Communauté de communes Brie-Comte-Robert Chevry-Cossigny Servon 1 place de la gare 77170 Brie-Comte-Robert : 01 60 62 15 81 : communaute@loreedelabrie.fr SOUSCRIPTION DES CONTRATS D ASSURANCE DE LA COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DE L ORÉE DE LA BRIE MARCHÉS PUBLICS DE PRESTATIONS INTELLECTUELLES ACTE D ENGAGEMENT (A.E) Marché N 3-2015 1
ACTE D ENGAGEMENT Cadre réservé à l acheteur MARCHÉ N MONTANT (euros HT) NOTIFIÉ LE / / 2 0 A- Objet du marché et procédure appliquée Objet : Souscription des contrats d assurances de la Communauté de communes de l Orée de la Brie Marché public passé selon la procédure adaptée en application de l article 28 du Code des Marchés publics issu du décret n 2006-975 du 1 er août 2006. B- Identification du pouvoir adjudicateur Maître d ouvrage : Communauté de communes de l'orée de la Brie Service émetteur du marché : Direction Générale des Services Adresse : 1 place de la Gare / 77170 BRIE-COMTE-ROBERT Signataire du marché : Personne habilitée article 109 du CMP : Ordonnateur : Comptable assignataire des paiements : Monsieur le Président Madame la Directrice Générale des Services de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Président de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Trésorier Principal de Brie-Comte-Robert Imputation budgétaire : Budget général, exercice primitif 2016. Lot 1 : Assurance dommages aux biens et risques annexes Signataire Nom :... Prénom :... Qualité :... Signant pour mon propre compte Signant pour le compte de la société 2
Signant pour le compte de la personne publique prestataire et Agissant en tant que prestataire unique Agissant en tant que membre du groupement défini ci-après Solidaire Conjoint Prestataire individuel ou mandataire solidaire du groupement Raison sociale :... Adresse :............ Code postal :... Bureau distributeur :... Téléphone :... Fax :... Courriel :... Numéro SIRET :... Numéro au registre du commerce :... Ou au répertoire des métiers :... Code NAF :... En cas de groupement : Cotraitant n 1 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : 3
Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 2 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 3 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : 4
Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 4 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Après avoir pris connaissances des documents constitutifs du cahier des charges et des documents qui y sont mentionnés, Je m engage, conformément aux clauses et conditions des documents visés ci-dessus, à exécuter les prestations demandées aux prix ci-dessous : Je m engage ou J engage le groupement dont je suis mandataire, sur la base de mon offre ou de l offre du groupement (rayer les mentions inutiles) : Cette offre, exprimée en euros, porte sur les prestations de services d assurances, pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 : Lot 1 : Assurance dommages aux biens et risques annexes Montant global et forfaitaire de l offre pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 (en chiffres). 5
Montant Hors TVA... euros Taux de TVA (%)... % Montant TVA incluse... euros Montant global TTC (en lettres)......... C.1 Désignation du (des) compte(s) à créditer C- Paiement Titulaire Établissement Agence Compte Banque Guichet RIB C. 2 Mode de règlement : Virement administratif C. 3 Bénéfice de l avance forfaitaire : Je renonce au bénéfice de l avance forfaitaire Je ne renonce pas au bénéfice de l avance forfaitaire Le bénéficiaire de l avance forfaitaire est informé que la collectivité territoriale demande la constitution d une garantie à première demande pour tout ou partie du remboursement de l avance forfaitaire. D- Délais d exécution Le délai d exécution du marché débute le 1 er janvier 2016 pour se terminer le 31 décembre 2019. 6
E- Durée de validité de l offre L engagement figurant ci-dessus me lie pour la durée de validité des offres indiquées au règlement de consultation ou dans l avis d appel public à concurrence. Pour le titulaire Signature du (des) prestataire(s) : F- Décision du pouvoir adjudicateur La présente offre présentée est acceptée pour le lot: A Brie-Comte-Robert, le Le représentant du pouvoir adjudicateur, Autorisé par la délibération du Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Le marché a été reçu en préfecture le Reçu l'avis de réception postal de la notification du marché, G- Notification Signé le par le titulaire, ou coller l avis de réception postal. H- Nantissement ou cession de créance Le montant maximal de la créance que je pourrai (nous pourrons) présenter en nantissement est de... euros TVA incluse Copie délivrée en unique exemplaire pour être remise à l'établissement de crédit ou au bénéficiaire de la cession ou du nantissement de droit commun. Le représentant du pouvoir adjudicateur, 7
Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Modifications ultérieures en cas de sous-traitance. La part des prestations que le titulaire n envisage pas de confier à des sous-traitants est ramenée/portée à : Date Montant HT Signature Annexe n... à l Acte d engagement en cas de sous-traitance Marché Titulaire :... Prestations sous-traitées Nature de la prestation Montant HT Sous-traitant Raison sociale :... Adresse :... 8
......... Code postal :... Bureau distributeur :... Téléphone :... Fax :... Courriel :... Numéro SIRET :... Numéro au registre du commerce :... Ou au répertoire des métiers :... Code NAF :... Compte à créditer Titulaire Établissement Agence Compte Banque Guichet RIB Conditions de paiement Variation des prix :... Mois 0 :... Autres renseignements Personne habilitée article 109 du CMP : Ordonnateur : Comptable assignataire des paiements : Madame la Directrice Générale des Services de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Président de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Trésorier Principal de Brie-Comte-Robert Acceptation des sous-traitants 9
Le représentant du pouvoir adjudicateur accepte le sous-traitant et agrée ses conditions de paiement. Le titulaire responsable, Signature, Le sous-traitant, Signature, Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Notification de l acte spécial Reçu à titre de notification une copie du présent acte spécial, ou coller l avis de réception postal. Le sous-traitant, Signature, 10
A- Objet du marché et procédure appliquée Objet : Souscription des contrats d assurances de la Communauté de communes de l Orée de la Brie Marché public passé selon la procédure adaptée en application de l article 28 du Code des Marchés publics issu du décret n 2006-975 du 1 er août 2006. B- Identification du pouvoir adjudicateur Maître d ouvrage : Communauté de communes de l'orée de la Brie Service émetteur du marché : Direction Générale des Services Adresse : 1 place de la Gare / 77170 BRIE-COMTE-ROBERT Signataire du marché : Personne habilitée article 109 du CMP : Ordonnateur : Comptable assignataire des paiements : Monsieur le Président Madame la Directrice Générale des Services de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Président de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Trésorier Principal de Brie-Comte-Robert Imputation budgétaire : Budget général, exercice primitif 2016. Lot 2 : Assurance responsabilités intercommunales et risques annexes Signataire Nom :... Prénom :... Qualité :... Signant pour mon propre compte Signant pour le compte de la société 11
Signant pour le compte de la personne publique prestataire et Agissant en tant que prestataire unique Agissant en tant que membre du groupement défini ci-après Solidaire Conjoint Prestataire individuel ou mandataire solidaire du groupement Raison sociale :... Adresse :............ Code postal :... Bureau distributeur :... Téléphone :... Fax :... Courriel :... Numéro SIRET :... Numéro au registre du commerce :... Ou au répertoire des métiers :... Code NAF :... En cas de groupement : Cotraitant n 1 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : 12
Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 2 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 3 Raison sociale : Adresse : Code postal : 13
Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 4 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Après avoir pris connaissances des documents constitutifs du cahier des charges et des documents qui y sont mentionnés, Je m engage, conformément aux clauses et conditions des documents visés ci-dessus, à exécuter les prestations demandées aux prix ci-dessous : Je m engage ou J engage le groupement dont je suis mandataire, sur la base de mon offre ou de l offre du groupement (rayer les mentions inutiles) : Cette offre, exprimée en euros, porte sur les prestations de services d assurances, pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 : Lot 2 : Assurance responsabilités intercommunales et risques annexes Montant global et forfaitaire de l offre pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 (en chiffres). 14
Montant Hors TVA... euros Taux de TVA (%)... % Montant TVA incluse... euros Montant global TTC (en lettres)......... C.1 Désignation du (des) compte(s) à créditer C- Paiement Titulaire Établissement Agence Compte Banque Guichet RIB C. 2 Mode de règlement : virement administratif C. 3 Bénéfice de l avance forfaitaire : Je renonce au bénéfice de l avance forfaitaire Je ne renonce pas au bénéfice de l avance forfaitaire Le bénéficiaire de l avance forfaitaire est informé que la collectivité territoriale demande la constitution d une garantie à première demande pour tout ou partie du remboursement de l avance forfaitaire. D- Délais d exécution 15
