Le syndrome d apnée du sommeil

Le syndrome d apnée du sommeil Description et risques associés F. GORMAND Laboratoire du sommeil CHLS

Les pathologies du sommeil Les troubles du sommeil sont très fréquents mais peu connus à la fois des médecins et du grand public. Parmi les plus fréquents on retrouve: Les insomnies Les troubles respiratoires du sommeil (dont l apnée du sommeil) Le syndrome des jambes sans repos Les hypersomnies (dont la narcolepsie) La première conséquence du manque de sommeil est la somnolence diurne => 15 à 20% de la population souffre de somnolence

Les Troubles Respiratoires du Sommeil Syndrome d'apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) Syndrome d'apnées Centrales du Sommeil (SACS) Respiration de Cheyne Stokes Syndromes d Hypoventilation/hypoxémie nocturne Syndrome d overlap : association d un SAOS et d une Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) Ils produisent des perturbations du sommeil : non récupérateur, déstructuré avec des éveils et des micro-éveils du système Cardiovasculaire : hypertension, rythmes brady/tachycardie, stimulation du systéme nerveux sympathique

Syndrome d Apnées du Sommeil (SAS) Définitions IAH = Index d Apnées Hypopnées Apnée = Arrêt du flux pendant au moins 10 sec. Hypopnée = Réduction du flux pendant au moins 10 sec, soit de 50%, soit de 30% associé à une désaturation ou à une réaction d éveil. Apnée/Hypopnée Obstructive : Collapsus des voies aériennes supérieures avec persistance de mouvements respiratoires = Syndrome d'apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil (SAOS) Apnée/Hypopnée Centrale : Défaut de la commande centrale respiratoire avec baisse ou disparition des efforts respiratoires = Syndrome d'apnée Centrale du Sommeil (SACS) Définition de la sévèrité de l apnée en fonction de l IAH 0 5 15 30 Pas de SAS SAS léger ResMed SAS modéré Corp SAS sévère IAH

Respiration normale Débit d air nasal Régulière Thorax Uniforme Abdomen SpO2 (90-100%) Stable 96% Ronflement Aucun ronflement

Événements respiratoires - Apnée Obstructive (SAOS) Interruption du flux aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes, avec persistance des efforts respiratoires en opposition de phase

Physiopathologie des VAS Volume des VAS Collapsibilité pharyngée Activité des muscles desvas Instabilité du contrôle ventilatoire Altération de la chémosensibilité? Perte du réflexe protecteur du pharynx

QUELLES CONSEQUENCES? Apnée Éveil nocturne = fragmentation + Baisse d oxygénation

Signes cliniques nocturnes Ronflements, Apnées nocturnes, Éveils en sursaut avec sensation d'étouffement Insomnie Sommeil agité, Sueurs nocturnes Nycturie, Énurésie, Angor, HTA nocturne, arythmie

Signes cliniques diurnes Somnolence, Asthénie matinale Céphalées matinales Troubles de la mémoire, Difficultés de concentration, Irritabilité, Syndrome dépressif Troubles de la libido Impuissance Accidents de la circulation, accidents professionnels

L apnée du sommeil Prévalence 5 à 7% de la population adulte (1) 15% chez les plus de 70 ans (1) Par comparaison, 6% de la population adulte française est atteinte d asthme (2) et 3,3% du diabète (3). Pathologie sous diagnostiquée: 80% des patients ne sont ni diagnostiqués ni traités (1) Young T, et al : N Engl J Med 1993;328 : 1230-1235; Bixler EO, et al : Am J Respir Crit Care Med 2001;163 : 608-613; Duran J : Am J Respir Cirt Care Med 2001;163 : 685-689 (2) Asthme, prévalence et impact sur la vie quotidienne, Analyse des données de l enquête décennale santé 2003 de l INSEE, par l institut de veille sanitaire; Février 2008 (3) Recommandations de bonne pratique : traitement médicamenteux du diabète de type 2, AFSSAPS et HAS Novembre 2006

