DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UN ALLONGEMENT ISOLE DU TCA

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UN ALLONGEMENT ISOLE DU TCA 1. Définition 1.1. Principe Le taux de céphaline avec activateur (TCA) explore la voie intrinsèque de la coagulation. C'est le temps de coagulation d'un plasma déplaquetté recalcifié en présence de phospholipides et d'une activation du système contact de la coagulation. La céphaline tient lieu de réactif phospholipidique (substitut plaquettaire de composition et de concentration variable) ; l'activateur peut être particulaire (célite, kaolin, silice) ou soluble (acide ellagique). 1.2. Prélèvement Le prélèvement se fait sur tube citraté. Le rapport anticoagulant sur sang doit être de 1 pour 9. Le test est réalisé sur du plasma pauvre en plaquettes obtenu après centrifugation à 10 ou 15 C pendant 15 minutes à 2 500 G. Le traitement du prélèvement doit être immédiat ou dans les 4 heures, conservé à 20 C. 1.3. Réalisation De la même façon que pour le temps de Quick, le TCA est généralement réalisé sur automate. Le principe du test repose sur une activation préalable du système contact de la coagulation, pour cela, une incubation à 37 avec le plasma, la céphaline et l'activateur est nécessaire pendant 3 à 5 minutes. Par la suite, est ajouté le calcium tout en déclenchant le chronomètre. Le TCA d'un plasma normal varie entre 28 et 35 secondes selon le réactif utilisé. 1.4. Interprétation Les résultats sont exprimés en secondes par rapport à un témoin ou sous forme d'un ratio malade/témoin (TCA M/T). Les valeurs normales du TCA diffèrent selon le réactif et l'instrumentation. Seules les valeurs dépassant la limite normale supérieure sont considérées comme pathologiques. En effet, les raccourcissements anormaux du TCA sont le plus souvent dus à une activation de la coagulation lors du prélèvement lorsqu'il est de mauvaise qualité. Il convient à chaque laboratoire d'établir ses propres valeurs normales sur une population seine pour chaque lot de réactif en fonction de son appareillage, la valeur moyenne statistique peut être ainsi utilisée comme valeur témoin. On parle d'allongement du TCA quand le TCA M/T est supérieur ou égal à 1,2. Chez le nouveau né, le TCA M/T =1,3 à 1,5 mais il n'y a pas de consensus. Ce test est sensible au déficit en prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire, facteur VIII, IX, XI, XII, mais aussi au déficit en facteur II, V, X et fibrinogène (inférieur à 0,8 g/l), également exploré par le TQ. C'est le seul test qui permette le dépistage des 3 affections hémorragiques les plus fréquentes : MAJ : août 2006 Page 1 sur 5

- maladie de Willebrand - hémophilie A - hémophilie B Toutefois, des déficits modérés en facteur VIII ou IX n'allongent pas significativement le TCA et un TCA normal n'élimine pas une maladie de Willebrand. Le TCA est sensible à la présence d'héparine non fractionnée, mais pas ou peu aux héparines de bas poids moléculaire. Il est également sensible à la présence d'anticoagulant circulant. 2. Diagnostic biologique d'un allongement isolé du TCA On sous-entend que le temps de Quick et le temps de thrombine sont normaux. Les circonstances du diagnostic peuvent être fortuites ou au cours de l'exploration d'un syndrome hémorragique. Le temps de thrombine (TT) normal élimine les traitements par héparine et le TQ normal élimine les déficits en facteurs II, V, X et en fibrinogène qui pourraient allonger le TCA. 2.1. Erreur technique Il faut l'éliminer en premier lieu : - Vérifier la qualité du prélèvement, caillot (TCA court) - Vérifier l'existence d'héparine à titre de souillure dans le tube (TT allongé) - Le test doit être réalisé dans les 4 heures qui suivent le prélèvement - Vérifier que le rapport sang/anticoagulant est respecté - Hématocrite supérieur à 55% (allongement du TCA) 2.2. Attitude pratique 2.2.1. Vérification et test de Rosner En pratique, devant un TCA allongé, on peut le vérifier avec une autre céphaline : - Le TCK est allongé, ceci est alors en faveur d'un déficit en facteur de la coagulation - Le TCK (temps de céphaline-kaolin) est normal, ceci est en faveur d'un anticoagulant circulant (ACC) de type lupique Il faut si possible faire contrôle sur un second prélèvement. Après avoir éliminé la présence d'héparine (temps de thrombine normal), on effectue le test de correction du TCA par mélange avec du plasma normal après incubation à 37. On calcule ensuite l'indice de Rosner : I = TCA (M + T) TCA (T) x 100 TCA (M) Il est conseillé de réaliser ce mélange après 1 à 2 heures d'incubation préalable à 37 car les anticoagulants circulants sont mieux mis en évidence après incubation. Si l'indice de Rosner est inférieur à 12, il est alors en faveur d'un déficit en facteur Si l'indice est supérieur à 15, il est en faveur d'un anticoagulant circulant dont la nature est à préciser. Si l'indice est retrouvé entre 12 et 15, il est alors douteux. MAJ : octobre 2006 Page 2 sur 5

