CONSTAT DE L ÉTAT DES LIEUX Nouvelle occupation Départ Date de l inspection Adresse du logement loué ou à louer : Date d entrée : a a a a m m j j Date d entrée : a a a a m m j j Nom et adresse du locateur : Nom et adresse du locataire : ( nouvelle adresse si départ) Le logement possède t-il un avertisseur de fumée fonctionnel? Relevé de compteur oui non Combien? Indiquez la position des aiguilles Compteurs à disques ( 4 ou 8 cadrans ) OU indiquez les chiffres ( Compteur numérique à 4 ou 5 chiffres ) ( Compteur numérique à 8 ou 10 chiffres ) N de compteur Nombre de clés
Entrée Moustiquaire Plinthe électrique Porte Serrure Autre :
Salon Moustiquaire radiateur Thermostat électrique Porte Balcon Porte-patio :
Salle de bain Bain Lavabo Cuvette de toilette Banc de toilette Fonctionnement des drains Robinetterie Moustiquaire
Salle de bain (suite) Porte - serviette Douche Pharmacie Mirroir Thermostat électronique Comptoir Plinthe électrique s
Cuisine Poële Réfrigérateur Comptoir d évier Luminaire Thermostat électronique Fenêtre Moustiquaires
Chambre 1 Moustiquaires Luminaire Thermostat électronique
Chambre 2 Moustiquaires Luminaire Thermostat électronique
Chambre 3 Moustiquaires Luminaire Thermostat électronique
Salle de lavage Moustiquaires Luminaire Thermostat électronique Robinet Drain
OBSERVATIONS GÉNÉRALES Le (la) soussigné (e) reconnaît prendre possession ou remettre les lieux, selon le cas, dans les conditions telles que décrites ci-haut. Signature du locataire Date Signature du locateur Date 03-2012