualité actuel de l'oiio n'était pas conçu en fonction d'un champ d'exercice élargi. L'OIIO travaille actuellement à l'amélioration du programme, qui inclura une inspection professionnelle tous les trois ans. Conclusions du CCRPS Après avoir examiné les résultats de la recherche et les commentaires reçus, le CCRPS a conclu qu'il est dans l'intérêt public d'élargir le champ d'exercice des IP et de modifier le système de réglementation. Il est évident que le rendement du système de soins de santé peut être amélioré en augmentant la capacité des IP à contribuer aux soins axés sur les patients. Un élargissement du rôle des IP permettra de tirer le meilleur parti de leur formation et de leur expérience, contribuera à relever le défi en matière de ressources humaines dans le domaine de la santé, réduira la nécessité d'avoir recours aux directives médicales exigeant bon nombre de formalités administratives, favorisera la continuité des soins, encouragera la collaboration interprofessionnelle et améliorera l'accès aux services.
6 Afin d'accroître le rôle des IP tout en assurant la protection du public et en mettant en place la souplesse nécessaire pour l'avenir, le CCRPS recommande d'apporter des modifications fondamentales à la démarche réglementaire. Le CCRPS propose d'élargir le champ d'exercice des IP tout en l'assortissant de normes, de limites et de conditions adéquates définies par l'oiio relativement à l'accomplissement des actes autorisés. Ce nouveau cadre réglementaire habilitant remplacera la démarche actuelle qui restreint la pratique des IP par le biais de dispositions restrictives, enchâssées dans les lois et les règlements, qui permettent aux IP de poser des actes autorisés. Le CCRPS a examiné attentivement les questions soulevées par certains intervenants au sujet de l'élargissement du champ d'exercice des IP. Tout bien considéré, le CCRPS a conclu que ces préoccupations ne changent en rien le fait qu'il est souhaitable d'adopter une nouvelle démarche qui repose sur un cadre réglementaire habilitant. Le CCRPS reconnaît qu'un élément de confiance est requis pour atteindre cet objectif : la confiance à l'égard des principes fondamentaux de l'autoréglementation prévus par la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées et la confiance en la capacité de l'ordre professionnel l'oiio à protéger l'intérêt du public. La nouvelle démarche réglementaire fait en sorte que le champ d'exercice des IP s'adapte de façon opportune aux lacunes et aux besoins actuels sur le plan des services de même qu'aux exigences futures. L'accroissement de la souplesse se fera parallèlement à l'attribution d'un rôle plus autoritaire et plus actif à l'oiio, à titre d'organisme de réglementation dynamique. L'OIIO sera appelé à réglementer plus vigoureusement la profession afin de protéger le public contre le risque de préjudice et disposera de nouveaux outils et leviers pour résoudre les questions de maintien des compétences et d'assurance de la qualité. De plus, pour favoriser la collaboration interprofessionnelle, le CCRPS recommande que l'oiio fasse appel à des représentants d'autres professions pour l'élaboration des normes, des limites et des conditions ayant trait au champ d'exercice des IP. Tout bien pesé, le CCRPS est convaincu que le nouveau cadre réglementaire constitue une démarche réfléchie comportant les éléments régulateurs nécessaires pour protéger le public. Le CCRPS suggère que les modifications législatives requises pour mettre en œuvre le nouveau cadre réglementaire entrent en vigueur le 4 juin 2009 la date de proclamation prévue des parties de la Loi de 2007 sur l'amélioration du système de soins de santé qui touchent les professions réglementées. Une période de transition sera requise avant que le nouveau modèle de réglementation des IP en Ontario soit entièrement fonctionnel. Pendant ce temps, l'oiio doit mettre en place les programmes et les politiques nécessaires et établir des normes, des limites et des conditions détaillées par le biais de consultations
7 interprofessionnelles. On procède déjà à la mise à jour des programmes de formation des IP offerts en Ontario, un processus garantissant que le contenu sera conforme au champ d'exercice élargi. Le CCRPS s'attend à ce que cette nouvelle démarche réglementaire ait une incidence plus large, étant donné l'émergence de pratiques avancées dans plusieurs professions de la santé. D'autres ordres professionnels pourraient trouver ces concepts pertinents. Le CCRPS perçoit le cadre réglementaire habilitant des IP comme la prochaine étape du développement de l'autoréglementation des professionnels en Ontario. Il appartiendra à tous ceux qui souscrivent aux principes de l'autoréglementation de faire fonctionner ce nouveau modèle. Pour prendre connaissance des recommandations du CCRPS relatives à la mise en œuvre de la nouvelle orientation, veuillez consulter la page 75.
