Aart-Toulouse Mardi 22 octobre 2013 Allergie au latex: Qu en reste-t-il? Dr Dakhil jamel
Introduction «L épidémie» de sensibilisation au latex a été précipitée, dans les années 1980, par la demande accrue de produits en latex. Bulk (dry) natural rubber % Latex concentrate % Tyres 70 Gloves 40 Latex goods 12 Adhesives 16 Shoes 5 Thread (filetage) 12 Engineering 3 Foam (mousse) 12 Cables and tubes 2,5 Carpets 7 Vehicles 1.5 Imitation leather 7 Other 6 Other 6 Augmentation de la productivité du latex, par la sélection, le traitement hormonal des arbres et les récoltes plus fréquentes: Conséquence: un plus grand stress des arbres et augmentation (pour se protéger de divers pathogènes) de la production de protéines de défense (PR-protéines) comme l hévéine, les chitinases et le b-1,3-glucanase. (P. Cullinan.Clin Exp All 2003)
Composition du latex 60% d eau 35 % suspension de particules de caoutchouc (cis 1-4 poly-isoprène) 2-3 % de protéines 2-3 % sucres, résines, stérols, phospholipides Protéines des petites particules du latex Protéine acide de structure =Allergène majeur du latex (LTP)
Présentation clinique 1.Réactions d hypersensibilité (HS) immédiate : Urticaire de contact, souvent des mains, mais pas exclusivement Symptômes respiratoires: conjonctivite, rhinite, asthme Anaphylaxie: Enquête du GERAP :les causes d anaphylaxie peropératoire : 1) Curares : 54 % 2) Latex: 22% 3) Antibiotiques : 15%. Les réactions au latex surviennent durant la phase de maintenance de l anesthésie. Avec les curares et les opiacés, elles surviennent, le plus souvent, lors de la phase d induction de l anesthésie. 2.Réactions d HS retardée (aux additifs du latex): Dermatite des mains En cause souvent: les accélérateurs de vulcanisation, les thiurames surtout, les carbamates et benzothiazoles.
Les moyens de diagnostic Tests cutanés: Prick-test (PT) avec extrait commercial: si négatif : PT avec gant latex non lavé. si négatif : PT avec gant lavé Si TC négatifs: Test de provocation Port d un doigt de gant 20. Port d un gant 20. IgE spécifiques sériques = k82,allergènes recombinants ou puce ISAC; Patch-test dans les réactions d HS de type IV: Thiuram-mix, Mercapto-mix (benzothiazoles) et Mercaptobenzothiazole (MBT)
Allergènes du latex utiles au diagnostic +++ +++ +++ allergène rhev b5 rhev b6.01 rhev b6.02 rhev b1 rhev b3 rhev b8 rhev b9 rhev b11 famille PR-4 lectine profiline énolase Chitinase classe1 Réactions croisées +++kiwi, banane, avocat Pas de réactions croisées Pas de réactions croisées Pollens, aliments végétaux moisissure ++Fruits, chataigne, avocat, kiwi Populations concernées Par contact aéroporté (personnel médical) Par contact muqueux (patients multi-opérés) Propriétés physiques des allergènes: Hev b 5 et Hev b 6.01 (= précurseur de l hévéine, Hev b 6.02) sont plus facilement dispersibles dans l air : Hev b 6.02 se fixe plus facilement à la poudre des gants pour être aérosolisé et sensibiliser par voie inhalée (l hévéine[pm=4,7 kd] < Hev b 1 [PM=14 kd]). À l inverse, Hev b 1 est plus difficile à transformer en aérosol et nécessite un contact direct du latex avec le sang ou les muqueuses lors de la chirurgie pour sensibiliser. Rafael Pamies & al, Pediatr Allergy Immunol 2006:17.
