Société Scientifique des Pharmaciens Francophones Les antibiotiques Optimiser la délivrance Professeur Bernard Masereel Département de Pharmacie Université de Namur FUNDP Formation générale SSPF 2008
1 Introduction Terminologie Les termes «antibactérien», «antibiotique», «antiseptique», «bactéricide», «bactériostatique» ou encore «désinfectant» sont souvent utilisés de façon inappropriée. Au sens large, le terme «antibiotique» doit être compris comme étant une substance ou une molécule qui tue ou empêche la croissance de microorganismes ; ces microorganismes comprennent cependant les bactéries, les champignons et les virus. Dans notre pratique quotidienne, le terme antibiotique est en réalité assimilé aux antibactériens, tandis que les antifongiques et les antiviraux se définissent par eux-mêmes. Les antibiotiques sont donc considérés comme des antibactériens généralement destiné à l usage interne chez l être humain ou chez l animal. Quelles bactéries? Les bactéries se distinguent entre elles par leur forme (bacille, coque, spirochète, mycoplasme, ), leur mode de vie ou la constitution de leur paroi. Certaines souches bactériennes requièrent la présence d oxygène (bactéries aérobies strictes), d autres ne se développent qu en absence de ce dernier (bactéries anaérobies strictes). Selon la nature de la paroi bactérienne, on distinguera les bactéries «gram négatif» (p ex Bacillus subtilis) des «gram positif» (p ex Escherichia coli). Lors de la réaction de décoloration, les bactéries «gram positif» ont une couche externe épaisse de peptidoglycanes qui permet le maintien de la coloration mauve (violet de gentiane) au niveau du cytoplasme. Puissance, résistance, spectre La puissance d un antibiotique vis-à-vis d une souche bactérienne déterminée peut être définie comme étant sa concentration minimale qui, in vitro, inhibe la croissance bactérienne ou qui tue 99,9% des microorganismes ; il s agira de la concentration minimale inhibitrice (CMI) et bactéricide (CMB) respectivement. La CMB est généralement supérieure à la CMI. Pour un même antibiotique, ces concentrations varieront selon les souches bactériennes. L antibiotique sera qualifié de «bactéricide» lorsque sa concentration plasmatique pouvant être atteinte est au moins égale à la CMB, et de «bactériostatique» lorsque sa concentration est supérieure à la CMI sans atteindre la CMB. Un même antibiotique pourra être bactériostatique envers une souche bactérienne et bactéricide envers une autre. Par exemple, le chloramphénicol est bactériostatique contre la plupart des entérobactéries, mais bactéricide vis-à-vis de la plupart des souches d Haemophilus influenzae. Une souche sera dite sensible à un antibiotique donné lorsque la concentration plasmatique pouvant être atteinte par un antibiotique est au moins bactériostatique, dans le cas contraire, elle sera dite «résistante». Par divers mécanismes, une bactérie peut devenir résistante vis-à-vis d un antibiotique. Le spectre antibactérien d un antibiotique est défini par le type et le nombre de souches bactériennes sensibles à cet antibiotique. Ainsi, la pénicilline G possède un spectre «étroit» par rapport à la ciprofloxacine caractérisée par un spectre «large». Formation générale SSPF 2008 1
2 Les pénicillines Découverte et développement Le 30 septembre 1928, Alexander Fleming découvre l action antibiotique d une substance qu il nomme «pénicilline». En 1940, Ernst Boris Chain et Howard Walter Florey purifient cette substance et confirment son action antibiotique. Sa structure est déterminée par Dorothy Hodgkin en 1945 ; il s agit de la benzylpénicilline ou pénicilline G. Cette benzylpénicilline est acido-sensible et possède donc une faible biodisponibilité orale (30%). Elle doit être administrée par injection. Sa demi-vie plasmatique est courte (t 1/2 = 30 min). La pénicilline G est en outre sensible aux β-lactamases (ou pénicillinases), enzymes bactériennes hydrolysant le cycle lactamique, avec pour conséquence une inactivation de la molécule. Le sel de benzathine de la pénicilline G (Penadur L.A. ) a ensuite été synthétisé, ce qui a permis d obtenir, après injection intramusculaire, une résorption très lente (4 semaines). Comme toutes les autres pénicillines, ces substances inhibent la synthèse de la paroi bactérienne au niveau du peptidoglycan. Acido-résistance Des modifications structurales ont été apportées pour améliorer l acido-résistance des pénicillines. La pénicilline V (biodisponibilité orale = 60%) ou phénoxyméthylpénicilline (Peni-Oral, 10 6 UI tid) 1 et la clométocilline (Rixapen, 500 mg tid) sont administrables par voie orale, de préférence au repas. Ces pénicillines restent sensibles aux β-lactamases. Le sel potassique de la phénoxyméthylpénicilline (1 mg = 1530 UI) est particulièrement soluble et indiqué pour la préparation d un sirop pédiatrique. La posologie infantile journalière est de 25.000-50.000 UI par kilo en quatre prises. Résistance aux β-lactamases Des modifications structurales protégeant la fonction β-lactame ont conduit à la synthèse de l oxacilline (Penstapho ), de la cloxacilline (Penstaphon ) et de la flucloxacilline (Floxapen, Staphycid, ) qui