Risques liés aux apnées du sommeil Cardiovasculaires Infarctus du myocarde Accident vasculaire cérébrale Hypertension Insuffisance cardiaque Trouble du rythme Comportementaux Troubles cognitifs, de la mémoire Difficultés de concentration Irritabilité Dépression Troubles de la sexualité Métaboliques Diabète de type 2 Syndrome métabolique Surpoids / obésité Accidentels Accidents de la route Accidents du travail

Somnolence et accidentologie Accidents circulation liés aux endormissements : 16 % des accidents sur route nationale et 20% de ceux sur autoroute (UK : Horne et col; BMJ,1995,310,565) La fatigue représente 10% causes d accidents sur 70000 accidents «véhicules seuls. (F : Philip et col, BMJ, 2001,322,829) Être somnolent x 8,2 le risque d avoir un accident. Dormir moins de 5 h x 2,7 le risque d accident Conduire entre 2 et 5h du matin x 5,6 le risque d accident (USA : Connor et col, 2002, BMJ,324,1125)

Le risque accidentel Somnolence et accidents de la route La somnolence excessive affecte de manière significative la vigilance et les performances (1). 1 accident sur 3 sur autoroute (1ère cause d accidents) (2) 1 accident sur 5 de la circulation en général (3)(4) Un risque aussi important que l alcool au volant (5) (1) Chouri-Pontarollo N, Chest 131 (10) 148-155 (2007) / (2) ASFA Analyse des accidents mortels 2007 / (3) Connor J et al. Sleep 2001; 24(6):688 94 / (4) Connor J et al, BMJ 2002; 324:1125 / (5) Dawson D, Nature 1997 ; 388:235

Le risque accidentel: SAS et accidents de la route Un patient apnéique non traité court 6 à 7 fois plus de risques d avoir un accident de la route (1)(2) Des études récentes montrent que le risque est particulièrement élevé parmi les conducteurs professionnels => Etude de cohorte sur 1391 chauffeurs routiers, 2002 (3) - 28% d entre eux présentent un syndrome d apnées du sommeil - 4,7% un syndrome sévère Le traitement par PPC réduit le risque d accidents de la route au niveau de celui d un sujet sain (4) (5) (1) Young T, Sleep. 1997 Aug;20(8):608-13 / (2) Terran Santos, NEJM 1999; 340: 881-883 / (3) Pack, Allen I,A Study of Prevalence of Sleep Apnea Among Commercial Truck Drivers, FMCSA, Publication No. DOT-RT-02-030, Washington, DC, 2002. / (4) Mazza S; European respiratory journal Nov 2006, 28 (5) p1020-8 / (5) George CF, Thorax 2001Jul; 56(7):508-512

Le risque accidentel: Somnolence et accidents du travail Le risque routier est la 1ere cause d accident mortel au travail (CNAMTS 2007) -50% des accidents mortels du travail sont des accidents de la route. En 2007, une étude sur 498 patients candidats à une polysomnographie pour suspicion de troubles du sommeil a démontré qu il existe une forte association entre le degré de somnolence excessive et les difficultés professionnelles. Cette évaluation a été réalisée au moyen du Work Limitation Questionnaire (WLQ) et de l échelle d Epworth (1) Epworth 5 Epworth 18 Difficultés à gérer son temps 19.7% 38.6% p < 0.001 Difficultés dans les relations interpersonnelles 15.5% 36.0% p < 0.001 Perte d efficacité 16.8% 36.0% p < 0.001 / (1) Mulgrew AT, (2007) The impact of obstructive sleep apnea and daytime sleepiness on work limitation. Sleep Med