Le délai d exécution du marché débute le 1 er janvier 2016 pour se terminer le 31 décembre 2019. E- Durée de validité de l offre L engagement figurant ci-dessus me lie pour la durée de validité des offres indiquées au règlement de consultation ou dans l avis d appel public à concurrence. Pour le titulaire Signature du (des) prestataire(s) : La présente offre présentée est acceptée pour le lot: Autorisé par la délibération du Le marché a été reçu en préfecture le F- Décision du pouvoir adjudicateur A Brie-Comte-Robert, le Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Reçu l'avis de réception postal de la notification du marché, G- Notification Signé le par le titulaire, ou coller l avis de réception postal. H- Nantissement ou cession de créance Le montant maximal de la créance que je pourrai (nous pourrons) présenter en nantissement est de... euros TVA incluse Copie délivrée en unique exemplaire pour être remise à l'établissement de crédit ou au bénéficiaire de la cession ou du nantissement de droit commun. 16
Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Modifications ultérieures en cas de sous-traitance. La part des prestations que le titulaire n envisage pas de confier à des sous-traitants est ramenée/portée à : Date Montant HT Signature Marché Annexe n... à l Acte d engagement en cas de sous-traitance Titulaire :... Prestations sous-traitées Nature de la prestation Montant HT Sous-traitant Raison sociale :... Adresse :......... 17
... Code postal :... Bureau distributeur :... Téléphone :... Fax :... Courriel :... Numéro SIRET :... Numéro au registre du commerce :... Ou au répertoire des métiers :... Code NAF :... Compte à créditer Titulaire Établissement Agence Compte Banque Guichet RIB Conditions de paiement Variation des prix :... Mois 0 :... Autres renseignements Personne habilitée article 109 du CMP : Ordonnateur : Comptable assignataire des paiements : Madame la Directrice Générale des Services de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Président de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Trésorier Principal de Brie-Comte-Robert Acceptation des sous-traitants 18
Le représentant du pouvoir adjudicateur accepte le sous-traitant et agrée ses conditions de paiement. Le titulaire responsable, Signature, Le sous-traitant, Signature, Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Notification de l acte spécial Reçu à titre de notification une copie du présent acte spécial, ou coller l avis de réception postal. Le sous-traitant, Signature, 19
A- Objet du marché et procédure appliquée Objet : Souscription des contrats d assurances de la Communauté de communes de l Orée de la Brie Marché public passé selon la procédure adaptée en application de l article 28 du Code des Marchés publics issu du décret n 2006-975 du 1 er août 2006. B- Identification du pouvoir adjudicateur Maître d ouvrage : Communauté de communes de l'orée de la Brie Service émetteur du marché : Direction Générale des Services Adresse : 1 place de la Gare / 77170 BRIE-COMTE-ROBERT Signataire du marché : Personne habilitée article 109 du CMP : Ordonnateur : Comptable assignataire des paiements : Monsieur le Président Madame la Directrice Générale des Services de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Président de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Trésorier Principal de Brie-Comte-Robert Imputation budgétaire : Budget général, exercice primitif 2016 20
Lot 3 : Assurance des véhicules automobiles et risques annexes Signataire Nom :... Prénom :... Qualité :... Signant pour mon propre compte Signant pour le compte de la société Signant pour le compte de la personne publique prestataire et Agissant en tant que prestataire unique Agissant en tant que membre du groupement défini ci-après Solidaire Conjoint Prestataire individuel ou mandataire solidaire du groupement Raison sociale :... Adresse :............ Code postal :... Bureau distributeur :... Téléphone :... Fax :... Courriel :... Numéro SIRET :... Numéro au registre du commerce :... Ou au répertoire des métiers :... Code NAF :... En cas de groupement : Cotraitant n 1 Raison sociale : 21
Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 2 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 3 Raison sociale : Adresse : 22
Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 4 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Après avoir pris connaissances des documents constitutifs du cahier des charges et des documents qui y sont mentionnés, Je m engage, conformément aux clauses et conditions des documents visés ci-dessus, à exécuter les prestations demandées aux prix ci-dessous : Je m engage ou J engage le groupement dont je suis mandataire, sur la base de mon offre ou de l offre du groupement (rayer les mentions inutiles) : 23
Cette offre, exprimée en euros, porte sur les prestations de services d assurances, pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 : Lot 3 : Assurance des véhicules automobiles et risques annexes Montant global et forfaitaire de l offre pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 (en chiffres). Montant Hors TVA... euros Taux de TVA (%)... % Montant TVA incluse... euros Montant global TTC (en lettres)......... C.1 Désignation du (des) compte(s) à créditer C- Paiement Titulaire Établissement Agence Compte Banque Guichet RIB C. 2 Mode de règlement : virement administratif C. 3 Bénéfice de l avance forfaitaire : Je renonce au bénéfice de l avance forfaitaire 24
Je ne renonce pas au bénéfice de l avance forfaitaire Le bénéficiaire de l avance forfaitaire est informé que la collectivité territoriale demande la constitution d une garantie à première demande pour tout ou partie du remboursement de l avance forfaitaire. D- Délais d exécution Le délai d exécution du marché débute le 1 er janvier 2016 pour se terminer le 31 décembre 2019. E- Durée de validité de l offre L engagement figurant ci-dessus me lie pour la durée de validité des offres indiquées au règlement de consultation ou dans l avis d appel public à concurrence. Pour le titulaire Signature du (des) prestataire(s) : La présente offre présentée est acceptée pour le lot: Autorisé par la délibération du Le marché a été reçu en préfecture le F- Décision du pouvoir adjudicateur A Brie-Comte-Robert, le Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes 25
Reçu l'avis de réception postal de la notification du marché, G- Notification Signé le par le titulaire, ou coller l avis de réception postal. H- Nantissement ou cession de créance Le montant maximal de la créance que je pourrai (nous pourrons) présenter en nantissement est de... euros TVA incluse Copie délivrée en unique exemplaire pour être remise à l'établissement de crédit ou au bénéficiaire de la cession ou du nantissement de droit commun. Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Modifications ultérieures en cas de sous-traitance. La part des prestations que le titulaire n envisage pas de confier à des sous-traitants est ramenée/portée à : Date Montant HT Signature Annexe n... à l Acte d engagement en cas de sous-traitance Marché Titulaire :... Prestations sous-traitées Nature de la prestation Montant HT 26
Sous-traitant Raison sociale :... Adresse :............ Code postal :... Bureau distributeur :... Téléphone :... Fax :... Courriel :... Numéro SIRET :... Numéro au registre du commerce :... Ou au répertoire des métiers :... Code NAF :... Compte à créditer Titulaire Établissement Agence Compte Banque Guichet RIB Conditions de paiement Variation des prix :... Mois 0 :... 27
Autres renseignements Personne habilitée article 109 du CMP : Ordonnateur : Comptable assignataire des paiements : Madame la Directrice Générale des Services de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Président de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Trésorier Principal de Brie-Comte-Robert Acceptation des sous-traitants Le représentant du pouvoir adjudicateur accepte le sous-traitant et agrée ses conditions de paiement. Le titulaire responsable, Signature, Le sous-traitant, Signature, Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Notification de l acte spécial Reçu à titre de notification une copie du présent acte spécial, ou coller l avis de réception postal. Le sous-traitant, Signature, 28
A- Objet du marché et procédure appliquée Objet : Souscription des contrats d assurances de la Communauté de communes de l Orée de la Brie Marché public passé selon la procédure adaptée en application de l article 28 du Code des Marchés publics issu du décret n 2006-975 du 1 er août 2006. B- Identification du pouvoir adjudicateur Maître d ouvrage : Communauté de communes de l'orée de la Brie 29
Service émetteur du marché : Direction Générale des Services Adresse : 1 place de la Gare / 77170 BRIE-COMTE-ROBERT Signataire du marché : Personne habilitée article 109 du CMP : Ordonnateur : Comptable assignataire des paiements : Monsieur le Président Madame la Directrice Générale des Services de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Président de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Trésorier Principal de Brie-Comte-Robert Imputation budgétaire : Budget général, exercice primitif 2016 Lot 4 : Assurance bris de machine informatique et matériel électronique Signataire Nom :... Prénom :... Qualité :... Signant pour mon propre compte Signant pour le compte de la société Signant pour le compte de la personne publique prestataire et Agissant en tant que prestataire unique Agissant en tant que membre du groupement défini ci-après Solidaire Conjoint Prestataire individuel ou mandataire solidaire du groupement Raison sociale :... Adresse :............ Code postal :... Bureau distributeur :... Téléphone :... 30