8 Examen du champ d'exercice des infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée (infirmières et infirmiers praticiens) Question du ministre Dans sa lettre du 28 juin 2007, le ministre de la Santé et des Soins de longue durée, l'honorable George Smitherman, a demandé au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS) : d'examiner le champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée en vertu de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers et inclure dans l'examen les propositions formulées par le Conseil de l Ordre des infirmières et infirmiers de l Ontario relativement aux actes autorisés et à l'exercice de la profession d'infirmière et d'infirmier autorisés de la catégorie spécialisée. Cette demande figurait parmi une série de huit points soulevés par le ministre dans sa lettre. Ce dernier a demandé au CCRPS de le conseiller sur cette question au plus tard le 31 mars 2008. Dans la lettre du ministre, les points mentionnés ont été qualifiés de «questions importantes» à l'appui de l'engagement du gouvernement de faire en sorte que le système de réglementation des professions de la santé suive les besoins de la population ontarienne en matière de soins de santé. Principales recommandations du CCRPS Le CCRPS s'est penché sur la demande du ministre dans le contexte des grands défis auxquels est confronté le système de soins de santé notamment la croissance et le vieillissement de la population, une société qui est davantage urbanisée et diversifiée, des consommateurs de soins de santé mieux renseignés grâce à Internet, les nouvelles technologies médicales, l'évolution des pratiques cliniques, le passage des soins institutionnels aux soins communautaires et de la nécessité impérative pour les ressources humaines du domaine de la santé de s'adapter à ces tendances. S'inspirant de son rapport de 2006 intitulé Réglementation des professions de la santé en Ontario : nouvelles orientations, le CCRPS a abordé la demande du ministre du point de vue de l'orientation de la prestation des soins de santé du XXI e siècle. Le CCRPS a conclu que le rendement global du système de soins de santé pouvait être amélioré en augmentant la capacité des infirmières et infirmiers praticiens à dispenser des soins axés sur les patients. Ainsi, un élargissement du rôle des infirmières et
9 infirmiers praticiens facilitera l'accès aux services, favorisera la continuité des soins et la collaboration interprofessionnelle et contribuera à relever le défi des ressources humaines dans le domaine de la santé. Afin d'accroître le rôle des infirmières et infirmiers praticiens tout en assurant la protection du public et en mettant en place la souplesse nécessaire pour l'avenir, le CCRPS recommande d'apporter des modifications fondamentales à la démarche réglementaire, dans le cadre de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées. Le CCRPS propose d'élargir le champ d'exercice des infirmières et infirmiers praticiens tout en l'assortissant de normes, de limites et de conditions adéquates définies par l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, selon les recommandations d'un comité des normes interprofessionnelles. En plus d'imposer des normes de soins élevées à l'ordre, cette nouvelle orientation exige la collaboration interprofessionnelle afin de protéger ultimement l'intérêt du public. Contexte relatif aux infirmières et infirmiers de la catégorie spécialisée Au sens de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers de l'ontario, les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée (IA-cat. spéc.) sont aussi connus sous le titre d'infirmière ou infirmier praticien (IP), et ces termes sont employés de façon interchangeable dans le présent rapport. Les IP sont des infirmières et infirmiers de pratique avancée possédant des connaissances et des compétences additionnelles qui reposent sur la vaste formation générale en sciences de la santé que reçoivent les infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie générale (IA). Les IP ont acquis des