Le risque accidentel: SAS et accidents du travail L apnée du sommeil non traitée engendre un risque 40 x plus important de somnolence excessive au travail (1) 2 x plus d accidents du travail (2) (3) Presque 2 x plus de risque d être en congés maladie de longue durée (4) Une étude française publiée dans la revue «Médecine du travail», s est intéressé aux antécédents accidentels au travail de 170 patients apnéiques non traités (5) 68% rapportent avoir été somnolents au travail 15 % estiment avoir été proches d un accident grave suite à un endormissement au travail (1) Ulfberg J, Chest, 1996; 110(3); 659-63 (2) Ulfberg J, Scand J Work Environ Health. 2000 Jun;26(3):237-42 / (3) Lindberg E, Am J Respir Crit Care Med, 2001; 164 (11); 2031-5 (4) Sivertsen B et al. The effect of OSAS on sick leave and work disability Eur Respir J. 2008, 32 (6) :1497-5 (5) LEGER D et coll. Syndrome d apnées du sommeil, somnolence au travail et risque accidentel. Revue de médecine du Travail, 1994, XXI : 3126-3130

SAS et accidents du travail Cette même étude a permis d établir que les symptômes cliniques de l apnée du sommeil se traduisent par des conséquences majeures sur le plan professionnel (1) Fausses manœuvres et erreurs SAS Fatigue chronique Somnolence imprévisible Troubles de la concentration Troubles de la mémoire Perte d efficacité Difficultés d attention et de tâches soutenues Endormissements en réunion Oublis d appels importants Perte de documents Pertes de contact lors de conversations professionnelles Rupture de carrière professionnelle Mise à l écart, désinsertion professionnelle (1) LEGER D et coll. Syndrome d apnées du sommeil, somnolence au travail et risque accidentel. Revue de Médecine du Travail, 1994, XXI : 3126-3130

Bénéfices du traitement du SAS sur les performances au travail Le traitement par PPC a démontré son efficacité sur les performances au travail, selon plusieurs études évaluant les patients avant et après 6 mois de traitement. Avant le traitement Après 6 mois de PPC Etude sur 152 patients apnéiques (IAH >20) (1) Difficultés à faire son travail à cause de la somnolence ou de la fatigue 66% 24% P < 0.000001 Etude sur 33 patients apnéiques (IAH >20) (2) Difficultés à gérer son temps 25.5% 8.7% p < 0.0005 Difficultés dans les relations interpersonnelles 15.8% 11.0% p < 0.014 Perte d efficacité 17.7% 10.1% p < 0.009 (1) Ulfberg J, (1999). Psychiatry Clin Neurosci 53(6):677 679 (2) Mulgrew AT, (2007) Sleep Med

Le rôle des professionnels de santé est crucial dans le dépistage et l information Prévalence élevée du SAOS 80% non diagnostiqués Pathologie récente (1976) Manque d information du corps médical et du grand public Peu d acteurs agissant sur la communication, prévention, éducation

Comment arriver au diagnostic de SAS? Clinique Questionnaires de Berlin, Epworth Oxymétrie nocturne Polygraphie/polysomnographie : +++

Signes cliniques nocturnes Ronflements, Apnées nocturnes, Éveils en sursaut avec sensation d'étouffement Insomnie Sommeil agité, Sueurs nocturnes Nycturie, Énurésie, Angor, HTA nocturne, arythmie

Signes cliniques diurnes Céphalées matinales, Somnolence, Asthénie matinale Troubles de la mémoire, Difficultés de concentration, Irritabilité, Syndrome dépressif Troubles de la libido Impuissance, Accidents de la circulation, accidents professionnels

Échelle de somnolence d Epworth lors de la lecture en regardant la télé assis inactif dans un lieu public (réunion...) comme passager lors d'un trajet en voiture de plus d'une heure sans pause allongé dans l'après-midi assis, en discutant assis calmement après un repas sans alcool dans une voiture immobilisée dans un embouteillage Score de 0 à 3 (mini 0 maxi 24)