1 è Cas : Mr B.A. consulte, en 2009, pour asthme et rhinite 35 ans, maçon depuis l adolescence, pas de tabac. Asthme intermittent, pas d allergie alimentaire (AA). Spirométrie: trouble ventilatoire obstructif réversible sous Béta-2. Bilan allergologique: TC pneumallergènes=négatifs. Conclusions: Asthme «intrinsèque»? Traitement par corticoïdes et BDLA inhalés. Traitement irrégulier. Visites lors des exacerbations. Fin de l histoire?
Suite de l histoire: En août 2012 : demande de consultation urgente pour crise d asthme sur son lieu de travail, en utilisant des gants de latex (qu il amène!). Le TC au latex : fortement positif. Ige spécifiques: k82=5,09 ku/l rhev b 6.01 = 6,02 ku/l. rhev b 1< 0,10 ku/l rhev b 5 = 0,11 ku/l. rhev b 3< 0,10 ku/l Conclusions: Allergie au latex chez un maçon qui utilise des colles et ciments à prise très rapide et des gants en latex pour se protéger! (étiologie à évoquer! ) Il signale, à posteriori, un prurit aux mains et avant-bras avec les gants. Hev b 6 est le responsable des réactions les plus sévères!
Épidémiologie Population générale (enfants et adultes) : 0.3% to 0.7% Enfants atopiques : 25% Professionnels de santé : 2.8% to 17.0% (dentistes : 10.0 13.7% ) Le groupe à risque le plus élevé: les spina bifida (SB): Prévalence de 16,7% à 55(voire 64.5%) 3 facteurs pour expliquer le risque élevé des SB : 1) Opération chirurgicale dès le 1è jour de vie. 2) Contact avec la poudre de gants qui induit un dépôt muqueux prolongé, probablement accentué au niveau des méninges. 3) Interventions chirurgicales répétées. Relation «dose-réponse» entre le nombre d interventions chirurgicales et la concentration d IgE spécifiques au latex. Réduction drastique du risque par l environnement «latex-free». (B.Niggemann.Pediatr Allergy Immunol 2010: 21). Autres groupes à risques : toutes maladies nécessitant des interventions répétées tôt dans la vie (malformations gastro-intestinales, urologiques). Autres professions : restauration, métiers de bouche, coiffure, ménage, et maçons-carreleurs!
L éviction du latex chez les enfants SB prévient la sensibilisation et l allergie au latex, mais elle réduit aussi le risque de sensibilisation à d autres allergènes et le développement des maladies allergiques. Chez les enfants «élevés» sans latex dès la naissance: la sensibilisation au latex a baissé de 55 % à 5% et l allergie a décru de 37% à 1% (p < 0.001). Effects of latex avoidance on latex sensitization, atopy and allergic diseases in patients with spina bifida. K. Blumchen. Allergy 65 (2010) 1585 1593
2 è Cas : LM.23 ans, rhinite saisonnière HDM: Syndrome d allergie orale à l ingestion de fruits des rosacées. Eczéma du visage. Allergie au latex (?). Quels examens? Les TC sont positifs aux acariens, graminées, bouleau, cyprès, frêne, platane et au latex. IgE spécifiques? Lesquelles? Acariens : d1=0,52 UI/ml d2=0,41ui/ml Graminées : g3=5,21ui/ml t216 (rbet v 2)=3,81UI/ml Latex : k82=1,53 UI/ml rhev b 8 (profiline)=4,89 UI/ml. Conclusions?
Conclusions? Allergie aux acariens. Allergie aux graminées. Sensibilisation aux autres pollens par la profiline. Syndrome d allergie orale: du à la profiline. Sensibilisation au latex: due à la profiline. Quelle conduite à tenir proposer pour le latex? Éviction?
Hev b 8, la profiline du latex a des réactions croisées avec les profilines des aliments et pollens. ELISA-inhibition Latex Bouleau Cèleri Phléole SAB Immunoblot avec Hev b 8: La pré-incubation avec rhev b 8 inhibe la liaison IgE à toutes les profines (colonne c). Pas d inhibition si incubation avec Hev b3 (colonne d). Ganglberger E & al. Int Arch Allergy Immunol. 2001 Jul;125(3).