qualifications supplémentaires qui dépassent celles des IA, dont au moins deux années récentes d'exercice sécuritaire de la profession ainsi qu'un diplôme reconnu d'un programme de formation d'ip. Leur formation les prépare à assumer certaines fonctions liées au diagnostic et au traitement qui relèvent traditionnellement de la compétence des médecins. Les IP œuvrent principalement à l'intérieur de la sphère qui chevauche les soins infirmiers et la médecine. Une définition commune de l'infirmière ou infirmier praticien a été adoptée par l'initiative canadienne sur les infirmières et infirmiers praticiens (ICIIP), qui est dirigée par l'association des infirmières et infirmiers du Canada et financée par Santé Canada. Dans le cadre de l'iciip, projet qui a duré deux ans, des représentants du secteur infirmier et autres organismes professionnels du secteur de la santé, des organismes de réglementation, ainsi que des formateurs, des employeurs, des syndicats et des fonctionnaires fédéraux, provinciaux et territoriaux ont été consultés afin de trouver des façons d'intégrer pleinement les infirmières et infirmiers praticiens dans le système canadien de santé.
10 La définition de l'iciip se lit comme suit : Les infirmières et infirmiers praticiens sont des infirmières et infirmiers de grande expérience ayant reçu une formation, et qui possèdent et savent démontrer des compétences leur permettant de poser des diagnostics, d'ordonner et d'interpréter des tests, de prescrire des médicaments et d'effectuer certaines interventions de façon autonome, conformément à leur champ de pratique établi par la loi 1. Bien que la pénurie de médecins ait pu être l'une des raisons de la création de ce poste, les infirmières et infirmiers praticiens ne se considèrent pas comme des remplaçants de médecins 2. La pratique des IP s'appuie sur les connaissances et l'expertise en soins infirmiers. Comme toutes les infirmières et infirmiers, les IP adoptent une démarche holistique par rapport aux soins, en s'attardant non seulement aux symptômes, mais aussi à la réponse émotionnelle du patient, façon de faire qui facilite l'établissement de liens avec les ressources communautaires et accorde une place importante à la promotion de la santé et aux déterminants sociaux de la santé (les facteurs «biopsycho-sociaux»). Les IP tiennent compte du contexte familial et communautaire lorsqu'ils interviennent auprès d'un patient ayant des problèmes de santé ou touché par la maladie 3. Historique législatif Les programmes de formation offerts pendant les années 1970 préparaient les infirmières et infirmiers praticiens à assumer des responsabilités additionnelles et «spécialisées». Depuis, en Ontario, ils œuvrent dans divers milieux. Au cours des premières années, le poste n'était pas très répandu en raison de l'absence de reconnaissance législative et de financement gouvernemental. Ce n'est qu'en 1998 que les infirmières et infirmiers praticiens ont été officiellement inscrits dans la loi, après l'adoption de la Loi de 1997 sur l'extension des services infirmiers à l'intention des patients, qui établit le champ d'exercice des IP ou des membres de la «catégorie spécialisée» et protège du même coup le titre d'infirmière et infirmier autorisé (catégorie spécialisée). L'Ontario a été la première province canadienne, suivie de près par l'alberta, à adopter de telles mesures législatives. Depuis, le gouvernement provincial a investi dans l'éducation et l'intégration des infirmières et infirmiers praticiens. Au cours de la dernière décennie, d'autres modifications législatives et réglementaires ont été adoptées pour favoriser l'intégration et l'évolution de ce rôle. On a entre autres 1 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, août 2007. 2 Nurse Practitioners' Association of Ontario, mémoire présenté au CCRPS Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée, novembre 2007. 3 Intervention de Pamela Pogue, présidente de la Nurse Practitioners' Association of Ontario, lors d'une assemblée publique tenue à Toronto le 20 novembre 2007.
