PROTOCOLE INFIRMIER TITRE Surveillance de l usager ayant fait une chute CODE VERSION DU octobre 2011 PROCHAINE RÉVISION INTERVENANTS CONCERNÉS Infirmières Infirmières auxiliaires CONDITIONS D APPLICATION Usager ayant fait une chute ou ayant été trouvé par terre INSTRUCTIONS A) L infirmière procède à l évaluation de l usager à la suite d une chute. Elle initie l utilisation du formulaire «Suivi post-chute» (Annexe A) et autres formulaires connexes. L infirmière auxiliaire contribue en consignant les données pertinentes qu elle recueille ou observe auprès de l usager mais l infirmière demeure toutefois responsable de l évaluation. Les éléments 1 à 12 doivent être évalués systématiquement : 1. État de conscience (alerte, vigilant, léthargique, inconscient) 2. Signes vitaux : tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire 3. La présence et l absence de douleur 4. La localisation de la douleur 5. L intensité de la douleur 6. L alignement des membres 7. La présence ou l absence de déformation des membres 8. La mobilité des membres 9. La présence ou l absence de lacération ou d hématome 10. La description de lacération et d hématome le cas échéant 11. La présence ou l absence de tout symptôme, avant la chute (étourdissements, douleur, vertiges, nausées) 12. La description que fait l usager de sa chute S il y a impact crânien ou présomption d impact crânien : 13. Les signes neurologiques (réaction des pupilles, force motrice et résultat de l échelle de Glascow) 14. La présence ou l absence de douleur à la tête 15. la présence ou l absence de nausées ou vomissements 16. la présence ou l absence de sang ou liquide clair dans les oreilles, le nez ou la bouche L infirmière doit indiquer un constat approprié au PTI concernant la ou les conséquences de la chute. Si la chute semble sans conséquence, un constat sera consigné au PTI en lien avec la surveillance post-chute. Pour les directives infirmières, elle indique de se référer au protocole infirmier ou précise davantage la fréquence de la surveillance clinique. DSIPPJUILLET2011
Page 2 de 6 B) L infirmière procède à l évaluation en cours d évolution de l usager ayant fait une chute. Les éléments 1 à 9 doivent être évalués systématiquement au moins une fois par quart de travail sur une période de 24 heures; puis une fois 24 heures plus tard. L infirmière auxiliaire contribue en consignant les données pertinentes qu elle recueille ou observe auprès de l usager selon les directives de l infirmière. Tout écart de la normalité doit être signalé à l infirmière. 1. signes vitaux : tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire 2. la présence et l absence de douleur 3. la localisation de la douleur 4. l intensité de la douleur 5. la mobilité des membres 6. la présence ou l absence d un hématome 7. la description de l hématome le cas échéant 8. la présence ou l absence d une céphalée 9. la présence ou l absence d un changement de l état de conscience ou de la capacité d attention S il y a impact crânien ou présomption d impact crânien : Évaluer les éléments 10 et 11 à la fréquence indiquée. 10. la présence ou l absence de nausée ou vomissements..à évaluer une fois par quart de travail pour 24 heures puis 24 heures plus tard 11. les signes neurologiques (réaction des pupilles, force motrice et résultat de l échelle de Glascow) à la fréquence suivante : q. 15 min. pour 1heures puis 1heure plus tard puis q. 2 heures pour 4 heures et q. 4heures pour les 24 heures suivantes L infirmière doit indiquer un constat approprié s il y a un ou des changements dans un ou plusieurs paramètres. L infirmière doit vérifier ou ajuster le constat au PTI au moins une fois durant les 48 heures suivant la chute. L évaluation relève de l infirmière. L infirmière auxiliaire contribue selon son champ d activité et selon les directives de l infirmière. En CHSLD ou autres secteurs lorsqu il n y a pas d infirmière; l infirmière auxiliaire rejoint l infirmière en disponibilité (de garde) après avoir recueillie l information des points 