sont résistantes aux pénicillinases. Le Penstapho, mal résorbé n est disponible qu en injectable. Par voie orale, la flucloxacilline (500 mg tid/qid) est deux fois mieux résorbée que la cloxacilline (500 mg tid/qid). Ils doivent être administrés en dehors des repas (-1h ou +2h). Leur spectre reste cependant relativement étroit. Elargissement du spectre antibactérien La découverte en 1957, d une enzyme capable d hydrolyser la pénicilline G en acide- 6-aminopénicillanique (6-APA) a ouvert la voie vers la synthèse de pénicillines semisynthétiques telles que les aminopénicillines. Ainsi, l ampicilline (Pentrexyl ) et l amoxicilline (Clamoxyl, Flemoxin,...) sont des pénicillines ayant un spectre élargi mais qui possèdent par contre une sensibilité accrue aux β-lactamases. Le Pentrexyl (2-12 g en 4 injections im, iv) est mal résorbé par voie orale (25-40%), et son usage n est pas justifié par cette voie. La résorption (80%) de l amoxicilline (1,5-3g en 3 à 4 prises) n est pas influencée par la prise d aliments. 1 od = 1 x/jour ; bid = 2x/jour ; tid = 3x/jour ; qid = 4x/jour Formation générale SSPF 2008 2
Inhibition des β-lactamases Pour palier à la sensibilité des aminopénicillines aux β-lactamases, un inhibiteur de ces enzymes a été associé à certaines pénicillines. C est ainsi que l acide clavulanique est associé à l amoxicilline (Augmentin, Clavucid, ). Des cas d hépatite généralement de type cholestatique ont été rapportés et probablement attribués à l acide clavulanique. La pipéracilline (2-4 g tid/qid) est une uréidopénicilline à large spectre associée au tazobactam (Tazocin ), un autre inhibiteur de β-lactamases. Ces associations sont rarement indiquées en première intention. Principales interactions et grossesse Les β-lactames peuvent, à forte dose, abaisser le seuil convulsivant ; la prudence est donc de mise chez les patients épileptiques. L amoxicilline et la phénoxyméthylpénicilline réduisent l excrétion du méthotrexate (Ledertrexate ). L association amoxicilline/ allopurinol (Zyloric ) augmente (x 2-3) le risque d éruption cutanée. Les pénicillines peuvent être administrées sans danger au cours d une grossesse. Allergie aux pénicillines L hypersensibilité immédiate (0,004-0,015% de la population) se manifeste par de l érythème, du prurit, de l urticaire, éventuellement un bronchospasme, un œdème laryngé, voire de l hypotension et des arythmies, tandis que l hypersensibilité retardée se manifestera par de l anémie hémolytique, de la thrombopénie ou encore un rash cutané. L existence d une hypersensibilité croisée avec les céphalosporines est réelle (5-10%). La diarrhée à Clostridium difficile Il s agit d une diarrhée de gravité modérée pouvant générer de la colite pseudo-membraneuse dans 10-20% des cas. Elle est souvent causée par un traitement antibiotique à base de pénicilline, de céphalosporine, de clindamycine ou de quinolone. Le diagnostic est établi par l identification des toxines présentes dans les matières fécales. Le traitement consiste en l arrêt des antibiotiques et une réhydratation. Si les symptômes persistent, on administrera du Flagyl (métronidazole, 500 mg tid/qid) durant 7-10 jours. La vancomycine (30-125 mg qid) per os constituera un second choix en raison de son coût élevé. Lors d une première récidive, le traitement sera le même. En prévention, l administration de Saccharomyces boulardii (Enterol ) semble donner des résultats positifs. En aucun cas, on n administrera de freinateur du transit intestinal (loperamide). 3 Les céphalosporines Les céphalosporines possèdent le même mécanisme d action que les pénicillines, un risque de réaction d hypersensibilité (éventuellement croisée avec les pénicillines) et une relative résistance aux β-lactamases. Comme les pénicillines, les céphalosporines peuvent être administrées sans danger lors d une grossesse. Selon leur spectre, elles sont réparties en trois groupes principaux. Formation générale SSPF 2008 3
Goupe I Les céphalosporines du groupe I sont actives sur les germes gram +, mais sont dix fois moins puissantes que la pénicilline G ; elles sont actives sur quelques gram et sensibles aux céphalosporinases. Ce groupe comprend le Duracef (céfadroxil, 0,5-1g bid/tid), le Keforal (céfalexine, 0,5-1g bid/tid) et le Cefaperos (céfatrizine, 500 mg bid/tid) dont la résorption orale est presque totale et non influencée par la prise de nourriture. La céfradine (Velosef ) et la céfazoline (Cefazoline Sandoz ), à usage hospitalier exclusif, sont uniquement administrables par voie parentérale. Groupe II Les céphalosporines de ce groupe sont moins actives sur les germes gram +. Elles ont un spectre antibactérien étendu aux bacilles gram (sauf les Pseudomonas) et possèdent une certaine résistance vis-à-vis des céphalosporinases. Dans ce groupe, seul le Zinnat (axétil de céfuroxime, 500 mg tid) est administrable par voie orale après le repas. Cette prodrogue est un ester qui, après résorption, est hydrolysé en céfuroxime (Zinacef ). Il est disponible uniquement en poudre pour injection ou perfusion. Le céfamandole (Mandol ), réservé à la voie parentérale, est destiné à l usage hospitalier exclusif. Groupe III Les céphalosporines