Diagnostic du SAOS Clinique Questionnaire de Berlin Oxymétrie nocturne Polygraphie/polysomnographie : +++

Oxymétrie nocturne -Aspect évocateur si désaturations répétées -N élimine pas le SAS si est normale -Ne suffit pas pour la mise en route d une ventilation nocturne

Le plus fréquent: Polygraphie ventilatoire à domicile enregistrement nocturne des paramètres de la respiration Le moins fréquent: Polysomnographie à l hôpital Enregistrement nocturne des paramètres respiratoires et neurologiques (sommeil)

Enregistrement polysomnographique

QUI DEPISTER? SOMNOLENCE DIURNE : -Asthénie au réveil/réveil difficile -Impression de ne pas avoir dormi -Somnolence fin matinée, en réunion PATHOLOGIES CV : -Infarctus, AVC des sujets <60 ans -HTA mal contrôlée ou nocturne -Chez tous les patients CV : chercher un SAOS clinique RONFLEURS Avec symptômes de SAOS Endocrinopathies (OBESE, diabète) dépressifs

Risques et législation Risques accidentels : augmentation des accidents du travail et de la circulation Législation : Arrêté ministériel du 7 mai 1997 et du 21 décembre 2005 : -identification des maladies concernées -Obligation de se traiter pour conduire -Obligation de vérifier l absence de somnolence pour le groupe de conducteurs : poids lourd, ambulance, taxi, transport en commun

Médecins concernés Médecin traitant Médecin du travail Médecins des commissions de permis de conduire Spécialiste

Comment diagnostiquer une somnolence? Interrogatoire Mesures subjectives : échelles analogiques, échelles subjectives d Epworth, de Stanford Agenda du sommeil, actimétrie Mesures objectives : tests de performance (temps de réaction, détection de signaux, tests d attention) Test itératif de latence d endormissement Test de maintien de l éveil Test d Osler Test de simulation de conduite DASS

Échelle d Epworth lors de la lecture en regardant la télé assis inactif dans un lieu public (réunion...) comme passager lors d'un trajet en voiture de plus d'une heure sans pause allongé dans l'après-midi assis, en discutant assis calmement après un repas sans alcool dans une voiture immobilisée dans un embouteillage Score de 0 à 3 (mini 0 maxi 24)

Agenda de sommeil

Grille vierge d agenda de sommeil

Femme, 30 ans Période normale TST = 8 h Période de surmenage Coucher plus tardif TST = 6 h

Agenda d un sujet petit dormeur

Femmes de 22 ans Travail de nuit Travail de nuit et de jour

actimétrie

Actimétrie d un bon dormeur

Petit dormeur Femme de 49 ans

Long dormeur Femme de 24 ans

Somnolence objective : TILE couplé à la PSG (Multiple Sleep Latency Test) Test Itératif de Latences d Endormissement Latence moyenne < 8 mn : hypersomnolence pathologique Evaluation de la «pression de sommeil» diurne

Somnolence objective : TME ± PSG (Maintenance of Wakefulness Test) Test de Maintien de l Eveil avant 20 mn Mr Etienne = 40 mn (max.) PSG - 9H - 11h - 13h30-15H Evaluation de la «Résistance au sommeil» Référence médico-légale pour la loi française

Test d Osler (Oxford SLEep Resistance test)

Test d OSLER 9 h STOP! 7 erreurs x 3 sec. = 21 secondes d inattention

OSLER Test d OSLER STOP! 7 erreurs x 3 sec. = 21 secondes d inattention Latence d endormissement : 26 mn

Somnolence objective : Simulateurs de conduite Poste simplifié Poste sophistiqué

Test de simulation de conduite DASS Durée de 30 minutes Plusieurs vitesses de conduite sur la route Note les sorties de route légères et fatales Pas encore validé

Le rôle des professionnels de santé est crucial dans le dépistage et l information Prévalence élevée du SAOS 80% non diagnostiqués Pathologie jeune (1976) Manque d information du corps médical et du grand public Peu d acteurs agissant sur la communication, prévention, éducation

TRAITEMENT DES APNEES DU SOMMEIL FACTEURS HYGIENIQUES TRAITEMENT POSITIONNEL Traitement de l obstruction nasale VENTILATION NOCTURNE ORTHESE BUCCALE CHIRURGIE

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES MAIGRIR. Eviction de l alcool. Eviction des somnifères.

