INTERET DES BLOCS ANESTHESIQUES FACIAUX DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUE DU ZONA OPHTALMIQUE (à propos de 11 cas) T. Boughenou, M. Tiar, A. Benmati, N. Fellah Département d anesthésie Réanimation, service d ophtalmologie CHU Beb el oued ALGER SATED. Alger 8 9 Octobre 2015
INTRODUCTION Le zona ophtalmique, causé par la réactivation du virus varicelle zona (VZV) dans le ganglion de Gasser, Intéresse les territoires frontal et nasal du nerf ophtalmique de Willis. Concerne souvent le sujet âgé et immunodéprimé. La phase aigue, s'accompagne de douleur intense dont le traitement reste difficile de part l âge et commorbidités préexistantes. OBJECTIF évaluer l efficacité et l innocuité des blocs anesthésiques faciaux dans le traitement de la douleur sévère en phase aigue du zona ophtalmique.
MATÉRIEL ET MÉTHODE Etude rétrospective, monocentrique descriptive colligeant 11 patients traités par blocs analgésiques pour douleur intense en phase aigue de Zona ophtalmique en mode ambulatoire sur une période de 06 ans ( 2006 2012 ) POPULATION ÉTUDIÉE Age, sexe, comorbidités, score douleur (ENA), traitements entrepris. Patients Inclus : zona < 1mois, score douleur ENA > 4 BLOCS ANESTHÉSIQUES - Bloc du nerf Frontal ( supra orbitaire,supra trochléaire) - Bloc du nerf nasal externe FACTEURS ÉVALUÉS ET CRITÈRES DE JUGEMENTS Efficacité - Variations des scores de douleur (J1 à J5 ) - Répétition des blocs ( ENA > 4 ) - Recours au antalgiques - Evolution des symptômes associés à la douleur Innocuité - Incidents locaux - Généraux ( décompensation des pathologies associées) RESULTATS Exprimés en moyenne et pourcentages
MATÉRIEL ET MÉTHODE DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE MOYEN - Ponction : Aiguille 25 mm, 24G, biseau 45 - Produit anesthésique : 1 ml Bupivacaine 0,25% + 12.5 mg Clonidine + Adrénaline METHODE «Canada journal anesthésie 2009» - Connaissant les territoires nerveux à anesthésier, en ce basant sur l anatomie innervationnelle de la face Le protocole d ALR consiste à bloquer. le Nerf frontal( N.supraorbitaire, N. Supra trochléaire). le Nerf nasal (branche externe)
BLOC DU NERF FRONTAL Repérage - Foramen supra orbitaire à l'aplomb de la pupille centrée à 2cm de la ligne médiane Ponction - 5mm en dessous du sourcil - Aiguille vers le haut jusqu'au contact du foramen - Injection de 1ml de produit 2 cm Territoire - Paupière supérieure - Front jusqu à la suture coronale
BLOC DU NERF NASAL EXTERNE Repérage - Foramen ethmoïdal face supero interne de l'orbite Ponction - Mi distance entre, Angle interne de l'œil et racine du sourcil. - Aiguille à 5mm en direction du foramen - Injection de 1ml de produit Territoire - Angle interne de l'œil - Face externe du nez
MATERIEL ET METHODE POPULATION ETUDIEE - NOMBRE = 11 Patients - AGE M = 72 ans ( min = 58, max = 85 ans ) - SEXE RATIO = 0.57 ( 4 H / 7 F) - COMORBIDITÉ - SCORE DOULEUR ( ENA ) Echelle Numérique (0 à 10) M= 6;63 ( min = 4, max = 9)
MATERIEL ET METHODE POPULATION ETUDIEE - TRAITEMENTS ENTREPRIS - ANTALGIQUE - ANTIVIRAL ( Acyclovir ) Niveau 1 : non opioïde (Paracétamol. AINS) Niveau 2 : opioïde faible (P codéine, Tramadol) Niveau 3 : opioïde fort (Morphine peros) - TRAITEMENT ADJUVENT - Antiépileptique : si phénomène allodynique - Anti dépresseurs tricycliques - Anti inflammatoire : si complications oculaires