du groupe III sont nettement moins acitves sur les germes gram +, ont un spectre très étendu vis-à-vis des gram -, y compris les Pseudomonas, et sont beaucoup moins sensibles aux β-lactamases. Le Claforan (céfotaxime), le Glazidim (ceftazidime) et le Rocephine (ceftriaxone) ne s administrent que par voie parentérale. Ces deux derniers sont réservés à l usage hospitalier. Le Maxipime (céfépime) appartient à un quatrième groupe qui est encore moins sensible aux β-lactamases que les céphalosporines du troisième groupe. Interactions et effets indésirables L acétylcystéine (Lysomucil, Lysox, ) réduit la biodisponibilité des céphalosporines ; un intervalle de deux heures est recommandé entre la prise de ces deux médicaments. De rares cas d atteinte rénale ont été rapportés lors d association avec des corticoïdes ou avec des diurétiques de l anse. Enfin, de très rares cas de troubles hématologiques ont été documentés, essentiellement avec le Rocefine. 4 Les macrolides Les macrolides sont des macrolactones polyhydroxylées essentiellement actifs contre les germes gram +, avec un spectre analogue à celui de la pénicilline G. Les macrolides sont actifs per os. Ils agissent, comme le chloramphenicol et l acide fusidique (Fucidin ), en se fixant à la sous-unité ribosomiale 50S, empêchant la synthèse des protéines bactériennes. Macrolides et Compliance 3-4 x / jour : Érythromycine 2 x / jour : Biclar Merced Rovamycine Rulid 1 x / jour : Biclar Uno Ketek Zitromax Formation générale SSPF 2008 4
Le chef de file de cette classe pharmacothérapeutique est l érythromycine (Erythroforte, Erythrocine, ) dont les dérivés sont parfois appelés «néomacrolides». Les macrolides possèdent un spectre antibactérien similaire, c'est-à-dire actif contre de nombreux coques gram +, Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae, Heliobacter pylori, Le phénomène de résistance croisée entre les macrolides est important. Les macrolides se différencient entre eux essentiellement par leur demi-vie. L érythromycine possède une courte demi-vie nécessitant 3-4 prises par jour (500 mg tid/qid) 30 minutes avant le repas. Elle peut être à l origine de malaises gastriques en raison d un effet gastroprocinétique, peut provoquer une altération réversible de la fonction hépatique. A forte dose, elle est ototoxique. En cas d injection intraveineuse trop rapide, elle peut être responsable de torsades de pointe. Métabolisée par le cytochrome P 450 3A4, elle est également un inhibiteur de cet isoenzyme, et donc à l origine de nombreuses interactions pharmacocinétiques. Elle est ainsi susceptible de réduire le métabolisme de la théophylline, de la carbamazépine, de la ciclosporine, de l ergotamine, C est également le cas avec l atorvastatine (Lipitor ) et la simvastatine (Zocor ). La clarithromycine (Biclar, 250-500 mg bid) et la roxithromycine (Rulid, 150 mg bid), inhibiteurs CYP 3A4, ont une demi-vie intermédiaire. L azithromycine (Zitromax, 500 mg od), également inhibiteur du CYP 3A4, possède une longue demi-vie. En comprimé, Zitromax peut être pris au repas, tandis qu en suspension orale, il sera administré une heure avant ou deux heures après le repas. In vitro, la télithromycine (Ketek, 800 mg od) est active contre Streptococcus pneumoniae résistant à l érythromycine ; elle peut cependant être responsable de troubles visuels, de pertes de connaissance et d hépatotoxicité. C est un inhibiteur du CYP 3A4. En raison d une toxicité sur la reproduction chez l animal, le télithromycine est contre-indiquée en cas de grossesse. La spiramycine (Rovamycine, 3.10 6 UI bid/tid) peut être utile dans le traitement de la toxoplasmose gravidique. Les autres macrolides sont déconseillés ou contre-indiqués en cours de grossesse. 5 Les tétracyclines Outre la chlortétracycline (Aureomycine ) réservée à l usage ophtalmique, les tétracyclines à usage systémique sont la doxycycline (Vibratab, 200 mg le 1 er jour, puis 100 mg od), la minocycline (Mino-50, Minocin, 200 mg le 1 er jour, puis 100 mg od/bid), la lymecycline (Tetralysal, 300 mg bid), une tétracycline hautement soluble. La tigecycline (Tycacil ) est réservée à l usage hospitalier. Les tétracyclines sont bactériostatiques et actives sur les germes gram + et -, mais nombre d entre eux sont devenus résistants. Elles sont également actives sur les tréponèmes, les borrélia, les mycloplasmes, les rickettsies et les chlamydiae. La doxycycline est utilisée dans la maladie de Lyme et parfois dans le traitement prophylactique de la malaria. La maladie de Lyme La maladie de Lyme ou borréliose est causée par la morsure d une tique infestée par Borrelia burgdorferi et qui reste fixée au moins durant 12 heures. La borréliose se manifeste par l apparition d un érythème centrifuge (Ø = 5-60 cm), et d un syndrome grippal entre le deuxième jour et le troisième mois suivant la morsure. Le traitement consiste en l administration de doxycycline (100 mg bid) ou d amoxicilline (500 mg tid) durant au moins 2-3 semaines. Formation générale SSPF 2008 5