VENTILATION NOCTURNE EN PRESSION POSITIVE (PPC) +++ QU EST CE QUE C EST? Une pression positive de l air, adaptée au sujet = une attelle pneumatique, qui maintient les voies aériennes ouvertes. Masque adapté au sujet Utilisation minimale 4 heures par nuit Traitement de référence (99 % d efficacité)

Effets de la PPC

Quel est le traitement de référence de l apnée du sommeil? = La PPC La Pression Positive Continue (PPC) Efficace, il apporte un réel bénéfice au patient, en améliorant sa qualité de vie et en réduisant les risques auquel il est exposé.

Orthèses buccales Quels résultats et quelles indications?

Orthèse d avancée mandibulaire

Innovations Liées à l Orthèse type O.R.M. Optimisation de la Retenue Mandibulaire 1 Avancée en retenue et non en poussée 2 Longueur des biellettes ajustée Matériau bi-composant semi-rigide 5 3 Articulation biellette + triangle Orthèse type Herbst Brevet N 2831427-A1 4 Découpe des gouttières sans appui sur incisives

Principe des orthèses buccales Moulage par orthodontiste ou par patient pour certaine Prix variable : 100 à 600 euros, remboursée pour l ORM Durée limitée (2 à 3 ans) Contre-indications : bruxisme, pathologie des ATM, avancée mandibulaire insuffisante Effets secondaires : douleur matinale intermittente des ATM, hypersaliorhée, douleur gingivale, parfois aggravation du SAOS Consultation maxillo, imagerie, et soins dentaires au préalable

Indications des orthèses buccales SAOS sévères, refusant ou en échec de la PPC, non conducteurs SAOS légers à modérés - ronfleurs asymptomatiques - symptomatiques et refusant la PPC, non conducteurs

CHIRURGIE ORL UVPP UVULOPALATOPHARYNGOPLASTIE NASALE : désobstruction nasale, en général associée avec autre traitement AMYGDALECTOMIE GLOSSECTOMIE

UVPP 30 % succès

CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE (osseuse) SUSPENSION DE L OS HYOIDE TRANSPOSITION GENIENNE AVANCEE MAXILLO-MANDIBULAIRE

OSTEOTOMIE BI-MAXILLAIRE D AVANCEMENT 70 % succès

INDICATIONS SAOS sévères (IAH>30) SAOS modérés (IAH<30) Si hypertrophie amygdalienne ++ : UVPP Si dysmorphie faciale ++ et < 60 ans : chir MF PPC = référence +++ Si échec ou refus : Orthèse, chir. MF Orthèse UVPP si maigre et indications ORL PPC si somnolence et échec/contreindication des autres

Arrêté du 7 mai 1997 = conséquences Médecin Patient Dépister la dangerosité Informer le patient Apporter la preuve de l information Si accident en conduite : -> Assurances déliées de ses obligations de réparations de dommages matériels

Rôle de chacun Le patient Le médecin traitant Engage sa responsabilité civile et pénale Doit informer le patient de l arrêté du 7 mai et de déc 05 (preuve écrite)

Rôle de chacun Le médecin du travail Prend la décision de laisser conduire ou non (véhicule professionnel) Le médecin de la Commission du permis de conduire Peut interdire de conduire

Rôle de chacun Le spécialiste Fournit des résultats précis d examen - diagnostique - de vigilance - d observance thérapeutique N est pas celui qui interdit Le juge?