Fax :... Courriel :... Numéro SIRET :... Numéro au registre du commerce :... Ou au répertoire des métiers :... Code NAF :... En cas de groupement : Cotraitant n 1 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 2 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : 31
Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 3 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 4 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : 32
Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Après avoir pris connaissances des documents constitutifs du cahier des charges et des documents qui y sont mentionnés, Je m engage, conformément aux clauses et conditions des documents visés ci-dessus, à exécuter les prestations demandées aux prix ci-dessous : Je m engage ou J engage le groupement dont je suis mandataire, sur la base de mon offre ou de l offre du groupement (rayer les mentions inutiles) : Cette offre, exprimée en euros, porte sur les prestations de services d assurances, pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 : Lot 4 : Assurance bris de machine informatique et matériel électronique Montant global et forfaitaire de l offre pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 (en chiffres). Montant Hors TVA... euros Taux de TVA (%)... % Montant TVA incluse... euros Montant global TTC (en lettres)......... C- Paiement C.1 Désignation du (des) compte(s) à créditer 33
Titulaire Établissement Agence Compte Banque Guichet RIB C. 2 Mode de règlement : virement administratif C. 3 Bénéfice de l avance forfaitaire : Je renonce au bénéfice de l avance forfaitaire Je ne renonce pas au bénéfice de l avance forfaitaire Le bénéficiaire de l avance forfaitaire est informé que la collectivité territoriale demande la constitution d une garantie à première demande pour tout ou partie du remboursement de l avance forfaitaire. D- Délais d exécution Le délai d exécution du marché débute le 1 er janvier 2016 pour se terminer le 31 décembre 2019. E- Durée de validité de l offre L engagement figurant ci-dessus me lie pour la durée de validité des offres indiquées au règlement de consultation ou dans l avis d appel public à concurrence. Pour le titulaire Signature du (des) prestataire(s) : F- Décision du pouvoir adjudicateur 34
La présente offre présentée est acceptée pour le lot: A Brie-Comte-Robert, le Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Autorisé par la délibération du Le marché a été reçu en préfecture le Reçu l'avis de réception postal de la notification du marché, G- Notification Signé le par le titulaire, ou coller l avis de réception postal. H- Nantissement ou cession de créance Le montant maximal de la créance que je pourrai (nous pourrons) présenter en nantissement est de... euros TVA incluse Copie délivrée en unique exemplaire pour être remise à l'établissement de crédit ou au bénéficiaire de la cession ou du nantissement de droit commun. Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Modifications ultérieures en cas de sous-traitance. La part des prestations que le titulaire n envisage pas de confier à des sous-traitants est ramenée/portée à : Date Montant HT Signature 35
Annexe n... à l Acte d engagement en cas de sous-traitance Marché Titulaire :... Prestations sous-traitées Nature de la prestation Montant HT Sous-traitant Raison sociale :... Adresse :............ Code postal :... Bureau distributeur :... Téléphone :... Fax :... Courriel :... Numéro SIRET :... Numéro au registre du commerce :... Ou au répertoire des métiers :... Code NAF :... 36
Compte à créditer Titulaire Établissement Agence Compte Banque Guichet RIB Conditions de paiement Variation des prix :... Mois 0 :... Autres renseignements Personne habilitée article 109 du CMP : Ordonnateur : Comptable assignataire des paiements : Madame la Directrice Générale des Services de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Président de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Trésorier Principal de Brie-Comte-Robert Acceptation des sous-traitants Le représentant du pouvoir adjudicateur accepte le sous-traitant et agrée ses conditions de paiement. Le titulaire responsable, Signature, Le sous-traitant, Signature, Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes 37