1 à 16 de la section A et procède selon les directives de celle-ci. Le cas échéant l évaluation de l infirmière se fera grâce aux informations obtenues lors de la conversation téléphonique avec l infirmière auxiliaire. Dans cette situation, l infirmière auxiliaire rédige une note précise au dossier qui reflète sa discussion avec l infirmière et les directives de celle-ci. L infirmière s assurera de compléter l évaluation à son arrivée. Également, l infirmière en disponibilité rédigera une note tardive au dossier faisant état : de la conversation avec l infirmière auxiliaire, de son évaluation et des directives données. Dans l évaluation des paramètres suivant une chute, l équipe de soins et particulièrement les PAB sont mis à contribution dans l observation de la peau (apparition d ecchymose ou d hématome), de la mobilité et la présence de douleur chez l usager. En effet, durant les 48 heures suivant une chute, une attention particulière est portée afin de déceler toute conséquence suite à la chute. Les PAB rapportent ces observations à l infirmière ou à l infirmière auxiliaire. Des directives verbales ou écrites au PAB sont inscrites au PTI à cet effet. C) Premiers soins Effectuer un pansement au besoin Appliquer de la glace au besoin En absence d impact crânien ou de présomption d impact crânien : Administrer l analgésique ou la sédation selon ordonnance au besoin une fois l évaluation effectuée par l infirmière.
Page 3 de 6 D) Aviser les personnes concernées Infirmière en disponibilité (si applicable) Famille de l usager Médecin traitant ou médecin de garde (doit être avisé immédiatement si blessure à la tête ou lors de prochaine visite médicale si aucun changement des paramètres évalués et aucune blessure significative) Chef d unité et ASI Équipe de soins du prochain quart de travail E) Analyse et rédaction Afin de prévenir les récidives, l infirmière doit faire l anamnèse de la chute en utilisant le PQRST. Il est important aussi de poser des questions sur les étourdissements et la perte d équilibre. Une meilleure compréhension de l événement lui permettra de bien cibler ses directives au PTI. P (provoquer/pallier). Selon vous, qu est-ce qui a entraîné la chute? Q (qualité/quantité).. L usager prend t-il habituellement des moyens qui l empêche de tomber? Quelles sont les conséquences de la chute? R (région/radiation) Sans objet ou s applique à la douleur S (signes/symptômes) L usager semble-t-il avoir d autres malaises ou symptômes (avant, pendant ou après)? T (Temps/durée/intermittence). Est-ce la première chute? L usager a-t-il des pertes d équilibre fréquentes? Compléter le formulaire d incident / accident (AH-223) Compléter le formulaire «Suivi post-chute» (annexe A) Ajuster le PTI Compléter le formulaire de signes vitaux et de signes neurologiques au besoin Rédiger une note au dossier en s assurant de bien décrire l épisode de la chute F) Examens complémentaires pour l aîné Si l usager n était pas déjà identifié à risque de chute ou si l usager était identifié à risque de chute et que les mesures de prévention ont été efficace jusqu à maintenant; l infirmière se réfère alors au programme de prévention des chutes pour réévaluer le risque. Selon son jugement clinique et ses observations, l infirmière procèdera à des examens complémentaires (Annexe B) qui lui permettront d identifier la cause ou les facteurs contributifs. Hypotension orthostatique Examen de la position de base Test d équilibre Test de Romberg Observation de la démarche Test doigt -nez Test talon -tibia Analyse des chutes récurrentes Afin d assurer un suivi clinique, lorsqu un usager tombe de manière répétée, l infirmière décidera selon son jugement clinique de faire un examen approfondi ou elle référera à l équipe d ergothérapie/physiothérapie. G) Transfert d un usager résidant en CHSLD à l urgence d un centre hospitalier Intervenir selon les directives du médecin