11 modifié les règlements pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics et diverses lois portant sur les soins de longue durée, lesquelles ont permis aux infirmières et infirmiers praticiens de travailler dans les établissements de soins externes, les services des urgences et les foyers de soins de longue durée. En vertu de la législation de 1998, le rôle d'infirmière et infirmier «de la catégorie spécialisée» était limité aux soins primaires en Ontario. Or, pendant des années, quelques infirmières et infirmiers autorisés qui avaient une maîtrise en sciences infirmières et une formation spécialisée ont travaillé dans des établissements de soins actifs, principalement dans des hôpitaux ou des centres hospitaliers universitaires du Sud de l'ontario. Leurs postes ont été créés en raison de la pénurie de médecins résidents. Actuellement, les infirmières et infirmiers cliniciens spécialisés et les infirmières et infirmiers praticiens en soins actifs comme on les connaît œuvrent dans des domaines hautement spécialisés à l'intérieur d'un cadre médical leur permettant d'effectuer des tâches complexes. On les retrouve dans des domaines comme la chirurgie cardiovasculaire, l'oncologie, la psychiatrie, la gérontologie et l'obstétrique, de même que dans des sous-spécialités comme les soins intensifs néonatals et l'oncologie pédiatrique. Un certain nombre d'infirmières et infirmiers praticiens travaillent dans la collectivité par exemple, il y en a qui s'occupent d'enfants dont la santé dépend de moyens technologiques, alors que d'autres sont employés de cliniques de dialyse autonome. Parce que la législation de 1998 a reconnu seulement les infirmières et infirmiers en soins primaires de la catégorie spécialisée, toutes les infirmières et tous les infirmiers qui pratiquaient dans des domaines de spécialité à titre de praticiennes ou de praticiens ont été inscrits par l'ordre en tant qu'infirmières ou infirmiers autorisés de la catégorie générale. En août 2007, des modifications apportées aux règlements pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers ont rendu accessibles trois nouveaux domaines de spécialisation aux infirmières et infirmiers praticiens. Par conséquent, les infirmières et infirmiers praticiens qui travaillent dans des établissements de soins actifs peuvent désormais s'inscrire dans la catégorie spécialisée, pourvu qu'ils réussissent un examen dans l'une des trois spécialisations : IP-pédiatrie, IP-soins aux adultes ou IP-anesthésie. En plus des trois spécialités en soins actifs, un nouveau titre désignant la spécialisation en soins de santé primaires a été établi : infirmières ou infirmiers praticiens en soins primaires (IPSP). Les membres du personnel infirmier inscrits dans la catégorie spécialisée au moment où les changements sont entrés en vigueur ont tous obtenu automatiquement un certificat de spécialisation en soins primaires. Les modifications réglementaires protègent également le titre d'infirmière et infirmier praticien dans les quatre domaines de spécialisation cités. En novembre 2007, 814 IP étaient titulaires d'un certificat de spécialisation en soins primaires et environ 300 IP allaient devenir admissibles à un certificat dans l'un des domaines de spécialisation en soins actifs une fois leur examen réussi 4. Les IP qui 4 Nurse Practitioners' Association of Ontario, mémoire présenté au CCRPS à l égard du champ d exercice des infirmières et infirmiers autorisée de la catégorie spécialisée, novembre 2007.