A faible dose, les tétracyclines peuvent être utiles dans le traitement de l acné, après échec d un traitement topique. Le phénomène de résistance croisée entre les diverses tétracyclines est bien réel. La résorption orale excellente (90%) de la doxycycline et de la minocycline est peu affectée par la prise de nourriture. La lymecycline est hautement résorbée au niveau de l intestin par un système de transport actif. Si une combinaison avec les phosphates peut améliorer la résorption des tétracyclines, leur biodisponibilité orale sera fortement réduite avec les sels de calcium, de magnésium, d aluminium, de fer et de strontium. Il convient donc d éviter une administration concomitante avec les produits lactés, des suspensions antiacide (Maalox, Gaviscon, ), des sels de fer (Losferron, Fero-Grad ) ou encore le ranélate de strontium (Protelos ). Les tétracyclines sont essentiellement excrétées par voie rénale. Elles sont formellement contre-indiquées lors de la grossesse (risque tératogène) et de l allaitement, ainsi que chez les enfants (< 8 ans). En effet, elles sont responsables de dyschromie dentaire et de retard réversible de la croissance osseuse. Les tétracyclines peuvent être à l origine de réactions de photosensibilisation ( éviter l exposition aux UV), de troubles digestifs. Des ulcérations œsophagiennes ont été observées avec la doxycycline ( prise debout avec un verre d eau entier), d hypertension intracrânienne (minocycline). 6 Les quinolones Développement des quinolones Les quinolones de première génération (Cinobac, Negram, Pipram, Uritrate ), retirées du marché, étaient actives uniquement sur des germes gram et indiquées dans le cadre du traitement des infections des voies urinaires inférieures en raison de leur voie d élimination. Des modifications structurales ont généré les fluoroquinolones dont le spectre est élargi à certains germes gram + et aux mycobactéries. En raison de leur très bonne diffusion, elles sont indiquées dans le traitement d infections variées. La norfloxacine (Zoroxin, 400 mg bid), métabolite actif de la pefloxacine (Peflacine ), représente le composé charnière entre les deux générations ; l autre représentant est la ciprofloxacine (Ciproxine, 250-500 mg od/bid). D autres modifications structurales ont aboutis à l ofloxacine (Tarivid, 200-800 mg od) dont l isomère actif, la lévofloxacine (Tavanic, 250 mg bid ou 500 mg od)) semble plus active sur les pneumocoques, de même que la moxifloxacine (Avelox, Proflox, 400mg od). Il existe une résistance croisée entre les diverses quinolones. Prophylaxie de la méningite. Selon que la méningite soit causée par Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenzae de type b, le traitement sera différent. Méningite à Neisseria meningitidis : Un traitement de deux jours à base de rifampicine (Rifadine ) doit être initié endéans 24-48 heures de l établissement du diagnostic. La posologie adulte sera de 600 mg bid; celle de l enfant de 10 mg/kg bid sous forme de sirop magistral, tandis que chez le nouveau-né (< 1 mois), elle sera de 5 mg/kg. Méningite à Haemophilus infl type b : Un traitement de quatre jours doit être administré endéans la semaine du diagnostic sous forme de rifampicine : 600 mg od chez l adulte et 10 mg/kg bid chez l enfant. Ce traitement peut-être remplacé par une administration unique de ciprofloxacine (Ciproxine ) : 500 mg chez l adulte et 15 mg/kg chez l enfant (> 5 ans). Formation générale SSPF 2008 6
Certaines d entre elles ont un usage ophtalmique : Chibroxol (norfloxacine), Ciloxan (ciprofloxacine), Trafloxal (ofloxacine), Okacin (lomefloxacine), voire otique (Ciloxan ). Effets indésirables et contre-indications Les quinolones sont responsables de ruptures du tendon d Achille et de torasdes de pointe ; ces effets sont renforcés en présence de corticoïdes. Les quinolones sont photosensibilisantes,. Elles peuvent générer des troubles neuropsychiques et gastrointestinaux, ainsi que des atteintes sanguines. Les quinolones sont contre-indiquées lors de l allaitement, ainsi qu en cours de grossesse et chez les enfants (< 18 ans) en raison d une atteinte irréversible du cartilage de conjugaison. Interactions En présence de sels de Ca ++, de Mg ++, d Al 3+, de Fe ++ et de Sr +, les quinolones sont très mal résorbées. Entre l administration d une quinolone et ces cations (suspension antiacide, Protelos, ), un délai de 2-3 heures sera respecté, voire 6 heures pour la moxifloxacine (Avelox, Proflox ). Il existe un effet antagoniste entre les quinolones et la nitrofurantoïne (Furadantine ). 