Page 4 de 6 RÉFÉRENCES Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Inspection professionnelle, surveillance générale, Bureau de surveillance de l exercice infirmier, OIIQ 2010. Voyer, Philippe; L examen clinique de l aîné, Guide d évaluation et de surveillance clinique; ERPI, Saint-Laurent, 2011 Voyer, Philippe : Soins infirmiers aux aînés en perte d autonomie; ERPI, Saint-Laurent, 2006 RELIÉ À UNE MÉTHODE DE SOINS NON RÉDIGÉ PAR Claude Bourassa, conseiller en soins infirmiers en collaboration avec Dany Beaulieu conseiller en soins infirmiers, Marie-Hélène Carle conseillère cadre en SI, Marie-Josée Deschênes conseillère en soins infirmiers et Anik Therrien monitrice clinique secteur Hébergement Adopté par le directeur des soins infirmiers et pratiques professionnelles Signature 25 juin 2013 Date
Page 5 de 6 Annexe A Suivi post-chute
Page 6 de 6 Annexe B Descriptions des examens complémentaires Hypotension orthostatique : (voir programme de prévention des chutes chez l usager) Faire coucher la personne au moins 5 min. et mesurer la T.A. et pouls en position couchée Faire lever l usager et mesurer la T.A. et pouls immédiatement Reprendre la T.A. et pouls après 2 min. Chute supérieure ou égale à 20 mm Hg (systolique) signifie une hypotension orthostatique Ex. : 120/80 couché... 100/70 debout..après 2 min. 120/80 malgré qu elle est revenue à sa normale, on considère qu il s agit d hypotension orthostatique Chute inférieure à 20mm Hg signifie une hypotension orthostatique si la T.A. est reprise en position debout et qu elle n est pas revenu à sa normale après 2 min. Ex.: 120/80 couché et 105/70 debout, donc chute inférieure de 20mmhg, 110/74 après 2 min. Examen de la position de base : Observer l usager en position debout et noter toute déviation de la position normale (distance entre les pieds élargie, abaissement du centre de gravité, oscillation posturale) Test d équilibre : Demander à l aîné de maintenir son équilibre en position debout avec les pieds collés Résultat : normal si l aîné garde son équilibre et anormal s il doit se décoller les pieds ou se tenir sur un point d appui pour éviter de tomber Test Romberg : Vérifier la capacité de l aîné à garder l équilibre Demander à l aîné de maintenir son équilibre en position debout avec les pieds collés et en fermant les yeux. Résultat normal (négatif) : légère oscillation sans perte d équilibre. Résultat anormal (positif) : l aîné doit ouvrir les yeux, ou se décoller les pieds ou se tenir sur un point d appui pour éviter de tomber Observation de la démarche : Observer l usager et noter toute déviation d une démarche normale (diminution de l amplitude des pas, réduction de la vitesse de marche, diminution de la hauteur des pas) Test doigt nez Vérifier la coordination et la proprioception des membres supérieurs. Demander à l aîné de toucher son nez et votre index dans un mouvement de va-et-vient continus. Vous déplacer votre index de gauche à droite à la hauteur de ses yeux et examiner la capacité de coordination de l aîné. Deuxièmement vous centrez et immobilisez votre index à la hauteur du nez de l aîné à environ 30 cm de distance de lui et lui demandé de toucher votre index et son nez dans un mouvement de va-et-vient continus. Après trois mouvements de va-et-vient, vous demandez à l aîné de fermer les yeux et de poursuivre les mouvements de va-et-vient Résultat normal : L aîné est en mesure de toucher avec précision l index en mouvement et de toucher l index les yeux fermés lorsque celui-ci est immobile devant le nez. Résultat anormal : il n est pas en mesure de toucher votre index avec précision. Test talon tibia Vérifier la coordination et la proprioception des membres inférieurs. Demander à l aîné de déplacer son talon droit sur le tibia de la jambe gauche dans un mouvement longiligne de bas en haut. Faire la même procédure avec l autre jambe. Par la suite, répéter l exercice avec les yeux fermés Résultat normal : L aîné est en mesure de faire correctement les deux exercices. Résultat anormal : il n est pas en mesure de faire le mouvement du talon sur le tibia avec précision malgré l absence de contrainte physique.