12 détiennent un certificat de spécialisation peuvent se voir octroyer un ou plus d'un autre certificat pourvu qu'ils remplissent toutes les exigences applicables à la spécialité en question 5. Un peu plus de la moitié des IP autorisés au Canada sont inscrits en Ontario, selon des statistiques de 2006 6. En Ontario, les infirmières et infirmiers praticiens travaillent actuellement dans divers milieux notamment les hôpitaux, les organismes de santé mentale et de services sociaux, les centres d'accès aux soins communautaires, les foyers de soins de longue durée, les établissements correctionnels et les cabinets de médecins en pratique individuelle. Un bon nombre travaillent dans des régions éloignées où l'accès aux soins de santé est limité. Qu'est-ce qu'un champ d'exercice? La demande de conseils du ministre a mené au premier examen du champ d'exercice réalisé par le CCRPS depuis l'adoption de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR). Le CCRPS s'attend à ce que des examens similaires soient entrepris plus tard, compte tenu du rythme auquel les soins de santé évoluent et de la nécessité qui s'impose de maximiser les ressources humaines. Pour procéder à cet examen, le Conseil a tenté de choisir une démarche qui pourra également être appliquée à d'autres professions au cours des prochaines années. Comme l'a souligné le Conseil canadien de la santé, on ne peut couvrir entièrement le champ d'exercice d'une profession dans un seul document 7. En Ontario, le cadre législatif comprend la LPSR ainsi qu'une série de lois propres aux professions de la santé. La LPSR contient des dispositions relatives aux obligations et aux pouvoirs du ministre de même qu'au rôle du CCRPS et une liste des actes autorisés et des interdictions. Il inclut également un code des professions qui régit le fonctionnement des ordres professionnels. La loi qui régit chaque profession comprend un énoncé relatif au champ d'exercice. Voici l'énoncé du champ d'exercice qui figure dans la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers : L'exercice de la profession d'infirmière ou d'infirmier consiste à promouvoir la santé ainsi qu'à évaluer, à soigner et à traiter les affections par des moyens préventifs, thérapeutiques, palliatifs, rééducatifs et de soutien en vue de 5 Règlement de l'ontario 275/94, paragraphe 11.2 (5) [en anglais seulement] pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. 6 Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), Tendances de la main-d'œuvre des infirmières et infirmiers autorisés au Canada, 2006, p. 55. 7 Conseil canadien de la santé, Tour d'horizon des champs d'exercice des professions de la santé au Canada : Une question d'équilibre, novembre 2005, p. 7.
13 permettre le rétablissement ou le maintien du fonctionnement optimal de l'organisme 8. Cet énoncé s'applique non seulement aux infirmières et infirmiers praticiens, mais à toutes les personnes qui exercent la profession. Il englobe les infirmières et infirmiers auxiliaires autorisés (IAA), les infirmières et infirmiers autorisés (IA) ainsi que les infirmières et infirmiers praticiens (IP) professions qui sont toutes réglementées par l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario (OIIO) 9. À l'opposé, en Colombie- Britannique, trois ordres réglementent la pratique de la profession d'infirmière et infirmier. L'énoncé législatif du champ d'exercice n'est qu'un début. La loi qui régit chaque profession énumère également tous les actes autorisés que le professionnel est en droit d'accomplir (s'il y en a), le titre ou les titres qui sont réservés aux membres de la profession ainsi que d'autres dispositions. Comme nous l'avons noté précédemment, la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers permet aux IP d'effectuer des actes autorisés précis et protège le titre. Lorsque le CCRPS examine un champ d'exercice professionnel, il analyse l'énoncé du champ d'exercice et les actes autorisés propres à cette profession. De plus, le Conseil se penche sur les implications de la disposition relative au risque de lésion qui figure dans la LPSR, qui interdit à toute personne, autre qu'un membre d'une profession de la santé réglementée dans l'exercice de sa profession, de donner des traitements ou des conseils à une personne en ce qui concerne sa santé dans des circonstances où il est raisonnable de prévoir que des lésions corporelles graves puissent en découler 10. De la même façon, le CCRPS étudie les règlements adoptés en vertu de la loi qui régit la profession (dans le cas présent, ceux qui sont pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers) et les autres lois qui pourraient viser la profession (pour ce qui est des soins