7 Les aminosides Les aminosides sont actifs sur les germes gram aérobies, sur les staphylocoques et sur certaines mycobactéries. Ils sont généralement associés à une pénicilline ou une céphalosporine. Ils pénètrent difficilement le liquide céphalo-rachidien. Ils sont peu ou pas métabolisés et sont éliminés par voie rénale. Leur résorption étant médiocre, ils seront administrés par voie parentérale dans le traitement des infections systémiques. La marge thérapeutique des aminosides est étroite. La gentamicine (Geomycine, Septopal, ) est l aminoside de référence. Après les β-lactames et les fluoroquinolones, la spectinomycine (Trobicin ) est utilisée en troisième intention dans l élimination de Neisseria gonnorrhoeae. L amikacine (Amukin ) et la tobramycine (Obracin, Tobi ) sont uniquement disponibles en injection, tandis que la paromomycine (Gabbroral, 500 mg bid-qid) est utilisée par voie orale comme antiseptique intestinal dans le traitement des amibiases et des giardiases. Les aminosides présentent une certaine ototoxicité et néphrotoxicité. Cette dernière peut être réduite par une administration journalière unique, sans diminution de l efficacité. La posologie doit être adaptée en cas d atteinte rénale (personne âgée, insuffisance rénale), et un monitoring thérapeutique en milieu hospitalier peut s avérer nécessaire. Les aminosides doivent être évités en cas de grossesse ; l administration de Geomycine ou d Obracin pourra être réalisée en étant accompagnée d un suivi du taux plasmatique et de la fonction rénale de la mère. 8 Acide fusidique et glycopeptides Le fusidate sodique (Fucidin, 500 mg bid/tid) est indiqué dans le traitement des infections à staphylocoques multi-résistants. En raison du risque élevé de développement de souches résistantes et de la sélection de mutants résistants, il est associé à un glycopeptide Formation générale SSPF 2008 7
(teicoplanine, Targocid ; vancomycine, Vancocin, Vamysin ) administré par voie parentérale, à la clindamycine (Dalacin C ) ou à la rifampicine (Rifadine ). 9 Clindamycine & lincomycine La clindamycine (Dalacin C, 300-450 mg tid/qid chez l adulte ; 3-5 mg/kg tid/qid chez l enfant) est plus active et mieux résorbée que la lincomycine (Lincocin, 500 mg tid/qid). Ces antibiotiques sont indiqués dans les infections de la peau et des tissus mous en cas d allergie aux pénicillines médiée par les IgE. Même après une administration parentérale, il existe un risque de colite à Clostridium difficile. 10 Prise en charge de la diarrhée du voyageur (www.itg.be) Le premier acte en cas de diarrhée est l initiation d une réhydratation par voie orale (ORS, Serolyte, ) ; il peut être suffisant. Si la diarrhée qui persiste est gênante, abondante, aqueuse et sans fièvre, un traitement par le loperamide (Imodium, max : 2 mg qid) s impose durant trois jours au plus. En cas d échec, une antibiothérapie avec une fluoroquinolone (Tarivid, Ciproxine, Zoroxin, ) est instaurée durant 1-3 jours jusqu à la guérison. Si la diarrhée est accompagnée de crampes et d une fièvre modérée (< 38,5 C), le traitement au lopéramide est initié en association avec une fluoroquinolone. En cas de diarrhée avec symptômes alarmants (crampes violentes, sang, pus, forte fièvre pendant au moins 24h, ) un traitement sera instauré avec une fluoroquinolone durant 3-5 jours. Le lopéramide est contre-indiqué dans ces conditions! S il n y a pas d amélioration après 3 jours (sang ou pus persistant), il convient, après avoir écarté la possibilité d une malaria, de suspecter une amibiase qui sera traitée par le tinidazole (Fasigyn, 1 g bid) durant trois jours, suivi de paromomycine (Gabbroral, 10mg/kg) pendant huit jours. En cas de diarrhée sanguinolente et/ou purulente sans fièvre associée, et en cas d échec de l antibiothérapie, on suspectera une giardiase qui sera traitée par une prise unique de tinidazole (Fasigyn, 2 g). Chez la femme enceinte, une alternative aux quinolones est l administration d une prise unique de 1 g ou de 500 mg/ jour d azithromycine (Zitromax ) ; chez l enfant (< 15 ans), la posologie d azithromycine sera de 10 mg/kg. 11 Antibiotiques à usage externe L usage externe des antibiotiques est également susceptible de générer le phénomène de résistance. Des réactions allergiques sont à envisager, particulièrement avec le chloramphénicol, la néomycine, la polymyxine B, la bacitracine et les sulfamidés. Ce phénomène d hypersensibilité peut être croisé avec un antibiotique pris par voie orale. En usage externe, les antibiotiques sont destinés aux dermatoses infectieuses. Les staphylocoques dorés seront éradiqués par la mupirocine (Bactroban ). Le sulfadiazine d argent (Flammazine ) sera utilisé dans le traitement des brûlures, tout en évitant une exposition au soleil ( tatouage à l argent). Formation générale SSPF 2008 8
12 Antiseptiques et désinfectants Les antiseptiques sont des substances qui empêchent la multiplication des germes pathogènes et qui sont destinés à la peau et aux muqueuses, par opposition aux désinfectants qui sont destinés aux matériaux inertes. Les antiseptiques doivent être utilisé à la concentration adéquate ; en concentration trop faible, ils sont inefficaces, tandis qu insuffisamment dilués, ils peuvent provoquer des irritations, voire des brûlures. Il convient d éviter l ingestion, l inhalation et tout contact avec les yeux. L éosine et la merbromine sont à proscrire, car ils peuvent masquer des lésions. Cette dernière contient en outre du mercure et est allergisante. La chlorhexidine (Hibitane, Hibiscrub, ) présente aussi un risque d allergie pouvant aller jusqu au choc anaphylactique. Le désinfectant de choix reste la povidone iodée (Braunoderm, Iso-betadine, ), voire le tosylchloramide sodique (Chloramine Pura, Chloraseptine, Clonazone, ). 