Cross-sensitivity profile to different profilins in Hev b 8 positive patients Sarah Schuler & al. Clin & Translational allergy 2013,3:11. DG.Ebo & al.clin Exp Allergy.40:348-58
Conclusions Hev b 8 (profiline du latex) a une structure fortement similaire à Bet v 2 (profiline du bouleau). Les réactivités croisées entre les profilines du latex, des pollens et des aliments végétaux sont illustrées par leur capacité d inhiber la liaison IgE à Hev b 8. Il est inutile de doser plusieurs profilines! Hev b 8 est positive chez les polliniques et les AA: la sensibilisation à la profiline du latex est initiée via la profiline du pollen ou de l aliment. Les professionnels de santé (allergiques au latex) sans allergie pollinique ni alimentaire n ont pas d IgE spécifiques de la profiline du latex. Les patients qui ont des IgE spécifiques de la profiline sont-ils à risque de développer une allergie au latex? La profiline du latex est mise en évidence dans l extrait naturel de latex mais pas dans les gants manufacturés! Ganglberger E & al. Int Arch Allergy Immunol. 2001 Jul;125(3).
3 è Cas :M.F, 24 ans, choc anaphylactique durant une césarienne, avec suspicion d allergie à oxytocine et céfazoline. (Rev. Fr. d aller. 51;2011). ATCD: luxation congénitale de hanche opérée à 3 reprises, chirurgie du genou, appendicectomie et précédent accouchement sous rachianesthésie. Allergie au chat. Quels examens? Les tests cutanés (TC) et TAB: négatifs pour cefazoline et oxytocine. TPO négatifs pour les 2 médicaments, TC au Latex positif en prick. RAST latex (k 82) positif (34,6 ku/l) rhev b 5=14 ku/l. rhev b 1=21 ku/l rhev b 6.01=2,75 ku/l. rhev b 3=8,26 ku/l. rhev b 8=négatif. Conclusions?
Conclusions? Le profil de sensibilisation de cette patiente est double: Un profil «classique» d allergie au latex (rhev b 5 et rhev b 6.01 positifs) Et un profil de patiente multi-opérée (rhev b 1 et rhev b 3 positifs). Dans plusieurs observations obstétricales, bien que l allergie au latex soit prouvée, la réaction survient fréquemment lors de la perfusion d oxytocine. L hypothèse d une réaction croisée a été évoquée devant l existence d une séquence d acides aminés commune entre l oxytocine et la patatine (Hev b 7) mais la négativité des TC et TPO élimine cette hypothèse. Dans cette observation, le caractère brutal du choc au moment de la perfusion d oxytocine s explique, d après les auteurs, par la libération brutale et massive des particules de latex accumulées dans l utérus lors de la contraction brutale de ce dernier sous l effet de la drogue.
En pratique : Les allergènes recombinants du latex n ont pas leur place en première intention: Il vaut mieux commencer par un test in vitro au latex positif (k82). Hev b 5 et Hev b 6.01 (ou Hev b 6.02), ainsi que Hev b 1 et Hev b 3 (spina bifida ou multi-opérés) sont les marqueurs de l allergie au latex à rechercher. Hev b 8 : en cas de pollinose (ou AA) associée. Il est inutile de tester à la fois rhev b 6.01 et rhev b 6.02. Faut-il doser rhev b 6.01 ou Hev b 6.02? Hev b 6.02 (hévéine) est présent dans le latex naturel; Il provient du clivage d Hev b 6.01(prohévéine). En cas d AA associée : choisir rhev b 6.02.