infirmiers, la Loi sur la protection contre les rayons X, la Loi autorisant des laboratoires médicaux et des centres de prélèvement, la Loi sur l'assurancehospitalisation et la Loi sur les hôpitaux publics, entre autres). Les normes de pratique, les lignes directrices, les politiques et les règlements administratifs adoptés par l'ordre professionnel font également l'objet d'un examen de la part du Conseil. Dans son document intitulé Norme d'exercice : Infirmières autorisées de la catégorie spécialisée, l'oiio précise que les IP doivent «connaître les normes s'appliquant à leur sphère d'exercice et s'y conformer» et prévoit d'autres exigences 8 Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, article 3. 9 Il y a deux catégories d'infirmières et infirmiers prévues par la Loi (art. 8) infirmières et infirmiers auxiliaires et infirmières et infirmiers autorisés. Les IP sont des infirmières et infirmiers autorisés qui possèdent un certificat d'inscription à la catégorie spécialisée. En vertu du paragraphe 11.4 (1) du Règlement de l'ontario 275/94 pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, les IP ont le droit d'utiliser la désignation d'infirmière ou infirmier autorisé de la catégorie spécialisée, ce qui porte quelque peu à confusion puisque les IP font partie de la catégorie des IA et non d'une catégorie distincte qui leur est propre. 10 Art. 30. En vigueur à partir du 4 juin 2009 ou le jour antérieur fixé par proclamation, le paragraphe (1) sera modifié par substitution de «qu un préjudice corporel grave puisse» à «que des lésions corporelles graves puissent». Voir la Loi de 2007 sur l amélioration du système de santé, L.O. 2007, chap. 10, annexe M, art. 6 et par. 75 (1).
14 détaillées 11. Bien qu'il n'y soit pas obligé, l'oiio peut solliciter l'avis des ordres qui régissent les autres professions de la santé afin d'élaborer les normes de pratique du personnel infirmier. Selon l'un des règlements pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers, l'ip commet une faute professionnelle s'il «enfreint une norme d exercice de la profession ou ne se conforme pas à une norme d exercice de la profession» 12. Un autre règlement exige que les IP respectent les normes d'exercice de l'ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario qui ont trait à la consultation avec les membres des autres professions de la santé avant de communiquer un diagnostic 13. Ainsi, tous ces éléments conjugués déterminent le champ d exercice de la profession. Le CCRPS a tenu compte de l'ensemble des éléments pendant son examen du champ d'exercice des infirmières et infirmiers autorisés de la catégorie spécialisée. Champ d'exercice individuel par rapport au champ d'exercice de la profession Outre le champ d'exercice d'une profession, le terme «champ d'exercice» est employé par les organismes de réglementation pour définir les actes, les gestes et les processus permis à une personne inscrite. Le champ d'exercice individuel repose, entre autres, sur la scolarité du membre inscrit, son expérience clinique et la compétence dont il fait preuve. Alors que le champ d'exercice d'une profession est une description complète du champ d'activité ouvert à la profession dans son ensemble, le champ d'exercice individuel est une description du champ d'activité à l'intérieur duquel chaque praticien peut exercer sa progression 14. Le champ d'exercice individuel constitue généralement un sous-ensemble du champ d'exercice de la profession. Il apparaît clairement que la délimitation du champ d'exercice, individuel ou professionnel, des IP est un exercice complexe. Cette complexité constitue d'ailleurs l'un des défis auxquels font face les IP et les professionnels avec qui ils travaillent. Comment le CCRPS examine-t-il le champ d'exercice d'une profession? Prévoyant que des examens du champ d'exercice allaient être nécessaires, le CCRPS s'est penché soigneusement sur les processus à adopter, puis a publié un document sur le sujet à l'automne 2007. Dans le cadre de l'élaboration des conseils à transmettre au ministre, le CCRPS s'efforce de faire en sorte que ses processus soient méticuleux, opportuns et efficaces et 11 Ordre des infirmières et infirmiers de l'ontario, Norme d'exercice : infirmières autorisées de la catégorie spécialisée (2005), fascicule no 41038, p. 3. 12 Règlement sur la faute professionnelle, Règlement de l'ontario 799.93, paragraphe 1 de l'article 1 [en anglais seulement]. 13 Règlement de l'ontario 275/94, article 20 [en anglais seulement], pris en application de la Loi de 1991 sur les infirmières et infirmiers. 14 CCRPS, «Review of a Professional Scope of Practice under the Regulated Health Professions Act», mai 2007, pp. 2-3.