2.2.2. Présence d un anticoagulant circulant. Il peut être soit un lupus anticoagulant soit un ACC spécifique de facteur. 2.2.2.1. Lupus anticoagulant Le diagnostic biologique des lupus anticoagulants repose sur leurs capacités de prolonger les tests de coagulation dépendant des phospholipides. L'hétérogénéité biologique de ces anticorps impose de mettre en œuvre, pour leurs diagnostics, une combinaison de tests alliant sensibilité et spécificité. La recherche de lupus anticoagulant doit s'effectuer sur des échantillons plasmatiques parfaitement déplaquettés afin d'éviter la neutralisation des anticorps par lyse des plaquettes résiduelles et donc relargage de leurs phospholipides. Ces échantillons déplaquettés sont obtenus après double centrifugation ou filtration du plasma. La recherche de lupus anticoagulant doit se faire sur plasma sans héparine, elle est possible sous AVK. Il est recommandé une procédure diagnostique comportant 4 étapes : - Dépistage du lupus anticoagulant - Mis en évidence de l'inhibiteur - Confirmation de la dépendance en phospholipides de l'inhibiteur - Exclusion d'une anomalie de coagulation associée au lupus anticoagulant a. Test de dépistage du lupus anticoagulant : * TCA La sensibilité du TCA au lupus anticoagulant dépend largement de la nature du réactif utilisé. * Test à la thromboplastine diluée (TDD) Les ACC lupiques perturbent les tests dépendant des phospholipides et en particulier le TCA. Ces tests sont d'autant plus sensibles qu'ils sont appauvris en phospholipides. C'est la raison pour laquelle le temps de Quick réalisé en excès de thromboplastine tissulaire est rarement perturbé. Pour sensibiliser ce test, on a recours à une dilution importante de la thromboplastine (au 50 ou au 500 ), on arrive donc à un équilibre phospholipide/anticorps antiphospholipide ce qui permet le calcul du TDD : TDD = M + T T Le résultat est positif si ce rapport est supérieur à 1,2. D'autres tests peuvent être utilisés pour dépister le lupus anticoagulant : - Le temps de venin de vipère Russel dilué. Ce temps est un test de dépistage très sensible. Il fait intervenir un activateur direct du facteur X, il n'est pas influencé par les déficits touchant les facteurs de la voie endogène ou le facteur VII. - Le temps de kaolin. C'est un TCA sans ajout de phospholipides. - Le temps de Textrarin/écarin. Ce test est basé sur l'activation de la prothrombine et est insensible au déficit ou inhibiteur de la plupart des facteurs sauf le V et le II. b. Mise en évidence de l'inhibiteur La non correction de l'allongement du test de dépistage après mélange de plasma du patient et de plasma normal oriente vers un anticoagulant circulant. Cet inhibiteur peut être dirigé contre un facteur de coagulation ou un antiphospholipide. Pour trancher, il faudra faire des tests de confirmation et/ou le dosage des facteurs. MAJ : août 2006 Page 3 sur 5