- VARIATIONS DES SCORES DE DOULEUR Quotidiennement pendant 5 jours 5 j : ENA = 3.09 ( Min = 1, Max = 4) RESULTAT Efficacité - RECOURS AU ANTALGIQUES - Diminution du traitement antalgique chez tous patients - Suppression des morphiniques - RÉPÉTITION DES BLOCS ( ENA > 4) Nombre de Patient Nombre de blocs 4 2 5 3 2 4 - EVOLUTION DES SYMPTÔMES ASSOCIÉS A LA DOULEUR - Diminution de l allodynie,brulures - Retour au sommeil normal et amélioration de qualité de vie - Diminution du stress Innocuité Aucun incident local ou général n a été noté
DISCUSSION Zona ophtalmique constitue 10%,du zona chez l immunocompétent.une douleur nociceptive et neuropathique hyperalgique caractérise la phase aigue.[1.2.3.4] classiquement Le traitement médical de la phase éruptive Chimiothérapie antivirale (à posologie et mise en route adéquate (<72h). Diminue l'incidence des complications oculaires [ 1. 2]. Diminue la durée et sévérité du rash. Efficacité sur la douleur (controversée) Traitement antalgique par voie générale. Niveau 1. 2. 3 Traitement adjuvent. Antiépileptiques : si phénomène allodynique et hyperalgésique. Anti inflammatoires : si complications oculaires Les effets secondaires de ces traitements sont importants (risque iatrogène par désorientation et somnolence) Diminuer le traitements est un objectif iprincipal à atteindre
ALTERNATIVES POUR DIMINUER LE TRAITEMENT PAR VOIE GÉNÉRALE. Gels anesthésiques. Pas efficaces si douleur intense. Contrindiqués si peau lésée. Blocs sympathiques (Névralgies tardives invalidantes). Bloc du ganglion stellaire : Abord difficile, incidents delicats. Bloc du nerf trijumeau. Blocs du nerf frontal et nasal de l'ophtalmique de Willis. Efficacité constante et rapide sur l'intensité de la douleur ( 20 patients). EVA : M = 7.4 +/- 1 à 2.8 +/-0.9 en fin de traitement (p<0001) Evolution du score de la douleur quantifiée par EVA,avant injection puis au cours des 5 jours suivants P. Gain et coll. CHU Saint-Etienne. JFO Vol 26 - janvier 2003.7-14
. Amélioration des symptômes associés Retour au sommeil normal, amélioration de qualité de vie Diminution du stress ( favorisant des névralgies tardives). Réalisation simple, reproductibles (répétés 2 à 4 fois), sécurisantes, en ambulatoire. Diminution des antalgique (suppression des morphiniques) Dans notre série de 11 patients. diminution de la douleur dès la première injection ENA : M= 6.63 +/- 0.8 à M= 3.09 +/- 0.7 J5 de traitement. le nombre de blocs anesthésiques (2 à 4) - < 3 chez 9 patients ( 82%) - 4 chez 2patients ( 18%). le traitement antalgique (palier 1 et 2) + arrêt des morphinique
CONCLUSION le bloc anesthésique, des branches frontales et nasales du nerf ophtalmique soulage rapidement et efficacement la douleur intense de la phase aigue du ZO Permettent une diminution des antalgiques et donc une réinsertion sociale rapide. Ajoutons leur intérêt préventif sur les douleurs post zostériennes L'efficacité, l'innocuité et la simplicité de réalisation en font une indication privilégiée chez des patients âgés et fragilisés. MERCI POUR VOTRE ATTENTION
BIBLIOGRAPHIE 1 - P. Gain et coll:blocs anesthésiques faciaux dans le traitement de la douleur aigue du zona ophtalmique JFO 2003; 26 2 - T. Bourcier : Zona ophtalmique ( dossier œil et herpes) Réalités en ophtalmologie 2013 3 - M. Mseddi et coll.: Zona ophtalmique. Revue tunisienne d infectiologie. avril 2007 Vol 7 4 - A.Pulcini et coll.: Blocs de la face. EMC Anesthésie réanimation 2007 5 - Prise en charge de la douleur SAETD