15 qu'ils tiennent compte des principes d'équité, de transparence, d'efficacité et de prise de décisions fondée sur les faits. Il entreprend des recherches auprès des organismes et des personnes ayant une expertise dans les questions à l'étude, tant en Ontario qu'ailleurs, afin de recueillir des données qui permettront de tirer des conclusions. Le Conseil adapte son processus de consultation à chaque point étudié. Compte tenu du grand intérêt que suscite la question des soins infirmiers, de même que des implications considérables qui y sont associées, le CCRPS a mené un vaste programme de recherche et de consultation. Le CCRPS a élaboré une série de critères à utiliser pour évaluer les modifications proposées du champ d'exercice d'une profession. Ces critères sont les suivants 15 : 1. Pertinence pour la profession La profession doit démontrer que la demande de modification de son champ d exercice est liée rationnellement à sa pratique et aux qualifications et compétences de ses membres. Elle doit indiquer si la modification du champ d'exercice proposée assure la reconnaissance et la validité des compétences existantes ou si elle cherche à agrandir ce champ d'exercice. 2. Risque de préjudice Si la modification du champ d exercice proposée présente un risque accru de préjudice envers le public, la profession doit démontrer comment elle entend réduire ce risque et comment la formation et les compétences de ses membres assurent aux patients ou aux clients des soins encadrés par des pratiques exemplaires fondées sur des éléments probants. 3. Pertinence pour le système de soins de santé et lien avec les autres professions La profession doit démontrer que la modification du champ d exercice est conforme à l'évolution du système de prestation de soins de santé et particulièrement avec le changement de dynamique entre les professionnels de la santé qui travaillent au sein de modèles de soins collaboratifs intégrés dispensés en équipe. 4. Suffisance de la supervision et besoin d'autonomie La profession doit démontrer que la modification du champ d exercice est le moyen le plus approprié, le plus efficace et le plus efficient d'offrir des services cliniques et des soins aux patients, que les structures de délégation et de supervision présentement disponibles sont inadéquates et qu'il est nécessaire d'autoriser des activités professionnelles indépendantes ou autonomes pour offrir des soins aux patients. 15 CCRPS, «Review of a Professional Scope of Practice under the Regulated Health Professions Act», mai 2007, pp. 8-9.
16 5. Ensemble des connaissances La profession doit démontrer qu'un ensemble systématique de connaissances lui permet d'accomplir les activités demandées et que ce changement de rôle est largement accepté dans la profession. 6. Études et accréditation Les membres de la profession doivent démontrer qu'ils ont ou auront les connaissances, la formation, les compétences et l'expérience nécessaires pour s'acquitter des obligations et des responsabilités sous-jacentes à la modification du champ d exercice proposée. De plus, la profession doit démontrer que les programmes d'études sont homologués de façon appropriée par un organisme d'accréditation approuvé. 7. Capacité des dirigeants de favoriser l'intérêt public Les dirigeants de la profession doivent démontrer qu'ils sauront faire la distinction entre l'intérêt public et celui de la profession et qu'ils favoriseront l'intérêt public en tout temps. 8. Appui de la profession et volonté de se conformer à la réglementation La profession doit démontrer qu'elle appuie la modification du champ d exercice proposée et que ses membres sont susceptibles de se conformer aux exigences réglementaires. 9. Incidence économique La profession doit démontrer sa compréhension et sa connaissance de l'incidence économique de la modification proposée à son champ d'exercice sur elle-même, le public et le système de soins de santé. 10. Besoin du public La profession doit démontrer que la modification du champ d'exercice proposée répondrait à un important besoin du public.