Notification de l acte spécial Reçu à titre de notification une copie du présent acte spécial, ou coller l avis de réception postal. Le sous-traitant, Signature, 38
A- Objet du marché et procédure appliquée Objet : Souscription des contrats d assurances de la Communauté de communes de l Orée de la Brie Marché public passé selon la procédure adaptée en application de l article 28 du Code des Marchés publics issu du décret n 2006-975 du 1 er août 2006. B- Identification du pouvoir adjudicateur Maître d ouvrage : Communauté de communes de l'orée de la Brie Service émetteur du marché : Direction Générale des Services Adresse : 1 place de la Gare / 77170 BRIE-COMTE-ROBERT Signataire du marché : Personne habilitée article 109 du CMP : Ordonnateur : Comptable assignataire des paiements : Monsieur le Président Madame la Directrice Générale des Services de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Président de la Communauté de communes de l'orée de la Brie Monsieur le Trésorier Principal de Brie-Comte-Robert Imputation budgétaire : Budget général, exercice primitif 2016 Lot 5 : Assurance juridique des agents et des élus Signataire Nom :... Prénom :... Qualité :... Signant pour mon propre compte Signant pour le compte de la société Signant pour le compte de la personne publique prestataire et Agissant en tant que prestataire unique Agissant en tant que membre du groupement défini ci-après Solidaire Conjoint 39
Prestataire individuel ou mandataire solidaire du groupement Raison sociale :... Adresse :............ Code postal :... Bureau distributeur :... Téléphone :... Fax :... Courriel :... Numéro SIRET :... Numéro au registre du commerce :... Ou au répertoire des métiers :... Code NAF :... En cas de groupement : Cotraitant n 1 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : 40
N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 2 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 3 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : 41
N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Cotraitant n 4 Raison sociale : Adresse : Code postal : Bureau distributeur : Téléphone : Fax : Courriel : Numéro SIRET : N Reg. com. : N rép. Métiers : Code NAF/APE : Après avoir pris connaissances des documents constitutifs du cahier des charges et des documents qui y sont mentionnés, Je m engage, conformément aux clauses et conditions des documents visés ci-dessus, à exécuter les prestations demandées aux prix ci-dessous : Je m engage ou J engage le groupement dont je suis mandataire, sur la base de mon offre ou de l offre du groupement (rayer les mentions inutiles) : Cette offre, exprimée en euros, porte sur les prestations de services d assurances, pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 : Lot 5 : assurance juridique des agents et des élus Montant global et forfaitaire de l offre pour la période du 1 er janvier 2016 au 31 décembre 2019 (en chiffres). Montant Hors TVA... euros Taux de TVA (%)... % 42
Montant TVA incluse... euros Montant global TTC (en lettres)......... C.1 Désignation du (des) compte(s) à créditer C- Paiement Titulaire Établissement Agence Compte Banque Guichet RIB C. 2 Mode de règlement : virement administratif C. 3 Bénéfice de l avance forfaitaire : Je renonce au bénéfice de l avance forfaitaire Je ne renonce pas au bénéfice de l avance forfaitaire Le bénéficiaire de l avance forfaitaire est informé que la collectivité territoriale demande la constitution d une garantie à première demande pour tout ou partie du remboursement de l avance forfaitaire. D- Délais d exécution Le délai d exécution du marché débute le 1 er janvier 2016 pour se terminer le 31 décembre 2019. E- Durée de validité de l offre L engagement figurant ci-dessus me lie pour la durée de validité des offres indiquées au règlement de consultation ou dans l avis d appel public à concurrence. 43
Pour le titulaire Signature du (des) prestataire(s) : F- Décision du pouvoir adjudicateur La présente offre présentée est acceptée pour le lot: A Brie-Comte-Robert, le Le représentant du pouvoir adjudicateur, Autorisé par la délibération du Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes Le marché a été reçu en préfecture le Reçu l'avis de réception postal de la notification du marché, G- Notification Signé le par le titulaire, ou coller l avis de réception postal. H- Nantissement ou cession de créance Le montant maximal de la créance que je pourrai (nous pourrons) présenter en nantissement est de... euros TVA incluse Copie délivrée en unique exemplaire pour être remise à l'établissement de crédit ou au bénéficiaire de la cession ou du nantissement de droit commun. Le représentant du pouvoir adjudicateur, Jean LAVIOLETTE Président de la Communauté de communes 44