13 Probiotiques et antibiotiques La prise d antibiotiques par voie orale altère la flore intestinale microbienne. Au long cours, cette altération peut être responsable d une mauvaise absorption de nutriments (Ca ++, Fe ++, ). La flore intestinale peut être restaurée par la prise de probiotiques (= levures ou bactéries vivantes) et entretenue par la prise de prébiotiques (polyinuline, fructooligosaccharides) qui vont favoriser le développement des germes recherchés. En cours d antibiothérapie, seul l administration de levures peut être utile (Saccharomyces boulardii in Enterol, GiSol...). Au terme de l antibiothérapie, et pour restaurer la microflore intestinale, l administration de probiotiques est utile ; il s agit principalement de Lactobacillus acidophilus (Lacteol, Probactiol Dophilus ) et de Bifidobacterium lactis (Probactiol Bifidus ). Références - Compendium de Pharma.be, Janvier 2008, www.pharma.be - Conseils de Santé pour voyageurs (2006-2007) ; Chapitre 4 Diarrhée du voyageur, Institut de Médecine Tropicale Anvers, www.itg.be - Folia Pharmacothérapeutica, CBIP, www.cbip.be - Gestion et prévention liées aux soins en dehors de l hôpital, Pharmacien Alain Chaspierre. - Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire, 2006, Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee - Notes de Cours de Chimie Pharmaceutique (2007-2008), Professeur J.M. Dogné, Département de Pharmacie, Université de Namur-FUNDP - Répertoire Commenté des médicaments, CBIP, Janvier 2008, www.cbip.be Formation générale SSPF 2008 9
ANNEXE Le tableau ci-dessous reprend les différentes molécules et leurs indications ainsi que les posologies et les durées de traitement idéales. Pour connaître la classification (1 er choix, 2 ème choix, ) pour chaque indication, il faut se référer au guide BAPCOC (https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,4506391&_dad=portal&_schema=por TAL ). Ne sont repris ci-dessous que les antibiotiques utilisés per os en ambulatoire. DCI Posologie Indications (cfr BAPCOC) Amoxicilline Adulte: 3 x 1 g par jour pendant 5-7 jours Enfant :75-100 mg/kg/j en 3 à 4 prises pendant 5-7j Rhino sinusite aiguë sévère ou modérée si pas d amélioration après 7 à 10 jours ou 14 jours pour les enfants Otite moyenne aiguë chez l enfant de moins de 6 mois ou en dessous de 2 ans si pas d amélioration après 2 jours ou 3 jours pour les enfants de plus de 2 ans ou patients à risques. Infections aiguës des voies respiratoires inférieures chez l enfant dans les conditions limitées (cfr guide Bapcoc). 3 x 1 g par jour pendant 8j Patients adultes présentant une pneumonie acquise dans la communauté (CAP) et un risque létal faible sans co-morbidité. Adulte : 1-2g/j en 3 à 4 prises pendant 3-5j Exacerbation de BPCO dans les conditions limitées (voir guide Bapcoc) Abcès dento-osseux Adulte: 3 x 500 mg par jour pendant 14-21j Enfant: 50 mg/kg/j pendant 14-21 Adulte: 2 g une prise 1 heure avant l intervention Enfant: 50 mg/kg (max 2 g) une prise 1 heure avant l intervention 2 g ou pour les enfants 50 mg/kg et gentamicine IV (2,5 mg/kg max 120 mg) une fois 30 minutes avant l intervention, suivi par amoxicilline per os (1 g ou pour les enfants 25 mg/kg) une prise 6 heures après l administration initiale Adulte: 3 g une prise 1 heure avant l intervention Enfant: 75 mg/kg (max 3 g) une prise 1 heure avant l intervention Adulte : 2 x 1 g par jour en association avec clarithromycine (2 x 500 mg par jour) et IPP Enfant : 50 mg/kg/j en 3 prises et clarithromycine (15 mg/kg/j en 2 prises) et IPP Maladie de Lyme Prévention de l endocardite bactérienne chez patients à haut risque en cas d interventions dentaires (voir guide Bapcoc) Prévention de l endocardite bactérienne chez patients à haut risque en cas d interventions urogénitales (voir guide Bapcoc) Prévention de l endocardite bactérienne chez patients à risque modéré en cas d interventions urogénitales sur territoire infecté (voir guide Bapcoc) Eradication Helicobacter pylori Formation générale SSPF 2008 10
Amoxicilline + ac. clavulanique Adulte: 3 x 500/125 mg par jour Enfant: 30/7,5 mg/kg/j en 3 prises pendant 7j 3 x 875/125 mg par jour pendant 8j Patients adultes présentant une pneumonie acquise dans la communauté (CAP) et un risque létal faible avec co-morbidité. Exacerbation de BPCO dans les conditions limitées (voir guide Bapcoc) en cas d amélioration insuffisante avec amoxicilline (3 x 1 gr/j) 3 x 500/125 mg par jour pendant 7-14j Diverticulite 3 x 500/125 mg par jour pendant 7-14j Abcès péri-anal Idem pendant 14 jours Pyélonéphrite (10 à 14 j pour orchiépididymite) 3 x 875/125 mg par jour pendant 8j Infection des voies respiratoires inférieures chez l adulte avec comorbidité Azithromycine Adulte: 1 x 500 mg par jour pendant 3j Mal de gorge aigu chez les patients à risque et allergiques à la pénicilline. Enfant: 10 mg/kg/j le premier jour (max 500 mg), ensuite 5 mg/kg/j pendant 4j Otite moyenne aiguë chez l enfant allergique à la pénicilline de moins de 6 mois ou en dessous de 2 ans si pas d amélioration après 2 jours ou 3 jours pour les enfants de plus de 2 ans ou patients à risques. Rhino sinusite aiguë sévère ou modérée chez l enfant allergique à la pénicilline si pas d amélioration après 14 jours Adulte: 1 x 500 mg par jour pendant 7-10j Enfant: 10 mg/kg/j pendant 7-10j Infections aiguës des voies respiratoires inférieures chez l enfant dans les conditions limitées (cfr guide Bapcoc) Prévention d une transmission de coqueluche à des nourrissons non vaccinés traitement des personnes en contact ou amenée à en avoir Impétigo (lésions étendue ou échec du traitement local) en cas d allergie à la pénicilline Maladie de Lyme 1 gramme en une prise Urétrite à Chlamydia spp Céfadroxil Adulte: 1-4 g/j en 2 à 3 prises pendant 7j Enfant: 30 mg/kg/j en 2 à 3 prises Mal de gorge aigu chez patients à risques Céfalexine Adulte: 1-4 g/j en 3 à 4 prises pendant 7j Mal de gorge aigu chez patients à risques Enfant: 25-50 mg/kg/j en 3 à 4 prises Formation générale SSPF 2008 11