Syndrome latex-fruits 30 50% des patients allergiques au latex ont des allergies aux aliments, spécialement les fruits. Les fruits le plus fréquemment impliqués sont la châtaigne (24%), l avocat (28%), la banane (28%) et le kiwi (20%) mais d autres aliments sont impliqués (papaye, tomate, pomme de terre, sarrasin, manioc ) (BE García & al, J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21;3). La plupart du temps, c est l allergie au latex qui précède la sensibilisation à l aliment mais l inverse peut se voir aussi. Dans les réactions croisées pollens-aliments, c est toujours, et de façon univoque, le pollen qui induit la réactivité pour l aliment (ex: Bouleau-Bet v 1-Pomme). Le syndrome latex-fruits est, habituellement, attribué à la réactivité croisée (RC) entre l Hévéine (allergène majeur du latex) et les Domaines Hévéine-Like (HLD) des chitinases de classe I des fruits (65 à 70 % d identité de séquences).
Hévéine et chitinases Pro-hévéine (Hev b 6.01) Domaine C-terminal (Hev b 6.03) Hévéine (Hev b 6.02) (Domaine N-terminal) H.Mandin.Allerdata Des chitinases de classe I avec un HLD ont été identifiées dans le latex (Hev b11), la châtaigne (Cas s 5), l avocat (Pers a 1) et la banane (Mus a 1), mais pas dans le Kiwi. Les chitinases de classe I sont inactivées par la chaleur : donc seuls les aliments crus sont concernés! (Sanchez-Monge R, JACI 2000, 106)
High Rate of Food Sensitization, but Not Food Allergy, in Latex Allergy : Les patients allergiques au latex ont un taux élevé de sensibilisations aux aliments mais ne présentent pas de réactions cliniques (étude sur 120 enfants). Pedro Giavina-Bianchi, JACI 2013.
En résumé : Malgré la forte RC entre hévéine et HLD des chitinases de classe I: Les patients sensibilisés à l hévéine ou aux HLD n ont pas plus d AA que les autres patients allergiques au latex [et qui ne sont pas sensibilisés à l hévéine]. Le fait que tous les patients sensibilisés à Hev b 11 (chitinase du latex) ont une sensibilisation concomitante à Hev b 6.02 conforte l hypothèse que : La sensibilisation aux chitinases de classe I se fait à partir de l hévéine pour la majorité des patients. Hev b 6.01: 85% d inhibition versus 15% maximum pour Hev b 11). Conclusions: Absence de corrélation entre sensibilisation à l hévéine et AA associée au latex. Le syndrome latex-fruit pourrait être expliqué aussi par d autres familles d allergènes croisants: profilines, glucanases et nsltp, C. Radauer & al. Molecular Immunology 48;2011 / M.Bublin & al. Clin & Exper Allergy, 2011;41. Raulf-Heimsoth & al. Allergy;2007. / Sanchez-Monge & al. JACI, 118, 3. A. Barre & al. Rev. Fr. d allergol. 51 (2011).
les recommandations: Malgré l absence de consensus, il est, encore, recommandé au patient allergique au latex, d éviter la châtaigne, l avocat, la banane et le kiwi, même s il n a pas eu de réactions antérieures avec ces fruits. Il est classique de rechercher une AA associée chez le patient allergique au latex; et de même, une allergie au latex est recherchée chez les patients spécialement allergiques à des fruits comme la banane, la châtaigne, l avocat ou le kiwi. [Latex Allergy: Position Paper; J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5)] Le challenge oral n est jamais fait d où un sur-diagnostic et des évictions par excès. Un screening exhaustif avec une batterie de tests multiples n est pas recommandé car il aboutit souvent à une confusion. Les aliments tolérés et régulièrement consommés ne doivent pas être supprimés!!! Pour le Kiwi: il n est pas certain que l éviction du latex soit requise chez les enfants allergiques au Kiwi et vice-versa!!! [Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: 477 481]
Questions en attente de réponse? On ne sait pas quels patients allergiques au latex (mais pas encore aux aliments croisant avec le latex) vont, plus tard, faire des réactions allergiques lors de contact avec les aliments en question. On ne sait pas non plus si les patients allergiques au latex qui suivent un régime d éviction strict et prolongé, spécialement sur le lieu de travail, et qui ont des concentrations indétectables d IgEs contre le latex, pourraient être considérés comme guéris. Latex Allergy: Position Paper; J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5): 313-330