c. Confirmation de la dépendance en phospholipide de l'inhibiteur L'apport en phospholipides corrige l'allongement du TCA dû à la présence d'anticoagulant de type lupique. Les tests utilisables sont : - Staclott LA, test de neutralisation - Temps de venin de vipère Russel dilué et modifié, avec une concentration en phospholipides plus élevée afin de neutraliser l'activité inhibitrice du lupus anticoagulant. d. Elimination d'un déficit spécifique en un facteur de coagulation La présence de lupus anticoagulant peut masquer un déficit associé à l'origine d'un risque hémorragique. Cette recherche est donc obligatoire. Il faut savoir que la présence d'un lupus anticoagulant peut perturber le dosage des facteurs de la voie endogène en entraînant une diminution de plusieurs facteurs, d'intensité variable selon le réactif. Les taux de facteurs concernés tendent à se normaliser lorsque les dosages sont effectués sur des dilutions supérieures du plasma, ce qui permet d'exclure un déficit. La persistance de l'abaissement isolé de l'un des facteurs signalant l'existence d'un déficit associé et/ou d'un inhibiteur spécifique de ce facteur. 2.2.2.2. ACC spécifiques Ces anticorps peuvent être d'action progressive, et s'expriment souvent mieux après incubation prolongée du mélange. - Ces inhibiteurs peuvent être des allo-anticorps, apparaissant chez des sujets constitutionnellement déficitaires en un facteur après transfusion de ce facteur. L'exemple type de ces inhibiteurs est celui des anti-viii ou anti-ix compliquant le traitement d'environ 10% des hémophiles polytransfusés. - Il peut s'agir aussi d'auto-anticorps, se manifestant au décours de pathologies infectieuses, néoplasiques, de l'administration de certains médicaments ou, parfois de façon idiopathique. Dans un premier temps, il faut doser les facteurs de la coagulation de la voie endogène, soit les facteurs VIII, IX, XI et XII. Dans un deuxième temps, il faudra titrer l'anticorps. 2.2.3. Déficit congénital ou acquis en facteur de la coagulation Les déficits en facteur de coagulation de la voie endogène les plus fréquents sont les déficits en facteur VIII et en facteur IX. 2.2.3.1. Déficit en VIII Maladie de Willebrand : Le diagnostic nécessite un temps de saignement et/ou un PFA 100, ainsi qu'un dosage du facteur Willebrand (activité et antigénique). Hémophilie A : Cf cours sur l'hémophilie A 2.2.3.2. Déficit en facteur IX Il s'agit de l'hémophilie B (cf cours l'hémophilie B) 2.2.3.3. Déficit en facteur XI (Rosenthal) La transmission est autosomique dominante. C'est un déficit fréquent dans la population juive d'origine ashkénaze. L'expression clinique est variable. Chez l'homozygote (taux de facteur XI inférieur à 15%), le syndrome hémorragique est rarement spontané, il apparaît surtout après traumatisme et en post-opératoire. Les hémorragies sont volontiers retardées (notamment après extraction dentaire ou adénoïdectomie), elles sont modérées mais surtout prolongées. Pour une même activité du XI le syndrome hémorragique est variable. MAJ : octobre 2006 Page 4 sur 5

Chez l'hétérozygote (XI environ 50%, parfois phénotype normal). Le syndrome hémorragique est discuté. Il est exceptionnel pour certain, présent dans 35% des cas pour d'autres. Le traitement : Concentrés de facteur XI et anti-fibrinolytiques. 2.2.3.4. Déficit en facteur XII (Hageman) La transmission est autosomique récessive. Le déficit en facteur XII n'entraîne pas de risque hémorragique. Le facteur XII étant essentiellement pro-fibrinolytique. Chez l'homozygote dont le taux est inférieur à 1%, le risque thrombotique est discuté dans la littérature. Chez l'hétérozygote dont le taux varie de 15 à 80%, le patient est asymptomatique. 2.2.3.5. Déficit en prékallicréine La transmission de ce déficit est autosomique récessive. La prékallicréine est indispensable à l'activation du facteur XII. Le déficit en prékallicréine n'entraîne pas de manifestation hémorragique chez les homozygotes. L'allongement du TCA est net si l'incubateur utilisé est une silice ou un kaolin. Cet allongement est réduit si l'activateur utilisé est l'acide ellagique ou si le TCA est réalisé après incubation prolongée de 10 à 15 minutes. 2.2.3.6. Déficit en kininogène de haut poids moléculaire La transmission est autosomique récessive. Le déficit n'entraîne pas d'expression clinique chez les patients atteints. L'allongement du TCA n'est pas corrigé par l'incubation prolongée avec l'activateur. TCA allongé TQ normal Présence d'héparine dans le prélèvement (TT allongé) Absence d'héparine dans le prélèvement Test de correction du TCA par Mélange avec du plasma normal = ROSNER ROSNER pos > 15, TCA non corrigé TCA corrigé, ROSNER nég < 12 Présence d'un ACC Déficit en VIII, IX, XI, XII, PK, KHPM Lupus anticoagulant ACC spécifique (BACHY B, GERARD J, Août 2006) MAJ : août 2006 Page 5 sur 5