Céfatrizine Adulte: 1-1,5 g/j en 2 à 3 prises pendant 7j Mal de gorge aigu chez patients à risques Céfuroxime axétil Enfant: 20-40 mg/kg/j en 2 à 3 prises Adulte: 3 x 500 mg par jour pendant 5 7j Enfant : 30-50 mg/kg/j en 3 prises pendant 5-7j Otite moyenne aiguë chez l enfant de moins de 6 mois ou en dessous de 2 ans si pas d amélioration après 2 jours ou 3 jours pour les enfants de plus de 2 ans ou patients à risques. Infections aiguës des voies respiratoires inférieures chez l enfant dans les conditions limitées en cas d allergie à la pénicilline non IgE médiée (cfr guide Bapcoc) 3 x 500 mg par jour pendant 8j Patients adultes présentant une pneumonie acquise dans la communauté (CAP) et un risque létal faible en cas d allergie à la pénicilline non IgE médiée.(voir Bapcoc) Ciprofloxacine Adulte: 2 x 500 mg par jour pendant 14-21j Enfant: 30 mg/kg/j en 2 prises pendant 14-21j 500-1000 mg/j en 2 prises pendant 10j (7-14j) Exacerbation de BPCO dans les conditions limitées (voir guide Bapcoc) en cas d allergie à la pénicilline non IgE médiée. Maladie de Lyme ( 10 à 14 j pour orchiépididymite) pyélonéphrite 2 x 500 mg par jour pendant 21j prostatite 500 mg 1 à 2 fois par jour pendant 10- Orchi-épididymite 14j 500 mg en une seule prise Urétrite à gonocoque (en association avec doxycycline 2x 100 mg pdt 7 j si souche indéterminée) 500 mg 2 x par jour en association avec dérivé imidazolé (métronidazole 500 mg 3x par jour) pendant 7 10 jour 2 x 500 mg par jour; en association avec la clindamycine (adulte 600-1200 mg par jour en 4 prises; enfant 10-30 mg/kg/jen 3 à 4 prises) pendant 5j (à 10j selon l évolution clinique) Diverticulite Abcès péri-anal Adulte: 500 mg en une prise unique Enfant d au moins 5 ans: 15 mg/kg (max 500 mg) en une prise unique Prévention méningite à Haemophilus influenzae de type b Formation générale SSPF 2008 12
Clarithromycine Adulte: 500-1000 mg/j en 2 prises pendant 7-8j Mal de gorge aigu chez les patients à risques et allergiques à la pénicilline Enfant: 15 à 20mg/kg/j (max 1 gr) en 2 prises pendant 5 à 7j Otite moyenne aiguë chez l enfant allergique à la pénicilline de moins de 6 mois ou en dessous de 2 ans si pas d amélioration après 2 jours ou 3 jours pour les enfants de plus de 2 ans ou patients à risques. Rhino sinusite aiguë sévère ou modérée chez l enfant allergique à la pénicilline si pas d amélioration après 14 jours Idem pendant 7 jours Infections aiguës des voies respiratoires inférieures chez l enfant dans les conditions limitées (cfr guide Bapcoc) Prévention d une transmission de coqueluche à des nourrissons non vaccinés ; traitement des personnes en contact ou amenées à en avoir Impétigo (lésions étendue ou échec du traitement local) en cas d allergie à la pénicilline 500-1000 mg/j en 2 prises pendant 5-7j Abcès dento-osseux Clindamycine Adulte: 2 x 500 mg par jour pendant 14-21j Enfant: 15 mg/kg/j en 2 prises pendant 14-21j Adulte :2 x 500 mg par jour en association avec amoxicilline (2 x 1 g par jour) ou métronidazole (2 x 500 mg par jour) et IPP Enfant :15 mg/kg/j en 2 prises en association avec amoxicilline (50 mg/kg/j en 3 prises) et IPP Adulte: 4 x 300-450 mg par jour ou 3 x 600 mg par jour pendant 10 à 14j Maladie de Lyme Eradication Helicobacter pylori Cellulite ou érysipèle Enfant: 25 mg/kg/j en 3 à 4 prises pendant 10 à 14j 3 x 600 mg par jour pendant 3-5j Abcès dento-osseux étendu Clométocilline Cloxacilline Adulte: 600 mg une prise 1 heure avant l intervention Enfant: 20 mg/kg (max 600 mg) une prise 1 heure avant l intervention Adulte: 2 ou 3 x 500 mg par jour Adulte: 1-2 g/j en 3 à 4 prises pendant 7j Enfant: 50-100 mg/kg/j en 3 à 4 prises Adulte: 4 x 500 mg par jour pendant 14j Enfant: 50 mg/kg/j en 3 à 4 prises pendant 14j Prévention endocardite bactérienne chez les patients à haut risque allergiques à la pénicilline en cas d interventions dentaires (voir guide Bapcoc) Mal de gorge aigu chez les patients à risques Impétigo (lésions étendue ou échec du traitement local) Cellulite ou érysipèle Formation générale SSPF 2008 13
Co-trimoxazole enfant :: 40 mg/kg/j sulfaméthoxazole (max 1600 mg)+ 8 mg/kg/j triméthoprime (max 320 mg) en 2 prises pendant 5-7j Otite moyenne aiguë chez l enfant allergique à la pénicilline de moins de 6 mois ou en dessous de 2 ans si pas d amélioration après 2 jours ou 3 jours pour les enfants de plus de 2 ans ou patients à risques. Rhino sinusite aiguë sévère ou modérée chez l enfant allergique à la pénicilline si pas d amélioration 14 jours Adulte: triméthoprime 320 mg + sulfaméthoxazole 1600 mg en 2 prises pendant 7 j 2 x 800/160 mg par jour pendant 14j Pyélonéphrite Doxycycline Idem pendant 10 à 14 j Adulte:: 2 x 100 mg le premier jour, ensuite 1 x 100 mg par jour pendant 6-13j Orchi-épididymite Morsure de chien ou chat Adulte: 1 x 200 mg par jour pendant 10j Enfant (plus de 8 ans): 2-4 mg/kg/j en 2 prises pendant 10j Maladie de Lyme 100 mg 2 x par jour pdt 7 jours Urétrite à Chlamydia spp Érythromycine 3 x 500 mg par jour pendant 7-14j (enfant: 30-50 mg/kg/j en 3 prises pendant 7-14j Morsure de chien ou chat en association au métronidazole Flucloxacilline Adulte: 1-2 g/j en 3 à 4 prises pendant 7j Impétigo (lésions étendue ou échec du traitement local) Lévofloxacine Enfant: 50-100 mg/kg/j en 3 à 4 prises Adulte: 3 x 1g par jour pendant 2j, ensuite 3 x 500 mg pendant 12j Enfant: 50-100 mg/kg/j en 3 à 4 prises pendant 14j 250-500 mg/j en 1 prise pendant 10j (7-14j) Cellulite ou érysipèle pyélonéphrite 250 mg en prise unique Urétrite à gonocoque (en association avec doxycycline 2x 100 mg pdt 7 j si souche indéterminée) 1 x 500 mg par jour pendant 21j prostatite 1 x 500 mg par jour pendant 10-14j Orchi-épididymite et PID (seule ou en association avec métronidazole) 500 mg par jour en association avec dérivé imidazolé (métronidazole 500 mg 3x par jour) pendant 7 10 jour 1 x 500 mg par jour en association avec la clindamycine (adulte 600-1200 mg par jour en 4 prises; enfant 10-30 mg/kg/j en 3 à 4 prises) pendant 5j (à 10j selon l évolution clinique) Diverticulite Abcès péri-anal Formation générale SSPF 2008 14
Métronidazole 2 x 500 mg par jour pendant 7-14j (enfant: 20-30 mg/kg/j en 3 prises pendant 7-14j) 3 x 500 mg par jour en association avec co-trimoxazole (2 x 800/160 mg par jour) ou avec une quinolone (ciprofloxacine 2 x 500 mg par jour; ofloxacine 400 mg par jour en 1 à 2 prises;lévofloxacine 1 x 500 mg par jour) Abcès peri anal Moxifloxacine pendant 5j (à 10j selon l évolution clinique) 2 x 500 mg par jour en association avec clarithromycine (2 x 500 mg par jour) et un IPP pendant 7 jours Adulte : 1 x 400 mg par jour pendant 5-7j Eradication Helicobacter pylori Rhino sinusite aiguë sévère ou modérée si pas d amélioration après 7 à 10 jours en cas d allergie à la pénicilline 1 x 400 mg par jour pendant 8j Patients adultes présentant une pneumonie acquise dans la communauté (CAP) et un risque létal faible en cas d allergie à la pénicilline (voir Bapcoc) Exacerbation de BPCO dans les conditions limitées (voir guide Bapcoc) en cas d allergie à la pénicilline. Nitrofurantoïne 3 x 100 mg par jour pendant 3j Cystite non compliquée chez la femme (y compris enceinte) 5-7 mg/kg/j en 4 prises pendant 3j Infections urinaires chez l enfant 50-100 mg par jour pendant 6 mois Infection urinaire récidivante Ofloxacine 400-800 mg/j en 1 prise pendant 10j (7-14j) pyélonéphrite 400 mg en une prise Urétrite à gonocoque (en association avec doxycycline 2x 100 mg pdt 7 j si souche indéterminée) 400 mg par jour en 1 à 2 prises; en association avec la clindamycine (adulte 600-1200 mg par jour en 4 prises; enfant 10-30 mg/kg/j en 3 à 4 prises) pendant 5j (à 10j selon l évolution clinique) 2 x 200 mg ou 1 x 400 mg par jour pendant 21j 400 mg par jour en 1 à 2 prises pendant 10-14j 2 x 400 mg par jour, seule ou combinée avec du métronidazole (3 x 500 mg par jour) pendant 14j 400 mg par jour en une à deux prises en association avec dérivé imidazolé (métronidazole 500 mg 3x par jour) pendant7 10 jour Abcès péri-anal prostatite Orchi-épididymite PID (Pelvic Inflammatory Disease) Diverticulite Formation générale SSPF 2008 15
Pénicilline 3 x 500 mg (0,8 million UI) par jour pendant 14j Cellulite ou érysipèle Phénoxyméthylpénicilline Adulte: 3 000 000 UI par jour en 3 prises Enfant: 50 000 UI/kg par jour en 3 à 4 prises Mal de gorge aigu chez les patients à risques Rifampicine Roxithromycine Adulte: 1 x 600 mg par jour pendant 4j Enfant: 20 mg/kg/j (max. 600 mg) en 1 à 2 prises pendant 4j 2 x 150 mg/j Enfant: 6 mg/kg/j en 2 prises Prévention méningite à Haemophilus influenzae de type b Mal de gorge aigu chez les patients à risques et allergiques à la pénicilline Prévention d une transmission de coqueluche à des nourrissons non vaccinés ; traitement des enfants en contact ou amenés à en avoir Impétigo (lésions étendue ou échec du traitement local) en cas d allergie à la pénicilline 6 mg/kg/j en 2 prises pendant 5-7j Otite moyenne aiguë chez l enfant allergique à la pénicilline de moins de 6 mois ou en dessous de 2 ans si pas d amélioration après 2 jours ou 3 jours pour les enfants de plus de 2 ans ou patients à risques. Rhino sinusite aiguë sévère ou modérée chez l enfant allergique à la pénicilline si pas d amélioration 14 jours Infections aiguës des voies respiratoires inférieures chez l enfant dans les conditions limitées (cfr guide Bapcoc) 2 x 150 mg/j Abcès dento-osseux chez l adulte Triméthoprime 1 x 300 mg par jour pendant 3j Cystite non compliquée chez la femme 4 mg/kg/j en 2 prises Infections urinaires chez l enfant 150-300 mg par jour pendant 6-12 mois Infections urinaires récidivantes Formation générale SSPF 2008 16